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慢性硬膜下血肿临床路径

2017-10-24 8页 doc 23KB 48阅读

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慢性硬膜下血肿临床路径慢性硬膜下血肿临床路径 --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 慢性硬脑膜下血肿临床路径 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿,ICD-10:I62.006, 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)...
慢性硬膜下血肿临床路径
慢性硬膜下血肿临床路径 --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 慢性硬脑膜下血肿临床路径 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径住院 ,一,适用对象。 第一诊断为慢性硬脑膜下血肿,ICD-10:I62.006, 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著~人民军医出版社,~《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.临床现: ,1,病史多不明确~可有轻微外伤史, ,2,慢性颅内压增高症状和神经症状:常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等, ,3,精神智力症状:表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等, ,4,局灶性症状:由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。 2.辅助检查: ,1,头颅CT扫描:颅骨内板下可见新月形或半月形混 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 杂密度或等密度阴影~单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位~侧脑室受压,双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位~但有双侧侧脑室受压, ,2,头颅MRI扫描:头颅CT不能明确者~选用头颅MRI。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,~《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著~人民军医出版社,~《神经外科学》,人民卫生出版社, 1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确~临床出现颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术首选钻孔引流~需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.对于手术风险较大者,高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病,~需向患者或家属交待病情,如果不同意手术~应履行签字手续~并予严密观察。 3.对于严密观察保守治疗的患者~如出现颅内压增高征象应急诊手术。 ,四,标准住院日为9天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:I62.006慢性硬脑膜下血肿疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时~但在住院期间不需 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。 ,六,术前准备,术前评估,1天。 1.所必需的检查项目: ,1,血常规、ABO血型、RH血型, ,2,凝血功能检查, ,3,肝肾功能、电解质、血糖, ,4,感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等,, ,5,心电图、胸部正侧位CR片, ,6,头颅CT扫描。 2.其他根据病情需要而定,如头颅MRI等,。 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,选择用药。一般选用二代或三代头孢类抗生素。 2.预防感染用药时间为术前1小时。 3.根据手术后引流时间~手术后可预防应用抗菌药物3-5天。 ,八,手术日为入院第2天。 1.麻醉方式:局部麻醉+镇痛,患者无法配合者~可酌情考虑全麻。 2.手术方式:慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。 3.钻孔置硬脑膜下持续引流。 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 4.术后保持硬脑膜下持续引流~观察性状及记量。 ,九,术后住院恢复7天。 1.术后回病房~患侧卧位~引流袋低于头平面20cm~观察性状及记量~继续补充等渗溶液。 2.术后第3天复查头颅CT。 3.每2-3天切口换药一次。 4.通常在术后48-72小时拔除引流管,或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。 5.拔除引流管后患者一般情况良好~体温正常~化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。 6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。 ,十,出院标准。 1.患者一般情况良好~恢复正常饮食~各项化验无明显异常~体温正常。 2.复查头颅CT显示颅内血肿基本消失~切口愈合良好后~予出院。 ,十一,变异及原因。 1.对于不适合手术的患者~可适当采用甘露醇脱水治疗。 2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况~可适当延长引流时间。 3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者~应 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 施行骨瓣开颅血肿摘除术~适应证:,1,血肿物为大量 血凝块,,2,血肿壁厚~难以切开引流或引流后脑组织不能 膨起者。 4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑 内血肿等并发症~严重者需要再次开颅手术。 5.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断~导 致住院时间延长。 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为慢性硬脑膜下血肿(ICD-10:I62.006) 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:9天 住院第1日 住院第2日 住院第3日 住院第4日 时间 (术前1天) (手术当天) (术后第1天) (术后第2天) ? 病史采集,体格检? 安排局麻+镇痛(不? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能 查,完成病历书写 配合患者可行全麻)恢复情况 恢复情况 主 ? 相关检查 下钻孔引流手术 ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药、观察切口要 ? 上级医师查看患者,? 术后观察引流液性? 观察引流液性状及情况 诊 制定治疗方案,完善状及记量 引流量 ? 观察引流液性状及疗 术前准备 ? 临床观察神经功能? 完成病程记录 引流量 工 ? 向患者和/或家属交恢复情况 ? 完成病程记录 作 代病情,签署手术知? 完成手术记录及术 情同意书 后记录 ? 安排次日手术 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 二级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 二级护理 ? 术前禁食水 ? 手术当天禁食水 ? 术后流食 ? 术后半流食 临时医嘱: ? 术中用抗菌药物 ? 抗菌药物预防感? 继续应用抗菌药 ? 备皮(剃头) ? 补液治疗 染 物、补液治疗 ? 抗菌药物皮试 ? 补液治疗 重 ? 急查血常规、凝血功 点 能、肝肾功、电解质、医 血糖,感染性疾病筛嘱 查 ? 头颅CT扫描 ? 查心电图、胸部正侧 位CR片 ? 必要时行MRI检 查 ? 入院宣教 ? 观察患者一般状况? 观察患者一般状? 观察患者一般状主 ? 观察患者一般状及神经系统状况 况及神经系统功况及神经系统功要 况及神经系统状? 观察记录患者神能恢复情况 能恢复情况 护 况 志、瞳孔、生命体? 观察记录患者神? 观察记录患者神理 ? 观察记录患者神征 志、瞳孔、生命体志、瞳孔、生命体工 志、瞳孔、生命体? 观察引流液性状及征 征 作 征 记量 ? 观察引流液性状及记? 观察引流液性状及记 ? 完成术前准备 量 量 病情变?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 异记录 1. 1. 1. 1. ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来???????? --------------------------可以编辑的精品文档,你值得拥有,下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 住院第5日 住院第6日 住院第7,8日 住院第9日 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后第5,6天) (术后第7天) ? 临床观察神经功? 临床观察神经功能? 临床观察神经功能? 根据切口情况 能恢复情况 恢复情况 恢复情况 予以拆线或延 ? 复查头部CT ? 观察切口敷料情况 ? 切口换药,观察切口期门诊拆线 主 ? 根据CT、引流等? 完成病程记录 情况 ? 确定患者能否要 情况,拔除引流 ? 查看化验结果 ? 完成病程记录 出院 诊 ? 完成病程记录 ? 向患者交代出 疗 院注意事项、复工 查日期 作 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 通知出院 ? 术后普食 ? 术后普食 ? 普食 ? 二级护理、复查? 二级护理 ? 三级护理 头颅CT 重 ? 拔管后,患者情点 况允许,可停用医 抗菌药物 嘱 临时医嘱: ? 复查血常规、肝 肾功能、凝血功 能 ? 观察患者一般? 观察患者一般状? 观察患者一般状? 帮助患者办理 状况及神经系况及切口情况 况及切口情况 出院手续 主要 统功能恢复情? 观察神经系统功? 观察神经系统功 护理 况 能恢复情况 能恢复情况 工作 ? 观察记录患者? 患者下床活动 ? 患者下床活动 神志、瞳孔、生 命体征 病情 ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 ????????可以编辑的WORD文档?知识成就未来????????
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