临床康复学-老年康复

临床康复学-老年康复 第十五章 老年病的康复 老年康复学(geriatric rehabilitation):最大限度地保持老年患者功能水平的医学专业，正在成为医学发展的新热点。(老年医学和康复医学交叉的学科)。世界人口老龄化的进程正在加快，WHO估计老年人口约有半数需要康复照顾。 第一节 老年病的临床特点 一、老年期的相关问题 (一)老年期年龄划分界限 1、世界卫生组织对老年期划分: 时序年龄:又称历法年龄，是以年为单位表示人自出生以后所经历的时间过程。除历法年龄以外，还有从生物、心理、社会等方面划分的年龄，这样可以从不同的角度反映一个人的生命状态。 世界卫生组织对老年人划分标准是:44岁以下:青年人;45-59:中年人;60-74岁:年轻老年人;75岁以上:老年人;90岁以上:长寿老年人。 2、我国的老年期划分标准: 根据1980年国际老年学会亚太地区第一次会议规定的60岁为老年期的开始年龄。 分3个年龄层次:45—59岁为老年前期(称中老年人);60—89为老年期(称老年人);90以上为长寿期(长寿老人)。 人口老龄化问题:人口老龄化是以一定年龄的老年人口在总人口中所占比例进行确定的。联合国规定的老龄化社会年龄构成标准是:65岁以上老年人占总人口比例7%以上;60岁以上老年人占总人口比例10%以上。 1 2000年我国60岁以上老年人口已占人口总数的11.0%，我国已经进入老龄化社会。维护老年人躯体健康，预防功能减退，提高生活质量，实现健康的老龄化是康复医疗的重要目标。 (二)衰老 1、衰老的概念: 衰老:生命过程中生长发育达到成熟期以后，随着年龄的增长，形态结构和生理功能两方面出现一系列不利于自身的退行性变化。(发生和发展是在衰老表现出现前开始)，衰老速度、状态不同个体存在明显差异。 衰老涉及多个环节的、复杂的生物学过程，细胞分子水平的衰老可以直接或间接导致机体各器官的衰老，并影响DNA的转录、修复和合成。目前国内外的许多学科对衰老的机理进行了大量的探索性研究。 2、衰老的特征: (1)衰老具有普遍性:衰老是自然界存在的一种生物学法则，随着年龄的增加，在生物、遗传、环境、社会经济等诸多因素的影响下，机体形态结构和生理功能方面出现一系列不利于自身的退行性变化(体内细胞数目减少，组织与器官萎缩，机体的生理功能下降，对内外环境的适应能力、储备 2 能力降低等)。 (2)衰老具有渐进性和不可逆性:衰老不是突然发生的，在诸多因素的影响下有一个循序渐进的、不断发展的过程，而且这一过程是不可逆的，即使不同个体的衰老速度不同，但是衰老加重的趋势是一致的。 (3)生理性与病理性衰老过程相互作用:生理性衰老:必然发生的正常的退行性变化;病理性衰老:各种病症导致的机体组织、器官的形态、结构及功能的退行性变化。两者往往同时存在，相互作用，形成一系列的复杂变化，很难严格区分。 3、衰老的相关概念: (1)老化:随着年龄的增长产生的一系列解剖和生理学方面的退行性变化，致使机体对内外环境的适应能力逐渐下降的表现。老化是机体的老年期变化，衰老的含义包含在老化的过程中，通常老化与衰老并提，因此，老化也有生理性的老化和病理性的老化，疾病可加重老化的进程。 (2)增龄:又称加龄，含义比衰老与老化更为广泛，成熟期后，随着年龄的增加所致的衰老表现。 (3)老征:机体在衰老的过程中所出现的一 3 系列老年期变化的表现。如头发变白、视力减退、皮肤松弛、色素沉着、脊柱弯曲等。是老年机体衰老程度的指标之一。 4、衰老的形态变化: (1)身高的变化:人体的身高在20岁左右达到顶点。35岁以后，椎间盘结构改变、椎骨扁平化、脊柱弯曲以及下肢弯曲等因素使得人体的身高开始下降，平均每10年下降1厘米左右。 (2)体重的变化:由于老年人机体细胞、组织、器官的萎缩、脱水以及钙、磷代谢的异常变化等因素，体重会逐渐下降。而有些人在40-50岁以后由于皮下脂肪的堆积会逐渐发胖。老年男性:明显的腹部脂肪堆积;老年女性:腰部、臀部脂肪堆积明显。 (3)容貌的变化:随着年龄的增长，人体合成黑色素所需要的多巴过氧化酶以及酪氨酸酶逐渐减少，自40岁以后白发逐渐增多。进入老年期以后头发、眉毛变白且较为稀疏。由于皮肤皮下脂肪及弹性组织的减少、水分的丢失、肌肉的牵拉作用，老年人面部皱纹增多。因而构成老年面容。 (三)老年人的生理、心理变化 1、老年人机体各系统生理功能的变化: 4 (1)循环系统: 心脏纤维组织增多，心肌有大量脂褐素沉积。有功能的心肌细胞逐渐减少，增大的心肌细胞完成代偿功能;心肌线粒体中酶的活性降低、ATP酶活性也降低;钙离子的泵出率降低，导致心肌的兴奋性、传导性和收缩性减弱，因而，心输出量下降，65岁的老年人心输出量较年轻人平均减少30%—40%;心肌间质的胶原和弹性硬蛋白随着年龄的增加使心内膜出现局部或弥漫性纤维化，瓣膜与心内膜增厚。老年人的心脏储备能力逐年下降;心脏对颈动脉窦的敏感度随增龄而增加;窦房结内的自律细胞减少，常使老年人心跳过慢，易出现早搏、心房颤动及传导功能的变化。 由于老年人动脉粥样硬化的程度逐渐加重，动脉管壁的弹性蛋白和胶原质有质和量的变化加之钙的沉积，管壁变硬，弹性变差，在血循环过程中使周围血管的阻力增加。当冠状动脉粥样硬化时，血管腔变得狭窄，斑块易破溃脱落，因此老年人易发生心肌梗塞。 血压有随增龄上升的趋势。由于老年人植物神经功能不稳定，调节血压和血容量等压力感受器的生理功能下降，容易发生体位性低血压。 (2)呼吸系统:老年人的肺通气量大约年轻人 5 的50%-60%，对缺氧和酸碱失衡的调节活动都降低。造成这种情况的原因是呼吸肌，隔肌以及韧带萎缩，肋软骨钙化，使肺及气管弹性减弱，通气和换气功能减退;肺泡数量及支持肺泡的弹性纤维网减少或变粗，使功能残余量增加。 老年人的胸廓弹性减低、胸壁顺应性减低，因此胸式呼吸减弱，相对腹式呼吸增强。 由于呼吸道黏膜因萎缩而变薄，润化气体的功能减弱老年人的反射性咳嗽功能降低，气管内的分泌物不易咳出。加之免疫功能降低，易发生肺部感染、肺气肿、阻塞性肺病，病情严重时易发生呼吸衰竭。 老年人气道肌力减弱，熟睡时容易出现塌陷，腭脱垂，舌后缩，形成局部狭窄，出现打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 (3)消化系统:老年人的牙龈萎缩，使牙齿渐长，易松动、脱落;口腔粘膜萎缩，唾液分泌减少，味蕾萎缩;张口幅度减小，咀嚼功能降低，导致食欲减退，影响食物在口腔内的消化。老年人的胃肠肌运动减弱，食道、胃及肠道蠕动减慢，胃排空延缓。消化管壁上皮细胞腺体分泌减弱，胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，影响消化、吸收功能。大肠肌张力降低是导致老年人便秘的主要原因。 6 由于肝细胞数量减少，肝血流量随增龄也逐渐减少，肝脏的贮备能力降低，肝细胞合成蛋白质的功能减退，使血浆中的白蛋白降低，同时各种代谢酸的活性也降低，因而肝脏对药物、毒物的分解、代谢功能减退。胆道系统黏膜萎缩，胆囊壁张力降低奥狄氏括约肌张力减退。胆汁分泌随增龄减少。 伴随着机体的衰老过程，支配吞咽的神经和肌肉功能逐渐减退、失调，因此，老年人常出现误吸危机。 (4)泌尿系统:肾单位的数量进入40岁以后开始减少，80岁老人肾脏的重量和体积大约可减少30%。肾血流量减少与肾血管床减少以及老年人心排血量减少等因素有关。由于肾小球数目减少，近曲小管基底膜增厚，肾血管硬化，管腔缩小，肾小球滤过率下降;肾小管对葡萄糖的重吸收功能和浓缩功能均减退，对水电介质调节功能降低。由于储备能力降低，肾脏易受药物、毒素作用的损伤。 随着年龄的增长老年人膀胱肌萎缩、容量逐渐减少、排尿时膀胱收缩能力减弱，残余尿量增多。膀胱括约肌萎缩、肌张力减低，老年人常出现急尿，尿频以及尿失禁等。 老年男性激素分泌减少，前列腺结缔组织增多， 7 严重的前列腺肥大可出现尿潴留。 (5)神经系统:随着年龄的增加脑内神经细胞的数目减少，大脑萎缩程度逐渐加快，70岁以上的老年人神经元数目仅为青年人的60%-80%。脑内某些中枢神经递质减少，功能紊乱;细胞内有脂褐素和淀粉样物质沉积;大脑皮层的综合分析能力下降，EEG中慢波增多，外周神经传导速度下降，感觉减退、触觉和温觉阈值下降，反射延缓。大脑血流量及耗氧量随增龄逐渐减少，老年人出现记忆和认识功能的减退、反应迟钝;由于儿茶酚胺含量减少，老年人睡眠时间减少、睡眠质量欠佳，也可出现精神抑郁，动作迟缓慢等症状。 (6)内分泌系统:脑腺体的重量减轻，下丘脑-垂体轴的反馈受体敏感性降低。肾上腺皮质出现退行性改变。甲状腺重量减轻，摄取碘、分泌激素的功能减退，基础代谢率降低、机体的应激能力明显减弱，老年人常出现怕冷，皮肤干燥，心率减慢，倦怠等症状。胰岛功能减退，葡萄糖耐量降低，胰岛不能释放足够数量的胰岛素。 老年人性腺功能降低，男性睾丸萎缩，男性50岁以后睾丸间质细胞的睾酮分泌减少，血中游离睾酮水平降低。女性进入更年期以后雌激素水平逐渐 8 下降，老年骨质疏松症、老年性阴道炎等疾病多见。 (7)免疫系统:随着增龄，老年机体免疫系统表现为异常的免疫增强，可产生许多种自家抗体，如抗甲状腺抗体、抗核抗体等，同时老年个体也可以出现免疫功能缺陷。如，胸腺素分泌减少，致使T细胞补给不足，分辨新抗原的能力减弱;干细胞分裂能力下降;B细胞对抗原应答反应能力下降等。由于免疫细胞的功能改变，体内特异性抗体的生成能力也明显降低，接种某些疫苗后可能不发生免疫应答反应。 (8)感官系统: 1)视觉:老年人的视力敏度随增龄而减低，同时出现瞳孔缩小、晶体逐渐变黄;眼底血管硬化、视网膜变薄、眼睑下垂 、泪液分泌减少等;光感阈值上升，在光亮度较差或视物时目标与背景对比度较低时出现视物模糊不清;视觉的立体感减退，迅速调节远、近的能力下降。色觉减退，分辨有色物体的能力下降;视野逐渐缩小，易患青光眼，白内障，视网膜病变等。 2)听觉:耳蜗和听神经的变性，耳蜗内神经上皮、小血管萎缩;内耳骨质硬化、增生，妨碍声波的传导。老年人双耳听力阈值低很少超过10分 9 贝，对高频声波不敏感。由于耳蜗和听神经的变性，老年人易发生神经性耳聋。 3)皮肤:老化现象出现较早，在组织结构上朗格汉斯细胞数量减少;真皮层厚度降低;弹性蛋白纤维退化;皮肤色素沉着;皮下脂肪减少，汗腺减少，皮下毛细血管减少。皮肤功能减退，对冷、热、痛的感觉迟纯;免疫应答能力降低，对外界各种刺激的耐受力和伤口的愈合能力都下降，易出现皮肤损伤和褥疮。 4)味觉:舌黏膜上的舌乳头逐渐消失;60岁以上的老年人约有50%味蕾萎缩，味阈升高，有时会出现味觉障碍，加之唾液分泌减少，嗅觉降低，影响老年人食欲。 5)嗅觉:人在20-50岁时是嗅觉的敏感阶段。50岁以后嗅黏膜逐渐萎缩，嗅觉随之开始表现迟钝。 (9)运动系统:运动系统生理功能的减退与骨骼、关节、肌肉等组织、器官的老化密切相关，也与中枢神经系统和心、肺等器官的变化有关。进入老年后，内分泌和代谢功能的改变使骨骼中的有机物质含量逐渐减少，骨皮质变薄、骨髓质增宽、骨小梁数目减少、骨密度降低，使骨质疏松，故易发 10 生骨折。老年人关节软骨因滑膜钙化和纤维化而失去弹性;毛细血管硬化，使关节供血不足，逐步发生关节软骨变性。韧带、腱膜、关节囊也因钙化和纤维化而僵硬，使关节的灵活性和活动度降低。骨关节软骨的退行性变化，其边缘出现骨质增生，如出现骨刺、肌腱附着部骨化等。 随着年龄的增长，肌纤维逐渐萎缩变细;肌肉的胶原积聚，使肌肉的兴奋性和传导性减退，肌纤维的伸展性、弹性变差，易出现肌肉疲劳，腰酸腿疼。由于肌肉和韧带萎缩、耗氧量减少，双手的握力、拉力、扭转力、腿部的肌张力减弱。长期卧床的老年人如果不进行主动或被动的活动训练，将会出现肌肉萎缩、无力的废用综合症。 2、老年人的心理变化: (1)心理功能随增龄而发生变化:心理活动的产生不仅具有一定的生理条件，同时是在生存条件、社会文化、生活方式、自我意识等多种因素的影响下逐渐发展变化的。心理活动的变化过程、活动水平、趋向性与机体生理机能的变化有着紧密的联系。老年期的心理变化与生理机能的衰老过程密切相关，由于生理功能的变化可使某些心理功能减退，如随着脑细胞的老化、脑的萎缩，记忆能力下 11 降，有意识记忆为主，无意识记忆为辅;机械记忆、回忆能力降低;思维的敏捷性、操作速度和注意力衰退较早。 (2)情绪、性格变化明显:随着机体的老化过程，老年人在社会、家庭角色的发生改变，疾病、经济、代际关系等诸多因素使老年人出现不同的心理变化，主要表现在情绪、性格、意志、认知等方面。