妇产科门诊工作制度

妇产科门诊工作 妇 产 科 查 对 制 度 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行三查七对一注意:取药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;对床号、对姓名、对剂量、对浓度、对时间、对用法;注意用药后反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对床号、姓名、血型、交叉配血试验结果等无误后，方可输入;输血时须注意观察反应，保证安全。 病历书写制度 一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水(禁用圆珠笔)，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用中文和医学术语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。 二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按年、月、日、时顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当根据其胜任专业工作的实际情况认定后书写病历。 四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历和各项记录的修改一律用红笔，应当注明修改日期，修改2 员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未 能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 五、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写《知情选择书》，由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者负责签字。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。 药品不良反应报告制度 一、不良反应(又称ADR):指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。 二、药事管理委员会负责收集、分析、整理、上报本院药品不良反应信息。重点监测上市五年以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。 三、凡经本院使用的药品，如有不良反应情况出现时，核实后立即向医院药事管理委员会汇报，并逐级上报当地药品监督管理部 门。 四、医生给患者用药时，应仔细询问有无药品不良反应史，如有药后异常反应，要及时停止用药并向医院药事管理委员会汇报。 五、发现药品不良反应隐情不报者，根据情节轻重，查实后在质量考核中处罚。 六、未经国家药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料，不得向任何组织、机构或个人提供和引用。 妇产科门诊工作制度 一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊工作。 二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，须有两年以上实践经验。门诊医师中主治医师以上人员不 得小于三分之二。 三、科室派往门诊的医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应与医务科共同商量。 四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应保证诊疗质量和诊疗时间(每一位病人诊察不 得少于10分钟)。 五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。 六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。有地安排病人就诊，基本消除病人就诊三长一短现象。对高 烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。 七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任的医师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。 九、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 十、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。 十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。 危重病人抢救、报告制度 一、各科抢救工作应由科主任(或主任医师、主治医师)、护士长负责组织指挥。应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救需根据病情提出抢救，并立即报告医务科或院长。涉及法律纠纷时，要报告有关部门。 二、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定 量储存，定期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。 三、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。 四、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，应全力配合，畅通无阻。 五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。 六、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。 七、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签字，病危要签病危通知单。 八、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救(死亡)报告单中的各项内容，并要做好消毒工作。 转院、转科制度 一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人可转院诊治， 由科内讨论或由科主任提出，经医务科请院长或主管业务副院长批准。 二、病人转外地医院治疗时，应由经治医师写好病历摘要和申请转院证明，科主任审批签字，征得家属及单位同意，并由医务科出具介绍信。但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转入外省市治疗。 三、病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处理。待病情稳定或脱离危险后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送，并将病历摘要随病人转去。 四、病人转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师写好转科记录，通知住院处登记。按联系的时间转科。危重病人转出需派陪同护送，并向值班人员交待有关情况。转入科应写转科接收记录，并通知住院处。 五、已经科间会诊同意转科，但确属病床紧张暂无法转入时，双方均应负责病治疗，不得贻误病情。 病房 一、病房由科主任及护士长负责管理，各级医师及护士积极协助。 二、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 三、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周清洁大扫除一次。 四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，按化固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 五、医务人员工作时必须穿戴工作服帽，着装整洁，佩带胸卡，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 六、对病人态度热情，关心体贴，使病人保持治疗的最佳生理和心理状态，做好家属思想安慰工作，不得以医谋私。 七、护士长全面负责并指派专人保管病房财产、物资、设备，建立帐目，定期清点，如有损坏或遗失，应及时查明原因，按有关规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。库房应保持整洁，注意安全。 八、病人被服、用具按基数配给病人管理，出院时清点收回。损坏丢失应予赔偿。 九、做好病人入院介绍，包括病房环境、住院规则、有关制度等，建立病人休息制度，保证午休及夜间睡眠时间，晚上10时后关灯或开地灯。 十、定期向病人宣传、讲解卫生知识。定期召开座谈会，征求意见，改进病房工作;表扬病人及陪伴人员的好人好事，发动他们共同管理好病房。 十一、遵守探视制度，不得喧哗、吵闹，探视时间不宜过长。 十二、执行陪护制度，控制陪护人员，并做好陪护人员的管理工作。 十三、病人未经同意不得离开病房，不得进入治疗室，不得翻阅 病历记录。 十四非探视陪护的院外人员，未经同意不得随意进入病房。病房内不得叫卖，不准推销商品。 十五对死亡人及时做好尸体料理，死亡病人不得停放病房。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。科主任查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房两次。 二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。 三、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任医师或主治医师应根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 四、查房内容: 1、科主任、主任医师查房:要解决疑难病例的诊治;审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见;进行必要的诊治分析和教学讲解。 2、主治医师查房:要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与 讨论;听取医师和护士的反应;倾听病人的陈述;了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院转院问题。 3、住院医师查房:要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱;检查病人饮食情况;主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 五、有教学学习的科室每周进行一次教学查房或黄昏巡视，由住院医师以上人员查房，实习同学参加，按教学实习要求进行。 六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。上级医师查房批示应及时执行。