《临床技术操作规范》消化内镜分册　

《临床技术操作》消化内镜分册　 消化内镜诊疗#管理# 一、内镜室的基本设置 一、人员配置 1，医师 (1)内镜室必须有专职医师(或主任)负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。 (2)内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作，年么上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。 (3)内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 2，护士 (1)内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士(按同一时间内开展的台数计算)。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 (2)内镜室护士应经过专门技术培，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 3.技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有x线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有(或相当于)中专以上学历，经培训后上岗。 二、检查室 21.每一检查室面积不小于20m ,室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 2.检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致镜消毒不严的后果。 3.不允许将不同类型的内镜(如胃镜与气管镜)安排在同一检查室内进行。 4.胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 5.检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 三、基本器械 1.内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 2.内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度性能 不良的内镜不得用于临床检查。 3.器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 4.其他器械 活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用，有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 四、其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括: 1.内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 - 0 - 2.辅助器械除内镜器械外，尚须有:吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。 3.浦毒液 2%戊二醛,75%乙醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。 4.急救药品与用品 可集中于1台急救药品车一内，便于流动抢救，包括氧气、吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药(如肾上腺索、去甲肾上腺 素、冰盐水、凝血酶等)。对重危患者进行检查应有监护设备。 二、内镜检查申请制度 1.内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查申请单及告知书。 2.内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标)，检测的有效期为6个月。 三、内镜检查后注意事项 1.静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。 2.向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。 3.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查，或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。 4。治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。 四、并发症的预防和处理 无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生，须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。 一、并发症的预防 1.下列人群，应作为预防并发症的重点:年龄?65岁;危重患者;伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者，凝血机制障碍者;疑难、复杂、有风险的内镜治疗。 2.分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任者，必须在上级医师指导下进行操作，尚不能完全胜任手术并应建立术前讨论制度。 二、并发症的处理 1.术后24h内应严密观察病情变化，早期诊断、早期处理。 2.应严格按医疗要求，处理各类并发症。 3，对保守治疗无效的患者，应及时进行手术或其他必要的治疗。 4.对已发生的并发症，应寻找原因，认真讨论，总结经验，防止类似并发症的发生。 5.所有并发症均应分类登记，上报备案。 - 1 - 五、内镜室的管理制度 1.内镜室应实施院长领导下的科主任负责制，医护人员必须在有关下，有条不紊地进行工作。 2.内镜室应设负责医师〔或主任)及护士长(或护理小组负责人)，共同管理好内镜室的日常工作。 3.内镜室工作应严格按《规范》的要求及标准进行工作，制定出符合各医院实际情况的内镜室管理制度，使各项工作规范化、科学化。 4.内镜室负责医师的职责 (1)在科主任的领导下，完成内镜室日常诊断与治疗工作; (2)与护士(或组长)共同组织实施有关内镜室的管理规定与制度; (3)做好对下级医生和进修医生的带教工作; (4)负责内镜检查与治疗的质量控制，严格执行预约、消毒制度; (5)制定各类人员培训计划及业务学习制度，以不断提高自身的业务水平。 5.内镜室护士的职责 (1)做好术前局部麻醉与器械准备工作; (2)配合医师完成各种内镜检查与治疗工作，检查治疗过程中，应随时观察患者病情的变化，发现异常及时报告并协助医师处理; (3)负责内镜及附件的清洗、消毒工作; (4)收发内镜申请报告及检查报告; (5)交待有关的医疗建议，解答患者的询问。 6.内镜室技术员的职责 (1)负责内镜室全部器械的管理与档案记录，保证器械安全使用; (2)内镜及附件的报废与添置应上报科主任; (3)负责内镜室计算机设备的维护与维修; (4)负责内镜设备的使用与维护。 7.内镜室工作应保持整齐、清洁，工作期间，严禁家属及无关人员人室观看;医护人员在工作时间，应集中精力，做好本职工作，不做、不讲与工作无关的事和话。 8.内镜室应有例会，布里、总结工作。 9.内镜室应保管好各类资料，如内镜检查、治疗申请单，治疗内镜术前同意书，内镜报告，内镜图像，消毒检测报告，器械维护记录等。 10，内镜室应制定仪器维修制度，及时报废陈旧器械，不断补充新器械，以保证日常工作正常进行。 六、消化内镜诊疗前知情告知与签字制度 消化内镜诊疗属“微创”检查，术者应充分尊重患者对病情的知情权，诊疗前应对检查或治疗的目的、手术方法、可能达到的效果及风险等向患者及家属充分说明，以取得他们的理解与配合，并签署同意书。 一、诊断内镜 (一)告知内容 1.告知患者内镜检查的目的。 - 2 - 2.询向患者有否麻醉药物过敏史，结合体检情况，告知患者内镜检查可能产 生的并发症，如:麻醉意外、心脑血管意外、出血、消化道穿孔、并发感染等。 3.一旦发生并发症，医师将采取的措施。 无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉 内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部硬咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检查有恐俱感，不愿接受内镜检查。无痛苦内镜具有术中无痛苦之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。 一、镇静麻醉 内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备;并应备有麻醉药拮抗药物如:纳洛酮，催醒药—氟马西尼(安易醒)等。要有患者或家属签署的知情同意书。 1.术前评估 为了预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查。风险因素主要有:年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史。应注意调整麻醉用药，降低风险。 2.术中监护包括四方面:?意识状态;?肺通气;?血氧状态，?血流动力学。 (1)意识状态:镇静程度根据Ramsay分级评价。 1.级:患者焦虑，躁动不安; 2.级:合作，清醒镇静; 3.级:仅对指令有反应; 4级:入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感; 5.级:入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝; 6级:深睡或麻醉状态。 镇静麻醉以3级为好。 (2)血氧状态::氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90%，即应停止检查，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。 二、常用药物 对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药呢替吮(度冷丁)、芬太尼，神经安定镇静药地西洋(安定)、咪达哇仑(咪哩安定)等和静脉麻醉药丙泊酚(异丙酚)、乙托咪酪等。 1.苯二氮卓类 属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检查中常用的地西伴(daizepam)为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射5,l0mg - 3 - 后lmin起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达噢仑(midazolam)，是苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2. 5,3mg〔以1 mg/30S的速度)，总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总剂量不超过3. 5mg。静脉推注后即起作用，可维持6,15min。多数患者处于2,3级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼(( f lumazenil )，必要时内镜检查结束后静注1,2mg，1,,min即清醒。 2.丙泊酚(异丙酚，propofol) 新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚1,2 mg/kg后0.5,1min，患者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0.3,0.5mg/kg。药物半衰期2,4 min，作用时间短，停药后5,,5min清醒并能回答间题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。 3.芬太尼(fentanyl) 是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射0.1mg后3,5min起效，静脉注射后lmin起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼0.lmg:丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5,10倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。 