如有些老年人对机体的客观状态、环境变化，不能很快适应，产生失落感、恐惧感等，出现明显的情绪变化，如沉默寡言、表情淡漠、焦虑、抑郁、急躁易怒等;在性格特征方面有些老年人会出现任性，有时自控力降低，表现固执与偏执、爱发牢骚等;一些心理功能趋于稳定的老年人则表现为良好的适应状态，能够乐观面对现实。 (3)心理发展具有潜能和可塑性:老年人的智力随增龄出现变化，如记忆能力、反应速度等液态智力减退，在限定的时间内学习新知识的能力下降，学习容易受外界客观条件的影响。老年人后天获得的与文化、知识及长期的经验积累有关的晶态智力呈现稳定状态，有时会有所提高。因此，为老年人创造良好的活动、学习和生活环境，满足老年人的各种需要。需要是个体内部环境和外部生活条 12 件的稳定的需求在人脑中的反映，是人心理活动与行为的基本动力，是人心理活动的源泉。心理学家马斯洛在研究人的需要层次结构方面做了较细致的划分。老年人的需要是随不同阶段的个人能力与生活需要的改变而产生波动的，当机体的生理功能不能满足自身需要时，老年期潜在的危机和应激因素增多，缓解和控制这些危机，源于对需要的满足。如衰老可造成老年人沟通障碍，出现情绪变化，如果社会、单位、家庭共同建立广泛的社会支持网络，合理安排老年人接触社会的机会、增加信息来源;通过治疗、康复和护理等手段，提高老年人的自我保健能力和健康水平，老年人可以顺利度过心理活动的这一复杂过程。 (4)心理问题是诱发心身疾病的潜在危险因素:心理和机体健康有着十分显著的联系，心理与生理平衡受神经系统多环路复杂的反馈性调解所控制。老年人是生活事件的多发阶段，由于机体衰老出现的生理障碍，生活能力的部分或全部丧失，疾病的困扰等因素的影响，老年人心理会产生复杂的活动过程，导致心理与生理平衡状态出现紊乱，因而机体的神经、心血管、内分泌等系统发生功能变化。老年人必须保持心境平衡并具备应付各种应 13 激的能力;家庭、社会的支持系统给予老年人精神与物质的支持，不断缓冲生活事件所引起的心理冲击，增进老年人心身健康。 二、老年疾病的临床特点 (一)老年疾病的类型 1、急性疾病: 虽然目前疾病谱发生了明显的改变，一些急性感染性、传染性疾病已明显减少，但是由于老年机体免疫功能的减退，一些急性感染性疾病严重威胁着老年人的健康，而且病死率高、并发症多，如老年的肺部感染，肺炎已成为高龄老人患病后的第一位死因。 2、慢性疾病: 社会经济的发展使老年人的平均寿命延长，慢性、非感染性疾病已成为影响老年人健康的主要问题。常见的老年人心、脑血管系统疾病、癌症、慢性退行性疾病等常具多种特征及不可逆的病理变化，也可出现急性发病，需要长时间的治疗、护理和特殊的保健、康复照顾。 3、特有的健康问题: 由于衰老以及多种因素的影响，在老年人中可出现一些老年人特有的病症，如老年痴呆、老年跌 14 到、卧床不起、尿失禁等。这些病症的发生与组织、器官出现的退行性改变有着非常密切的关系，但是发病机制、预防、治疗方法尚需进行深入的探索与研究。 (二)老年病的特点 1、衰老与老年疾病的发生有着密切联系: 衰老会出现生物学和心理学方面的变化，衰老所致的组织器官变化为老年病提供了发病的基础。目前有些老年疾病的发病机理尚不十分清楚，但几乎所有的老年疾病都与衰老有直接或者间接的联系。例如胃癌、前列腺癌等恶性肿瘤，在老年人群中患病率比成年人高，这可能是由于长期的生活中受到某些致癌因素较长时间影响，随着增龄，机体的免疫功能降低，细胞突变率增加所导致的;又如老年白内障问题也是由于增龄，晶状体逐渐变性、硬化，严重的影响老年人的视觉功能;随着增龄，动脉内膜逐渐增厚、管腔变窄，有关资料显示，70岁以上的老年人几乎都存在冠状动脉粥样硬化的病理表现，如果在生活中长期采纳不良的生活方式和行为方式，如高钠、高脂膳食、吸烟、饮酒等，极易发生冠心病、脑卒中等。可见，所谓“老年康复”实际上是包括老年病后的功能性康复和由于老化所 15 致功能衰退后的功能性康复两大部分内容。 2、老年机体可同时患多种疾病: 由于老年机体的应激能力逐渐降低，基础条件下的生理平衡状态，易受外界各种因素的影响而出现紊乱;加之储备能力逐渐下降，超出机体负荷时导致病症出现。在某些情况下全身各器官受累，出现明显的生理功能减退，如血糖、血浆电解质、血氧分压、免疫功能等都可以出现异常。特别是随着年龄的增加，各种症状、损伤的累积效应对生理功能的影响逐渐明显，病症的表现形式可以是多种疾病并存，疾病之间相互联系，如高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、骨关节病等可发生在同一老年患者身上;也可能是机体的某一个器官同时出现多种病变，如患有冠心病的老年人同时有传导系统和瓣膜的退行性病变。 3、症状和体征不典型: 由于老年机体出现的疾病常常是衰老、病症、病残交织在一起的，再加上老年人的感受性降低，而使相当一部分老年人疾病的症状和体征不典型，疾病的特异性症状常会被非特异性症状所掩盖。有时常见的发热、感染性疾病等仅表现为食欲减退、乏力;由于痛觉功能减退，对疼痛不能准确定位，有 16 时心前区的明显疼痛、腹部的疼痛仅表述轻微的不适等。特别是一些身患多种疾病的老年人，由于症状的不典型致使发生误诊的机率增加。 4、发病过程缓慢: 许多老年人都患有慢性疾病，由于疾病的发展如果不加入人为的干预措施，有一个自然发展过程。在致病因素的作用下，有些老年疾病起病隐匿，自然经过缓慢、症状表现不明显，如老年骨质疏松症、糖尿病等，当然也有些疾病是经过急性期后转为慢性疾病的。在三级预防的水平上(定期体检、早诊断、早治疗、康复训练等)做好老年疾病的防治工作是非常必要的。 5、老慢性疾病同时伴有功能障碍: 随着年龄的增长，机体产生一系列人体解剖和生理学方面的退行性变化。疾病可加重老化的进程。由于老年慢性疾病发展过程缓慢，如退行性骨关节病、帕金森氏病、骨质疏松症等，会使得老年患者运动功能逐渐发生严重障碍。循环、呼吸等系统的慢性疾病也会导致心、肺功能及相关系统出现功能障碍，影响老年人的生活质量。 由老年疾病和老化过程—衰老引起的老年人的功能障碍(残疾)有着密不可分的联系，主要包括以下一些问题: (1)神经、精神和心理障碍: 1)感觉—运动障碍:如视力(最常见的是老 17 年白内障、青光眼等)、听力(老年聋等)、深浅感觉丧失(如偏瘫、截瘫时)等。常言的“耳聋眼花、行动不便”，是老年人最常见的功能障碍。脑卒中所致的偏瘫是最常见的运动能力障碍。 2)语言交流障碍:主要包括失语症、构音障碍等。许多老年脑卒中患者最容易出现大脑言语皮层中枢的损害而导致失语—特别是对言语的理解和表达能力的障碍。构音障碍则是皮层下支配构音肌肉的运动中枢受损而导致的“咬字不清”，但通常没有理解和表达的障碍。老年人有较严重精神或神经心理学方面的功能障碍时，也会有言语的交流障碍。 3)老年精神障碍:随着增龄，老年人不仅会有记忆、理解、逻辑推理、计算、抽象思维等方面功能的减退，而且会有人格、情感、情绪等精神方面的功能障碍。在患有脑卒中、老年性痴呆等疾患时这些功能障碍表现更加明显。 4)老年心理障碍:由于老年机体的健康状态、心理过程、社会、环境等各种因素可导致老年心理障碍发生，如精神抑郁在老年人中十分常见。 (2)内脏功能障:在老年疾病中，心、肺功能障碍(冠心病心肌梗死、慢性阻塞性肺疾患等) 18 常见。即使没有严重的心肺疾患，老年人的心、肺功能也是随增龄而降低的。 (3)骨关节、肌肉和运动功能障碍:如脑卒中的偏瘫和椎管狭窄时的截瘫、退行性骨关节病、帕金森氏病、骨质疏松症和骨折等，使老年患者运动功能发生严重障碍。 (4)活动能力障碍:如老年人生活自理障碍、平衡障碍、骨质疏松、跌倒和骨折、吞咽障碍、二便控制障碍等。 (5)老年人社会参与能力的局限性:自身角色的改变，不能象年轻人那样读书、学习或参与职业活动，但应当逐渐适应老年的社会活动范围与活动内容，积极参与家庭的生活活动和社区的活动。有些老年人可能由于身体状况、活动能力、性格特点等原因，如与家人、邻居相处不好，不乐于或难以参与家庭、社区的一般性活动，出现社会的参与障碍。 6、病情变化迅速且易出现合并症: 由于衰老和一些慢性疾病的长期困扰，在机体处于应激状态时会出现明显的症状或病情变化。例如，由于老年机体参与代谢的组织、体细胞减少，一些看似轻微的原因，即可出现水和电解质的紊 19 乱，(如精神异常或由于对口渴的反应不敏感而饮水不足)严重的脱水和电解质紊乱又可发生意识障碍。老年冠心病患者合并肺部感染时，可诱发急性左心衰竭，这种应激状态可以导致原来勉强维持机体代偿状态的器官出现功能衰竭，病情恶化。因此，应详细了解、综合分析老年患者的主诉、症状、体征，以便早期发现问题，早期治疗与预防。 老年人患病的临床症状复杂，其临床表现的轻重不仅给诊断、治疗带来一定的困难，很多因素的早期影响可导致合并症出现。老年疾病的并发症一般多为感染如，并发呼吸道、泌尿系感染;水电解质紊乱如失水、低钾血症、高钾血症等;多器官的衰竭，由于老年机体的储备能力降低，某一个器官功能的衰竭便可由于缺血、灌注量低等引起其他器官功能的衰竭，此时将会给治疗抢救带来相当大的困难，这也是造成老年人死亡的主要因素。 7、应用多种药物可致医源性疾病发生: 老年机体潜在的危机和应激因素较多，特别是许多慢性、致残性疾病尚不能有效地预防和控制。为了减轻病痛，有些老年患者长期依赖多种药物治疗，如患骨关节病伴有睡眠不好的的老年人为了改善症状长期应用止痛剂、镇静剂等;由于老年机体 20 的许多器官、组织及细胞的功能发生改变，影响药物的吸收、代谢和排泄。如肝脏血流量的减少、功能性肝细胞数量的减少、肝脏合成蛋白质的能力降低、肝细胞微粒体药物代谢酶的活性降低可影响药物的代谢;肾脏组织形态学和肾的血流量、肾小球滤过率、肾小管的排泄功能降低使药物经过肾脏排泄的过程改变。另外老年机体靶组织和受体量和质的改变，可导致对药物反应性的改变，如果用药不合理不仅影响疗效而且易发生蓄积、中毒等不良反应。通过各种康复治疗手段，如物理治疗、康复训练等措施可以更加明显地改善老年机体状况，对于减少医源性疾病的发生有积极意义。 第二节 老年病的康复 国际范围的老龄化加上老年康复所涉及的问题十分广泛，使得老年康复逐渐成为一个热门的学科，包括机构康复、康复工程、康复医疗、社区康复等方面。 一、老年神经系统疾病的康复 (一)老年脑血管病的康复 脑血管病(Cerebral Vascular Disease，CVD)又称脑卒中(Stroke)，俗称脑中风。是指起病急剧、由脑血管病变引起的、有局限性脑功能缺损 21 持续24小时以上或引起死亡的临床征候群(WHO)。它可以是出血性的，如高血压脑出血、蛛网膜下出血;也可以是缺血性的，如脑血栓形成、脑栓塞等。老年人患脑卒中病较多。脑卒中后约有75%的患者会留下不同程度地某些大脑功能障碍(残疾)，如感觉和运动功能障碍(偏瘫)、言语或交流障碍(如失语或构音障碍等)、认识和知觉功能障碍(如记忆障碍、失认、忽略、体象障碍等)、情感和心理障碍(如强迫症、抑郁、焦虑等)、吞咽障碍、二便控制障碍、交感和副交感神经功能障碍等。再加上原来的基础疾患(如高血压、冠心病、糖尿病、血脂过高症等)、合并症(吸入性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等)和并发症(如肾动脉硬化、心肌梗死等)和由于早期处理不当引起的“废用综合征”、“误用综合征”、“过用综合征”等，会使脑卒中成为临床情况十分复杂的一大类疾病过程。(有关脑卒中的临床诊治请参考本书有关章节)。 1、老年脑卒中的康复医疗目的: 老年脑卒中患者的康复医疗目的是通过医学的手段、采取以功能训练为主的各种综合措施，预防残疾的发生和减轻残疾的影响，使患者的功能不 22 断地提高，获得最大程度地生活自理能力和社会参与能力，提高生活质量。 2、老年脑卒中患者的康复医疗原则: 脑卒中是较为常见的老年性疾病，老年脑卒中患者的康复问题与一般脑卒中患者的康复原则基本是一致的。 (1)注重脑卒中后的预防性康复:成功地预防残疾的发生比残疾发生后再去“治疗”要容易得多，而有些严重残疾一旦发生后，很难改善，甚至是无法挽回的。因此，二级预防(残疾的预防)是老年脑卒中患者康复的重要内容之一。通过康复尽可能地预防残疾的发生，如果已经发生，则尽可能地减轻残疾的影响。如早期正确肢体位置的保持、避免发生“废用”和“误用”、预防和早期正确地处理合并症和并发症等。老年脑卒中后往往因为年龄大、体质弱而被医生和家人嘱咐“好好卧床休息”，免得一活动引起“再发”或“病情加重”，因此预防“废用”十分重要。