【doc】腰椎椎弓崩裂的诊断及治疗

【doc】腰椎椎弓崩裂的诊断及治疗 腰椎椎弓崩裂的诊断及治疗 62TianjinMedJ,Jan2004,Vol32Nol 腰椎椎弓崩裂的诊断及治疗 关键词腰椎脊柱损伤综述文献 郝永宏赵合元 腰椎椎弓崩裂是指腰椎椎弓峡部不连,如单独存在,也 称腰椎峡不连或腰椎滑脱前征.腰椎椎弓崩裂的基本形态改 变在峡部,即椎弓的最窄处,一侧或两侧不连,而将脊椎骨分 为前后两部分,前者包括椎体,椎弓根,横突及上关节突,后 者包括椎板,下关节突及棘突.对于其诊断目前又有新报道, 而对于其治疗更是众说纷纭,治疗效果也大相径庭.且 笔者对此作一综述. 存在较多争议, 1腰椎椎弓崩裂的生物力学 Grobler等"通过对脊柱生物力学的研究,认为在脊柱 任一运动节段均存在剪力,在腰骶部因椎间隙倾斜,剪力更 明显.因此,上一椎体对下一椎体有向前滑移,旋转的趋势. 在生理载荷下,腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节 突间关节,完整的椎弓环,椎间盘纤维环,周围韧带,背伸肌 收缩力量和正常的脊柱力线.任何一种或数种抗剪力机制的 减弱或丧失均将导致腰骶部不稳,久之产生滑脱的病理过 程.Klemencsics等了一个机械模型进一步证实了椎 弓崩裂与滑脱之间的病理变化关系,当峡部受到屈曲力时峡 部裂隙无变化,当峡部受到伸展力时,峡部裂隙加大,而当峡 部裂隙不能对抗张力时,张力即转化到峡部周围纤维,韧带 组织,如果作用于韧带,纤维组织的张力达到一定强度时,韧 带断裂,峡部断开,椎体向前滑移并产生滑脱. 腰椎椎弓崩裂使得椎弓环的完整性被破坏,抗剪力机制 减弱必将导致腰椎不稳.而长期腰椎不稳又将造成椎间盘的 过早退变,从而使椎间盘的纤维环松弛或破裂导致椎间盘突 出.椎间盘纤维环完整性的破坏又导致腰椎不稳的加重,因 为腰椎三关节复合体的关系,使得双侧关节突间关节不稳, 而腰椎为了代偿不稳又将产生韧带增厚,椎板及关节突增生 等病理变化,这些病理变化将造成椎管狭窄.所以,椎弓崩裂 不仅会产生滑脱,而且还将产生椎间盘突出或椎管狭窄. 2腰椎椎弓崩裂的诊断 腰椎椎弓崩裂的症状主要有下腰痛,在正中或偏一侧, 深在.劳累后疼痛,休息则好转.疼痛可向臀部或大腿后侧放 射,很少到小腿,而无症状的腰椎椎弓崩裂占80%[3】.查体时 主要会发现棘突压痛,左右椎挤痛,峡不连深处压痛,腰后伸 痛,腰部活动常不受限.Nyska等认为腰椎椎弓崩裂应与 肌肉,韧带扭伤,椎间盘突出,小关节扭伤,肿瘤,感染相鉴 别.而结合放射学检查更为重要,因为,放射学检查不仅有助 于诊断,而且能判断预后及进展,并根据滑脱度数,滑脱角 度,腰骶角指数来选择治疗方案.一般认为,45.侧斜位片是 诊断腰椎峡不连的重要手段.但是,只有当射线束与峡不连 平面相平行时才能获得理想的效果.也就是只有当峡不连平 面与冠状面成45.夹角,且与腰椎峡部垂直时,45侧斜位片 才具有诊断意义【5】. 45.侧斜位片上腰椎神经弓呈狗形投影,峡部位于狗颈 处.侯树勋等认为大约20%椎弓崩裂在45.侧斜位片才能 发现,并认为45.侧斜位片对于青年患者的检查尤其重 要.Saifuddin等"通过对34例椎弓崩裂患者进行45.侧斜位 片和CT扫描研究结果显示,椎弓崩裂的裂隙角度变异很 大,这是影响x线拍片结果的重要因素.并认为除非伴有椎 体滑脱,大多数腰椎椎弓崩裂在45.侧斜位片上不能显示,因 为x射线束不在椎弓崩裂的平面内.