第三章吸虫--日本血吸虫

第三章 吸虫 第五节 日本血吸虫 一、 学时分配：2学时。 二、教学大纲要求 【掌握】 1、寄生人体的种类：我国常见的种类——日本血吸虫。 2、日本血吸虫成虫主要形态特点及与其他吸虫的主要区别。 3、日本血吸虫虫卵及尾蚴的特点。 4、日本血吸虫成虫寄生部位、虫卵去路、中间宿主、感染方式。 5、日本血吸虫虫卵的致病机理。 6、血吸虫病的各种病原学学诊断的原理、意义。 【熟悉】 1、童虫在人体内的移行。 2、虫卵肉芽肿的致病作用、引起的主要临床症状、急性期、慢性期。 3、血吸虫感染中伴随免疫的特点。 4、血吸虫病的流行分布与环节。 5、血吸虫病的防治原则。 【了解】 1、虫体在钉螺体内的发育。 2、尾蚴性皮炎。 3、血吸虫感染中免疫逃避的机理。 4、血吸虫病的各种免疫学诊断方法的原理、意义。 5、钉螺孳生地类型。 6、综合性防治的意义。 三、主要教学内容 裂体吸虫隶属于裂体科裂体属，成虫寄生于人及其他哺乳动物的静脉血管内，亦称血吸虫或住血吸虫。寄生人体的血吸虫以日本血吸虫、埃及血吸虫、和曼氏血吸虫引起的血吸虫病流行范围最广，危害最大。此外，还有间插血吸虫、湄公血吸虫和马来血吸虫寄生人体的报道。 血吸虫病主要分布于亚洲、非洲和拉丁美洲，在我国流行的是日本血吸虫病，即通常所说的血吸虫病。寄生于人体的血吸虫在形态、生理和生活史等方面和其他人体吸虫有不同特点： 1． 雌雄异体 2． 成虫在血管（肠系膜静脉或膀胱静脉丛）寄生，虫卵从粪或尿中排出 3． 尾蚴尾部分叉，在水中经皮肤侵入宿主 4． 生活史中无雷蚴和囊蚴阶段 一、形态 1．成虫：雌雄异体，虫体呈圆柱形，口、腹吸盘位于虫体前端。 （1）雄虫：乳白色，长10-20㎜，宽0.5-0.55㎜，背腹扁平，自腹吸盘以下虫体两侧向腹面卷曲形成的沟槽称为抱雌沟。 （2）雌虫：前细后粗。虫体长20-25㎜，宽0.1-0.3㎜，，腹吸盘大于口吸盘，但不及雄虫明显。虫体因肠管内含较多红细胞消化后残留物而呈灰褐色。雌虫常居留于抱雌沟内，与雄虫呈合抱状态。 （3）消化系统：包括口、食道和肠管。肠在腹吸盘后分为两支，延至虫体中部之后汇合成单一盲管。 （4）生殖系统：雄虫由睾丸、输出管、输精管、贮精囊、生殖孔组成。睾丸一般七个，串珠状排列，每个睾丸发出一输出管，汇于输精管，向前通于贮精囊，生殖孔开口于腹吸盘后方。雌虫生殖系统包括椭圆形卵巢一个，位于虫体中部，由卵巢发出一输卵管，向前与卵黄管汇合于卵模，子宫开口于腹吸盘后方生殖孔，内含虫卵。 （5）排泄系统：由焰细胞、毛细管、集合管、排泄管、及排泄孔组成。 2．虫卵：大小平均为89μm×67μm，椭圆形，淡黄色，卵壳较薄，无卵盖。卵壳一侧有一小棘，。成熟虫卵内含一毛蚴。 3．毛蚴：梨形或长椭圆形，左右对称，周身被有纤毛，为其运动器官。 5． 尾蚴：属叉尾型，分体部和尾部，尾部又分尾干和尾叉。体部长筒形，无眼点，口吸盘位于前端，腹吸盘较小，位于体后1/4处，腹吸盘周围有5对左右对称的单细胞腺体，称为钻腺。 二、生活史 血吸虫的生活史包括卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴、童虫和成虫等阶段。终宿主为人或其他哺乳动物，中间宿主为淡水螺类。感染阶段为尾蚴，人因接触含有尾蚴的水而经皮肤感染。 日本血吸虫成虫寄生于人或多种哺乳动物的门脉-肠系膜精脉系统，雌虫产卵于肠粘膜下层静脉末梢内，一部分卵经肠壁进入肠腔随粪便排出体外。虫卵入水后卵内毛蚴孵出并能侵入钉螺体内，经母胞蚴、子胞蚴的无性繁殖阶段发育成尾蚴，尾蚴逸出螺体并在水的层运动，当终宿主接触含尾蚴的水（疫水）时可钻入宿主皮肤并脱去体部的皮层和尾部转化为童虫。