[doc] 宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全

[doc] 宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全 宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全 国外医学妇产科学分册2007年34卷第6期 宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科(200001)陈静综述滕银成审校 ? 385? 摘要宫颈机能不全,是造成晚期流产和早产的主要原因.自1951年起宫颈缝扎术开始用于治疗由于宫颈机 能不全引起的习惯性流产,但对其疗效还存在着一些争议.宫颈机能不全的诊断较为困难,通常是回顾性的.宫颈缝 扎手术方法主要有经阴道和经腹宫颈缝扎术两大类,其中包括预防性手术和紧急缝扎术.近年来国外更有不少学者 尝试经腹腔镜行宫颈缝扎术,优势在于创伤小恢复快.综述宫颈缝扎 ,风险及 术治疗宫颈机能不全的手术方法,疗效 其新进展. 关键词宫颈机能不全宫颈缝扎术习惯性流产 宫颈机能不全造成的习惯性流产多发生在妊 娠中晚期,无任何症状下宫颈口扩张,继而羊膜囊 突向宫颈15,一旦胎膜破裂,胎儿迅即娩出.宫颈缝 扎术是目前治疗宫颈机能不全的主要方法.最近的 随机,对照研究表明,宫颈缝扎术的有效性尚值得 进一步评价,特别是应用不当时,尚可能造成流产 或早产,本文拟对宫颈缝扎术治疗宫颈机能不全的 最新研究成果进行综述,以供临床治疗参考. 宫颈机能不全的原因及诊断方法 子宫平滑肌成分从体部开始下行至宫颈逐渐 减少,结缔组织逐渐增多,解剖上,子宫颈部并无真 正的括约肌样组织排列,结缔组织成分主要是胶原 纤维,其弹性强,对妊娠宫颈有括约肌样作用.在先 天性宫颈发育不良患者中,其宫颈结缔组织成分 少,括约肌样功能不足;或因产科手术操作不当而 使宫颈内口损伤或严重的宫颈裂伤,使宫颈的结缔 组织连续性及完整性受到破坏.最终均因妊娠中晚 期宫腔内压力增加时宫颈内口扩张,不能承担胎儿 及其附属物的重力而造成晚期流产或早产. 宫颈机能不全的诊断常是回顾性的,多数患者 有2次以上晚期流产及早产史,且可排除宫缩原 因.妊娠前宫颈检查时食指可顺利通过宫颈内口或 无阻力通过8号宫颈扩张器;亦可行子宫造影,见 内口宽大,松弛呈漏斗型即可诊断.妊娠期则多数 患者在无明显宫缩及腹痛下宫颈内口逐渐开大容 指,宫颈缩短;超声提示宫颈长度<20mm,宫颈管内 径>6mm,可见羊膜嵌入颈管内的影像.具备以上任 何一项即可考虑宫颈内口功能不全. 超声检查又分为经腹及经阴道检查,文献发现 经腹超声往往不能清晰显示宫颈下段及外口,宫颈 测值存在一定的偏差,妊娠中三月早期羊膜腔嵌入 收稿日期:2007—03—23修回日期:2007—09—26 颈管内的影像常常显示不清,易造成漏诊.经阴道超 声检查能弥补这些不足,保证宫颈测值的精确性,可 在此期做出明确的诊断. 宫颈缝扎术式 经阴道宫颈缝扎法(一般在妊娠中期进行). ?McDonald术:经阴道不解剖膀胱反折腹膜,直接 做宫颈缝扎.此术较简单,创伤小,目前临床应用较 多,但缝扎线只能达到宫颈中1/3段.适用于择期手 术,此术成功率在85%,92%之间Hj.@Shirodkar术: 经阴道解剖膀胱反折腹膜,上推膀胱,做高位宫颈环 扎术,缝扎线位置可达宫颈上1/3段.适用于宫颈过 短或宫颈已消退的病例,手术较McDonald术式复 杂,故风险也大些,经这两种术式行宫颈缝扎的妊娠 妇女其早产率并无明显差异I2]. 经腹腔宫颈峡部环扎术.手术方法为打开腹腔 以后,分离膀胱和宫颈,并且要分离宫颈旁子宫血管 丛,环扎位置通常在宫颈峡部.此术创伤性较大,适 用于宫颈极短或严重损伤难以施行阴道手术和既往 行经阴道手术失败的病例.