因此,腰椎侧斜位片不 应作为诊断腰椎椎弓崩裂的可靠方法.对于x线平片显示可 疑腰椎椎弓崩裂患者,应进行CT扫描检查,通过向头侧调 整射线与冠状面之间的角度可明确诊断.但对于更早期的诊 断腰椎椎弓崩裂MRI检查就更有意义,wirtz等认为MRI 可以在腰椎椎弓崩裂发生的早期阶段于T1,T2加权显示典 型的骨性改变,这种改变表现为在峡部显示出骨髓水肿的影 像.Dutton等认为单光子计算机断层扫描(SPECT)对诊 断腰椎椎弓崩裂较平片有显着意义.所以,诊断腰椎椎弓崩 裂的放射学检查首先是正,侧,双斜位的x线平片,其次是 CT,最后可用MRI及SPECT确定诊断= 3腰椎椎弓崩裂的手术治疗 3.1手术治疗目的对于腰椎椎弓崩裂的治疗,以往常采 用保守治疗缓解症状即物理疗法,减少体育运动及外固 定:目前越来越多的文献报道,对于腰椎椎弓崩裂应早期 手术治疗H.手术的近期目的是彻底治愈慢性腰痛,恢 复运动(特别是青少年运动员).其远期目的是维持椎间盘的 并预防腰椎长期不稳而引起的椎间盘退变,以及由此 高度, 而导致的椎间盘突出和椎管狭窄.同时还可有效地防止滑脱 的进展及恢复脊柱的解剖结构.从生物力学的角度,手术治 疗的目的是恢复脊柱序列及力线,将剪力降至正常水平,重 建脊柱稳定性…】. 3.2腰椎椎弓崩裂的手术指征对于腰椎椎弓崩裂的手术 指征,国内外有许多文献报道,Arnold等"引认为腰椎椎弓崩 作者单位:300211天津医院脊柱外科审校者 天津医药2004年1月第32卷第1期 裂及轻度滑脱保守治疗无效,有神经症状,滑脱有进展需手 术治疗.Hefti"通过对33例腰椎椎弓崩裂的患者手术治 疗,发现小于20岁的患者手术效果好,原因是年龄较大的患 者腰痛很可能不是椎弓崩裂造成而是由于椎间盘退变造成 的.因此,对保守治疗6个月腰痛仍无好转或滑脱进展超过 10ITlm,MRI显示椎间盘没有退变,可行峡部重建术,但年 龄超过25岁的患者不宜行此手术.Kakiuchi【l认为对于腰 椎椎弓崩裂或I,?度滑脱的患者行峡部重建术的手术指征 是保守治疗无效,椎弓崩裂处注射利多卡因症状暂时消失, 无椎间盘退变者.经过多者研究认为其手术指征:(1)单 纯腰椎椎弓崩裂,轻度滑脱(椎体滑脱不宜超过4mm)而引 起慢性腰痛,保守治疗无效.(2)滑脱进展超过10mm. (3)椎弓崩裂处注射利多卡因症状缓解.(4)年龄不超过25 岁,但年龄不是绝对的制约因素,因为年龄因素对手术疗效 的影响主要受制于椎间盘及峡部情况.(5)无神经根刺激症 状,MRI证实无椎间盘退变. 3.3腰椎椎弓崩裂的手术治疗方法关于腰椎椎弓崩裂的 手术治疗,国内外有许多文献报道,且手术种类也较多.各种 手术有各自的优缺点,目前还没有一种固定的手术模式. 多数学者主张在条件允许的情况下,尽可能少地固定融合脊 柱节段.这样不但保留了脊柱的活动度,同时还避免了因多 节段固定对脊柱造成的力学及生理生化等方面的不利影 响.但无论哪种手术,其最终目的是使椎弓崩裂达到骨性 愈合. 3.3.1峡不连原位植骨术一椎板横突植骨术这种手术方 法是切除椎弓崩裂处纤维骨痂后,做本椎的横突跨过峡部裂 隙至椎板的植骨术,不融合关节.优点是操作简便.缺点是假 关节发生率较高,Kant等"对50例椎弓崩裂症的患者实施 原位植骨融合术,随访后发现原位植骨融合术假关节的发生 率约25%.因峡部裂未解决,脊柱不稳定因素及剪力仍存在, 患者症状仍存在. 