慢性硬膜下血肿临床路径
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慢性硬脑膜下血肿临床路径
一、慢性硬脑膜下血肿临床路径
住院
,一,适用对象。
第一诊断为慢性硬脑膜下血肿,ICD-10:I62.006,
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
,二,诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著~人民军医出版社,~《神经外科学》,人民卫生出版社,
1.临床
现:
,1,病史多不明确~可有轻微外伤史,
,2,慢性颅内压增高症状和神经症状:常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等,
,3,精神智力症状:表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等,
,4,局灶性症状:由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
2.辅助检查:
,1,头颅CT扫描:颅骨内板下可见新月形或半月形混
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杂密度或等密度阴影~单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位~侧脑室受压,双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位~但有双侧侧脑室受压,
,2,头颅MRI扫描:头颅CT不能明确者~选用头颅MRI。
,三,治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著~人民军医出版社,~《神经外科学》,人民卫生出版社,
1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确~临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术首选钻孔引流~需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2.对于手术风险较大者,高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病,~需向患者或家属交待病情,如果不同意手术~应履行签字手续~并予严密观察。
3.对于严密观察保守治疗的患者~如出现颅内压增高征象应急诊手术。
,四,标准住院日为9天。
,五,进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:I62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时~但在住院期间不需
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特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。
,六,术前准备,术前评估,1天。
1.所必需的检查项目:
,1,血常规、ABO血型、RH血型,
,2,凝血功能检查,
,3,肝肾功能、电解质、血糖,
,4,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,,
,5,心电图、胸部正侧位CR片,
,6,头颅CT扫描。
2.其他根据病情需要而定,如头颅MRI等,。
,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,选择用药。一般选用二代或三代头孢类抗生素。
2.预防感染用药时间为术前1小时。
3.根据手术后引流时间~手术后可预防应用抗菌药物3-5天。
,八,手术日为入院第2天。
1.麻醉方式:局部麻醉+镇痛,患者无法配合者~可酌情考虑全麻。
2.手术方式:慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。
3.钻孔置硬脑膜下持续引流。
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4.术后保持硬脑膜下持续引流~观察性状及记量。
,九,术后住院恢复7天。
1.术后回病房~患侧卧位~引流袋低于头平面20cm~观察性状及记量~继续补充等渗溶液。
2.术后第3天复查头颅CT。
3.每2-3天切口换药一次。
4.通常在术后48-72小时拔除引流管,或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。
5.拔除引流管后患者一般情况良好~体温正常~化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。
6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
,十,出院标准。
1.患者一般情况良好~恢复正常饮食~各项化验无明显异常~体温正常。
2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失~切口愈合良好后~予出院。
,十一,变异及原因
。
1.对于不适合手术的患者~可适当采用甘露醇脱水治疗。
2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况~可适当延长引流时间。
3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者~应
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========================================================== 施行骨瓣开颅血肿摘除术~适应证:,1,血肿
物为大量
血凝块,,2,血肿壁厚~难以切开引流或引流后脑组织不能
膨起者。
4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑
内血肿等并发症~严重者需要再次开颅手术。
5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断~导
致住院时间延长。
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二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10:I62.006)
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9天
住院第1日 住院第2日 住院第3日 住院第4日 时间 (术前1天) (手术当天) (术后第1天) (术后第2天)
? 病史采集,体格检? 安排局麻+镇痛(不? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能
查,完成病历书写 配合患者可行全麻)恢复情况 恢复情况 主 ? 相关检查 下钻孔引流手术 ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药、观察切口要 ? 上级医师查看患者,? 术后观察引流液性? 观察引流液性状及情况 诊 制定治疗方案,完善状及记量 引流量 ? 观察引流液性状及疗 术前准备 ? 临床观察神经功能? 完成病程记录 引流量 工 ? 向患者和/或家属交恢复情况 ? 完成病程记录 作 代病情,签署手术知? 完成手术记录及术
情同意书 后记录
? 安排次日手术
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
? 二级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 二级护理
? 术前禁食水 ? 手术当天禁食水 ? 术后流食 ? 术后半流食
临时医嘱: ? 术中用抗菌药物 ? 抗菌药物预防感? 继续应用抗菌药
? 备皮(剃头) ? 补液治疗 染 物、补液治疗
? 抗菌药物皮试 ? 补液治疗 重 ? 急查血常规、凝血功 点 能、肝肾功、电解质、医 血糖,感染性疾病筛嘱 查
? 头颅CT扫描
? 查心电图、胸部正侧
位CR片
? 必要时行MRI检
查
? 入院宣教 ? 观察患者一般状况? 观察患者一般状? 观察患者一般状主 ? 观察患者一般状及神经系统状况 况及神经系统功况及神经系统功要 况及神经系统状? 观察记录患者神能恢复情况 能恢复情况 护 况 志、瞳孔、生命体? 观察记录患者神? 观察记录患者神理 ? 观察记录患者神征 志、瞳孔、生命体志、瞳孔、生命体工 志、瞳孔、生命体? 观察引流液性状及征 征 作 征 记量 ? 观察引流液性状及记? 观察引流液性状及记
? 完成术前准备 量 量 病情变?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 异记录 1. 1. 1. 1.
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2. 2. 2. 2.
护士 签名
医师 签名
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住院第5日 住院第6日 住院第7,8日 住院第9日 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后第5,6天) (术后第7天)
? 临床观察神经功? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能? 根据切口情况
能恢复情况 恢复情况 恢复情况 予以拆线或延
? 复查头部CT ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药,观察切口期门诊拆线 主 ? 根据CT、引流等? 完成病程记录 情况 ? 确定患者能否要 情况,拔除引流 ? 查看化验结果 ? 完成病程记录 出院 诊 ? 完成病程记录 ? 向患者交代出 疗 院注意事项、复工 查日期 作 ? 通知出院处
? 开出院诊断书
? 完成出院记录
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 通知出院
? 术后普食 ? 术后普食 ? 普食
? 二级护理、复查? 二级护理 ? 三级护理
头颅CT 重 ? 拔管后,患者情点 况允许,可停用医 抗菌药物 嘱 临时医嘱:
? 复查血常规、肝
肾功能、凝血功
能
? 观察患者一般? 观察患者一般状? 观察患者一般状? 帮助患者办理
状况及神经系况及切口情况 况及切口情况 出院手续 主要 统功能恢复情? 观察神经系统功? 观察神经系统功
护理 况 能恢复情况 能恢复情况
工作 ? 观察记录患者? 患者下床活动 ? 患者下床活动
神志、瞳孔、生
命体征
病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名
医师 签名
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