穿入静脉或淋巴管的童虫随血液或淋巴液到右心、肺，再到左心运送到全身。大部分童虫再进入小静脉随血流进入肝内门静脉，虫体在此停留一段时间并继续发育，雌、雄合抱移行到门脉——肠系膜静脉寄居逐渐发育成熟并交配产卵。通常在人体感染30天后可在粪便中检货虫卵。每条雌虫日产卵量为10，000-30，000个。成虫在人体内的寿命一般为2-5年。 血吸虫发育各期的生物学 1． 成虫产卵及卵的排出：日本血吸虫在肠粘膜下层的静脉末梢交配产卵，每条雌虫日产卵量可达300-3000个，所产的卵大部分沉积在壁血管中，仅小部分因毛蚴分泌物对血管壁的破坏作用和肠的蠕动及腹内压的增加而随破溃的组织落入肠腔并随粪便排出体外。不能排出的虫卵沉积在局部组织内逐渐死亡钙化。 2． 毛蚴的孵化 3． 血吸虫在螺体内的发育和无性繁殖：毛蚴通过其前端顶突的吸附作用和顶腺分泌的蛋白酶以及毛蚴的交替伸缩运动钻入螺体。随后毛蚴体表纤毛和外膜消失逐渐发育成母胞蚴，母胞蚴体内的胚细胞增殖、分裂成若干小团形成子胞蚴。子胞蚴在螺体内移行并分裂发育成尾蚴。一个毛蚴经此增殖可产生成千上万条尾蚴。 4． 在终宿主体内的移行、发育和有性生殖：人体因接触含有尾蚴的疫水而经皮肤感染。虫体钻入终宿主皮肤后发育成童虫，进入静脉或淋巴管，随血流经右心到肺，再由左心进入大循环，到达肠系膜动脉，穿过毛细血管进入肝门静脉。成虫在此雌雄合抱后肠系膜静脉和直肠静脉寄居交配产卵。从尾蚴钻入皮肤到虫体成熟并产卵约需24天。 三、致病 血吸虫感染过程中各期均可致病，血吸虫致病是由于不同虫期释放的抗原诱发宿主的免疫应答而出现的一系列免疫病理变化。 1． 尾蚴所致的损害：尾蚴钻入人体皮肤后可引起尾蚴性皮炎，表现为尾蚴入侵部位出现的小丘疹。尾蚴性皮炎属I型和IV型变态反应，在尾蚴侵入皮肤后局部有刺痛痒感觉，继之出现小斑点状红斑和红色丘疹，如反复感染丘疹数量多时可连成丘疹块，如搔破皮肤可引起继发性感染。病变多发生在手、足、上、下肢等经常接触疫水的部位。除寄生人体各种血吸虫能引起尾蚴性皮炎外，其他寄生于鸟类或哺乳动物的血吸虫尾蚴侵入人体皮肤后也能引起尾蚴性皮炎。在我国能引起尾蚴性皮炎的主要是寄生于鸭的毛毕吸虫属吸虫和寄生于牛、羊的东毕吸虫属吸虫的尾蚴，人体内这些尾蚴仅限于在皮肤内寄生，不能发育为成虫。人群主要在种植水稻、放养牛、鸭时感染。在我国的稻田区，尾蚴性皮炎又称稻田性皮炎，在国外一些沼泽地区人群常因游泳而引起，称游泳者痒。 2． 童虫所致的损害：童虫所经过的器官可因机械性损伤而出现血管炎，毛细血管栓塞破裂和点状出血。 3． 成虫所致损害：成虫在血管内寄生，利用口、腹吸盘交替吸附血管壁作短距离运动可引起静脉内膜炎。成虫的代谢产物、分泌、排泄物等可引起免疫复合物变态反应。 4． 虫卵所致损害：虫卵是血吸虫病的主要致病因子。虫卵主要沉着在宿主肝及结肠肠壁等组织，发育成熟后，卵内毛蚴释放可溶性虫卵抗原渗透到宿主组织中，刺激产生各种淋巴因子，引起淋巴系统、巨噬细胞等趋向集中于虫卵周围，形成虫卵肉芽肿。虫卵肉芽肿的形成有利于避免局部或全身免疫性疾病的发生和加剧，但又可不断破坏肝、肠组织结构，引起慢性血吸虫病。 日本血吸虫虫卵在宿主组织内聚集，肉芽肿的急性期易液化而形成嗜酸性脓肿，在虫卵周围出现许多浆细胞并拌有抗原抗体复合物沉着，称为何博礼现象。 卵内毛蚴死亡后肉芽肿缩小，虫卵消失而纤维化，在肝脏因广泛纤维化而导致肝脾型血吸虫病，表现为肝脾肿大，腹壁、食道及胃底静脉曲张，上消化道出血及腹水等症状。 四、临床表现 1． 急性血吸虫病  初次感染者或慢性病人再次大量感染尾蚴后发生。