三、使用清醒镇静剂的注意事项 必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应: 呼服抑制:呼吸次数减少，发绀，呼吸停止。 循环抑制:血压降低，缓脉，心律不齐。 醒觉恢复延缓:应有恢复留观床。 迟发的静作用:静注后3,5 h再度出现嗜睡，注意力不集中。 消化内镜清洗、消毒 (见2004版清洗消毒规范) - 4 - 诊断内镜 一、上消化道内镜检查 上消化道内镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的粘膜形态及病变，如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、烧心及反酸、吞咽不适、梗噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急(慢)性上消化道出血或须做内镜止血治疗者。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变等。 5.高危人群(食管癌、胃癌高发区)的普查。 6.须做内镜治疗者。 【禁忌证】 1.食管、胃、十二指肠急性穿孔。 2.严重心、肺、肾、脑功能不全及多脏器功能衰竭者。 3.精神病及意识明显障碍不能合作者。 【术前准备】 1.器材 内镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、表面麻醉剂、各种急救药品(备用)以及内镜消毒设备。 2.技术准备 (1)了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 (2)向患者讲明检查目的及配合检查须注意的事项。 (3)术前禁食6,8h。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查。幽门梗阻患者应禁食,,3d，必要时术前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉:检查前15min用含2%,4%利多卡因的胶浆(内有祛泡剂)或普鲁卡因喷雾或口含，有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 (5)不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15rnin肌内注射阿托品。患者条件许可时可行无痛胃镜检查。 (6)术前常规检查各项器材是否齐备。 【操作方法及程序】 1.患者体位 (1)患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 (2)如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 2.插镜 目前均使用单手法:术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。.嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插人食管。切忌用暴力硬插。 双手法(现已基本不用) 3.胃镜检查次序插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、 - 5 - 胃体、胃窦、幽门、十二指肠。在退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贵门(高位翻转)、食管退出。依次顺序全面观察，应用旋转镜身，屈曲镜端等方法，观察上消化道全部，如戮膜色泽、光滑度、猫液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变应确定其性质、范围及部位，并详细记录。并进行摄影、活检及细胞学取材。 4.摄影 现在摄影可通过计算机的视频采集程序来完成，只需踩下脚踏板即可完成病变部位的摄影工作。摄影应在观察完毕、活检前进行。摄影时应保持视野清楚，注意将病变.目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部位的标志背景的衬托。 5.活体组织检查 良、恶性局灶性病变应取4块以上的粘膜，立即放人4%甲醛液(10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，多个部位活检时，须在标签上注明活检部位。弥散性病变的粘膜应按食管、胃分瓶固定。须做快速尿素酶试验者应在幽门前区取1块以上标本，立即放入试剂盒内测试。 6.细胞学取材 应在活检后，检查结束前进行。插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。 刷后应将刷子退至活检孔前端，然后随内镜一同拔出，做2,4张涂片。涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。 检查结束前应抽吸胃内气体，同时退镜。 【注意事项】 1.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道内镜检查是比较安全的，仍应仔细观察有无并发症发生。 2.书写或电脑打印报告，并向患者解释检查结果。 3.1h以后才允许进食，可进食温的流质至半流质。 4.活体组织检查一般1周后取报告。 【并发症】 1.咽部感染 咽部病变，可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。 2.食管穿孔 为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者，须抗生素治疗、手术缝合或引流治疗。 3.胃穿孔 不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。 4.出血 因粘膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致。出血量不多时，多能自行停止，如出血过多，应内镜下止血。 5.心血管意外 可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏停止病例。根据当时心脏情况，应予以相应的处理，包括吸氧、抗心律失常药物、复苏术等。 6.颞下颌关节脱位 患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颞下颌关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。 结肠镜检查 结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全、有效、可靠、简便的方法之一，不但可明确钡剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查，可提高早期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。 - 6 - 【适应证】 1.原因不明的下消化道出血; 2.原因不明的慢性腹泻、便秘、腹痛、腹胀; 3.钡剂灌肠发现有异常; 4.不能排除大肠或末端回肠的肿物; 5.原因不明的低位肠梗阻; 6.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及范围及程度; 7.大肠某些良性病变为除外恶性变; 8.大肠息肉和癌诊断已明确，为了除外其他部位有无伴发性病变; 9.行结肠镜下治疗; 10.大肠某些疾病药物治疗的随访; 11.大肠癌手术后，大肠息肉摘除后随访; 12.大肠肿瘤的普查。 【禁忌证】 1.疑有大肠穿孔、腹膜炎; 2.严重心、肺、肾、肝及精神疾病; 3.多次开腹手术或有肠粘连者，应慎行结肠镜检查; 4.妊娠期可能会导致流产或早产; 5.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证; 6.高热、衰弱、严重腹痛、低血压者，最好待病情稳定后再行结肠镜检查; 7.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。 【术前准备】 .1.收集病史，介绍“患者须知”，争取患者配合; 2.检查前3d少渣饮食，检查前1d流质饮食，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。现在有更简便的清肠方法，可根据不同要求按说明书使用。 3.准备好结肠镜、冷光源、括检钳、注射针、圈套器、高频电发生器、细胞刷、吸 引器、润滑油等。 【操作方法及程序】 分双人操作或单人操作法。 一、双人操作法: 1.患者取左侧卧位，常规做肛门指检，除外肛门狭窄和直肠肿物。 2.循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否则要退拉一下再找腔。 3.进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾曲、肝曲;找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2}cm左右即现肠腔;如滑进很长距离仍不见肠腔，应该退镜另找方向再插镜。 4.插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。 5.在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，相反有时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐角变钝角，再通过。若插人仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压，避免传导支点和阻力的产生。 6.整个插人过程要尽量少注气多吸气。 7.一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲肠，插入成功。 8.必要时可通过回盲瓣插人回肠末端20,40cm。 9.结肠镜观察和治疗应在插人内镜时就开始，但重点应在抵达盲肠后退镜时进行，应按 - 7 - 先近端后远端的顺序进行。 10.见到阳性病变应取活检组织2,,块，立即放人4%甲醛(10%福尔马林溶液)，并贴好标签。 二、单人操作法: (一)操作的基本姿势 患者基本上采取左侧卧位，原则上检查医生站在其身后。将内镜监视器摆放在便于术者观看的位置。通常放在患者的头部上方。仍可使用传统的双人操作法的位置。为了便于检查，应使用操作空间较大的检查台。左手放在与胸平行的高度握住内镜的操作部，右手握住距离肛门20,30cm处的内镜镜身软管。 (二)缩短肠管与取直镜身 在内镜插入过程中，保持内镜镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展，在缩短肠管的同时推进内镜，这是结肠镜得以顺利插入的基本要领。如果能够保持内镜镜身的直线状态，就可以直接将手部动作传递到内镜的前端而无须任何多余动作。一般来说，这种边保持直线镜身和缩短肠管，边插入镜身软管的“镜身取直缩短肠管法”，是可能完全控制内镜的大肠。在弯曲处适当地调节肠腔内气体量(气体要少～)和退镜操作，易使角度直线化(锐角转钝角)。在结肠镜插入时，弯曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在弯曲处，按照镜身取直缩短法的原则，将伸展的肠管缩短到最短程度，并保持镜身的直线状态。 二. 单人操作法的插入技巧 适当保持肠管壁与内镜前端之间的距离极为重要。应保持一定的距离，应缓慢退镜至前端不退出的位置，保持足够的距离，再慢慢地一点一点地推进内镜。当穿过肠壁的皱褶后，向管腔走行的方向稍稍旋转内镜，即可插入前方的肠管。如果内镜的前端触到了肠管的内壁，画面则是全红的一片，将无法辨认内腔的位置。勉强插入，患者会感到疼痛难忍，甚至会有肠管穿孔的危险。操作过程中应尽可能少地注入空气，通过捕捉如皱褶的外形、粘膜表面的颜色等一些极细微的变化来辨别内镜的前进方向至为重要。 三. 操作注意事项 在插入过中应始终记送气不要过量，送气过量会使肠过度扩张，导致肠管弯曲的部位形成锐角，并且送气过多会引起肠管扩张给患者带来痛苦，致使肠管缩短操作困难。当肠管急峻弯曲插入困难时，为了寻找肠腔而不断送气，常常会导致深部的肠管发生更为强烈的弯曲和扭曲。送气过量会使患者的肠管象一只吹足了气又被扭曲的气球。最后使操作医生陷入难以操作进镜的地步。送气量只要能达到使医生从粘膜皱襞方向判断出肠管的走向的程度即可。在操作不顺利时，反倒应该多使用空气抽吸法和向后退镜法，或者用手按压腹部和变换患者体位的方法为好。但送气量过少，对整个肠管的弯曲程度和正确的走向是难以判断的。 【注意事项】 1.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常。