3.3.2Buck峡部螺钉固定术这种手术方法是于峡部裂 隙处切除纤维组织后,自下关节突向上向外经过峡部至本椎 上关节突,拧入1枚螺钉,使峡部固定并于峡部植骨【l.优点 是Buck螺钉穿过峡部,恢复峡部的连续性.缺点是螺钉直接 穿过峡部,使细长的峡部所能容纳的植骨量明显减少,影响 植骨融合.又因腰椎椎弓崩裂患者的腰椎发育多不良,螺钉 有时无法通过,或穿过椎板进入椎管损伤神经,脊髓. 3.3.3横突棘突钢丝捆绑法这种手术方法是将钢丝绕过 横突并穿过本椎棘突,于椎板后方将两端加压拧紧,且于峡 部裂隙处植骨J.这种手术在国外已流行十几年并不断进行 改良,但因其手术创伤大,钢丝在缠绕横突时有损伤神经根 的危险.如横突细小,还易造成横突根部骨折.且钢丝有时难 以对抗剪力,而造成植骨不融合,甚至钢丝断裂. 3.3.4记忆合金固定器节段内固定(IMAF)这种手术方 法是国内杨建成等?新研制的,目前仅用于腰椎标本实验. 其方法是将记忆合金制成双钩状,其下钩固定椎板下缘,上 钩固定在本椎横突上缘根部,并于峡部裂隙处植骨.他们通 63 过生物力学研究发现,其能够恢复腰椎的稳定性,维持牢固 的固定,从而达到直接修复峡部的目的.但本法尚未用于人 体,其是否能对抗人体的剪力还需进一步研究. 3.3.5椎弓根螺钉技术目前国内外应用椎弓根螺钉技术 治疗腰椎椎弓崩裂较为盛行,但所设计的椎弓根螺钉类型也 较多.Pellise等"通过对应用单节段pedicularscrewhook 系统所治疗的9例椎弓崩裂患者的术后CT评估,认为该方 法能非常有效修复峡部.Gillet等采用rod—screw内固定 系统并植骨,认为该技术操作快且容易,一般不引起神经刺 激症状,术后不用外固定,并可进行非负重性日常生活,术后 3,6个月可工作或运动.其方法是用椎弓根螺钉植入椎弓 根,后方用"V"形杆固定于棘突及椎板,在rod—screw加压 前植骨.Wang等采用后方椎弓根螺钉及前方椎体间植骨,治 疗椎弓崩裂或I度滑脱,取得良好效果.Sales等将Mor— scher设计的hook—screw内固定系统应用于临床,治疗效 果显着.其方法是用椎弓根螺钉植入椎弓根,用椎板钩固定 椎板下缘,椎弓根螺钉与椎板钩之间用螺杆连接,于加压前 植骨.Deguchi等f2应用4种内固定(Scott'S,改良Scott'S. Buck'S,hook—screw)分别安装于动物模型上并进行生物力 学测定,发现安装hook—screw动物模型的峡部裂隙移动最 小,他们认为hook—screw内固定系统是治疗椎弓崩裂最有 效的内固定.Dai等对26例腰椎椎弓崩裂伴椎间盘退变 的患者行椎弓根钉内固定系统峡部重建,并于小关节突间植 骨,随访后治疗效果优良率达93.4%.以上这些资料表明椎 弓根钉虽然是目前国内外治疗腰椎椎弓崩裂应用最广泛的 技术,但它仍存在一些缺点,其近期并发症为感染和椎弓根 钉刺激神经根而引起的症状;远期并发症为峡部裂隙植骨处 折钉断棒和峡部裂隙植骨处增生压 不融合,椎弓根钉松动, 迫神经所产生的症状【1.. 上述资料表明,腰椎椎弓崩裂的诊断除临床症状外,放 射学是其重要的检查手段,首先是正,侧,双斜位的X线平 片,其次是CT,最后可通过MRI及SPECT确定诊断.其手 术治疗的目的又分为远期目的和近期目的,严格地掌握手术 适应证是治疗效果的关键,而手术方法又多种多样,各有利 弊,但以椎弓根螺钉技术最为可靠. 