反之，现在人们普遍知道应当“早活动”，却并不了解康复是技术性很高的治疗活动，一味的训练上肢的拉力、握力、下肢的直腿抬高，早早地架着下地走，结果会造成严重的“偏瘫步态”，使本来可以恢复的运动功能变得 23 不可恢复或恢复的状态极差。因此，在一定意义上说，预防“误用”更为重要。事实上，在运动功能的恢复上，除非年龄过大(例如超过80岁的高龄老年人或称老老年患者)，年龄并不是影响康复后果的重要因素。 (2)康复医疗应在疾病早期开始实施:老年脑卒中患者偏瘫后康复医疗涉及偏瘫、失语、认知功能、情感、心理、吞咽、二便功能等诸多方面。应在恰当的时机、及早地(病情稳定48-72小时后)开始进行康复治疗(即康复措施介入临床治疗)。一般，卧床超过两周，出现“废用”后再“康复”，困难就大了。这在老年脑卒中的康复中显得十分重要。当然，对高龄、体弱的老年患者康复训练的时机还是要适当推迟，康复训练的时间、强度应适当酌情减量。 (3)依照疾病的不同阶段严格按程序完成康复训练内容:老年脑卒中患者在软瘫期、痉挛期、恢复早、中、晚期、后遗症期的不同阶段其临床表现不同，需要采用的康复训练方法也是不相同的。应用一些前人总结的行之有效的康复程序可以避免发生“废用综合征”“误用综合征”和“过用综合征”，使运动功能得到最大程度的恢复。如床上 24 正确的姿势摆放、向患、健侧翻身、关节的被动活动、肌痉挛的处理等具体方法，就是按照这些原则进行的。应用这些方法，目前已有可能使80%以上的偏瘫患者恢复步行能力(约40-60%恢复独立步行，20-30%恢复持杖或扶持下的步行)。但上肢功能的恢复要差得多，手功能恢复到实用程度者不过30%左右。失语症和认知功能障碍的康复医疗，则需要言语治疗师和作业治疗师等的精心评定和训练，而且需要更长的时间。在前面的章节中已经介绍了脑卒中康复的基本方法和程序，这里不在赘述。只是应当针对老年人的实际情况随时调整康复的。 (4)脑卒中需要全面的康复:由于脑卒中的康复涉及的问题相当广泛，可能在相当一部分患者身上是终生性的，所以康复机构、社区和家庭的康复都是十分重要的。 对复杂的脑卒中患者，首先要到正规的康复机构进行正规的康复治疗。脑卒中后功能的恢复往往是一个长期的过程:急性期需要在综合医院的神经科和康复科住院进行强化的康复;恢复早期需要到专业化的康复机构(如康复中心、康复医院等)进行专业康复医疗(如言语或认知功能障碍);在那 25 里，组成了以康复医师为中心的康复医疗小组，其中包括物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、言语治疗师(ST)、矫形支具师、心理医师、康复护士等，一起协调，共同工作，因此，能够很好地实施和完成康复。在恢复中、晚期应进入社区和家庭的康复;对病情较重已无康复价值的、不能生活自理又无家庭照顾的患者，则应送到长期照顾单位(如福利院、养老院等)。由于我国目前的条件和政策，脑卒中的社区康复具有重要的意义。 为了使脑卒中患者能在早期得到更全面的正确处理，目前国际上普遍提倡建立中风病房(Stroke Unit)，将及时的抢救、早期的治疗和早期的康复密切地结合成一个整体。已有相当多的随机对照研究结果证明在中风病房(Stroke Unite)里，脑卒中患者恢复的功能后果是最佳的。图1是美国脑卒中患者选择康复设施的示意图: 图1 美国急性脑卒中康复程序实施的流程 26 3、老年脑卒中患者的康复医疗: 脑卒中的康复医疗是一个复杂的系统工程。它在管理、评定、训练等方面具有一定的复杂性和科学性。开展老年脑卒中的康复需要形成一个完整的脑卒中康复服务网络，连续地依照正确的康复评定，因人而异地实施康复计划。对于老年脑卒中患者来说，完成康复治疗最重要的评价指标是生活的自理能力以及生活质量。老年脑卒中患者的康复医疗评定与训练方法详见本书脑卒中一章)。 (二)老年痴呆的康复 痴呆(dementia)是一种大脑多方面高级心理功能减退的综合征,是老年人常患的神经疾患。临床表现为一种获得性、持续性的智能障碍。即在患者无意识障碍的情况下，其多项功能中(认知、记忆、语言、视空间功能、情感和人格等)有认知和记忆功能障碍以及在语言、视空间功能、情感和人格等方面至少一项功能缺损，而且影响了患者的社会、生活或职业功能。早期的发现依靠痴呆的筛查和进一步的智力、认知功能检查。痴呆可以由阿尔茨海默氏病(AD)或脑血管疾病(VD)引起，前者称为变性性痴呆，后者称为脑血管病性痴呆;它也可以继发于代谢性或其他疾患，如帕金森病、感染、中 27 毒、酒精依赖等。 由于老年痴呆是一种大脑弥漫性、慢性、进展性的全脑功能障碍，患病以后表现最为突出的是记忆力障碍，疾病早期近记忆减退明显，远记忆保持尚好，病情严重时远记忆也出现障碍。由于患者的定向力、思维能力、情感、人格、情绪等方面也出现相应的功能障碍，经常表现神志迷乱。由于目前老年痴呆患病率增加，预防、治疗的医疗效果不显著，很有可能成为本世纪威胁老年人健康的最为严重的疾病。因此，早期的发现和开展积极的康复治疗有重要意义。 1、痴呆的临床诊断与治疗: (1)老年痴呆的特征: 1)有近期和远期记忆受损。 2)有下列3种情况之一:?判断能力受损;?抽象思维能力受损;?高级皮质功能受损。 3)对出现的两件事物混淆不清，对生活、工作、社会活动和人际关系造成影响。 4)必须除外器质性病变或精神障碍，如抑郁症等因素的影响。 (2)临床诊断方法: 1)一般临床上常用一些简单的精神状态或智力 28 评定量表进行筛查，如简明智能精神状态量表 (Mini Mintal Status Examination，MMSE)和长 谷川智力量表，然后再用Hachinski量表区分是血 管性还是Alzheimer性的痴呆。(简明智能精神状 态量表(MMSE)见老年疾病相关教材)。 Hachinski量表在鉴别诊断方面有一定的准确 性，量表中确定了每一项临床特征的分数，筛检结 果积分在7以上者符合血管性痴呆的诊断;筛检结 果积分在4以下者符合老年性痴呆的诊断。 Hachinski缺血量表见表1 表1 Hachinski缺血量表 临床特征 临床特征 分数 分数 突然起病 情感脆弱 2 1 阶梯或恶化 高血压病史 1 1 波动性病程 卒中史 2 1 夜间意识混乱 合并动脉粥样硬化征 1 1 人格相对保留 局限性神经系统症状 29 1 1 抑郁症状 局限性神经系统体征 1 2 2)Alzheimer性痴呆的诊断依据主要包括如下几个方面:?发病年龄为60岁以后;?起病隐缓，某些认知功能障碍进行性加重，如出现失语(言语障碍)失用(运动功能障碍);?有痴呆的临床表现，日常生活能力减退并伴有行为异常表现;?有家族遗传病史;?实验室检查:包括脑脊液检查、气脑检查、CT检查等。神经系统病变以脑萎缩为主，脑CT检查可发现脑室扩大、弥漫性脑沟增宽。 3)血管性痴呆是由于各种脑血管病导致脑循环障碍后引起脑功能降低的综合征。对于血管性痴呆，除依据典型临床表现(认知和记忆功能障碍、生活自理能力下降、精神行为异常表现等)外，应该进行头颅的CT或MRI检查，有条件的还可以进行单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)。排除各种症状性痴呆。 (3)治疗:临床的治疗因病因的不同而异。如对于脑血管性痴呆，尤其是缺血性引起的，治疗脑血管病是预防的关键。可以给予脑血管循环改善 30 剂、脑血管扩张剂、抗凝剂等。一些内科疾病也会加重痴呆，如心肺肾功能差、水电解质紊乱、贫血等，必须及时纠正。在对症治疗方面，目前疗效没有肯定的结论。脑功能促进剂包括脑细胞代谢剂(如脑复康、阿尼西坦)、尼麦角林、氢麦角碱、都可喜、脑活素等;增加胆碱能药物包括氨基丫啶、石衫碱甲等;脑循环改善剂包括尼莫地平、银杏叶提取剂等;对伴发精神症状的可使用5-羟色胺再摄取抑制剂、安定类及抗精神病药物。 2、痴呆的康复医疗: (1)预防性康复:痴呆的康复医疗首先是康复性一级、二级预防，如对脑血管病性痴呆患者，通过宣传教育预防各种危险因子如，高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病、心脏病等，戒烟、改变不良生活方式等。积极治疗暂时性脑缺血发作(TIA)和腔隙性脑梗塞，防止脑卒中反复发作。长期服用小剂量的肠溶阿司匹林被认为是有效的预防方法之一。在适当应用胆硷能药物、改善脑代谢的赋活剂、神经肽、兴奋性氨基酸、受体拮抗剂的同时，利用中枢神经系统的可塑性理论，采用尽可能多的刺激方式(视觉的、听觉的、皮肤浅-深感觉的、甚至嗅觉、味觉的……)，调动患者的主观积极性 31 (兴趣、爱好、集体活动等)，利用一切可以利用的形式(音乐、舞蹈、书写绘画、体育活动、庆祝活动、户外活动、旅游等)，使患者的身体和大脑都活动起来，从而达到预防和减少高级心理功能减退的目的。在国外的许多“痴呆病房”中，经常把患者组织起来进行集体活动，避免老人的“孤独”。 (2)康复训练:对于有记忆、情感、心理和行为障碍的老人，应有物理治疗师(PT)、作业治疗师(OT)、文体治疗师(RT)等治疗人员专门从事老年痴呆患者的康复训练。对于有严重记忆障碍的老人，可运用环境影响其行为。如保持恒定的常规环境，多次的重复性刺激、采用背诵、帮助分析、联系概念、联系自身、听说读写并用、编故事、记日记、看图片、看电视等方法训练记忆力。对于严重的痴呆老人，则需要长期的、持续的生活护理照顾(Long Term Care)。 (3)康复护理:将患有痴呆症的老年人安置在具有良好的生活环境和保护环境中是非常重要的。不论是在养老机构或社区家庭中康复护理起着重要的作用，当然最好也常有康复治疗师的介入，使康复服务保持连续的过程。康复护理是患者改善功能状态，维持良好的日常生活活动必不可少的，例 32 如在洗澡时，监视重症患者的安全是很重要的。又如，饮食和营养的合理安排对所有痴呆老人来说都是需要仔细考虑的:患者常有便秘，养成良好的排便习惯;进行力所能及的身体活动;适当安排富含纤维素的食品和蔬菜水果;恰当地使用缓泻药物等。有二便失禁的患者，频繁排便时每2小时一次的护理不仅会减少对衣物和被褥的污染还可增加患者的舒适程度、减少皮肤感染、褥疮等并发症的发生。 (三) 帕金森病的康复 帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又称震颤麻痹，是一种慢性、进行性的中枢神经变性疾病。它以静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势反应异常为主要特征。根据病因，可分为原发性帕金森病和继发性帕金森病，后者也称帕金森综合征，主要包括脑血管性帕金森综合征和感染性帕金森综合征、药物性帕金森综合征、中毒性帕金森综合征等。 病因主要与机体的老化、遗传、环境中的工业污染、病毒感染等因素有关。其发病机理主要是由于中脑黑质的多巴胺神经元退化、变性，致使作用于纹状体的神经递质多巴胺减少，结果乙酰胆碱增 33 加，过度兴奋的输出导致骨骼肌和梭内肌的活性普遍升高，导致肌强直和运动缓慢。 患者大多从单肢或一侧肢体开始出现动作减少和动作缓慢，久坐后起立困难，也会出现翻身、起步、行走困难。行走时直步缓慢，上肢协同摆动减少可呈现越走越快的特有的慌张步态。精细动作的困难使得日常生活受到影响，如书写困难、吃饭用筷不利等。随着病情的加重会出现构音和吞咽困难。 患者的肌强直呈僵直状态，机体被动活动时肌张力增高。由于面颊肌强直导致面部呆板。全身肌肉的强直可出现头稍前倾、躯干俯屈前臂内收、肘关节屈曲的帕金森病的特有姿势。 在帕金森病的患者中大约有1/3以震颤为首发症状。由于机体的肌群收缩不协调，导致交替收缩使得肢体出现有节律的震颤(4-6次/秒)，一般早期一侧手的震颤最为明显，随着病情的进展震颤可扩展到下肢和对侧肢体，病情严重时出现头部、唇、舌以及下颌的震颤。 1、帕金森病的临床诊治: (1)诊断:凡中年以上发病，有静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势反应异常(如“慌张步态”) 34 四大基本症状中的两种以上，又找不到确切病因者，即可诊断为帕金森病。有些患者还有便秘、流涎、皮脂溢出、多汗、怕热、排尿不畅、体位性低血压、皮肤网状青斑、下肢浮肿和精神症状。实验室和神经影象学诊断几乎没有特异性。 (2)治疗:帕金森病的临床治疗包括药物治疗、手术治疗。 