10min后即可离去。: 2.若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹部X线透视，如肠下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。 3.书写报告单，应详细描述阳性病变的部位、范围、大小、形状等，并解释检查结果。 【并发症】 - 8 - 1.穿孔 发生率为0.11%,0.26%，最常见为乙状结肠穿孔，结肠穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食补液，抗感染治疗，1,2周后穿孔会自行愈合， 腹膜后及皮下气肿可自行吸收。 2.出血 发生率为0.07%，大部分经镜下止血和保守治疗可获痊愈。 3.浆膜撕裂 也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会自行愈合。 4.肠绞痛 一般为检查刺激所致，无特殊意义，能自行缓解。 5.心血管意外 结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠心病或心律失常者应慎重施行。 6.呼吸抑制 大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应立即复苏治疗。 内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP ) 内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiapancreatography, ERCP)是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注人造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。 【适应证】 1.原因不明的梗阻性黄疸; 2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者; 3.疑为胆源性胰腺炎者; 4.病因不明的复发性胰腺炎; 5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等; 6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者; 7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者; 8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者; 9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者; 10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者; 11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者; 12.因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者; 13.疑为胆道出血者; 14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者; 15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者; 16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。 【禁忌证】 1.非胆源性急性胰腺炎; 2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者; 3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者; 4.其他上消化道内镜检查禁忌者; 5.严重碘过敏者。 【术前准备】 1、患者准备 - 9 - (1)术前应签署有创检查知情同意书，详细向患者说明检查或手术的必要性，术中或术后可能发生的并发症，取得患者及家属同意后方可行此检查。 (2)术前应向患者做好解释工作，以解除顾虑，争取积极配合，做相关药物的过敏试验。 (3)术前至少禁食8h以上。 ( 4)患者穿着要适合于x线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。 (5)咽喉部麻醉与普通上消化道内镜检查相同。 (6)右手前臂建立静脉通路。为了有效地控制胃肠蠕动，有利操作，术前常规静脉注射异可利定(解痉灵)}20mg，地西洋(安定)5,10mg及哌替啶(度冷丁)50,75mg。若为小儿，则由麻醉师协助行麻醉下ERCP。 (7)病情危重或老年患者，伴有心肺或脑等器官重要疾病者，应进行血氧饱和度、心电及血压监护，必要时吸氧。 2、器械准备 (1)十二指肠镜，用于一般检查及治疗时，内镜活检孔径为2.8, 3.8mm即可，若置入?11F胆管支架或行母子镜检查，则要求活检孔道4. 2mm以上;若为胃毕氏II式吻合术后患者行还应准备普通前视胃镜。 (2)各种型号造影导管，包括普通标准型、尖头、金属头、锥形等。 (3)常规造影用气囊导管及导丝。 (4)十二指肠乳头拉式及针状切开刀。 (5)内镜专用高频电装置。 (6)生命体征监护设备。 (7)x线透视及摄影装置，传统胃肠钡餐检查的x线机也可用于ERCP，但最好使用能定点摄像、数字式x线设备，并配有高分辨率的监视器，检查床可向两个方向移动，并能抬高或降低床头，必要的防护铅衣、手套及围脖。 (8)造影剂为无菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非离子性造影剂更为理想。 (9)所有配件均应按要求进行严格消毒。 【操作方法及程序】 1.患者体位 通常取左侧卧位。左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。 2.内镜快速进入十二指肠 按操作常规插人内镜，至食管下端，细心旋转弯角钮向下观察贲门口，若无病变可顺利通过贲门进人胃内。向前推进内镜，通过胃体至胃窦部，使内镜接近幽门，并尽量抽吸胃内气体，待幽门开放时，调整内镜向上，在视野中观察到2/3幽门口的状态下，内镜即可通过幽门，进人十二指肠壶腹。 3.进入十二指肠降段 稍许进镜并将镜身顺时针旋转60~90度，再将弯角钮向上，便可通过十二指肠上角，到达十二指肠降部。将内镜向上勾住并将镜身顺时针旋转，将胃内弯曲的镜身向外拉出，拉直镜身，此时内镜头端一般距切牙55,60cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字”形。 4.寻找乳头及开口 拉直内镜后，在十二指肠降段寻找十二指肠乳头，先寻找纵行皱襞，沿纵行皱襞寻找主乳头，乳头形态大多呈乳头型，其次为半球型及扁平型，少数可有特殊变异。在乳头上方有纵行的口侧隆起，其表面有数条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞，称缠头皱襞，乳头与口侧隆起总称十二指肠乳头部、在乳头肛侧有1,3条略呈八字形走向的皱襞，称小带，这些纵行走向的皱襞统称十二指肠纵皱襞，此为寻找乳头的重要标志。 摆正乳头后辨清开口，乳头开口形态一般分为五型:?绒毛型:与乳头外观一致，由较粗的绒毛组成，开口不明显;?颗粒型:开口部绒毛粗大，活动较频繁，常有色调改变，? - 10 - 裂口型:开口呈裂口状;?纵口型:开口呈纵线状裂形开口，有时呈条沟样;?单孔型:开口部呈小孔状，硬而固定。 5.插管方法 插管前应先以造影剂排净导管内的气体，勿将气体注入胰、胆管，以免影响诊断。插管时应根据胰、胆管解剖的走行“轨道”，力求深插管，避免导管在胆、胰共同管道内注入造影剂，致胆、胰管共同显影，这样会因注人造影剂不够或造影剂溢出过多及粘膜内注入造影剂而影响诊断。因此，应根据诊断进行选择性插管造影。 (1)胆管造影:导管从乳头开口11,12点钟处，从下方向上斜行插人，易进人胆管。 (2)胰管造影:导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插人，易进人胰管。 6.选择性插管造影困难 可采取如下措施:?用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功，?导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功;?副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰分裂症，可用专用导管行副乳头插管;?细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入粘膜下致组织显影，而影响诊断及治疗;?针状刀顶切开，若插管十分困难，而又有极强的FRCP适应证。可用针状刀行预切开。是一种进人胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。 7，特珠情况下括于?胃切除后:在胃毕氏I式吻合术后，如果只是从切牙至十二指肠乳头距离的缩短，且乳头在视野右侧一般插管没有困难。但胃毕氏II式吻合术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率仅50%左右，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，取左侧卧位，于视野的2~5点钟位置寻找输人祥，逆行进镜，可见胆汁泡沫，达十二指肠盲端后，稍退镜即可见乳头。X线监视下可见内镜走行与正常相反。插管时，内镜与乳头稍有距离便于掌握方向，也可借助导丝插管;?乳头成形术后:胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管者，可用带气囊导管造影，遥免因开口过大致造形剂外漏、胆管显影不佳的缺点;?乳头部病变:正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的插管，应先造影再取活检，防止出血形响插管视野;?乳头旁憩室:乳头位于憩室底部口缘处，应沿乳头系带寻找开口。若乳头位于憩室内，则插管有一定困难 8.造影与摄片 插管成功后，注入造影剂前，最好先摄腹部平片，以作对照，排除伪影。确认导管已插入胆管或胰管后，先注入已稀释(15%泛影葡胺)造影剂，推注速度0.2~0.6ml/s为宜，压力不宜过大，以免胰管分支过度充盈引起腺泡显影或注入量太大、太浓而遮盖病变(结石)。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2~5m1，胆总管及肝管约需10~20ml，充盈胆囊则需50~80m1，若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。 在胰管无梗阻情况下，造影剂在胰管通常1~2 min排空，故胰管尾部充盈后应立即级片，报片时令患者屏住呼吸，尽量避开内镜遮挡且胆管及其病灶，造影剂在血胆道内滞留时间比在胰管内长，因而有较充裕时间供透视和摄片，在x线透视下胆总管、胆囊及肝内胆管显形后即可摄片。有时虽未充满，但病变显示最清楚。也应即时拍片，为了使肝内胆管显示清楚，可采取头低脚高位，右侧肝内胆管充盈欠佳时亦可改为含仰卧位，头高脚低位则更有利于显示胆总管下端及胆囊，对胆囊部位加压，能显示胆囊小结石。 退出内镜时，应边吸引边退镜，退至胃底时将残留胃内气液体尽盆抽吸干净，退出内镜，按照病灶部位可转动体位使病灶显示清楚再行摄片。 【注意事项】 1.严格掌握FRCP适应证与禁忌证。 2. ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目的，因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低FRCP成功率。 3.插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。 - 11 - 4.选择性插管造影困难时，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影，除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。 5.胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。 6.为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。 7.插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入粘膜下，导致乳头水肿，影响进一步检查及治疗。 8.