因其缝扎位置高,缝线不 易脱落,且阴道无异物刺激,不易诱发感染和早产, 但若手术中因解剖分离困难而过度操作则反而增加 早产率.此术式一般在妊娠12,20周进行,手术成 功率在89%,90%左右.Debbs等[]曾对75例既 往行经阴道宫颈缝扎术失败的妊娠妇女施行经腹宫 颈环扎术,手术成功率达到96%. 腹腔镜下宫颈缝扎术.近几年,A1一Fadhli等]相 继报道了有关腹腔镜下行宫颈缝扎术的病例.对于 宫颈极短,畸形,甚至缺失需要行经腹官颈峡部环扎 术的患者,在经济条件许可的情况下可行腹腔镜下 宫颈缝扎术.经腹腔镜手术不需住院,可减少手术痛 苦,恢复也快,其疗效和经腹手术相同甚至可能更 好.手术方法为:患者取截石位,全麻后行手术,非妊 ? 386? 娠期患者可先经阴道在子宫腔内插入一操纵杆,然 后腹腔镜下分离膀胱与宫颈,分离暴露充分后,将 宽5mm的聚酯条带置于子宫后方,在子宫峡部将 该条带打结,此时子宫腔内的操纵杆可防止打结时 造成宫颈绞窄.对于妊娠期患者,也可行腹腔镜下 宫颈缝扎术,但手术过程中不在宫腔中插入操作 杆.由于妊娠子宫增大的缘故,妊娠前手术比妊娠 后手术在操作和暴露方面更为容易,可减少出血, 减少母胎患病率.因此明确有行经腹手术必要的患 者,建议妊娠前行手术.近来有学者_5在妊娠期行腹 腔镜下宫颈缝扎术时利用水分离来减少创伤与出 血,有望增加妊娠期手术机会. 宫颈缝扎术相关问题的处理 一 ,手术禁忌证及并发症 对于胎膜已破和宫内感染的患者不宜行宫颈 缝扎术.宫颈缝扎术易发生早产,胎膜早破,宫内感 染,泌尿道感染等并发症_6_.Fevi.Waboso等对 71例病例进行了宫颈缝扎,其中50.4%发生泌尿道 感染,20.4%发生胎膜早破,14.6%发生外阴阴道炎. Audu等l-7j对141例行宫颈缝扎术的妇女进行回顾性 分析,发生过早宫缩的52例中,2O例经抑宫缩药物 治疗后好转,其余32例发生早产或流产,有21.3% 患者发生胎膜早破,而生殖道炎症与前两者的发生 有着密切联系,所以术前术后预防感染尤其重要, 术前可行阴道白带检查,若有炎症及时处理后再手 术;术后可用抗生素预防感染. 二,拆缝线时间 一 般认为若有产科合并症行剖宫产者,可在术 中拆除宫颈缝线. 对经阴道分娩者拆线时间尚有不同意见. Novy等_8]主张足月妊娠以37~38周为宜可拆线待 产.Abdelhak等[]将82例宫颈环扎术后的患者临产 后在局麻下拆宫颈缝线,其中62例顺产,9例因产 程进展缓慢行剖宫产,1例子宫梗阻性难产,5例发 生轻度宫颈裂伤.认为临产时拆缝线并不增加子宫 梗阻性难产,富颈裂伤及子宫破裂的发生率,反而 可以减少急产的发生. 缝扎后34周前发生胎膜早破的处理:对于在 宫颈缝扎以后34周前发生胎膜早破,是否需立即 拆除缝线(24h之内),也存在着争议noj.总的来说, 保留缝线可延长妊娠,但同时增加感染发生率,在 等待拆线的过程中,一旦出现宫内感染迹象,NST示 胎儿无反应,胎肺已成熟或产程进展非常活跃时, 需拆缝线. 国外医学妇产科学分册2007年34卷第6期 三,紧急宫颈缝扎方法及预后 当宫颈变短直至展平,宫颈扩张i>30mm,胎膜 膨出宫颈口时,需行紧急宫颈缝扎术l】.手术方法多 为经阴道Shirodkar术或经腹手术,具体方法同择期 手术,紧急宫颈缝扎可为促进胎肺成熟争取时间,但 成功率不如择期手术且增加了感染机会.手术禁忌 证:有规律宫缩,胎膜早破,宫内感染,羊膜囊完全膨 出以致宫颈暴露不清,胎儿畸形或羊水异常.紧急宫 颈缝扎术后感染和早产的风险较择期手术大,术后 至少需用7d抗生素n). 与单纯卧床休息比较,紧急宫颈缝扎术显着减 少早产率,甚至当胎膜膨出宫颈口时行紧急宫颈缝 扎术其最终的新生儿存活率及术后并发症也无明显 差异[引. Weiner等u认为,通过羊膜腔穿刺检测生物蛋 白标记可预测紧急宫颈缝扎的疗效.