药物治疗包括抗胆碱能药(如安坦、丙环定等)、多巴胺替代药(如左旋多巴、美多巴、帕金宁等)、多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、硫丙麦角林、泰舒达等)、金刚烷胺、托卡朋等。 外科手术治疗包括丘脑式苍白球切断术、电极深部脑慢性刺激术、胎脑和干细胞移植等。 2、帕金森病的康复医疗: (1)康复评定:帕金森病在损伤水平的评定主要根据临床表现:静息震颤、肌肉强直、动作缓慢和体位反射受损及帕金森氏慌张步态等。病情严重的患者不能运动、肌力和耐力丧失、生活不能自理。康复的评定应围绕损伤、活动、参与三个水平进行，主要评定个体的活动能力和社会参与能力。 (2)帕金森病的康复措施:在进行药物治疗、定位损毁等治疗的同时，康复性运动治疗常可取得 35 一定效果。首先是患者的主动性放松训练:缓慢的、刻板的肢体和躯干的放松运动训练。例如对于轻、中度的患者，训练中应反复要求在站立、行走时放松、缓慢“正步走”，即抬头挺胸、伸直并高抬腿、一步一口令地慢走。对上肢和躯干也应采取缓慢、持续的刻板运动训练。有些单位编制了帕金森病的运动体操，也是基本遵循这个原则的。其次，进行放松的呼吸训练。在灯光较暗的安静场所，让患者微闭双眼，全身尽可能地放松，然后进行缓慢的腹式呼吸运动。 关节活动度范围内的主动和被动训练应是患者每天必不可少的康复训练项目。对于痉挛的肌肉使用神经生理学方法进行治疗，如应用本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)有时会取得良好的肌肉松弛效果。 在日常生活中，鼓励患者做自己力所能及的日常生活活动。如进行身体移动和转移的训练、平衡功能的训练、步态的训练、日常生活活动能力的训练等。并根据患者的实际情况，把日常生活活动的某些内容简化，如衣服做的要宽大、易穿脱，尽量不穿套头衫，衣裤扣子改为尼龙搭扣或松紧带，尽量不穿需系鞋带的鞋或软橡胶底的鞋子……。经过长 36 期的康复性训练，往往可以使患者的症状稳定，甚至可以在一定程度上出现逆转，从而提高患者的生活自理能力和生活质量。 二、老年心脏疾病的康复 随着心脏康复医学的发展，目前心脏康复的对象已经扩大到几乎涉及所有心脏疾病的病种。其中，冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)是我国老年人最常见和危害最大的心脏疾病，也是发达国家康复医学中研究最多的心脏疾患。 心脏的康复性训练、心脏康复的教育咨询和健康生活行为方式的建立是心脏康复的三个支柱。其中，康复训练是心脏康复的最重要手段。几乎所有心脏病患者在参加康复训练后都会诉说自我感觉良好、减少了疲劳、精神好转、抑郁减轻、睡眠变好、心绞痛发作减少等。虽然真正的原因和客观的指标还不十分明了，但是康复训练对机体的某些系统确实产生重要的影响。 (一)心脏病康复训练机理 1、康复训练对心血管系统的作用: (1)外周效应: ?运动使动静脉的氧分压差增大，提高骨骼肌对氧的摄取能力，减少心脏对外周肌群的供氧量，客观上减轻了心脏的做功量。? 37 运动使机体的最大摄氧量(VO)提高;外周骨2MAX 骼肌的氧利用能力改善。? 康复训练后，在安静时心率减慢、血压平稳，这意味着心肌耗氧减少，对缺血性心脏病患者来说，即是减少心绞痛的发作。 (2)心脏本身的中央性效应: ?适当的运动可促使冠状动脉侧枝循环的形成，并有可能使冠状动脉的主干扩张。?可能使冠状动脉对腺苷类扩血管物质的敏感性增加、微血管的基底膜变薄，有利于氧的交换。?运动不仅可增加心搏出量和冠状动脉的血流量，缩小心肌缺血范围;还可增加心脏的射血分数，改善心脏收缩功能、增加心肌生物电的稳定性，提高室颤的阈值。 2、康复训练对心脏疾病危险因素的影响: (1) 降低血脂并提高高密度脂蛋白胆固醇的水 平。 (2)改善改善糖代谢及对胰岛素的敏感性。 (3)使升高的血压有一定程度的下降，或控制 原发性高血压的进展。 (4)降低血小板的聚集，减少心血管疾病的风 险性。 (二)老年心脏病患者的康复 心脏病不仅会造成心脏本身功能和形态的明显 38 异常，而且严重地影响患者的活动能力和社会参与能力，例如急性心肌梗死( AMI)患者的死亡率、致残率都很高。大部分得以生存的患者遗有心功能障碍，生活质量一般是很低的。心脏康复可以明显地改善患者的功能及活动能力和社会参与能力，生活质量会明显地提高。 老年心脏病患者同样可以从中获益。 老年心脏病患者康复功能评定应根据WHO对疾病后果描述的模式，在损伤、活动能力和社会参与能力三个不同水平进行。心脏康复训练方法同冠心病康复(具体评定方法与康复措施详见本书冠心病一章)。 由于老年心脏病患者常伴有不同类型的其他疾病，使得老年心脏康复变的更加复杂。下面仅对伴有不同类型疾病的老年心脏病患者的康复问题进行重点介绍。 1、伴有糖尿病的老年心脏病患者的康复: 糖尿病是在遗传因素与环境因素长期共同作用下以血糖水平升高为特征的一组代谢综合征，有胰岛素的相对和绝对缺乏以及代谢和内分泌的紊乱。冠心病合并糖尿病时，患者冠状动脉受累较为广泛，死亡率和无症状缺血的发生率都比较高。对伴有糖尿病的老年心脏病患者康复的主要目的是控制血糖、保持理想体重、控制血压、预防心脏病 39 的发作、改善心脏功能。 (1)患者对运动反应的特点:进行运动训练可以改善老年机体的周围组织(特别是肌肉组织)对胰岛素的敏感性，促进血中脂质的利用，对于有心绞痛伴有或不伴有跛行的患者，通过康复训练可增加其功能容量(VO2max)，降低次极限量运动时的心率和收缩期血压，部分患者可改善左心室功能。并且可以降低总死亡率达20%。 在进行运动训练之前，必须仔细地询问病史，进行严格的体检，特别应注意与下肢溃疡有关的问题，如感觉异常、足部畸形等，在有条件的情况下应进行运动耐受性评测。 (2)患者的运动试验: 美国运动医学会和美国心肺康复学会曾在1997年就心脏病合并糖尿病时的运动试验提出了有关建议，其要点见表2 表2 心脏病合并糖尿病时的运动试验 方法 监测内容 终点 说明 需氧能力 运动平板 12导联心严重的心率 (1- 2METs/电图 失常，>2mm 阶段) 心率 的ST段压 低 或抬高，达 到 缺血的阈值 功率自行血压 伴ST段变 车 化的 T波 倒置 RPE 收缩 40 压>260mmhg如有微血肌力 最高重复或舒张管合并症 等张/等次峰值力压>115mmhg 则血压可动 距 出现末梢性有过度升 疼痛 高 柔韧性 神经肌肉仅对外周的评定 神经疾患 步态分和/或使析 用辅助设 平衡 施者 神经传 导 注:对老年心脏病患者，应做症状限制性运动试验 (3)心脏病合并糖尿病时的运动试验程序:对于老年人来说，康复的主要目的是提高生活自理能力，减少对他人的依赖程度，增强自信心，提高生活质量。美国运动医学会和美国心肺康复学会在1997年就心脏病合并糖尿病时的运动试验程序也提出了相关的一些建议，其要点见表3 表3 心脏病合并糖尿病时的运动试验程序 方式 目的 强度/频度达到目的 /持续时间 所需要的 时间 需氧的运 41 动 增加需氧50%-90%的4-6个月 大肌肉能力延长最大心率 组的活动 达到疲劳50%-85%的 的时间增峰值氧耗 加工作容 量改善对RPE监测 运 4-7d/周 动的心血20-60min/ 管 次 肌力/不反应 4-6个月 需氧的运 动 减轻心血 等张/管危险因 等动或介素的作用 于二者之 4-6个月 间 增加最高 重复次数 通过比赛 柔韧性 来增加患 牵拉/者的兴趣 柔软体操 (但不是 竞争性对 抗) 功能性运保持/增 动 加柔韧性 特殊的活和关节活 动 动范围， 改善步 42 态，平衡 和协调性 增加日常 生活活动 增加职业 性潜力 增强对自 己身体的 自信心 注:运动处方应以症状限制性运动试验的结果做为最主要的依据 我们应参考这些建议以个体化的程序对患者进行康复训练。运动训练所涉及的运动方式、强度、持续时都应考虑到合并症的问题。随着增龄，老年患者需氧运动应相应地降低强度并减少持续时间;适当增加柔韧性、协调性训练以及自理能力的训练。 目前国际上普遍主张用功能容量(VO2max)的较低百分比计算次极限量的运动。运动中的心率和血压反应相对较低，自我感觉用力程度(Borg计分)的要求也相对降低。 运动方案的恰当实施可以使患者对胰岛素的敏感性增加，减少胰岛素的用量达20%。适当的有氧训练可以改善患者肌肉需氧代谢的氧化活性和组织对氧的提取与利用，通常，患者的步行耐手能力可提高4-6倍。 运动的强度应根据患者的实际情况个体化的确定。对左心室功能较好和未发生心肌梗死的患者，运动强度可达最近一次症状限制性运动实验所 43 获得的最大耗氧量的57%-78%，或者最大心率的70%-85%。如果没有条件或者由于患者下肢有矫形外科情况而不能做运动试验时则心率应保持在运动心绞痛阈值下10次/min，运动包括了上下肢的共同运动，根据危险性分层，有条件的情况下可用心电图监测。 (4)注意事项:对伴有糖尿病的老年心脏病患者必须注意活动时的安全问题。为了减少由于运动而造成的损伤应注意以下几个问题:在安排运动程序时首先对患者进行全面检查，确认机体状态适于运动后设定运动方案。运动前检查血糖水平，血糖<80mg/dl或>300mg/dl、尿酮体阳性或血酮浓度升高时不能参加运动。血糖>300mg/dl或有酮体时，相对或者绝对缺乏的胰岛素会在运动中变得更低，使肝糖原分解增加、酮体生成。低血糖是运动最常见的合并症，其影响因素有:运动开始时的血糖水平;胰岛素的用量、使用时间和种类;运动的持续时间和强度;运动前的食物摄入情况等。由于机体利用储备的糖原转化为血糖的时间可达运动后24小时，这样低血糖可以发生在运动期间或运动后数小时。因此，运动应在餐后进行，避开注射胰岛素之后的作用高峰时间。运动需要有关人员或家属、朋友参加;准备一份快餐食品，运动前后服用一些无糖型饮品;增加碳水化合物的摄入，如在运动前30-60min进食15-30g碳水化合物或者在中、强度运动中每隔30min增加15-30g碳水化合物;穿戴保护下肢的护具如护膝等。 2、伴有帕金森病的老年心脏病患者的康复: 帕金森病是老年人常见的慢性、进行性神经退行 44 性疾病，起病年龄平均55岁，患病率随着年龄的增高而上升。机体的老化、遗传、环境等因素是主要致病原因。临床表现为静息震颤、肌肉强直、体位反射受损及帕金森氏慌张步态等。因而病情严重的患者不能运动、肌力和耐力丧失、生活不能自理。伴有帕金森病的老年心脏病患者康复的目标是延迟或减轻病情的进展和疾病症状的影响，改善患者的功能水平，提高患者日常生活的功能独立性。 (1)患者对运动反应的特点:帕金森病的症状波动很大，由于自主神经的功能发生障碍，相当一部分患者会出现运动时体温调节(主要是排汗)功能障碍和血流动力学反应异常(主要表现在心率和血压的调节上)康复训练时应对这些指标进行监测。另外由于运动的失调和肌肉的僵直，患者的运动效率降低，表现为次极限量运动中的心率和耗氧量比非帕金森病的老年患者为高。运动开始时的冻结和踌躇使活动的启动发生困难，而活动结束后，患者的驼背现象也更为明显。由于下肢的帕金森步态，老年患者很难作下肢运动实验，在下肢运动实验时可造成严重摔伤。 (2)患者的运动试验:合并帕金森病的老年心脏病患者，不大可能，也不应该作平板运动试验，而且即使作固定式功率自行车有时也很困难。因此一个合适的上肢功率车运动负荷实验常是可选择的方法。在气体代谢测定时，使用面罩比使用内置口器更好一些。通常早期合并帕金森病的老年心脏病患者，其有氧代谢能力与正常人差别不大，但在重症患者，其有氧代谢能力会明显降低。伴有帕金森病的老年心脏病患者的运动试验见表4 45 表4 伴有帕金森病的老年心脏病患者的运动试验 方法 监测内容 终点 说明 需氧运动 上肢及12导联心严重的心律常见心律下肢功率电图 失常，>2mm 失常 计 的ST段压 低或抬高达 到缺血的阈 值 常见心电 伴ST段变图表现加 血压 化的 T波重 倒置 收缩 压>260mmhg 心率 或舒张 压>115mmhg 可用心率 RPE 出现低血压反应确定 峰值氧耗反应 药物的作 量或METs 用 次极限量测量步行 耐力 距离 对开运动6-12min 感到很疲劳 处方十分步行 最大随意 重要 肌力(重收缩 需氧性训力计) 时间 练可提高 关节角度 运动速度 柔韧性 可使用肌(角度 电图确定 46 计) 推拉平衡肌力的不 试验 足 神经肌肉360º转动 对颈、腰、 的检查 肩、髋和步态和平功能性转膝部最重 衡分析 动 要 反应时间 步态分析 对步态训 练和运动 控制训练 是必要的 对残疾分 类、定量 注:对老年心脏病患者，应做症状限制性运动试验 (3)康复训练程序的实施:对合并帕金森病的老年心脏病患者康复训练程序必须同时考虑下面五个要点:柔韧性训练、有氧训练、功能性训练、肌力训练和运动控制能力的训练。