整个操作过程中，应注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。 9.术后处理 (1)为预防感染，造影后应常规使用广谱抗生素2d。 (2)术后禁食ld。 (3)术后3h、24h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。 (4)注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疽加深及腹膜刺激征等异常情况。 (5)禁食期间常规补液。 【并发症】 诊断性FRCP并发症总发生率为1.01~9.2%，手术死亡率为0.13%~0.5%. 1.高淀粉酶血症及胰腺炎 表现为单纯性血清淀粉酶升高，是ERCP最常见的并发症之一，高淀粉酶血症上可表现为单纯性泻粉酶升高，而没有明显临床症状，发生率为20%~75%。同时出现上腹痛及上腹部压痛，则为ERCP后胰腺炎，发生率为1.9%~5.2%，多为轻型胰腺炎，但也可发生重症胰腺炎。 2.胆道感染 发生率为0.33%~1.5%，表现为发热、腹痛、黄疽或黄疽加深、右上腹部压痛，甚至可发生中毒性休克及败血症。 3.穿孔 发生率为0.1%，一般发生于内镜通过十二指肠壶腹时及用针状切开刀切开乳头时，一旦发生应采取外科手术处理。 4.出血 发生率<0.5%，诊断性ERCP发生率较低，见于因患者胃肠反应过大，剧烈恶心、呕吐而致贲门粘膜撕裂者，也可发生于乳头切开后。经内科治疗或内镜治疗多可痊愈。 5.其他 药物反应，心脑血管意外，心跳、呼吸骤停等常规内镜检查并发症。 超声内镜检查 超声内镜(ultrasonic endascape)是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，一方面通过内镜直接观察腔内的形态改变，同时进行实时超声扫描，以获得消化道各层次的组织学特征及邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的双重诊断性能。 【适应证】 1.判断消化系肿瘤的侵犯程度并判断有否淋巴结转移; 2.判断外科手术切除的可能性; 3.确定消化道豁膜下肿瘤的起源与性质; 4.判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果; - 12 - 5.显示纵隔病变; 6.判断消化性溃疡的愈合与复发; 7.十二指肠壶腹肿瘤; 8.胆囊及胆总管中下段良恶性病变; 9.胰腺良、恶性病变。 【禁忌证】 1.绝对禁忌证 (1)患者不合作; (2)怀疑有消化道穿孔; (3)急性憩室炎; (4)暴发性结肠炎; 2.相对禁忌证 (1)食管严重.狭窄; (2)心肺状况不佳。 【术前准备】 1.患者准备同上消化道内镜检查;若检查大肠，同结肠镜检查。 2.技术准备通常须2~3人，术者操纵内镜，助手操作超声仪，术者必须翻练掌握一般消化道内镜的技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识。 3.仪器准备按操作要求安装，调试所用的超声内镜系统。 【操作方法及程序】 1.超声探查方式 (1)直接接触法:将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化道粘膜进行扫描。 (2)水囊法:经注水管道向探头外水囊注人3~5m1脱气水，使其接触消化道壁以显示壁的层次及消化道以外相应的器官，该法最常用。根据需要调节注人水囊内的水量以适合不同病变的检查。 (3)水囊法+脱气水充盈法:超声胃镜插至检查部位后，先抽尽胃内空气，再注人脱气水3}0}--5}OmI，使已充水的水囊浸泡在水中.该法适于胃底、胃体中上部及胃邻近脏器的检查，持续注水时也可用于十二指肠病变的检查。 2.操作步骤 (1)观察消化道局部病变，可直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描。 (2)观察消化道邻近脏器时，可将探头置于下述部位进行显示:?胰腺、胰头部(十二指肠降部)、胰体和尾部(胃窦胃体后壁);?胆道下段(十二指肠降部)和中段(胃窦部)，?胆囊(十二指肠壶腹或胃窦近幽门区);?肝右叶(十二指肠、胃窦部)、肝左叶(贲门部，胃体上部);?脾脏(胃体上部)。 (3)不断改变探头的位置和方向可以获得不同切面的超声图像。常用方法有:?调节内镜角度旋钮，改变探头的方向;?通过插镜或拔镜调节探头的位置。?通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描，?改变患者的体位;?胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。 (4)超声图像的调节方法: ?检查任何部位均先用低倍圆图，发现病灶后再逐渐放大;?显示局部病灶可取放大半圆图;?频率切换，观察消化道或共邻近器官时选用7.5MHz显示病灶实质回声较好;12MHz显示消化道壁或病灶的边界较好。 【并发症】 1.窒息 发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动思者体位所致，注水应少于500ml， - 13 - 术中变动体位前抽尽胃内注人水。 2.吸人性肺炎 较少发生，常因术中误吸胃内液体或注人水量过多所致。 3.麻醉意外。 4.器械损伤有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。 5.出血。 急诊内镜检查 急诊内镜的时限，以上消化道出血为例，从发病后12~72h以内，均有报道。目前认为发病后48h内进行内镜检查视为“急诊内镜”。 【适应证】 1.消化道出血止血; 2.明确腹痛原因; 3.消化道异物内镜下取出; 4.急性化脓性胆管炎内镜下胆管引流(ERBD); 5.胆总管结石嵌顿内镜下十二指肠乳头切开取石; 6.急性重症胰腺炎内镜下胰管引流(ERPD)。 【禁忌证】 1.严重心脏病，如严重心律紊乱、心肌梗死急性期、心力衰竭; 2.严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭; 3.腐蚀性食管损伤，食管穿孔; 4.急性咽喉疾病内镜不能插入者; 5.精神失常不能合作者。 【术前准备】 1.器材准备 (1)电子内镜系列:为主要急诊内镜诊治工具。根据适应证选择相应的内镜配件。 (2)其他重要设备和器材:血压计、心电图机等监护仪器，氧气，气管插管，急救药品及常备药物，输液器等。 2.技术准备 急诊内镜要求操作医师有熟练的技巧和一定的临床经验，其助手和护理人员应配合默契，故都应接受严格的专业培训。 3.做好患者及家属的思想工作 进行急诊内镜检查和治疗前，必须向患者和(或)家属说明检查的目的、方法、时间及并发症，履行签字手续。要解除患者的顾虑。 4.对全身状态的了解与处理 (1)生命体征:注意有无休克，如有皮肤苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏扪不清，收缩期血压低于13.3kPa (100mmHg)，心率超过100次/min，血气BE在--7mmo1/L以下;尿量减少(25ml/h以下)，应迅速纠正休克，再进行内镜操作。 (2)详细收集病史，做必要的物理检查。 (3)常规辅助检查，包括生化检验、心电图检查、X线检查和超声检查等。 5.术前处理 (1)上消化道急诊内镜检查一般不必洗胃，但有大量凝血块者，宜用去甲肾上腺素盐水300ml(4-8mg/dl)洗胃后再插入内镜。肠镜检查前可用500 ~ 1000ml微温生理盐水灌肠。但中 - 14 - 毒性巨结肠、肠梗阻、消化道穿孔者禁忌灌肠。 (2)拟进行高频电凝操作时，要摘下患者手表和金属饰物。 (3)必要时进行生命体征监护，防止检查中胃内容物反流误吸，置胃管抽吸出胃液。 【操作方法及程序】 1.体位以左侧卧位为主，必要时可变换体位。 2.操作轻柔、细心，适当送气、送水，边观察边循腔进镜，勿暴力强行通过。有消化道出血者，插镜中反射性呕吐可造成再出血。尤其是食管静脉曲张和贲门撕裂症患者大量注气可引起出血。腔内积血过多时，可通过活检钳孔道注人100ml生理盐水冲洗、吸出，变换体位，使血液移走，减少盲区。有明显出血或新鲜血块者，更应边冲洗边仔细观察。特别警惕有无Dieulafoy溃疡、食管毛细血管扩张症、胃窦血管扩张症。病变被血痂覆盖时，应取生理盐水或过氧化氢冲洗，确认有无活动性出血。 3.麻醉状态下操作时，胃肠皱褶明显，注意隐藏病灶。 4.上消化道出血者，内镜应常规到达十二指肠乳头，注意该部有无出血，以免漏诊胆道出血(如胆囊炎后胆囊小动脉瘤破裂)。大肠镜检查一般10min可达回盲部，注意有无持续性出血，留意大肠血管性病变有一过性出血特点，对初诊病例要仔细观察，必要时重复检查(如升结肠憩室出血)。 5.熟悉常用的急诊内镜止血方法，包括局部注射止血剂、硬化剂、结扎血管，凝固止血(微波、高频电凝、激光、射频等)和钳夹止血等方法。 【注意事项】 术后除按内镜检查术常规处理外，有消化道出血者，要检查全身状态、血液循环状况、有无误吸胃内容物，注意有无止血后再发出血，以便采取必要措施。 色素内镜检查 色素内镜是内镜下利用色素的一种检查方法。普通内镜不易识别的消化道粘膜及某些脏器表面的性状，借助色素的作用，使之变得容易识别，容易诊断。对普通内镜观察不到的粘膜的功能状态，也能通过色素的作用，使之能在内镜下用肉眼直接观察和诊断。色素必须符合无毒、无害、安全的要求。 色素的投入途径主要有两种:在内镜下直接喷洒的称直接法;经口服色素后，再进行内镜观察的称间接法。 【适应证】 所有能接受消化道普通内镜检查的病例，原则上均可进行色素内镜检查。 【禁忌证】 对碘过敏患者禁用碘染色。尿素一酚红、尿素一麝香草酚染色由于产生高血氨的危险，肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史。尤其是对染色剂有过敏反应者。 【术前准备】 同普通胃镜枪杳的前处置，要特别强调清除附着于粘膜表面的粘液。消化道是被覆粘液最多的脏器，如果不认真清除，喷洒色素后，着色的粘液必将妨碍内镜的观察。通常利用蛋白分解酶使粘液分解，降低其粘度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的粘液易于清洗。 - 15 - 【操作方法及程序】 1.碘染色法(Lugol solution) 本法是利用碘与糖原的呈色反应。正常的鳞状上皮粘膜内的颗粒层含有糖原，因此本法只用于食管粘膜的内镜检查。 (1)方法:碘染色法最经济、简单、为最基本的食管粘膜检查法，碘过敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应，对食管糜烂及溃疡病例，喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。 在常规胃镜观察后，对食管粘膜的目标部位，用洗涤喷雾管均匀喷洒1.5%~3%的卢戈液，待10S左右，立即用温水冲洗吸引后观察。由于碘对正常食管粘膜的着色很快，褪色也快，因此染色后应尽快观察摄像，必要时可反复喷洒，卢戈液用量为10~20ml。观察后尽量吸净胃及食管内残留的碘液。 (2)染色的内镜像:正常食管粘膜染成褐色，呈褐色草席纹状。由于病变的上皮缺乏糖原，因此喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地显示出病变的范围。凡是食管上皮缺损的病变，如糜烂、溃疡、癌、非典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及角化不全等，对碘均呈不染或染色不良。因此碘染色只能指示病变的存在及范围，对各种病变难于进行鉴别。 2.甲苯胺蓝染色(toluidine blue)甲苯胺蓝和亚甲蓝一样，吸收后呈变色反应性的蓝色色素。在消化道内视镜检查中也仅用于食管病变的检查。 甲苯胺蓝对食管无刺激性，但用量过大时，对胃粘膜有一定刺激性，从消化道粘膜吸收后经尿液排泄，对膀胧粘膜也具一定刺激性。因此染色后要尽盆将残留色素吸尽，必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%~2%的甲苯胺蓝液，染食管全长需8~10ml。 (l)方法:染色前处置后，对食管进行常规镜下观察，对目标部位用1%~2%甲苯胺蓝液均匀喷洒，待30S后，用温水反复洗净吸引。 (2)甲苯按蓝染色的内镜像:正常食管粘膜几乎无粉色性，病变部则有不同程度蓝染。甲苯胺蓝可着粉色的病变为:?上皮的缺损部(糜烂、溃疡)。?癌组织的露出部，?上皮非典型增生;?再生上皮。其中病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓，其次为癌细胞、非典型增生上皮及再生上皮。随着再生上皮的成熟，其染色性也逐渐接近正常。因此，甲苯胺蓝的染色像，在不同病变都有各自的特点。对于病变表面被正常上皮覆盖的部分及以上皮基底层为中心的病变，由于表面被正常上皮覆盖，甲苯胺蓝无染色效果，不能与正常粘膜鉴别。 3.甲苯胺蓝一卢戈碘双重染色 系利用上述两种溶液分别染色的方法。