多数于感染5-8周后出现症状，此时正是成虫大量产卵，卵内毛蚴释放大量抗原的时候，抗原过剩时可与血液中特异性抗体形成抗原抗体复合物，引起血清病样综合征。少数病例潜伏期较短，此时的临床症状可能由童虫引起。临床表现为畏汗、发热、多汗、淋巴结及肝肿大、辅胀、腹泻等。 2． 慢性血吸虫病：急性期症状消失而未经病原治疗者或反复轻度感染而获得免疫力的患者可表现，分为无症状和有症状两类。无症状者肝功能正常，有症状者主要表现为慢性腹泻或痢疾，症状呈间歇性出现，一般为肝肿大。肝功能方面丙种球蛋白增高。 3． 晚期血吸虫病：指出现肝纤维化门脉高压综合征，严重生长发育障碍或结肠显著肉芽肿性增殖的血吸虫病患者。根据主要临床表现，我国将晚期血吸虫病分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型四种。我国血吸虫病患者并发乙型肝炎的比率比较高。 4． 异位血吸虫病 童虫在门脉系统以外的静脉内寄生并发育为成虫，也可引起虫卵肉芽肿反应，由此造成的损害即为异位损害或异位血吸虫病。人体常见异位损害部位在脑和肺。 五、血吸虫感染的免疫 1．抗原：血吸虫抗原的化学成分包括多肽、蛋白质、糖蛋白、脂蛋白和多糖等，可诱发宿主产生各种免疫应答，其结果是诱发病理反应或获得性免疫。其中，活虫体排放到宿主体液内的大分子微粒，主要是排泄分泌物或脱落物中具有抗原特征，并且能被血清免疫学实验证明的物质称为循环抗原。循环抗原可提示活虫存在，可作为诊断和疗效考核的依据。 2。获得性免疫：宿主感染血吸虫后对再感染可产生不同程度的抵抗力（获得性免疫），主要表现为对再次入侵的童虫具有一定的杀伤作用，而对原发感染的成虫不起杀伤作用，这种原发感染继续存在而对再感染具有一定免疫力的现象称为“伴随免疫”，这是因为原发感染虫体表面结合有宿主的抗原，逃避了宿主免疫系统的识别。伴随免疫反应了血吸虫对宿主的适应性，是一种宿主免疫效应与血吸虫逃避宿主免疫之间动态平衡的结果。血吸虫感染的获得性免疫具有年龄依赖性，再感染和再感染强度随年龄增大而降低，获得性免疫还可因接种血吸虫疫苗而产生。 3。血吸虫的免疫逃避：血吸虫能在宿主体内长期生存，表明血吸虫具有逃避宿主免疫系统攻击的能力。这是血吸虫与宿主长期共进化过程中形成的。血吸虫免疫逃避的机理尚不十分清楚，可能有“抗原伪装”和“抗原模拟”假说、“表面受体”假说等机制。 六、诊断： （一）病原学诊断  病原学诊断是确诊血吸虫病的依据。 1．粪便直接涂片法：此法简单，但虫卵检出率低，适用于重感染病人和急性感染病人。 2．毛蚴孵化法：此法利用虫卵中的毛蚴在适宜条件下可孵出并能在水中运动而直接观察，检出率较高。 3．透明法：甘油有透明作用，从而使粪便涂片薄膜透明，便于发现虫卵，并可作虫卵计数，感染度可用每克粪量的虫卵数来表示。 4．肠镜活组织检查：在慢性及晚期患者粪便中常不能直接找到虫卵，应用此法可发现沉积于肠粘膜内的虫卵。发现的虫卵有死卵、活卵之分，对未经治疗的病人发现任何虫卵都有参考价值，而对有治疗史的病人则需发现活卵才有参考价值。 （二） 疫学诊断： 1．检测抗体 （1）环卵沉淀试验：以血吸虫虫卵为抗原，与待检血清共同孵育一段时间后，若在虫卵周围出现特殊的复合沉淀物即为阳性反应。可作为疗效考核、流行病学调查及检测疫情等用。 （2）酶联免疫吸附试验（ELISA）：将待测抗体结合到固相载体上，再通过免疫酶的结合和底物染色过程，利用免疫反应中抗原-抗体的高度特异性和酶促反应的高度敏感性对抗体进行检测。除常规酶联免疫吸附试验外，还发展了多项改良酶联免疫吸附实验，如聚氯乙烯薄膜快速ELISA、斑点酶联免疫吸附试验（Dot-ELISA）等，可用比色计或目测法判断结果，可用于辅助诊断。 