由于帕金森病症症状复杂，因此，很难用一个统一的方法对结果进行评测。通常包括的项目有:姿势和步态分析，运动心肺功能评定和合并症的诊断和评定。直接性评定如震颤、僵直等。间接性评定如需氧代谢能力的评定、ROM评定以及中枢神经系统的某些综合性变化，如轴向转动和平衡反应等。 运动训练对帕金森病的过程影响不大，但是对心肺功能的变化却可以产生良好的影响，增加患者 47 的心脏储备能力、提高老年心脏患者的生活自理能力，改善其生活质量。帕金森病为一慢性进行性疾患，运动的康复性作用也不是短期可以见效的。因此老年患者恰当的运动性活动应当成为一种生活方式。如柔韧性活动，由于老年患者大多会与外界隔离或难以坚持运动程序，应采取小组活动方式，在各种活动中反复通过听、说、写、看等加强刺激。 帕金森患者极易在进行站立位或步行训练时摔倒，而心脏病又可能在进行活动中发生意外(心肌缺血加重、心绞痛、心率失常等)。医护人员的监护是保证患者安全的重要环节。 合并帕金森病的老年心脏病患者的运动训练程序见表5 表5 伴有帕金森病的老年心脏病患者的运动训练程序 方式 目的 强度/频达到目的 度.持续所需时间 时间 需氧的运 动 保持和提60%-85%3个月 上肢或下高工作容峰值心率 肢功率自量 3天/周 行车 逐渐延长 划船器 到每次 60min 耐力 提高工作 48 完全监护容量 步行速度 下行20- 要个体化 30m 4-6次/天 肌力 保持上肢 抗重力肌力和下重量宜轻 训练 肢肌力 每个活动 可重复 8-12次，3 柔韧性 保持和增天/周 牵拉 加ROM 功能性活 3天/周 动 保持尽可 ADL训能多的日 练 常生活活 姿势训动能力 练 3、伴有骨质疏松症的老年心脏病患者的康复: 骨质疏松症是老年人常见的健康问题。特别是进入更年期后的妇女随着雌激素水平的降低，机体各项生理功能出现相应的变化，因此骨质疏松症在老年妇女中更为多见。 骨质疏松症一般分为两种类型:1型好发于50-75岁，主要表现为脊椎和腕骨的骨小梁减少。2型好发于70岁以上的老年人主要表现为脊椎和髋骨的骨小梁和皮质的丢失。老年心脏病患者由于营养差，日常活动量小，造成骨质疏松症症状更为明显，危害也更大。 (1)患者对运动反应的特点:低强度缓慢增 49 量的运动训练可以最大程度的预防废用，减轻骨质疏松症的进展。虽然目前尚缺乏对活动能否逆转骨质疏松或使骨钙质增加的相关资料但是已经有许多研究资料表明:适当的运动可以延缓随年龄增加的骨质脱钙过程，因而可以使临床症状出现时间推迟。运动也不能改善与骨质疏松有关的激素代谢。许多老年人由于担心跌到而减少身体的活动，这进一步增加了冠心病的危险因素，使废用现象更趋严重骨质疏松程度增加，患者跌到后更容易发生骨折。适当的身体活动对患有心脏病和骨质疏松症的老年人都是十分有益的。 (2)患者的运动试验:各种运动试验适合于合并骨质疏松症的老年心脏病患者，但是应注意作平板运动试验时的跌倒，以防发生骨折和对机体其他部位的损害。一些严重驼背的患者不适宜作平板运动试验，因活动时重心可能会出现转移，影响平衡，可能使老年心脏病患者，呼吸功能受限，坐位自行车踏车运动试验可能比较适合老年驼背患者。合并骨质疏松症的老年心脏病患者进行运动试验时的主要问题见表6 表6 合并骨质疏松症的老年心脏病患者的运动试验 方法 监测内容 终点 说明 需氧能力 运动平板 12导联心严重的心律多数患者(1-2METs/等电图 失常，>2mm 有冠心病级) 的ST段压的危险因 功率自行车 低或抬高，素 (5-20W/min 达到 50 或 缺血的阈值 10-25W/3min) 伴ST段变 血压 化的 T波 倒置 确定高血 收缩压 RPE 压>260mmhg 心率 或舒张 METs 压>115mmhg 尤其是难 感到疲劳 测心率者肌力 重复1次对安排康 抗重力训练 最大量，复训练程 对于比较序很有用 虚弱者应 重复3次为确定抗 最大量 阻训练强神经肌肉的检 度 查 肌力低下 步态分析 常见于绝 平衡 经期妇女功能能力测定 和老年男 6m步行 性 模特步 距离 坐一站转换 速度 对症状严 不用手帮重的患者 助 十分有用 坐一站转 换是评价 肌力的很 51 好指标。 髋伸展时 可能需要 手的帮助 (3)康复训练程序的实施:对骨质疏松的老年心脏病患者无论是需氧运动还是肌力训练，都要求安排有良好平衡状态的训练，要很好的估计安全状态。肌力训练有助于骨质的保留和改善动态平衡。运动强度可逐渐增加到能重复一次75%以上最大强度的活动和重复几次较小强度的活动。可以采纳上、下肢和躯干运动的任何方式。但是在活动中应注意避免过度用力(特别是做关节活动度较大的体操或做推举性运动时)和脊柱弯曲过多，尤其应防止弯腰加屈髋的过度活动以减少由于脊柱过度受压而发生骨折的危险。选择游泳、水中步行等活动可能更适合于患有心脏病合并骨质疏松症的老年人。肌力训练虽然对骨质的影响不大但对心脏是有益的。合并骨质疏松症的老年心脏病患者的运动程序的安排见表7 表7 合并骨质疏松症的老年心脏病患者的运动训练程序 方式 目的 强度/频度达到目的 /持续时间 所需要的 时间 需氧的运 动 改善和保40%-70%峰2-3个月 步行、持工作容值心率和 52 自行车、量 METs， 游泳等 3-5d/周 20-30min/ 天 2-3个月 肌力训练 改善上肢 哑铃、肌力和下重复1次 抗重力训肢肌力，最大量的 练、柔软特别是屈50%或70% 体操等 伸髋和躯 干伸展的 柔韧性 肌力 牵拉 椅上训增加和保 练 持关节活 动范围， 功能性训特别是涉 练 及胸部肌 肉时 提高和维 持日常生 活活动能 力 4、伴有骨关节炎的老年心脏病患者的康复: 骨关节炎是一种由于关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生所致的慢性、不对称的非炎症性疾病。原发性骨关节炎易发生的部位依次为:膝关节、手关节、髋关节、颈椎、腰椎。一般不涉及肘及肩(除非是外伤、骨折、或职业性的继发性OA)。类风湿性关节炎易侵犯腕、手、膝、足及颈椎等部 53 位。老年人常患的关节炎主要侵犯手、脊柱、髋、膝等部位。骨关节炎病程缓慢而多样，累及大的负重关节，对功能影响较大。 患骨关节炎后的异常表现是:关节活动度减小、肌肉萎缩或肌力减退、关节腔有渗出液，同时伴有疼痛;关节僵硬，活动受限、行走时出现费能型的步行模式，限制了日常的生活活动。不同的病患部位功能受损表现不同，有些患者以髋痛发病开始至严重的运动功能丧失;老年患者中多见的膝骨关节炎较髋关节的炎症更为严重，畸形和早期疼痛是影响老年人活动的因素。 (1)患者对运动反应的特点:伴有关节炎的老年心脏病患者，大多可以通过运动性康复训练来改善心、肺功能，增加 肌肉的营养，提高柔韧性和改善机体的一般健康状况。通过运动训练增加有氧代谢能力，耐里和肌力，从而改善个体的功能能力(如生活自理能力)。减轻关节肿胀和疼痛。提高个体在活动水平和社会参与水平的能力。调整患者的心理状态，通过活动减少抑郁和紧张情绪。在运动训练时必须经过全面评估开出运动处方，在实施过程中进行监护和随访。 (2)患者的运动试验:由于患者有主要的关节疼痛和功能障碍，所以许多这类患者不能做类似运动平板或功率自行车这样的需要关节大范围活动的运动试验，即使能够勉强做也不安全。对这类患者可采用行走试验，即使步行常常因为肌肉无力而达不到一定的运动量，以致得不到有关心、肺功能的足够信息，如耗氧量或METs数值上升很少，心率达不到较高的峰值。因此，肌力、耐力和柔韧 54 性的评测可能更有价值。对关节功能很差的患者，ORM和步态分析是唯一可以选用的评测办法，但是这对于心脏功能的评定几乎没有什麽价值。伴有骨关节炎的老年心脏病患者的运动试验方法见表8 表8 伴有骨关节炎的老年心脏病患者的运动试验 方法 监测内容 终点 说明 肌力评测 等动肌 伸膝能超方法取决力 过体重于涉及的(90º 20%- 30% 关节及有-120º/ 无疼痛 秒) 根据年龄 和病情 等张伸膝步行时的(通常 肌力 心率 <70kg) 取决于涉 RPE 及的关节耐力评测 75%最大6min 及有无疼 6min步随意收缩 痛 行 与峰值力疲劳 距之比 等动训两侧对称PT/OT有练重复所性 利于分析达最长时 解释其目间 的 柔韧性 神经肌肉 的检查 步行观察 步态分两侧对称评价日常 55 析 性 生活活动 平衡 能力 功能容量 如患者感 50m行走 觉无力或 /和不稳 坐一站定，可评 转换 站立时间 站立时间 特定评测 量表 (3)康复训练程序的实施:由于关节炎引起的疼痛和功能障碍，患者必须选择低冲撞性的活动。特别是对于有膝、髋关节炎的患者，应避免上、下楼和跑步等类运动。在运动处方中，应强调足够的准备性活动，并且把柔韧性和ROM训练作为关键性的运动成分。对于病情较重的患者要特别注意避免被动性过度用力和过大范围的关节活动。为了减少关节的负荷可以选择水中运动或使用拐杖;在行走或进行负重性活动时要选择好鞋和鞋垫。应特别注意老年患者的安全，必要时可使用比较坚硬的支具或辅助具，提高老年心脏患者的生活自理能力，改善其生活质量。伴有骨关节炎的老年心脏病患者的运动训练程序安排见表9 表9 伴有骨关节炎的老年心脏病患者的运动训练程序安排 方式 目的 强度/频达到目的 度/持续所需要的 56 时间 时间 有氧运动 大肌肉增加最大60%-80%4-6个月 组的活动耗氧量、峰值心率 (如:步峰值工作或 行、自行量和耐力 40%-60% 车、划船、 最大耗氧 游泳跳舞 量 等 RPE11-16 3-5d/周 从5min/ 次逐渐增 加到 增加最大30min/次 肌力训练 随意收强调延长 徒手或缩、最大时间，不抗重力的力距和最强调增加等张收缩大功率 强度 训练 达到能忍 增加和保受住疼痛 持无痛的的最大限柔韧性 活动范度 牵拉 围，减少从重复 关节僵硬 2-3次逐神经肌肉改善步态渐增加到训练 及平衡 10-12次 功能性训提高和维2-3天/周 练 持日常生1-2次天 57 活活动能 力 提高生活 质量 5、伴有脑卒中的老年心脏病患者的康复: 通常老年心脏病患者伴有脑卒中可见于下列三种情况:?慢性冠心病伴有脑卒中;?脑卒中发病的同时有心绞痛的发作;?脑卒中与心肌梗死同时发生，较少见。 (1)患者对运动反应的特点:慢性冠心病伴有脑卒中的患者，由于偏瘫而制动(长期卧床或活动受限)使得心脏的功能、容量等进一步减退。偏瘫和恢复后的肢体存在一定程度的抗重力肌的痉挛，使得患者在进行活动时采用了一些异常的运动模式，导致他们在完成许多日常生活的功能性活动时能量的消耗远远超过正常人(这种现象在运动试验时很容易得到证实，即出现功率与代谢当量的明显不平衡)。 恰当的活动(运动训练、自主的体操运动、家务劳动等)可以改善心脏的工作容量和身体状况，有利于日常生活活动能力的恢复和心理状态、社会适应能力的改善(自尊、自理、良好的生活质量)。因此，脑卒中后偏瘫不应成为老年心脏病患者限制自身活动的理由。 (2)患者的运动试验:脑卒中偏瘫患者，在有条件的情况下，可以使用特殊设备进行由患者健侧手或腿操作的运动试验可能会比双侧肢体操作的运动试验更有价值些，只是代价比较高。在没有 58 特殊设备时，也可以利用运动平板、功率自行车和上肢功率计等进行运动试验，在半身有明显运动障碍时，应在使用功率自行车或上肢功率计时将瘫痪侧肢体固定好或者置于适当位置，以防运动中损伤。 伴有脑卒中的老年心脏病患者同样可以从一个组织良好的运动训练方案中改善其心血管的功能状态。运动处方应很好地考虑患者的运动能力和兴趣，以及监护和自我监护的能力。 运动处方的内容:?每周运动训练3-5天。?训练强度为最大心率的60%-70%或者最大耗氧量的40%-60%(注意:比单纯有心脏病的老年患者低些)?根据运动的强度，每次的训练时间为15-60min，中间可以间断。?适当延长准备活动与整理活动的时间。 (3)康复训练程序的实施:伴有脑卒中偏瘫的老年心脏病患者，活动时会出现不恰当的用力，有些动作其实看起来并不费力，但也会使心脏的负荷急剧增加(偏瘫患者在同样强度的运动中的耗氧量，明显高于正常人)。因此，运动训练中应特别注意监护问题，有条件时可以通过遥测心电图进行监测，无特殊条件的必须在训练过程中通过检测脉搏进行监护。