先喷洒碘于全食管，然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝，20s后，用蒸馏水冲洗，吸出染液，可更清楚显示病灶。 4.亚甲蓝(methylene blue) 染色适用于食管以外的消化管粘膜的染色。亚甲蓝在胃镜下直接喷洒(直接法)、主要用于胃粘膜肠上皮化生的检查及对十二指肠溃疡瘫痕可疑病灶。在普通胃镜检查后，从活检孔插入喷雾管，用0.5%的亚甲蓝液(对要取活检作进一步病理染色检查时，则用0.2%~0. 3%的浓度液为好)，对准目标部位由远及近均匀喷洒。散布后1~2min，用水冲洗色素液。对难以洗净的着色粘液，可用0.5%碳酸氢钠液冲洗，则易洗净。 5.反应法色素胃镜检查 利用色素剂与消化道粘膜内物质的呈色反应进行观察、鉴别的方法。其中最具代表性、最常用的为刚果红法。 (1)刚果红法(Gongo rec):刚果红为化学反应指示剂，遇酸则由红色变成黑色。在胃镜直视下向胃粘膜喷洒碳酸氢钠一刚果红液，并用胃酸分泌刺激剂(五肽胃泌素)，根据刚果红指示的变色范围及变色速度，能准确地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的范围、胃体部胃炎的程度及胃粘膜萎缩的范围等。 (2)尿素一酚红法:是一种使幽门螺杆菌的感染及其分布可视化的色素内镜检查法。 - 16 - 治疗内镜 非食管静脉曲张出血内镜治疗 一、上消化道出血紧急内镜检查和止血 【适应证】 急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。 【禁忌证】 1.严重心、肺功能不全; 2.疑有消化道急性穿孔。 3.不能耐受内镜检查或不能配合者。 【术前准备】 术前半小时给予山莨菪碱10mg肌内注射。急性大出血时，由于胃内积血过多，影响观察。可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次哎血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较多。 【操作方法及程序】 先按上消化道内镜检查方法找到出血原因，然后止血。 1.局部喷洒药物止血 溃疡出血或粘膜病变出血， 先清除血凝块，暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道内插入，在直视下对出血灶喷洒止血，常用的止血药有凝血酶和1:1000肾上腺素。 2.硬化剂注射止血 主要适用于食管和(或)胃静脉曲张破裂出血，亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。内镜直视下，于出血静脉内及其周围分别注射硬化剂，每次总量20~30ml。 3.高频电凝止血 适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。 4.激光光凝止血 主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。内镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶方式，应用适当功率行激光止血治疗，但血管应避免激光功率过大，以免发生炭化甚至出血。 5.氩气血浆凝固止血(argon plasma coagulation, APC) APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积粘膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、安全性高。使用时应注意:过量氢气会使消化道扩张。 6.微波及钛夹止血 微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。小动脉破裂出血可经内镜应用钦夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机械性止血，疗效明显。钛夹可置放一个或数个。 【并发症】 主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染和窒息等。 - 17 - 二、下消化道出血紧急内镜检查和止血 下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类:?慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症状，仅粪便隐血阳性;?慢性显性出血，肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者;?急性大量出血便，鲜红或暗红色血便，伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。 【适应证】 各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。 【术前准备】 少量出血按“结肠镜检查”进行术前准备(禁用口服甘露醇法，因甘露醇进人肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸)。 【操作方法及程序】 1.急症内镜检查出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短检查时间，插人方法同“结肠镜检查”，但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能少注气，检查以进镜时:观察为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血，即可缓慢退镜，再行观察及治疗。 2.急症内镜止血 下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同，包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。 应根据不同病因选用上述内镜治疗。 【并发症】 常见并发症有肠道出血、肠穿孔等，一旦发生，应积极给予相应治疗。 食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗 食管静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。 【适应证】 1.食管静脉曲张和(或)胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者; 2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者; 3.择期预防食管静脉曲张出血者; 4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。 【禁忌证】 心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。 【术前准备】 1.器材准备 内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂{包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐)，组织粘合剂(包括TH胶、Histoacryt) ，皮圈结扎器(包括单发或多发)。 2.患者准备 - 18 - (1)插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗 出液转清。 (2)了解全身情况和生命体片，纠正失血性休克或肝昏迷后再能施行。 (3)术前和术中静滴降门压药物(如八肽或十四肽生长抑素)。 (4)择期施行者与上消化内镜检查相同。 (5)第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。 (6)术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮(安定)10mg肌内注射。 【操作方位及程序】 1.硬化剂注射 (l)一般法:常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量:静脉外每点lml，更适用用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。注射结束后拔出针头再现观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。 (2)气囊压迫法:内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。 (3)外套管法:胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管。再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4ml.，结束后即旋转套管，一方面压迫止血.另一方面选择其他点注射。 (4)局部注射法:紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂。可使出血停止，如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。 2.皮圈结扎 包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器(有五环、六环)。前者操作时须在口咽部沿胃镜先放置外套管。然后每结扎1次取出内镜装人皮圈，后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。 (1)内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。 (2)结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。 (3)紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。 以上内镜技术须强调.作者与助手密切配合，做到准确与细致。 【注意事项】 (1)术后禁食8h，然后流质饮食1d。 (2)术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者，并酌情应用抗生素及抑酸药。 (3)再次注射和结扎应间隔10~14d，即待注射后溃疡已愈合或结扎皮圈已脱落后进行。 (4)术后仔细观察病情，注意并发症的发生。 【并发症】 1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血 预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液;大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎;出血较严重时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。 2.肝功能衰竭 可用相应药物治疗。 3.异位栓塞 为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。 4.迟发性出血 套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血，应给予输血、降门脉压 - 19 - 力药物及内镜下止血治疗。 消化道息肉内镜下治疗 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。 【适应证】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者; 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应,2cm; 3.病理组织学证实为非浸润型者; 4.多发性息肉数目在30个以内; 5.局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【禁忌证】 1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者; 2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者; 3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉基底>1.5cm者; 4.息肉型癌已浸润恶化者; 5.已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者(相对禁忌); 6.患者及家属不合作者。 【术前准备】 1.患者准备 (1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。 (2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 (3)大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备，忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 2.器械准备 (1)高频电流发生器; (2)各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 (3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等)，最好用前端绝缘的圈套器。 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接 - 20 - 起来备用。 【操作方法及程序】 1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3.常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面粘液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。 4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套人圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。 5.拉紧圈套器后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先凝后切。若使用新型高频电发生器，具有ENDO CUT功能，则可自动输出混合电流，自动通以凝、切电流，更易操作和控制，直至息肉被电切成功。 6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。 【并发症及处理】 1.出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血，出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血:上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便;大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。 2.穿孔 常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。 小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗，内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。 3.灼伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常钻膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。 4.溃疡 息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2~4周内俞合。胃息肉大肠息肉电切术后，包含以无渣流质或半流制裁为宜，不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药(PPI)及胃粘膜保护药。 5.其他 高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小时，时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此，大肠肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽吸尽并充以隋性气体。 【注意事项】 1.分次电切法 广基隆起、直肠大于2cm的消化道息肉，应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次，直至完全切除。 2.长蒂息肉的切除 圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。 - 21 - 3.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套和圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。 4.小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。 小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:?术前要做耐心的解释工作。有条件的，最好让患儿家长观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。?插镜深度以观察左半结肠为主，因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。?幼年型息肉由于蒂部缺乏粘膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉，稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。?患儿术后一律住院观察，在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现，及时处理。 粘膜切除活检及早期癌切除 粘膜切除活检术又称内镜粘膜切除术，是对常规活检难以确诊的病变进行大块粘膜活检的一种方法。现已扩大到消化道粘膜内早期癌的切除领域，本方法不仅是一种诊断方法，也是一种粘膜内早期癌的内镜下治疗方法。 【适应证】 1.内镜下发现粘膜异常改变而常规活检多次未能确诊的病变; 2.粘膜下层病变的诊断; 3.重度不典型增生的粘膜切除; 4.直径小于2cm的粘膜层高分化非凹陷性早期癌，或小于1cm的低分化腺癌的切除。 5.高龄、体弱或不能耐受手术或拒绝手术的早期癌，条件可适当放宽，或分次切除。 【禁忌证】 1.有出血倾向和凝血功能不全者; 2.病灶>2cm或已有深层及远处转移的病例。 【术前准备】 1.全面查体，查血常规、肝功能、出凝血时间、血小板，凝血酶原时间。 2.内镜下仔细观察病灶，确定病灶范围，内镜超声明确显示病变位于粘膜层内。 【操作方法及程序】 1.基底注药 插入带有专用透明帽的内镜，确定病灶范围后，于病灶基底部多点注射生理盐水，1:10000肾上腺素生盐水或高渗盐水，使病变处粘膜呈丘状隆起。 2.负压吸引并圈套 张开圈套器并置于透明帽内，对准病灶负压吸引，使病灶进入透明帽内.用圈套器套住病灶，收缩圈套器同时松开负压吸引，将圈套的病灶推出透明帽，仔细查看是否套准病灶，必要时松开重新圈套病灶。用双通道内镜切除时，先经一通道插入抓持钳固定提起病灶，再经另一通道送人圈套器切除病灶。 3.病灶切除 确认病灶套取无误后，以高频电流切除。 4.观察创面 确认病灶有无出血。 5.取出送检 取出整个切下的病灶标本先在泡沫塑板上平铺，周边以大头针固定拍照或染色，然后固定送病理检查，若为癌组织，应以每2 rnm宽度切片观察病灶是否被完整切除。 【注意事项】 - 22 - 1.切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围，用内镜超声显示病变深度和粘膜下层病变的性质，与固有肌层和血管的关系，是确保手术成功和预防并发症的关键。 2.,3cm的高分化非溃疡型粘膜内癌，可试行切除。,, 3.仔细观察病变的粘膜和周边，要求癌组织边缘距切除边缘最短距离,2mm。若癌组织距切除边缘,2mm或边缘不清，应在1周内再次行内镜粘膜切除，或外科根治切除。若有粘膜下侵犯或血管侵犯者应行外科根治切除。 4.于术后第1，6，12个月复查内镜各1次，以后5年内每年复查1次。 5.病变切除后的局部溃疡，按溃疡病治疗4~6周，幽门螺杆菌(HP)阳性的早期胃癌患者应根治HP。 【并发症】 可有术中或术后疼痛、出血，极少有穿孔发生。 消化道狭窄扩张及支架置入术 消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、十二旨肠及结肠狭窄，治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，扩张后将支架置人狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。 【适应证】 各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者;幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起明显胃绪留者，直肠狭窄引起排便困难者。 1.良性疾病 (1)上消化道:术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、镜下粘膜切除术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后瘢痕狭窄)、食管蹼、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。 (2)下消化道:术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是左侧结肠)、痔核切除术后等。 2.恶性疾病 (1)上消化道:食管癌、贲门癌、胃窦癌;肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移导致外压性食管狭窄。 (2)下消化道:结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。 【禁忌证】 1.急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全; 2.消化道急性穿孔; 3.狭窄部位有活动性淡疡; 4.患者不能配合。 【术前准备】 1.人员、设备和器材 (1)人员:内镜医师1名，内镜技师(亦可由医师、护士代替)l名，有时需放射技师l名。 (2)设备:x线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监测仪，抢救设备等。 (3)直视型内镜:活检孔在2.8mm以上。 (4)导引钢丝 - 23 - (5)扩张器 ?Savary-Guiland扩张器(Bougie):一套扩张器7根，直径分别为5mm、7mm、9mm、11mm、12.8mm、14mm、15mm的探条和1根导丝，每根探条长70cm，为头端圆锥形的中空性探条。 ?Rigifles TTS水囊扩张器:经内镜活检孔道插入，导管长度180cm，可通过2.8活检孔道。球囊长8cm，有直径分别为6mm、8mm、10mm、12mm、15mm和18mm的导管与 2压力表相连，球囊最大压力3.52Kg/cm。 ?Rigifles ABD气囊扩张器:用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导管长度90cm，气囊长度为10cm，气囊直径有30mm、35mm和40mm三种。导管直径均为4.2mm，导丝 2可通过其孔道。导管与压力表相连，气囊最大压力1. 41kg/cm。 I`}r . :C..y)'带膜或不带膜内支架:自膨式支架由钦镍合金制成，术前将其压缩在直名 、颇亦的外套管内，导人器和支架装为一体。 【术前准备】 1.术前检查 (1)内镜检查:有无喉返神经麻痹及其程度;肿瘤部位及长度;狭窄部位及长度，有无瘘管形成(必要时经活检孔注水观察患者有无咳嗽);狭窄与食管入口的距离(颈部食管狭窄时);狭窄与贲门的距离(下部食管狭窄时)。 (2)上消化道造影检查:肿瘤部位及长度，狭窄部位及长度消无食管纵轴的偏位，有无瘘管形成及其部位和方向。 2.肿瘤浸润或转移的相关检查 (1)CT、MRI:有无气管、支气管狭窄;有无大动脉浸润;有无瘘管(指巨大瘘管〕及其部位和方向;有无肺内浸润。 (2)支气管镜检查(必要时):有无气管或支气管狭窄，狭窄部位及长度;有无瘘管形成及其部位和程度。 3 .按胃镜或结肠镜检查要求准备。 4.分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者本人及家属签字。 5.必要时可给予镇静药、解痉药注射。 【术前准备】 1. Savsry-Guiland扩张器操作 应在X线室进行，如经验较足，难度不高可内镜下操作，无需X线下进行。步骤如下: (1)直视下内镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处。 (2)透视下在体表用金属片标记狭窄部位。 (3)X丝透视下导丝通过狭窄部位15-20cm。 (4)沿导丝插入探条扩张器，根据狭窄程度选用不同程度探条，探条通过时会有一定阻力，此时术者用力要适度，可轻轻旋转探条并推进，当锥形端最粗冷面 通过后阻力可明显减小。在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处，交探条保留1~2min。 (5)保留导丝于原位，退出探条，更换大一号探条重复以上操作。 (6)如推进阻力不大，可一直更换到15mm直径的探条。 (7)如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。 (8)扩张结束后将探条和导丝一同拔出。 (9)再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。 2. Rigifiex ABD扩张器治疗贲门失弛缓症 该气囊不能通过活检钳孔，操作时先置入导引钢丝，可在X线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如下: (1)内镜下仔细观察贲门及食管粘膜，一步除外恶性病变。尽量吸尽食管腔内滞留液， - 24 - 将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝进，退出胃镜。 (2)循导丝插入气囊扩张导管。 (3)在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段骑跨于贲门处。 (4)缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。 (5)气囊充气压力4~8磅/平方英寸，I如患者无特殊不适将气囊充气达10~15磅/平方英寸，保留1~2min后放气，内镜观察粘膜出血情况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达10~15磅/平方英寸。 (6)缓慢拔出气囊及导丝。 (7)再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。 3.钛镍合金自膨式支架置入术 支架主要金属支架，金属支架置入方法: (1)插入内镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃内，退出胃镜。 (2)循导丝缓慢推入支架导入器，在X线监视下确认支架的中心部位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端;若不在X线监视下进行，需仔细测量支架的位置。 (3)打开保险，缓慢拉回外套管，用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监视下观察支架膨胀情况，约l0min后支架可完全膨胀。 (4)退出支架导入器。 (5)插入内镜，检查支架安装情况。 (6) 如果支架位置有偏差，可用取出器将支架取出重新放置，如稍向下，可向上拉出一部位以达到最佳位置。 【并发症】 1.出血; 2.穿孔; 3.感染。 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，是利用ERCP技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠乳头括约肌，用以扩大胆管开口。 【适应证】 1.十二指肠乳头疾病壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。 2.胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。 3.胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。 4.配合内镜操作 为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。 【禁忌证】 1.上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。 2.急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。 3.凝血功能障碍及出血性疾病。 4.安装心脏起搏器者应慎用。 【术前准备】 1.病人准备 - 25 - (1)了解患者的病史、手术史、药物过敏史了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。 (2)向患者及其亲属讲清检查目的、检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。 (3)使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。 (4)术前1周停用非激互不类解热镇痛药及其他抗凝血药物。 (5)术前禁食8h以上，禁水4h以上。 (6)术前半小时肌内注射哌替啶(度冷丁)50-100mg，地西泮(安定)10mg，山莨菪碱/异可利定(654-2/解痉灵)10mg。青光眼或前列腺肥大患者禁用山莨菪碱，对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。 (7)术前咽部麻醉。 2.器械准备 应在X线监视下操作。 十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀;各种导管、导丝;其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。 【操作方法及程序】 1.常规切开 完成ERCP后将切开刀深插人胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端0. 5~0. 7cm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头粘膜垂直于11，12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀丝应愈少。 2.导丝辅助切开 完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀(同时可注入造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管，且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插人胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。 3.预切开 (1)针型刀乳头预切开法:ERCP未成功、乳头部粘膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头粘膜及粘膜下组织后即可见肝胰壶腹括约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插人胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式切开刀，可使附件更换更加容易。 用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开;频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开粘膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的肝胰壶腹括约肌。乳头部水肿时，水肿的粘膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开过深容易引起穿孔，故要慎重操作。 (3)经胰管胆管切开法:胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向(11点钟处)做小切开后，于切开口左上方插人胆管，可根据悄况进一步扩大切口。 (4)沿导管针式刀切开法:常用于毕氏II式胃切除术后。插管成功后，于胴管内里入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向(6~7点钟位置)沿支架切开十二指肠乳头。 在行EST治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度: 大切开或全切开:自十二指肠乳头开日切开至十二指肠乳头根部; 中切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的4/5; 小切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。 5. E5T后胆道取石法 - 26 - (1)网篮取石术:应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径10mm左右的结石。 (2)气囊取石:适用于胆管内较小结石，或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。 (3)内镜下机械碎石术:适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。 (4)经网篮机械碎石术(应急碎石术):用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石篮手柄，退出内镜，将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。 【并发症】 1.出血 (1)原因:乳头切开过快，局部电凝不完全;各种原因引起的凝血功能障碍;切口位置偏于右侧，损伤十二指肠后动脉小分支;血管畸形，切开部位有变异血管通过等。 (2)处理 ?局部渗血:大多可自行停止。可不处理。若影响下一步操作，可用盐水局部冲洗后，继续下一步治疗。 ?涌血:应立即行局部冲洗或气囊压迫(压迫3~5min)，出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制，用1:10000 U肾上腺素生理盐水局部注射，注意避开胰管开口处注射，EST后胰管开口多位于4、5点钟的位置，注射时可于8点、10点、12点、1点位置注射，每点位置注射0. 5~1.5 ml;或用血管夹直接钳夹出血处。 出血停止后尽量行鼻胆管引流术，密切观察48h，若无继续出血，可进行下一步治疗。 ?喷血:为小动脉出血，应立即行血管夹或局部注射治疗止血，若无效果，应紧急开腹手术止血。 ?迟发性出血:多发生于EST后4~12h，早期症状不明显，出血量多时出现呕血，甚至便血，要正确估计出血量，患者出血量常较所估计的要多，应及时输血，紧急内镜下止血，无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血，出血量较大，估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。 2.穿孔 (1)原因:乳头周围有憩室;切开过大;用针型刀或犁状刀切开过深。 (2)预防:行EST.时切开刀插入胆管后，调整好乳头位置，使切开刀刀丝与粘膜成垂直位置，轻收刀丝成弓形，此时抬钳器的位置在下，边切开边缓慢上举抬钳器，利用刀丝的前1/3进行切开(刀丝长度2.5 cm时)。不要过度收紧切开刀来完成切开，尤其是使用长刀丝切开刀行EST，可使粘膜与刀丝过度接触，切开时不易控制切开速度和长度，切开过大可引起穿孔;切开的过程中不要上旋钮，因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，可使切开刀深入胆管，增加穿孔的机会。 对无结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，要注意切开过程中针式切开刀针头长度的变化，针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化，应不断调节，即使固定了有效长度，操作中仍可变化，不熟练者及助手较难控制其操作，切开时针头伸出过长并深入粘膜中不能被发现，造成深切引起穿孔。 以下情况应尽量避免过大的切开: ?憩室内、憩室旁或憩室间乳头:十二指肠憩室存在于乳头周围，壶腹部Oddi括约肌常较薄弱，可根据结石的大小行小至中度切开，只要网篮能够进入胆总管，可取出1.5cm以下的结石，大的结石应用碎石器。完成治疗后，要置入鼻胆引流管于胆管内，有益于术中未发现的小穿孔的治疗。 ?小乳头:如扁平乳头或小的半球状乳头，胆管于肠壁内潜行的长度较短。尽量不做大的切开，结石>lcm时，应使用碎石网篮取石，一旦取石失败，则可立即碎石，可避免结石嵌顿于壶腹部。 - 27 - ?