宫颈机能不全 可能同时伴羊膜腔内出血和感染,而这两个因素同 时也是造成早产的主要原因.将37例宫颈机能不 全,妊娠期出现无痛性宫颈扩张>20mm的妊娠妇女 作为实验组,与39例正常妊娠者做对照.检测羊水 中的4种特异蛋白即钙颗粒素A和C,中性粒细胞 防御因子1和2,以”0”表示无,”1”表示有,这4种 蛋白的逻辑算术和称为MRscore,其值在O~4之 间,可反映感染情况.实验中,正常妊娠组未检测出 上述4种蛋白,而实验组中该值在3~4的妊娠妇女 明显比该值在0,2者的分娩妊娠周要早;而羊膜腔 内的游离血红蛋白可反映羊膜腔内出血,游离血红 蛋白阳性的妊娠妇女行宫颈缝扎术后延长妊娠周也 较阴性者短.经统计后发现羊水中检测出游离血红 蛋白同时MRscorei>3的妊娠妇女行缝扎术后延长 妊娠周最短,因此这两项指标同时阳性时行紧急宫 颈缝扎术疗效较差.另外,紧急宫颈缝扎术前行羊膜 腔穿刺也可减缓膨出羊膜囊的压力,使缝扎手术较 容易进行. 疗效评价 研究证明,宫颈缝扎手术较单纯保守治疗围产 期效果好,但增加了抗生素和抑制宫缩药物的应用, 如果能同时应用超声监测宫颈长度,在早期变化时 及时手术效果更好[8,14].Novy等[踟将7O例宫颈缝扎 患者分为两组,同时行宫颈缝扎和药物治疗(包括抑 制宫缩和抗感染治疗),A组31例缝扎时宫颈长度 <30mm,宫口扩张<20mm,B组39例缝扎时宫口扩 张>20mm,长度?5Omm,两组相比A组妊娠周较 长,而新生儿预后也较B组佳.同时两组也与保守 国外医学妇产科学分册2007年34卷第6期 治疗宫颈长度比较,两组的平均妊娠周和新生儿体 质量都明显提高.Drakelev等_1]对2175例妊娠妇 女进行了分组研究,认为宫颈缝扎会造成轻度发 热,增加抑宫缩治疗,但不增加新生儿发病率,总体 早产率虽不减少,但可减少<33周的早产率,增加新 生儿存活率. 对于宫颈机能不全患者,连续超声检查相当重 要.Groom等_1]将78例妊娠妇女分为2个对照组进 行比较,组1在妊娠早期即行选择性宫颈缝扎,而组 2行连续超声监护,当宫颈长度?15nlin或者?25mm 且同时伴宫颈进行性缩短或形成漏斗时行缝扎术, 最后分娩平均妊娠周无明显差异.认为有早产或流 产风险(即有习惯性流产或宫颈损伤史)妊娠妇女 可连续行超声监测,一般可每周1次超声检查(经 阴道检查较佳),必要时再行宫颈缝扎术,这样可以 相应减少手术几率. Berqhella等_1]在2005年对607例宫颈机能不 全的妊娠妇女进行分组分析,发现单胎妊娠缝扎后 可显着减少早产率,而双胎妊娠行宫颈缝扎后反而 增加早产率,因为双胎妊娠造成早产的主要原因是 子宫膨胀过度,子宫收缩而并非宫颈机能不全问 题,宫颈缝扎时反而可能刺激宫缩,造成早产. Roman等El7]也对多胎妊娠行宫颈缝扎术进行了分 析,研究对象为414例双胎妊娠和92例三胎妊娠 同时宫颈长度?25mm者,结果表明是否缝扎宫颈 的早产率和胎膜早破发生率并无明显差异. 实验表明宫颈黏液白细胞介素8(IL.8)对评价 预防性宫颈缝扎的疗效有一定价值.Sakai等_1.]发现 IL.8正常时,行宫颈缝扎术后早产率明显降低;而 IL.8升高(?360ng/mL)时,行宫颈缝扎后较未缝扎 早产率明显增加.原因可能为IL.8升高时表明宫颈 有炎症反应,而此时行宫颈缝扎手术会加重感染或 诱发宫内感染从而增加早产率. 根据国内外资料统计,宫颈缝扎术后一般都需 卧床休息并加强抗感染和保胎治疗.保胎药物目前 国内使用硫酸镁(<20妊娠周)和利托君(>20妊娠 周)较多.Locci等_1]将新药——阿托西班(合成多 肽,子宫内蜕膜及胎膜受体的环状肽催产素竞争性拮 抗剂)和传统药物利托君做对照研究.实验组16例 妊娠20,24周宫颈机能不全的患者,静脉滴注阿托 西班300~g/min,3h后行宫颈缝扎术,术后持续用 药100p,g/min,45h左右;对照组16例妊娠妇女静 滴盐酸利托君100,350/zg/min,24h后行宫颈缝扎 术,术后再用药24h.