由于患者存在偏瘫，在选择运动方式时常常会出现以健侧用力为主的活动方式，如在加快行走速度时的偏瘫步态、以健腿用力为主踏功率自行车;以健手为主进行拉力、握力训练(如拉动墙拉力器)。这种以健侧抗重力肌群收缩为主的抗阻性训练，常常会通过一种原始的且加强了的脊髓反应(联合反应或共同运动)而加重患侧肢体抗重 59 力肌的痉挛。特别是在偏瘫恢复的Brunnstrom分期的?-?期内，应当禁止从事这类运动。这种运动由于加重了患侧肢体抗重力肌的痉挛程度，不但严重的影响患肢随意运动的恢复，同时也会极大的增加心脏的负担。在看似功率很小的运动中患者会消耗比较多的氧，代谢当量明显升高，因而出现了患者所用力的做功率与代谢当量不再平行。伴有脑卒中偏瘫的老年心脏病患者进行运动训练时应在患肢比较放松的情况下进行，运动训练既要考虑心脏功能又要考虑到偏瘫侧肢体运动功能的恢复。 6、伴有下腰痛症的老年心脏病患者的康复; 患有椎间盘脱出症或其他退行性脊柱病变的老年人常会感觉腰腿痛。单纯的下腰痛本身不会影响心肺对运动的反应。但是老年心脏病患者伴有下腰痛症时情况就不同了。 (1)患者对运动反应的特点:通常在患者出现下腰痛症的急性期不论采取站立或坐位时都会感觉腰痛加重，因此在此时应注意卧床休息，避免做较多的运动及用力性活动，同时对于心脏的问题给予特别的注意，一般至少需要休息7天(有心脏发作性症状者除外)。在病情较为稳定后，常进行ROM训练。有研究表明:出现下腰痛症的患者在急性期休息的时间一定不要超过7周。长时间的卧床休息不仅对老年人下腰痛的恢复不利，同时会使心肺的适应性明显降低。最初开始的肌力和耐力训练多在7天后开始进行。为避免下腰痛症状加剧，对于合并下腰痛症的老年心脏病患者不应在4周内做运动试验。 (2)患者的运动试验:下腰痛症的患者在急 60 性期后经过适应性训练和ROM训练可在4-7周内进行运动试验。对于这些患者应首先选择卧位运动试验的方法，因为采取立位的平板运动和坐位的固定功率自行车进行运动试验都有可能加重患者的腰痛症状。运动试验应从低强度开始，运动终点可以取决于心脏的改变，但是也应考虑到患者对腰痛的承受能力，尽量不做极限量和次极限量的运动试验，应做症状限制性运动试验。有些患者此时并没有必要做运动试验，可以先进行肌力和柔韧性评定，待下腰痛病症稳定再考虑进行运动试验问题。 (3)康复训练程序的实施:在急性期后患者进行低强度有氧运动不仅有利于心脏功能的恢复，也有利于下腰痛的恢复。在急性期(7天内)不应做运动训练。在开始进行训练前应根据患者出现下腰痛的原因、病情的严重程度安排具有个体化的康复训练计划。 最初开始运动时患者会感觉腰痛，应控制疼痛在自身可以耐受但是又不会发生危险的程度。绝对不要使患者感觉到疼痛加剧到了难以忍受的训练程度。出现剧烈疼痛后不但对下腰痛的恢复不利，而且对心脏疾患造成不利影响。 在康复训练中运动训练强度和持续时间的增加应根据个体特点确定，避免患者过度疲劳和爆发性用力。这需要训练者和患者之间经常沟通训练中的有关信息，以便于调整对运动训练的安排。为了使患者能够在训练中达到出现最少疲劳、最轻的疼痛、良好的训练效果这样的目的，可以选择步行、固定自行车(特别是卧位时)游泳、慢跑等运动处方。每次训练的热身准备运动和最后的整理运动时 61 间应适当延长。 低强度有氧运动对高水平的身体功能(包括心肺功能)的恢复是有利的。老年心脏病伴下腰痛患者在监护下进行较高强度的运动剂量比较小剂量的训练效果更为显著，这一点已被很多资料所证实。运动方式可以是等动的，也可以是等张的，应强调适当剂量下的多次重复，而避免运动过量(不论是爆发性用力还是持续性用力)。 对于老年心脏病伴有下腰痛的患者在实施运动性康复训练程序时应严格遵循既不可长期卧床休息，又不可过早的急于进行运动性康复训练;既要尽可能进行有氧训练，又要避免无支撑的站立、负重或者做需要弯腰的动作;运动中既要考虑心脏的影响，又要考虑减轻下腰痛的疼痛问题等基本原则，针对老年个体存在的问题随时调整康复计划。 三、老年呼吸系统疾病的康复 由于疾病谱的改变，在老年人群中呼吸系统的急性、感染性疾患逐步得到控制。而具有不可逆性的，以慢性气道的阻塞、呼吸气流的减少为特征的(如肺气肿、慢性气管炎、肺心病等)慢性阻塞性肺疾患(COPD主要造成老年人呼吸功能的损害)已成为威胁老年人健康的最常见的致残性疾病。 吸烟是COPD最重要的危险因素，其次为大气污染、职业粉尘、气象条件等。由于病变主要累及气道，造成不可逆的呼吸气流受限，最终会使患者 62 发生咳嗽、咳痰、气短和组织氧合不充分，呼吸困难表现突出，从而严重影响患者的日常生活活动或职业、文化娱乐活动，大大降低患者的生活质量。 康复训练能减轻患者呼吸困难感觉，明显减轻症状、减少损害，提高参与体力活动和社会活动的能力，改善患者的生活质量。 (一)康复评定 1、COPD损伤水平的分级: COPD损伤水平的分级如表10所示: 表10 COPD的残损分级 病情严重FEV(%预计症状和体征 1 程度 值) 轻60-80 没有异常体征 度 吸烟时咳嗽 很少或没有呼吸困难 中40-59 呼吸困难伴有或不伴有度 喘息 咳嗽、有痰或无痰 不同程度的异常体征 重40 任何程度的劳累和休息度 时产生呼吸困难、喘息 63 和咳嗽明显 肺气肿常见 晚期出现紫绀和肢体水 肿 运动试验:运动肺功能试验对于评定运动耐力和运动引起的血气变化有很大的价值，同时对了解心脏的功能和心脏合并症有重大作用。 2、个体活动能力(残疾)和社会参与能力(残障)水平的评定: 主要包括基本日常生活活动能力(BADL)和使用工具的日常生活活动能力(IADL)，QOL的评定。 (二)慢性阻塞性肺疾患的康复措施 1、胸部物理疗法: (1)控制性呼吸技术(呼吸锻炼): 包括缩唇呼吸、腹式呼吸及用力吸气、呼气技术。 1)目的:通过呼吸锻炼以恢复膈肌较正常的位置和功能，建立有效的呼吸类型;控制呼吸频率和呼吸方式以减少气道陷闭;提高呼吸肌的工作效率，调动通气潜力;减轻患者呼吸困难和焦虑。 2)方法: ?训练时应使患者全身肌肉尽量放松，特别 64 应放松肩部和颈部，以提高呼吸锻炼的效率。 ?缩唇呼吸是提高支气管内压最简单的方法之一，训练时患者闭嘴，经鼻吸气，呼气时将口收拢为吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄的口形呼出，吸气与呼气的时间比为1:2。呼气时缩唇的大小范围可由患者自己进行选择性的调整，呼气量以呼出的气流能使距口唇15,20cm的蜡烛火苗倒向对侧，但不吹灭为准，不要过大或过小。这种训练方法可以提高支气管内压力2,5mmHg。由于口腔内压和支气管内压升高，呼气时支气管仍处于开通状态，通气功能改善，动脉血二氧化碳可明显降低。 ?用力吸气及四段呼气技术: A 用力吸气技术:患者平静吸气后再做一次速度略快的深吸气，然后做缓慢而长的呼气动作。 B 四段呼气技术:患者深吸气后，采用四段呼气法呼气。 用力吸气使横膈充分下降，用力呼气使横膈充分上升，加深呼吸幅度，增加通气量，有利于肺内残气的排出，从而改善通气功能。 吸气 呼气 ?腹式呼吸锻炼(膈呼吸锻炼):腹式呼吸较胸 65 式呼吸缓慢而深长，相同通气量下的快速与缓慢呼吸，有效通气量的数值不同。当患者出现肺气肿时横膈呈下降趋势，致使活动受限，如果横膈上下活动范围1cm，增加的通气量为250ml。而通过腹式呼吸训练可使横膈活动范围增加2,3cm，此时可增加通气量500ml，进行呼吸训练时用腹式加重法(即用5,10Kg砂袋置于患者下腹部，每次30min，2次/日)可减少功能残气量150,300ml，使生理死腔大大减少。 经过一段时间的呼吸训练应使患者形成一种自已不自觉的呼吸习惯形式。呼吸时患者闭嘴经鼻深而慢的吸气，使腹部对抗手的压力徐徐隆起，该压力即可吸引患者的注意力，同时又可诱导呼吸时腹部的运动方向。缓慢呼气，呼气末时腹部下沉，此时该手再稍稍加压用力，以便进一步增高腹内压，上抬横膈。呼吸频率为每分钟7,8次左右，吸气与呼气的时间比为1:2。每日锻炼两次，每次训练时间为10,15min。 患者掌握了仰卧位的腹式呼吸后，可采用坐位或立位的腹式呼吸训练。 COPD患者因膈肌无力，可以在A,D的腹式呼吸训练时于下腹部放置2,3Kg重量砂袋或包裹腹带 66 以训练腹肌用力。 (2)气道分泌物廓清技术: 1)咳嗽训练:无论是有意的还是反射性的咳嗽，都可以将大气道内过多的分泌物有效清除。咳嗽训练的目的是控制无效咳嗽，学会有效咳嗽，促进气道分泌物的排出。 训练时患者取坐位或立位，上身略前倾，缓慢深吸气，屏气几秒钟，然后张口连咳3声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，或用自己的手按压在上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。再缓慢深吸气，连续重复以上动作2,3次，待休息和正常呼吸几分钟后再重复进行。训练患者用力呼气，可降低疲劳，减轻诱发支气管痉挛，提高咳嗽、咳痰的有效性，尤其对粘液分泌物多的COPD患者是非常必要的。 2)体位引流:依据支气管肺段解剖位置，利用重力原理，使肺部的病患部位自高位沿引流的支气管开口向下将支气管内分泌物顺体位方向引流至气管而被咳出。 体位引流应在饭前、晨起进行，引流的时间通常为每日30,45分钟(分2,4次进行)。有支气管痉挛的患者，引流前应先吸入支气管舒张剂;分 67 泌物粘稠的患者应进行气道雾化疗法。引流期间应让患者咳嗽或助咳以排痰。 3)拍背与胸壁震荡:长期卧床、排痰无力的老年患者可通过拍背与胸壁震荡协助排痰。患者取侧卧位，操作者指关节微屈、手呈空碗状，轻拍胸壁。排背顺序:自肺底开始由外向内、由下向上，边拍边鼓励患者咳嗽。叩拍频率:5次/秒左右。操作时避免叩拍患者脊柱、胸骨、肾脏处的软组织或其它重要器官区。 4)雾化吸入疗法:雾化吸入疗法可以湿化气道，稀释痰液，将药液直接送到呼吸道局部，甚至可到达下呼吸道深部;用药量少，药物作用直接，对缓解支气管痉挛效果显著且迅速。 最常用的药物是扩张支气管药(如爱喘乐、喘乐宁);祛痰药物(如α—糜旦白酶、沐舒痰);抗生素(如庆大霉素)等。 雾化吸入治疗注意事项: ?使用超声雾化装置时以新鲜药液为宜，需现配制现用。雾量较大患者不能耐受时应将雾量调小或暂停使用。 ?雾化吸入治疗宜在饭前进行，治疗前让患者尽力将痰液咳出;治疗过程中患者应较慢而深的呼 68 吸，使雾滴较好的发挥作用。 ?治疗后应及时协助为患者翻身、拍背，鼓励咳嗽，促进排痰。 ?治疗结束时将雾化罐、口含嘴或面罩、螺旋管及时用含氯消毒剂浸泡15~30分钟，清洗后备用。 2、体力的恢复与运动康复训练: (1)体力的恢复:体力恢复训炼是肺康复的主要内容。它包括:上肢耐力训练、下肢耐力训练、力量训练和呼吸肌肉训练。锻炼强度因人而异。对于COPD患者，一般认为由于通气功能障碍限制了其进行有氧运动的运动量。但近年来的一些研究显示，进行比较大运动量(最大运动功率的60,，无氧阈以上)训练的患者比进行小运动量(最大运动功率的30,)训练的患者的康复效果好。大部分肺康复计划强调耐力训练，一般每周2,5次，每次持续运动20,30分钟(运动量为60,的最大运动负荷)，对于不能耐受大运动量的患者，可以采取大运动量(60,的最大运动负荷)运动2,3分钟，休息2,3分钟，交替进行的训练方法。 (2)运动康复训练:慢性肺部疾病的患者在缓解期应进行可以耐受的、符合自身条件的适当锻 69 炼，如呼吸操、太极拳、散步、耐寒锻炼等，以增强体质，提高抗病能力，减少疾病发作次数及减轻发作程度。 1)呼吸体操:主要包括呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动。体操分为卧位体操、坐位体操、立位体操，原则上通常从卧位体操开始，熟练掌握后按顺序转移到坐位和立位体操。 2)散步:散步不受年龄、性别、体质及场地的各种限制，适应范围广，施行起来也较方便。散步的要领在于全身放松，呼吸均匀，平静和缓，步履从容。对年老体弱者及慢性支气管炎患者尤其适合。 3)太极拳:太极拳是一种意识、呼吸、动作密切结合的运动，通过呼吸协同动作，“以意领气，以气运身”，具有活动筋骨，疏通脉络，行气活血、协调呼吸动作，使患者的周身肌肉、关节、均得到锻炼。 3、心理康复 : 不少疾病的发生与发展常与不良的心理状态及生活压力过重有关。COPD为慢性疾病，病程长。