参考文献 1GroblerLJ,NovotnyJE,WilderIOG.eta1.L4L5isthmic spondylolisthesis,abiomechanicalanalysiscomparingstability inL4一L5andL5S1isthmicspondylolisthesisSpine.1994, 19(2):222 2KlemencsicsZL,KissRM.Biomechanicsinthepathogenesis ofspondylosisandspondyIoIisthesOrvHetil,2001,142(5): 227233 3LogroscinoG,MazzaO,AulisaG,etalSpondylolysisand spondylolisthesisinthepediatricandadolescentpopula— tionChildsNervSyst,2001,17(11):644—655 4NyskaM,ConstantiniN,Cale—BenzoorM,eta1.Spondylol— ysisasacauseoflowbackpaininswimmers.IntJSportsMed, 2oo0,21(5):375—379 5VanderWallH,StoreyG,MagnussenJ,eta1.Distinguishing scintigraphicfeaturesofspondylolysisJPediatrOrthop,2002, 22(3):308311 6孙玉鹏,侯树勋.腰椎峡部裂的影像学检查与诊断.中国脊柱 脊髓杂志,1999,9(1):10 7SaifuddinA,WhiteJ.Orientationoflumbarparsdefects:im plicationsforradiologicaldetectionandsurgicalmanagement. 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FrancescoAntonini—Canterin等进行一项研究探讨 (1)大系列症状性主动脉狭窄患者中并存AS和高血压的发 生率,(2)评价在主动脉瓣置换术前伴有和不伴有高血压的 AS患者左心室重塑模式的分布,(3)评估系统性高血压对 AS患者的临床状态和症状的附加作用. 此项研究应用超声心动图检查连续的193例症状性主 动脉狭窄的患者中男113例,女80例,平均年龄(68?9)岁. 评价系统性高血压的发生率.应用M型超声心动图测定左 心室质量指数和室壁相对厚度.确定4种不同的左心室重塑 模式:正常重塑,向心性重塑,向心性肥厚和离心性肥厚.62 例患者有高血压病史,131例患者血压正常.未发现高血压患 者和血压正常的患者之间的年龄,男女比,平均心功能分级 (NYHA),症状分布,左心室收缩和舒张功能及重塑模式有 明显差异.然而,高血压患者的主动脉瓣范围(aorticvalve aveas)较大,和每搏作功丧失较低.症状性主动脉狭窄者有系 统性高血压并不罕见(在本系列中为32%).高血压和血压正 常的主动脉狭窄的左心室重塑模式几乎相同.此项研究结果 提示,在高血压患者中有症状的主动脉狭窄表现瓣膜区较大 和每搏作功丧失较低,大概是由于高血压本身附加的超负荷 所致.因此提示,对并存高血压和主动脉狭窄的患者,应当更 加积极地治疗高血压以延缓症状的发生,并且应当更为紧密 地随访. (胡立摘译自:Hypertens,2003,41:1268)