结果实验组发生1例胎膜早破, ? 387? 对照组4例;心脏不适的发生率利托君较阿托西班 显着(P<0.001);平均分娩妊娠周实验组为36周而 对照组为33周(P<0.0131);新生儿结果实验组也较 对照组好.故与盐酸利托君比较,阿托西班对母体心 脏影响较小,新生儿预后则较好. Rust等[?]认为宫颈缝扎的位置与妊娠结果无 显着关系,对74例宫颈机能不全患者在妊娠16,24周 时进行McDonald缝扎术并监测术前术后宫颈长 度,测得术前宫颈远端平均长度:(19?9)mm,术后: (29_+10)mm(P<0.05),环扎处至宫颈外口距离(A): (18?6)mm,缝扎后的总长度(B):(36?9)mm,A/B: 0.5?0.1,经线性分析表明,A或A/B与分娩妊娠周 无显着关系. 综上,对于明确为宫颈机能不全者,应行宫颈缝 扎术治疗,手术方法可分为经阴道和经腹式,其中经 阴道手术又分为McDonald术和Shirodkar术,后者 较为复杂且风险要大,故目前多使用Mcdonald术, 而经腹手术在经济条件许可的情况下将逐渐被腹腔 镜下宫颈缝扎术所取代.此外,紧急宫颈缝扎对延长 妊娠周,为促胎肺成熟争取时间,增加胎儿存活率也 是十分关键的措施之一,但其远期疗效有待进一步 研究.多胎,官颈黏液IL.8水平,羊水中生物蛋白标 记,超声监坝0,术后护理,抗生素和抑宫缩药物的应 用均对宫颈缝扎术的成功率有一定影响,在行宫颈 缝扎术之前应对上述指标仔细评估,以做出临床处 理决定. 参考文献 [1]HoleJ,TresslerT,MartinezF.Electiveandemergencytransab— dominaleervicoisthmieeerelageforcervicalincompetence[J~.JReprod Med,2003,48(8):596—600. [2]OdiboAO,BerghellaV,ToMS,eta1.ShirodkarversusMcDonald cerclageforthepreventionofpretermbirthinwomenwithshort cervicallength[J].AmJPerinatol,2007,24(1):55—60. [3]A1一FadhliR,TulandiT.Laparoscopicabdominalcerclage[J].Obstet GynecolClinNorthAm,2004,31(3):497—504. [4]DebbsRH,DeLaVegaGA,PearsonS,eta1.Transabdominalcer- clageaftercomprehensiveevaluationofwomenwithpreviousun— successfultransvaginalcerclage[J3.AmJObstetGynecol,2007, 197(31:317.el—e4. [5]AboujaoudeRMalo~fP,AlvarezM,eta1.Anovdmethodoflaparoscopic abdominalcerclageutilizingminimallyinvasivehydrodissection:a casereport[J].JReprodMed,2007,52(5):428-430. [6]Fevi—WabosoPA,UmezurikeCC.Managementofcervicalincompe— tenceinAba,south—easternnigeria[J].NiqerJMed,2005,14?: 400.404. [7]AuduBM,ChamaCM,KyariOA.Complicationsofcervicalcerclage inwomenwithcervicalincompetence[J].1nterJGynecolObstet 300. Gynecol,2003,83(3):299— [8]NovyMJ,GuptaA,WotheDD,eta1.Cervicalcerclageinthesecond trimesterofpregnancy.ahistoricalcohortstudy[?