随着病情逐年加重、反复的住院治疗等，患者会出 70 现不同的心理问题，有些人自我感觉预后严重，常表现为悲观失望，对治疗失去信心，对生活失去希望。当严重缺氧出现呼吸困难症状持续不能缓解时产生忧郁和焦虑等。因此，对COPD患者的心理康复应加以关注，加强人际交往，家庭和社会多加关心，使他们从容面对现实，增强战胜疾病的信心。鼓励患者参加运动锻炼，通过某些释放压力的活动形式，如老年合唱、老年秧歌等“行为处方”调整患者的心理状态，减轻身心压力。 心理康复措施是解除COPD患者精神和心理负担的有效方法之一，有效的康复治疗和护理，不仅可以使患者保持稳定、乐观的情绪，从容面对现实，增强战胜疾病的勇气，还可以极大的改善机体功能，提高对此种慢性疾病的适应能力，延长生命。 4、预防性康复措施: (1)COPD的预防要点首先应用特意性的保护手段、如接种疫苗提高老年人的免疫水平，预防流感和肺炎的发生。 (2)戒烟教育:50%的长期吸烟者会发生慢性阻塞性肺疾病。典型的COPD病人在症状出现之前吸烟量每年多超过20包。其他原因在疾病的发生学上也可作为独立的危险因素，但与吸烟的作用相比显 71 得渺小的多。应当强调戒烟问题，戒烟是针对吸烟的老年人预防措施中最重要的部分。虽然多数老年人已经认识到吸烟是危险的，但他们似乎不清楚其真正的含义。应当通过宣传教育普及相关的知识，并注意戒烟的方法。如一般吸烟的老年人都可以采用的尼古丁替代疗法:?嚼胶: 咀嚼胶释放的尼古丁，可透过口腔粘膜直接进入体内，迅速舒缓烟瘾，同时带来吸烟时的满足感。如果咀嚼过快，会出现不适症状如恶心等，十分钟左右会自然缓慢消失。?贴剂:贴剂释放的尼古丁可经由皮肤被人体吸收，及时舒缓尼古丁戒断引起的不适症状，从而集中精神戒掉吸烟嗜好。 (3)经常参加户外锻炼，增强体质及呼吸道的抗病能力。 (4)保持良好心态，消除抑郁、焦虑，提高老年人的生活质量。 5、氧疗: COPD的病理基础是缺氧和低氧血症，通过长时间、低流量的氧气吸入，可以改善缺氧和低氧血症引起的症状，增加患者的运动耐力。长期氧疗应注意适应症和正确的氧疗方法避免高浓度吸氧导致的氧中毒、高碳酸血症和吸收性肺不张等并发症 72 的发生。 氧疗适应证是:PaO?55mmHg或SaO?2288%(吸室内空气时);PaO?59mmHg伴肺动脉2 高压(II，III或aVF导联P波,3mm)、肺心病(下垂部水肿)或红细胞增多症(红细胞压积,56%)。 氧疗方法是:通过气管导管、鼻塞套管或面罩每天12小时以上(可持续24小时)、低流量(1,2L/min)连续吸氧，持续数月到数年。疗效指标需要用动脉血气分析或用耳、指血氧测定，以PaO2达到55,80mmHg为最佳疗效。 四、老年骨质疏松症的康复 骨质疏松症是一个渐进的发生过程，病因迄今仍不十分清楚，目前认为激素的调控、营养状态、物理因素、免疫功能和遗传因素对骨质疏松的发生均有关连。原发性骨质疏松症与年龄的增长有关;继发性骨质疏松症是由于患某些疾病后所致。疼痛、驼背、骨折等是骨质疏松症最常见的临床症状和体征。骨质疏松症患者的康复可减轻症状、改善功能。 (一)康复评定:对骨质疏松患者的康复评定应从患者的损伤水平、活动水平和参与水平三个层 73 面进行。 老年骨质疏松症最常见的症状、体征是:?疼痛:以腰背痛多见，占疼痛患者的70-80%;?身长缩短:多在疼痛后出现。老年人骨质疏松时椎体压缩，每节椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm;?骨折:最常见、最严重的并发症。我国统计老年人骨折发生率为6.3%-24.4% 尤以高龄(80岁以上)女性老人为显著;?呼吸功能下降:胸腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，肺气肿发生率可高达40%,患者往往出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。 由于老年人存在上述问题，因此会影响他们的活动能力、参与社会生活的能力。康复目标应使老年骨质疏松症患者改善功能状况，提高自身的生活质量。 (二)康复原则 骨质疏松症的发生是一个渐进的过程，原发性骨质疏松症是随着年龄的增长而发生的，继发性骨质疏松症是由于某些疾病后某些原因所致，无论是哪种类型的骨质疏松症，其康复预防、治疗的原则应是共性的。 1、康复预防: 74 骨质疏松症的预防是在三级预防的水平上实施的。 (1)一级预防:应自儿童青少年时开始做起，保证每天的合理膳食结构，膳食种类要丰富，摄入富含充分钙和磷的食品，如小麦、乳制品、绿色蔬菜、鱼、肉等。适量的维生素D和乳糖(可增加小肠吸收钙的速度)，充分的蛋白质和氨基酸(可增加肠钙的吸收，也是骨形成的来源)以及维生素C(羟辅氨酸合成中必需的物质)。由于偏酸的介质(如酸奶)利于钙吸收，应适当饮用。控制脂肪摄入量，因食用过多脂肪或脂肪吸收不良，可使游离脂肪酸增加并与钙结合形成钙皂排除体外。 生活中采纳科学的生活方式，坚持日常活动与体育锻炼。每天运动25min比不作此运动的人全身骨盐量1年增加5%。在神经系统调控下的肌肉质量(包括肌块的质量和肌力)是决定骨强度的重要因素。这种由肌肉所产生的作用力(机械性因素)对骨强度的控制作用大于各种骨相关激素、维生素、钙以及其它矿物质、氨基酸、脂肪、骨相关的细胞因子等(非机械因素)。 (2)二级预防:人步入中年后，尤其是更年期妇女绝经以后，骨量丢失的速度加快，在有条件的 75 情况下应每年坚持进行一次骨密度检测，发现骨量快速减少者，应早期采取防治措施。女性在35岁以前为骨量增长期，此后为逐渐丢失，50岁以后呈快速丢失。女性绝经前，应延缓其骨量丢失;在女性绝经后快速丢失时，应采用相应的治疗和预防措施。目前应用雌激素替代疗法是单独使用雌激素或合并使用孕激素，用以预防及治疗绝经后骨丢失。其机理是:降低甲状旁腺素对骨吸收的促进作用，抑制骨吸收;促进降钙素分泌;增强肾脏(Lα-羟化酶活性，增加1,25(OH)D的产生，增加肠钙吸23 收，作用于成骨细胞雌激素受体，促进骨胶原和转移生长因子β的生成等。女性35岁以后，男性40岁以后，应尽量延缓其骨量丢失，健康成人每日需摄钙500-800mg，以维持多系统的功能，而绝经后妇女所需钙量较前约增加1.5倍。注意补充富钙的饮食，并辅以钙剂，如活性钙、碳酸钙等。如果是70岁的老年人要想通过治疗来延缓骨量丢失是很困难的。 在二级预防中积极开展对骨质疏松症相关疾病(如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎等)的早期治疗。 (3)三级预防:对老年骨质疏松症患者，应积 76 极进行抑制骨吸收和促进骨形成的药物治疗，单独补充钙治疗骨质疏松症效果欠佳，应配合HRT、维生素D及降钙素等。生活中注意老年人的安全问题，科学的用力、避免举重物和弯腰;行走时可借助拐杖保持身体的稳定，预防摔倒。运动疗法对于 促进骨质代谢、增强肌力、耐力、维持和改善关节活动度、改善症状、改善老年人的步态和平衡能力，都有重要作用。 2、对症治疗: 疼痛、驼背、骨折等是骨质疏松症最常见的临床症状和体征。对此，可采取矫形器具和背带等矫正脊柱后凸、侧凸，除采用矫形器具外根据患者的病情应用止痛药、理疗、体疗等措施。 3、运动治疗: 康复医疗的原则是:在提倡适当用药(包括钙制剂)的同时，强调运动治疗。每天运动25min比不作此运动的人全身骨盐量1年间增加5%。 由肌肉所产生的作用力对骨强度的控制作用远大于其他因素的作用(包括各种骨相关激素、维生素、钙制剂以及其它矿物质、氨基酸、脂肪、骨相关的细胞因子等)。两者的效应可以相互强化、但不能相互取代。例如骨相关激素、钙制剂、维生素 77 D可以决定3%-10%的骨强度，而肌肉产生的牵引力的影响可高达40%。而且，在承重和接受应力的部位骨质生长，非承重和应力部位骨质吸收。可见，运动疗法对于促进骨质代谢、增强肌力、耐力、维持和改善关节活动度、改善症状都具有重要作用，并且可以改善老年人的步态和平衡能力，从而减少跌倒的危险。 运动疗法可根据患者的健康情况、心血管或运动器官的功能状态、年龄、性别、及运动爱好有针对性的选择。主要包括?被动运动:适用于各种原因引起的肢体功能障碍，能起到放松挛缩肌肉，牵伸挛缩肌腱及关节囊，恢复和维持关节活动度的作用。被动运动顺序是 从远端开始至近端;肢体应放松，置于舒适体位;治疗时，固定关节近端、活动关节远端，在运动中，稍加牵引、并对关节稍加挤压;手法应缓慢、轻柔、有节律性，避免创伤性动作;在无痛范围内运动。?助动运动:适用于无力肌肉或不全麻痹肌肉的功能练习及体弱的老年患者，由治疗师或患者自己或利用器械提供力量来完成运动。助动运动应以主动为主，助动为辅。助动应与主动配合一致，避免以助动代替主动运动。?主动运动:根据患者需要进行单关节或多关节联 78 合运动，如单方向或多方向运动，不同速度的运动等。主动运动应用最广泛，可用于恢复肌肉的控制能力、增强关节活动度、改善肌肉协调性、平衡性、灵巧性耐的目的。?抗阻运动:是增加肌肉收缩力量、耐力、爆发力的有效方法。 4、骨折的康复: 骨质疏松后易于发生骨折。骨折治疗应遵循准确复位，牢固固定及功能锻炼的基本原则。根据老年患者骨折部位与类型采用相应的治疗方法。除股骨颈骨折外，Colles 骨折是老人最常见的问题，一般骨折多为横断，老年人骨质疏松，骨折常粉碎可波及关节面。骨折移位明显者腕呈典型的餐叉畸形。大多数Colles 骨折可经手法复位，石膏夹板固定腕关节掌屈尺偏位4-6周。骨折严重粉碎，桡骨下端关节面下陷，外固定不能维持桡骨的长度及桡骨下关节面的掌侧、尺侧倾斜度者，可在骨折复位后行经皮穿针固定6-8周，陈旧性Colles骨折，对工作生活无大影响者，尤其是老年人可不做处理。 胸腰椎压缩骨折亦较多见。椎体前方压缩骨折系指上方椎间盘压其下方椎体上缘骨折。压缩多因承重在椎体的前后缘不同而成楔性。处理一般需复 79 位后打过伸胸腰石膏背心，固定2个月，然后，带胸腰椎支具起床活动1个月。石膏固定期可行背伸肌锻炼。重度压缩骨折需手术切开，选用钢板固定治疗。数月后方可进行康复性训练，恢复起来比较困难。因此对于老年骨质疏松症患者预防骨折的发生十分重要。发生骨折的老年人应积极采取内固定或手术治疗，早期进行适当活动。给予心理支持、加强营养、适量补钙，以促进骨生长，抑制骨丢失，提高机体免疫功能，有利于早期康复。 五、老年骨关节病的康复 (一)颈椎病 颈椎病是由于颈椎间盘退变导致颈脊神经、颈髓、椎动脉和交感神经受到刺激或压迫而出现的一系列临床症状和体征。它是中老年人常见病、多发病，发病率约占总人数的10%。颈椎间盘退行性变是本病发生和发展的最基本原因，颈椎病的临床表现复杂多样，分型至今未统一。颈椎病主要采用非手术治疗，康复治疗适合于各种类型的颈椎病患者。症状严重、非手术治疗久治无效者，可考虑手术，术后也应及早开始康复治疗。由于颈椎病病情、分类复杂，症状表现不同，治疗时应根据患者的具体病情选择适宜的方法。主要包括休息、药物、颈 80 椎牵引、推拿、关节松动术、理疗、运动治疗等。颈椎病的康复评定、颈椎病的康复医疗详见颈椎病康复一章。 (二)腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是导致下腰痛的主要原因之一。 腰椎间盘突出症的康复医疗见本书有关章节。 (三)骨关节炎 骨关节炎是一种由于关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生所致的慢性、不对称的非炎症性疾病。原发性骨关节炎易发生的部位依次为:膝关节、手关节、髋关节、颈椎、腰椎。一般不涉及肘及肩(除非是外伤、骨折、或职业性的继发性OA)。骨关节炎病程缓慢而多样，大多累及大的负重关节，对功能影响较大，造成疼痛和活动受限。 老年人患骨关节炎后的异常表现是:关节活动度减小、肌肉萎缩或肌力减退、关节腔有渗出液，同时伴有疼痛;行走时出现费能型的步行模式，限制了日常的生活活动。不同的病患部位功能受损表现不同，部分患者以髋痛发病开始至严重的运动功能丧失;而有些患者，发病后病情稳定，不再继续 81 发展。临床中膝骨关节炎较髋关节的炎症更为严重，畸形和早期疼痛是致残的因素。非常严重的第一腕掌关节炎会造成较大的日常活动能力障碍。 2、康复 (1预防性康复:预防关节功能障碍的发生，注意适当的休息;不要长时间的站立、走路，保持舒适坐位;肥胖的老年人应注意减轻体重，尽量减少受累关节负重。参加适宜的户外活动，避免运动性创伤。