其他检测抗体的免疫学诊断方法还有间接血凝试验、胶乳凝结试验、间接荧光抗体试验等。 （3）环抗原的检测：循环抗原的存在提示有活虫存在，检测循环抗原存在与否可为确定诊断或疗效考核提供依据，其检测技术基本上是采用酶联免疫吸附试验。 七、流行 （一）流行区域：日本血吸虫病流行于亚洲的中国、日本、菲律宾及印度尼西亚。在我国，长江流域及以南部分地区皆有日本血吸虫病的流行。 （二） 流行环节： 1．传染源：日本血吸虫病属人兽共患寄生虫病，终宿主包括人及多种家畜及野生动物，自然感染日本血吸虫的家畜有牛、犬、猪等，野生动物有野兔、野猪等。其中，病人和病牛是最重要的传染源。 2．传播途径：血吸虫的传播途径包括虫卵入水、毛蚴孵出、侵入钉螺、尾蚴从螺体逸出和侵入宿主这一全过程。其中，含血吸虫卵的粪便污染水体、水体中存在钉螺和人群接触疫水是3个重要环节。 湖北钉螺是日本血吸虫唯一中间宿主，属两栖淡水螺类。钉螺雌雄异体，螺壳小而呈圆锥形，长约10㎜，宽约3-4㎜，壳口呈卵圆形，外侧背缘有一粗的隆起称唇嵴，有6-8个右旋的螺层。平原地区的钉螺螺壳表面有纵肋，称为肋壳钉螺，山丘地区的钉螺表面光滑，称为光壳钉螺。钉螺在自然界生存的基本条件是适宜的温度、水、土壤和植物，食物包括腐败植物、藻类和苔藓等。肋壳钉螺孳生于平原水网型地区的潮湿、有草、腐殖质多的河道泥岸、与有螺沟渠相通的稻田、水塘等地方。光壳钉螺主要孳生在山丘型地区的小溪、山涧、水田、河道及草滩等地。钉螺主要在春季产卵，螺卵在水中或近水潮湿的泥面上孵化。幼螺出现的高峰期多在温暖多雨的4、5、6月份。 （3）易感者：易感者是指对血吸虫有感受性的人或动物。不同种族和性别的人对血吸虫均易感，在流行区，人群对再感染的感染度随年龄的增加而降低。 （三）流行因素  影响血吸虫病流行的因素包括自然因素和社会因素。自然因素主要指与中间宿主钉螺孳生有关的地理环境、气温、雨量、水质、土壤、植被等。社会因素涉及社会制度、农田水利建设、人口流动、生活水平、人群生产方式和生活习惯等。在 控制血吸虫病流行过程中，社会因素起主导作用。 （四）流行区类型  根据流行病学的特点和钉螺滋生地的地理环境，我国的血吸虫病流行区划分为水网型、湖沼型和山丘型3类。 1．水网型：又叫平原水网型，主要指长江三角洲的广大平原地区，该区有适合钉螺生存的生境，钉螺随网状水系而分布，人群主要因生产或生活接触疫水而感染。 2．湖沼型：又叫江湖洲滩型，主要指长江中下游的沿江洲滩及与长江相通的大小湖泊沿岸。如洞庭湖流域，是当前我国血吸虫病流行的主要地区。 3．山丘型：地理环境复杂，包括平坝、丘陵和高山。钉螺一般沿山区水系分布，山丘型流行区有螺面积虽然不大，但由于地形复杂，交通不便和当地经济水平的限制，血吸虫病防治的难度较大。 八、防治 1．查治病人、病牛，控制传染源：采取各种可行的诊断方法，确定病人和病牛等传染源并进行治疗，当前采用的血吸虫病治疗药物一般是吡喹酮。在疾病难以控制的湖沼地区和大山区可利用吡喹酮开展群体化疗。 2．切断传播途径 （1）灭螺：主要措施是结合农田水利建设，改变钉螺孳生地的环境和局部地区配合使用杀螺药。 （2）粪便管理：感染血吸虫的人和动物的粪便污染水体是血吸虫病传播的重要环节，可对人、畜粪便进行无害化处理。 （3）安全供水：结合农村卫生建设规划，因地制宜地建设安全供水设施，避免水体污染和减少流行区居民直接接触疫水的机会。 3．保护易感者 加强健康教育，引导人们采取正确的生产和生活方式以预防血吸虫感染。必要时可使用防护药、具如长统胶靴、经药物浸渍的防护衣或涂抹防护药物等。