_AmJObstet Gynecol,2001,184(7):1447—1454. [9]AbdelhakYE,AronovR,RoqueH,eta1.Managementofcervical cerclageatterm:removethesutureinlabor?[J].JPerinatMed, ? 388? 2000,28(6):453-457. [10]JenkinsTM,BerghellaV,ShlossmanPA,eta1.Timingofcerclage removalafterpretermprematureruptureofmembranes:Maternaland neonataloutcomes[J].AmJObstetGynecol,2000,183(4):847— 852. [11jEskandarMA,SobandeAA,DamoleIO,eta1.Emergencycervical cerclage.Doesthegestationalagemakeadifference?[J]_SaudiMed J.2004.25f8):1028—1031. [12jDebbyA,SadanO,GlezermanM,eta1.Favorableoutcomefollowing emergencysecondtrimestercerclage[J].IntJGynaecolObstet, 2007,96(1):16—19. 『13]WeinerCP.LeeKY,BuhimschiCS,eta1.Proteomicbiomarkersthat predicttheclinicalsuccessofrescuecerclage[J].AmJObstetGynecol, 718 2005,192(3):710— [14]DrakelevAJ,RobertsD,AlfirevicZ.Cervicalstitch(cerclage)for preventingpmgtm.ncylossinwomen[J].CochraneDatabaseSystRev, 2003.f11:CD003253. 『15]GroomKM.BennettPR.GolaraM,eta1.Electivecervicalcerclage versusserialultrasoundsurveillanceofcervicallengthina 国外医学妇产科学分册2007年34卷第6期 populationathighriskforpretermdelivery[J].EurJObstetGyneeol ReprodBio,2004,112(2):158—161. [16]BerqhellaV,OdiboAO,ToMS,eta1.Cerclageforshortcervixon ultrasonography:meta??analysisoftrimsusingindividualpatient?? leveldata[J].ObstetGynecol,2005,106(1):181—189. [17]RomanAS,RebarberA,PereiraL,eta1.Theefficacyofsonographi— tallyindicatedcemlageinmultiplegestations[J].JUl~asoundMed, 