随时注意天气的冷暖变化，注意防寒、防湿、保暖。每天摄入平衡膳食，适量补充钙剂。出现关节活动受限者早期进行康复，学会使用助行器、拐杖等矫形器具。 六、老年白内障的康复 在老年视力障碍中，除青光眼、视网膜变性等外，白内障是老年人致盲的最主要原因。老年白内障由多种因素所致晶状体出现退行性的变化，如晶状体核硬化、弹性降低、皮质或核发生不同程度的浑浊、调节功能减退等使视力下降。有关资料显示70岁以上患有白内障的老年人可高达70%，而且有些老年患者是双眼均受损，先后发病。 老年白内障目前尚无有效的预防措施和特效的治疗药物。在保守性药物治疗无效且视力已下降到 82 不能生活自理后，常需要实施白内障晶体摘除术和移植人工晶体。大多数患者可在手术后提高视力。 (一)康复评定 白内障患者的康复评定，首先应进行视力残疾的评定，方法同一般的视力检查。其他方面的评定内容可依据个体情况，参阅生活、活动评定量表进行。 (二)康复措施 白内障患者的康复目标是通过各种措施改善机体在损伤、活动与参与方面的功能。 维护老年机体健康应实施综合措施。老年白内障的预防应注意饮食营养，多吃绿橙色蔬菜，适量补充维生素。日常生活中避免强光、紫外线照射;长期应用类固醇类的药物是潜在的危险因素，注意合理用药，避免引起晶状体浑浊。 1、预防性康复: 白内障的康复预防应在白内障初期和膨胀期进行，这时康复工作人员必须提出建议。在白内障没有“成熟”而不能手术或有其他问题(如眼底及视神经病变)使患者的视力“模糊”，看不清东西时，可通过增加外环境物体的对比度来提高患者视觉的分辨能力，如在楼梯的台阶上漆个“白边”。对家庭的改造，如去掉台阶、门槛，增加必要的扶手 83 等。 对严重的视力丧失的老年人，应象对待盲人一样，在社区中为他们准备便于行走的盲道;利用听力和其他感官(如触觉)实现必要的交流和获取新的知识，如在电话键盘的“5”上加个突起，老人就容易找到其他几个数字。 2、手术后的康复: 七、老年聋的康复 老年人听力减退是极为常见的问题。大多数老年人双耳听力呈对称性、进行性下降。衰老的耳蜗呈对称性损害，听功能宽谱纯音阈值增高而对语言、声响的识别能力降低。老年人的听力减退是以高频听力下降为主的神经性耳聋。其听力的评定可用一般的听力测定仪判定。 听力的减退会给老年人造成生活的许多不便:首先是交流的困难，听不到别人或别处的声音。另外活动常受到限制，如听不到汽车、火车的笛声，甚至自行车的铃声，因而不能及时的躲避，容易发生意外。 (一)康复评定 老年聋患者的康复评定，首先应进行听力残疾的评定，方法同一般的听力检查。其他方面的评定内容可依据个体情况，参阅生活、活动评定量表进 84 行。 (二)康复措施 1、康复预防: 采取积极有益的措施对于防止或减慢老年性聋的发生有一定作用。如避免应用耳毒性药物和环境噪音;早期预防和治疗高血压、糖尿病等老年性疾病以及耳部的感染、听神经疾患;适量补充锌等微量元素等。 2、助听器与听力语言训练: 出现耳聋的老年人，除了应用必要的药物(如能量合剂、维生素类、锌制剂、钙制剂等)外，正确地配用助听器和进行辅助的听力语言训练对中重度耳聋常常是比较有效的。现在市场上有多种数码或半数码助听器,能对各种不同的声音信号进行处理，并且抗噪音的能力也大大的增加了。初戴助听器的老人可能很不适应，需要一段时间的适应性训练。例如先听钟表的“滴答”声，自来水的流水声等，慢慢过渡到一般的语言交流，最后达到能在嘈杂的环境中交流。一般说来，助听器要终生佩带。近些年来，对重度老年聋患者可考虑装配电子耳蜗。只是目前价格还很高。为了重度老年聋患者的独立生活，可在患者家中利用灯光、屏幕等视觉信 85 号和其他方式来实现信息的交流。如声音门铃改为灯光闪烁，将声音“闹钟”改为“震荡闹钟”和“灯光闹钟”。 八、 老年常见健康问题的康复 (一)慢性疼痛的康复 慢性疼痛是与临床慢性病理过程有关的，疼痛持续时间超过一个月;有些经过数月或数年的间隔时间疼痛复发且临床症状与自主神经功能表现相关的疼痛表现。疼痛可严重影响老年患者的生活质量，有关资料显示，大约半数以上老年人有疼痛的经历。 1、康复评定: (1)视觉模拟尺( VAS):临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。此卡为刻有数字的10cm长线，中心有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)。评定时患者面对无刻度的一面，自己将游标放在最能代表其疼痛程度的部位;检查者在有刻度的一面记录患者疼痛程度。 VAS 无痛?????????????????????最剧烈的痛 (2)评价量表: 86 1)语言评价量表(VRS):将疼痛用“无痛”(0)、“轻微痛”、(1)“中度痛”、(2)“重度痛”(3)和“极其重度痛”(4)表示。其中极重度痛为不可忍受的痛 2)数字评价量表( NRS):将疼痛程度分为0到10共11个数字等级。0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在量表中作出一个数字记号。 3)疼痛缓解度:在上述评定方法的基础上进行镇痛疗效的评价。 接受治疗前疼痛程度— 治疗后疼痛程度 疼痛缓解度= 接受治疗前疼痛程度 0为未缓解;1为轻度缓解(疼痛程度下降25%);2为中度缓解(疼痛程度下降50%);3为明显缓解(疼痛程度下降75%);4为完全缓解(疼痛消失) 4)疼痛问卷表(Pain questionnaires);此问卷表是根据患者疼痛的生理感受、情感因素以及知识成分等多种因素的，能准确的评价疼痛的强度和性质。 87 如:简化的McGill疼痛问卷表( SF-MPQ) 由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及 现时疼痛强度(PPI)和VAS组成。所有描述词均 用0-3表示“无痛”、“轻度痛”、“中度痛”和“重 度痛”(表11)然后求出PRI或总的PRI。 表11 简化的McGill疼痛问卷表的组成 疼痛描述词 无痛 轻微痛 中度痛 重度痛 跳痛 0) 1) 2) 3) 反射痛 0) 1) 2) 3) 刺痛 0) 1) 2) 3) 锐痛 0) 1) 2) 3) 夹痛 0) 1) 2) 3) 咬痛 0) 1) 2) 3) 烧灼痛 0) 1) 2) 3) 88 创伤痛 0) 1) 2) 3) 剧烈痛 0) 1) 2) 3) 触痛 0) 1) 2) 3) 割裂痛 0) 1) 2) 3) 疲劳 0) 1) 2) 3) 不适感 0) 1) 2) 3) 恐惧感 0) 1) 2) 3) 折磨感 0) 1) 2) 3) VAS 无痛????????????? ????????最剧烈痛 PPI 0(无痛);1(微痛);2(疼痛 不适);3(痛苦);4(可怕);5(极度痛) (3)综合评价方法:主要包括对生理功能影 响的评定:如睡眠、食欲、二便及骨关节运动情况 89 等。慢性疼痛可致失眠，患者的睡眠质量和时间是观察疼痛强度和镇痛药物疗效的一项指标。睡眠质量:非常差(小于2小时)，疼痛不缓解;差(2-3小时)，疼痛轻度缓解;一般(3-6小时)，疼痛中度缓解;好(大于6小时)，疼痛明显缓解。 综合评定也包括日常生活活动的评定以及心理、情绪的评估:如患者穿衣、洗漱、进食等日常生活活动能力;心理、情绪变化等。 除上述评定内容外由于疼痛的侵扰，不少慢性疼痛患者最后形成伤残综合征，对家庭和社会有显著影响。社会活动、家庭困难的评估对慢性疼痛的治疗有一定影响。 2慢性疼痛的康复措施: (1)缓解疼痛:通过神经阻滞疗法、神经肌肉电刺激疗法、正弦调制中频电疗法、超短波疗法等物理治疗方法可不同程度的减轻疼痛。吲哚类消炎镇痛药，如消炎痛栓;苯丙酸类非甾体消炎镇痛药，芬必得、氨糖敏辛、双芬酸钠等以及神经妥乐平，弥可保，维生素B族等神经营养药对慢性疼痛有一定疗效。 (2)改善关节活动度: 1)运动疗法: 由于疼痛患者身体或肢体的某 90 一部分不能或不允许做主动运动时，应在病情允许的情况下尽早进行运动训练，减少由于制动引起的并发症，如肌肉萎缩、肌腱孪缩等，减轻或抑制疼痛，利于疾病早日康复。 不同疼痛患者运动方式、负荷程度不同，应避免癌症骨转移病人在进行康复治疗时，随着运动负荷的增加，可出现病理性骨折，加重疼痛。 2)增强肌力:在关节疼痛和关节不允许活动的情况下应采用等长性肌力训练，允许活动时再做等张性肌力训练，并逐渐进行速度和控制能力的训练。 (3)辅助措施:应用按摩、推拿等传统中医疗法减轻疼痛;开展心理康复，解释病情，增强患者战胜疾病的信心，消除焦虑情绪。进行增强患者日常生活活动能力和参与能力的训练，如穿衣、持物、文娱活动等，减轻患者疼痛。 (二)老年人尿失禁与尿储留的康复 随着年龄的增长老年人膀胱肌萎缩、容量逐渐减少、排尿时膀胱收缩能力减弱，残余尿量增多。另外，老年人的膀胱括约肌萎缩、肌张力减低，因而常出现急尿，尿频以及尿失禁等。尿失禁是又一个老年人常见的功能障碍。据统计，约70%的65岁以 91 上的老年人有不同程度的尿失禁现象。在老年男性尿失禁患者中，多表现为尿淋漓，即小便完后，膀胱括约肌不能有力的完全关闭，致使尿液滴滴答答不能完全中断。在老年女性，多表现为腹压一增高(如用力憋气举重物、大笑时等)，膀胱括约肌即松弛，不能自主控制地使一股尿流排出，即间断性尿失控。特别是老年人在患有神经系统疾病时尿失禁尤易发生，如脑卒中、痴呆等疾病。老年人尿失禁不仅影响个人卫生，而且使老年人的社会参与受到一定的限制。 老年男性激素分泌减少，前列腺结缔组织增多，严重的前列腺肥大可出现尿潴留;在脑卒中或其他脑损伤时尿储留也可以出现。由于膀胱括约肌的痉挛，尿液储留在膀胱内排不出来，过度充盈扩张的膀胱，产生剧烈的下腹痛，甚至可使患者晕厥。患者不得不保留导尿管或进行间歇性导尿。 1、康复评定: 在康复性处理中，首先是对尿失禁以及尿储留的性质和程度进行评定:例如尿失禁，评定内容之一是尿失禁形式的定性，是尿淋漓还是间断性尿失控;之二是每天发生的次数，是每次小便后都存在还是不定时的出现，每天平均有几次。并根据这些 92 评定结果判定老年尿失禁的严重程度。在有条件的情况下应当进行尿动力学的检查，以确定是否有神经系统损害造成的神经性膀胱，并确定膀胱逼尿肌和膀胱括约肌的功能。这样可以更科学地为尿失禁患者做出量化的功能评定。 2、康复训练: 在康复训练中，膀胱括约肌的控制训练是最重要的手段。反复进行提肛和提高腹压(如用力憋气)的训练，使患者有意识的控制排尿是最重要的训练内容。配合中医的治疗方法，如针灸、按摩等可能更为有效。对于尿失禁严重的老年患者，可能需要进行手术以克服膀胱括约肌的松弛状态。 除针对疾病做相应处理外，心理康复也非常必要，注意消除老年人紧张和忧虑情绪。夜间要在床边放置便器，以减少排尿顾虑，排尿时，等候者不要催促，以免影响排尿。对于老年尿潴留患者，首先采用诱导、热敷、等方法解决， 尽量避免留置导尿，以预防泌尿道感染。 老年人尿失禁的康复性预防应特别注意大腿内测、臂部、外阴部及肛周皮肤的保护，如及时更换尿垫，清洗后擦干皮肤，保持局部的清洁干澡。必要时，使用一些油膏或消炎药膏擦拭肛周皮肤，防 93 止褥疮发生。 (三)老年跌倒的康复 1、预防性康复的必要性: 由于老年人反应速度减退、平衡能力低下、肌肉力量不足，所以易于跌倒。疾病更会严重地影响肌肉力量、平衡能力和反应速度，如脑卒中偏瘫后，即使患者已经可以独立行走，但极易发生跌倒;又如帕金森氏病的前冲步态，也很容易跌倒。身体比较健康的老人，也多数有过跌倒的经历。由于老年人易发生骨质疏松，跌倒后极易出现骨折，致使老年人不得不卧床，极大地影响活动能力和参与能力，必将降低生活质量。因此预防老年人跌倒有很大的临床意义。 2、预防性康复措施: 倡导老年人积极地参加身体的运动性活动，提高和保持身体的灵活性、反应能力、平衡能力、肌肉力量等。如参加太极拳、五禽戏、交际舞、老年迪斯科、老年保健操、门球、高尔夫球、登山、慢跑等。对于有跌倒危险的老人，要加强活动时的监护和保护。必要时提供拐杖或步行器、轮椅等。在一些老老年人的居住或活动环境中，地面应防滑处理，或铺上地毯，或安装扶手。在康复专业人员的 94 指导下，对患有疾病的老年人进行康复性运动训练，常常会有相当的帮助。这些康复专业人员可以首先了解和评定这些老年人的平衡能力、肌肉力量、关节活动度等情况，然后制订适合每个人的康复训练计划，科学地、逐步地提高老年患者的活动能力，并确保老年人的安全。 95