2005,24(6):763—768. [18]SakaiM,ShiozakiA,TabataM,eta1.Evaluationofeffectivenessof prophylacticcerclageofashortcervixaccordingtointerleukin一8in cervicalmucus[J].AmJObstetGynecol,2006,194(1):14—19. [19]LocciM,NazzaroG,MerendaA,eta1.AtosibanVSritodrineused prophyl~tieallywithcerclageinICSIpregnanciestopreventpre— teFmbirthinwomen~dentifiedasbeingathighriskonthebasisof transvaginalultrasoundscan[J].JObstetGynaecol,2006,26(5): 396—401. 120]RustOA,AriasRO,MeynJ,cta1.Doescerclagelocationinfluenceperi— nataloutcome?Jj.AmJObstetGynecol,2003,189(6):1688— 1691. 基因敲除技术在妇科领域的应用 中国人民解放军总医院妇产科(100853)关铮综述李亚里审校 摘要基因敲除技术是运用胚胎干细胞及分子生物学方法去除生物 体内某一特定基因,制成基因敲除的动物 模型,借此研究该基因的生理及病理功能.这类动物模型是探讨基因 在疾病中作用机制的一个非常有效的研究工具. 目前在妇科领域主要是利用此项技术敲除性腺激素或相关受体的 基因,然后研究该类基因在生殖生育,妇科疾病,肿 瘤发生及药物治疗的影响机制. 关键词基因敲除性腺激素性腺激素受体 基因敲除技术是运用分子生物学方法去除动 物体内某一特定基因,制成基因敲除的动物模型, 为人类探究疾病的发病机制,病理特征及诊疗方法 等提供良好的实验模型.本文就基因敲除技术在妇 科领域的应用研究综述如下. 基因敲除技术 基因敲除(geneknockout)又称基因打靶(gene targeting),是一项应用DNA同源重组原理,胚胎干 细胞分离和体外培养等手段发展起来的新技术.其 原理是将外源DNA片段上带有与染色体相应部位 同源的靶序列导人胚胎干细胞并在同源部位发生 定点整合,即同源重组;如果外源DNA含有突变失 活的基因,定点整合后便取代原来的同源序列,即 基因敲除口]. 具体方法是:首先选定需要突变基因的全部或 部分DNA序列,通过插入,修饰,删除或置换等手 段使其突变,在体外构建一个打靶载体.此载体含 有一段与欲敲除的基因具有高度同源性的外源基 因,并在外源基因中插入一带有启动子的选择标记 收稿13期:2007-04—18修回13期:2007—09—21 基因.把这个含有修饰后的外源基因载体利用转染 的方法,如磷酸钙共沉淀,电转移或逆转录病毒介导 等方法导人胚胎干细胞中.胚胎干细胞是从哺乳动 物早期胚胎的内胚团分离出来的多潜能细胞,体外 培养可以形成包括生殖细胞在内的所有组织.这种 细胞具备两个特点:?本身可以分裂,增殖,形成细 胞集落.?经过发育可以形成正常的动物后代.当导 人胚胎干细胞中的外源基因与染色体上的靶基因发 生同源重组时,可把修饰的外源基因置换到细胞中, 通过筛选标记基因检出已发生同源重组的胚胎干细 胞并在体外扩增.然后在细胞水平和分子水平筛选 富集发生突变的细胞,并注射到小鼠囊胚腔内,将这 些囊胚导入假孕母鼠子宫中,发育成一个嵌合体.产 生的子代雄性嵌合鼠与正常雌鼠交配可获得生殖系 携带该突变基因的纯合鼠.最后对纯合鼠表型,基因 型,基因表达及其产物等进行分析,即建立成基因敲 除的动物模型. 利用基因敲除技术可极为精确地操作单个基 因,遗传改变非常清楚,在基因研究方面无疑是个重 要的里程碑.其意义在于研究者可选择性地修饰基