大的结石嵌顿于壶腹部:肠腔内乳头隆起为非正常状态，有时是将胆总管下段压下肠腔，故行预切开时应避免从隆起根部切开，可于乳头开口至隆起根部造近开口处1/3处向开口处切开，结石不能取出时，不要盲目扩大切口，以免造成穿孔。可将结石顶入胆总管内碎石后取出，或置入鼻胆引流管，待患者一般情况好转后，根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。 (3)处理:EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术治愈，内镜治疗过程中发现穿孔，应立即行ENED/胆管内支架，猪尾型鼻胆引流管因其于胆总管内盘曲不易脱出，较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，禁食、补液、胃肠减压，腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流，非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，应手术治疗。 3.胰腺炎 (1)原因 ?EST前ERP所致。 ?常发生于不能有效地进行乳头切开时，于乳头开口部位过度电凝，导致胰管开口水肿，胰液排出受阻。 ?电凝过度导致胰腺组织损伤。 (2)预防:行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，.避免开口部位的无效操作，将切开刀尽可能地插入足够深度(刀丝与组织至少有0. 5 cm的接触)，再进行切开，否则用其他方法进行切开。 在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎的发生.。 胰管开口损伤，或术中估计术后胰液引流障碍，应做胰管引流、ENPD或胰管内支架术。 内镜下胆管引流术 一、内镜下鼻胆管引流术 内镜下鼻胆管引流术(ENBD)是梗阻性黄疽、急性化脓性胆管炎等胆道、胰腺疾病有效的治疗方法。该方法可充分地进行胆汁引流，还可以冲洗胆管并反复进行胆管造影。 【适忌证】 1.急性化脓性梗阻性胆管炎; 2.ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染; 3.原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻; 4.肝胆嘴结石所致的胆管梗阻; 5.急性胆源性胰腺炎; 6.创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘; 7.临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查; 8.胆管结石须灌注药物溶石治疗;硬化性胆管炎行药物灌注治疗;胆管癌的腔内化学治疗等。 【禁忌证】 1.同ERCP禁忌证。 2.中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者。 - 28 - 【操作方法】 1.患者准备同ERCP，急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护。 2.器械准备 (1)工作通道直径为2.8mm以上的治疗型十二指肠镜。 (2) ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。 (3)斑马导丝。 (4)十二指肠乳头切开刀。 (5)胆道扩张探条或扩张气囊。 (6)鼻一胆引流管，根据需要备用左右肝管和胆总管引流管。 (7)鼻引导管，可用吸痰管或导尿管代替。 (8)常规造影剂及负压吸引器。 【操作方法及程序】 (1)常规行ERCP，了解病变的性质及部位。 (2)确定ENBD的必要性及引流部位。应引流胆管梗阻上方扩张最严重的部位。 (3)通过造影导管置人导丝并通过狭窄部位。 (4)保留导丝，退出造影管，必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。 (5)沿导丝插人鼻胆引流管，并送达理想的引流部位。 (6)在X线透视监视下，保持鼻胆管位置不变，逐步退出导丝，经鼻胆管注 入造影剂，进一步确定引流管头端的部位，若不理想，可重新置入导丝进行调整。最后退出内镜，同时调整鼻胆管，在十二指肠及胃内形成理想的圈襻。 (7)借助鼻引导管将鼻胆管从口中取出并固定，用注射器抽出胆管内残存的造影剂及胆汁，连接负压吸引袋。 【注意事项】 1.整个操作过程应在x线监视下完成，否则操作比较困难。 2.如行十二指肠乳头切开术，一般小切开即可。 3. 尽可能选择胆管增粗最显著、引流量最大的部位进行引流，以获得最佳的引流效果。 4.造影导管应插至梗阻以上，切忌向胆道内注入过多的造影剂，以免增加胆道内压力。 5.冲洗鼻胆管或经鼻胆管注入药物时，注射量不要过大，注射速度不要过快，以防胆管炎和脓毒血症的发生。 6.鼻胆管在上消化道内走行路线，原则上沿胃小弯，不要在胃内或十二指肠内攀援过长。 7.当鼻胆管引流量减少或无胆汁引流时，应考虑鼻胆管脱出胆管系统经，应予以证实并重新置入。 8.术后处理 (1)术后常规禁食1~2d，然后可进流质和半流质饮食。 (2)可定期冲洗 鼻胆管或注入药物，但应避免胆管内压力过高，以免诱发或加重感染。 (3)注意胆汁排出量，地对胆汁进行常规、细菌学检查或病理学检查。 (4)ENBD一不要过久，以免大量胆汁流失而影响消化功能。 【并发症】 1.恶心、咽痛 由于鼻胆管对咽部的刺激，可发生恶心和咽痛，应消除患者的恐惧心理，必要时可用洁口液漱口，保持咽部卫生。 2.胆管炎 主要 发生在引流效果不佳的患者，可取胆汁进行培养和药敏试验，及时调整抗生素。 3. 鼻胆管阻塞及脱落 及时透视或造影检查，必要时用稀释的抗生素液冲洗或重新置入。 - 29 - 二、内镜下胆管内引流术 内镜下胆管内引流术(ERBD)是内镜治疗胆管良、恶性梗阻性黄疸的基本技术之一。 【适应症】 1.恶性胆管梗阻，既可用于手术前准备，又可以对不能手术的患者进行姑息性治疗。 2.良性胆管狭窄 (1)难以取出的胆管多发结石、大结石以及手术高危者。 (2)创伤性或医源性胆管瘢痕性狭窄 (3)硬化性胆管炎所致的胆管狭窄。 3.胆瘘。 【禁忌证】 1.同ERCP禁忌证。 2.中、重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者 【术前准备】 1.病人准备 2.器械准备 同ERCP，急症或危重患者应在术中进行生命体征的监护 (1)工作通道直径在3. 2mm(10F)或4. 2mm(12F)以上的治疗型十二指肠镜。 ( 2) ERCP造影附件，包括ERCP造影导管和(或)万用导管。 (3)导丝。 (4)十二指肠乳头切开刀。 (5)胆道扩张探条或扩张气囊。 (6)内引流支架及推送器，内引流支架分为塑料支架和金属支架。由于金属支架放置后无法或极难取出，因而不宜用于良性狭窄。 (7)常规造影剂及负压吸引器。 【操作方法及程序】 1.常规行ERCP，了解病变的性质及部位。 2.确定支架引流的部位并选择支架的种类和规格。 3.为了置放方便，可先行十二指肠乳头小切开术。 4.经造影导管插人导丝，并通过狭窄部位。保持导丝位置不变，退出造影导管。必要时用扩张探条或扩张气囊沿导丝扩张狭窄部位。 5.在保持导丝位置不变的条件下，按内引流支架说明书要求插人内引流支架及相应的推送器，十二指肠内应保留末端1~1. 5cm或末端倒刺以外。 6.退出推送器及导丝，吸引可见胆汁经内支架流出，表明安置成功。 7.肝门部梗阻者，一般将支架置入右肝管内，以引流绝大部分的胆汁。若有可能，左、右肝管各置入一个支架，引流效果更佳。 【注惫事项】 1.ERCP后，正确估计狭窄部位及内引流支架的长度。 2.恶性狭窄时多用柔软易弯的导丝，良性狭窄时多用头部可弯曲的小而硬的导丝，这样易通过狭窄部。 3.操作时应保持内镜头段靠近乳头，切勿距离过远，否则很难置放成功。尚可使塑料内引流管盘折损坏。 4.塑料内引流管远端应超过狭窄部位，近端应辉在乳头外，切勿推人肝管内或外露过长， - 30 - 否则易导致阻塞、更换困难或损伤肠粘膜。金属内引流管应根据需要确定长度，近端可以留胆管内，以保存壶腹括约肌的功能。 5.置管数月后若患者出现黄疽、发热，表明引流管可能阻塞，应确定后予以更换。 6.术后处理 (1)患者应禁食1~2d，卧床休息2~3d。 (2)预防性应用抗生素，以防止近期胆管炎症。 (3)检查血尿淀粉酶，异常者给予对症处理，直至正常。 (4)注意有无发热、黄疽、腹痛的情况，并及时对症治疗。 【并发症】 1.早期并发症 (1)支架近期阻塞:常为血块、肿瘤坏死组织、泥沙样结石阻塞。处理方法为及时更换支架，使胆管再通。 (2)胆管炎:可能由于手术器械或操作过程消毒不彻底，应严格对操作器械消毒。避免高压注射造影剂，注意引流通畅，术后应用抗生素治疗。 (3)胆汁性腹膜炎:胆管损伤造成胆管穿孔所致，应立即外科手术。 (4)胰腺炎或高淀粉酶血症:应用抗生素、制酸剂及抑制胰腺分泌的药物对症处理。 2.晚期并发症 (1)支架阻塞:多因肿瘤的压迫或坏死组织填塞，泥沙样结石淤积。塑料支架阻塞后可以更换新的塑料支架，金属支架难于取出，可重新扩张阻塞段，再次置放支架。 (2)支架所致胆道或十二指肠损伤:主要原因是支架在十二指肠内留出过多或脱位。损伤可以导致溃疡或穿孔甚至腹膜炎，应及时手术治疗。 三、内镜下胰管引流术 内镜下胰管引流术包括内镜下鼻胰管引流术(ENPD)和内镜下胰管内支架引流术(ERPD)。主要用于胰管狭窄引流，胰液收集等。 1、内镜下鼻胰管引流术 【适应症】 1.配合胰管结石高压液电碎石(ESW L)治疗; 2.收集胰液行分子生物学及生化检查; 3.胰漏治疗; 4.胰管狭窄治疗; 5.预防胰腺疾病内镜怡疗后胰腺炎发作; 6.与胰管相通的胰腺脓肿的治疗。 【禁忌证】 1.同FRCP禁忌证; 2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期(胰管结石致急性胰腺炎除外); 3.胆管急性炎症及化脓性胆管炎。 - 31 - 【术前准备】 1.患者准备 同内镜下胆管引流术。 2.器械准备 (1)电子十二指肠镜，活检孔道?3. 2mrn。行胃毕氏II式吻合术后者也可用前视式电子胃镜。 (2)常规ERCP造影导管。 (3)导丝。 (4)外径5F,，6F，7F三种规格的鼻胰引流管，长度250cm，鼻胰引流管头端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻。 (5)特制的鼻咽引导管，其长度为25crn，外径16F，头端圆钝而光滑，无侧孔，也可用吸氧管及一次性导尿管替代。 (6)特制的负压胰液贮存器，体积小，可置入冰瓶内，便于收集及保存胰液。 【操作方法及程序】 (1)常规行ERCP明确胰管病变部位，重点了解胰管结石的部位、大小、数目，胰管狭窄部位、程度及胰管扩张等情况。 (2)胰管深插管，送入导丝，并越过狭窄处，退出造影导管，并保持导丝位置不变。 (3)按ENBD操作程序插入鼻胰引流管，头端越过狭窄部位或结石。 (4)操作者与助手密切合作，退出内镜，保持鼻胰管位置不变，并使鼻胰管在十二指肠形成理想圈襻。 (5)按ENBD的操作程序，鼻胰管经鼻咽部从一侧鼻孔引出，并在x线监视下，调整鼻胰管在十二指肠及胃内正确走行轨道，固定鼻胰管于面颊旁及耳后，连接鼻胆管于胰液贮存器。 【注意事项】 1. ENPD操作技术要求高于ENBD，成功率低，且鼻胰引流管易脱落，尤其是在十二批肠形成襻时，稍不慎即脱出胰管，故操作应特别小心。 2.若胰管狭窄明显，在置入鼻胰管前应先用扩张探条行扩张，以便鼻胰管地插入。 3.鼻胰管引流管头端应越过狭窄段及结石上方扩张的胰管内，以便引流及减轻胰管内压力，预防胰管炎 4.若用胰泌素刺激胰液分泌，用前须做过敏试验，并准备必要的抢救物品。 5.鼻胰管引流期间，冲洗引流管时，切勿向引流管内注人过多的液体，以免诱发胰腺炎。 6. ENPD与ENBD相同，不宜长期引流。 7.术后处理 (1) ENPD术后3h及翌晨抽血检测血清淀粉酶，第2天常规检查血白细胞计数及分类。单纯淀粉酶升高而无症状者，可继续观察淀粉酶变化，不必特殊处理。如血清淀粉酶升高同时伴发热、腹痛、白细胞升高等现象，则应按急性胰腺炎处理。并发重症胰腺炎者须行胃肠减压等处理。 (2)术后患者应卧床休息，禁食1d，第2天能否进食，根据血清淀粉酶水平来决定，禁食期间注意补液与电解质平衡。 (3)术后常规应用抗生素2~3d。 (4)应观察引流液的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流胰液应迅速行脱落细胞学检查或冷冻保存。 【并发症】 1.并发症 (1) ENPD并发症同ERCP，由于术中已将造影剂引出，故其术后胰腺炎等并发症比FRCP - 32 - 为少，极少有出血及穿孔等严重并发症的发生。 (2)使用胰泌素刺激法收集纯胰液，可出现肝功能异常及消化道症状，如嗳气、腹泻等，也可出现过敏症状如皮疹、过敏性休克等. (3)放置鼻胰管可出现局部刺激症状，如鼻腔、咽喉疼痛以及鼻胰管扭曲和粘液阻塞弃胰管侧孔造成鼻胰管不畅。 2.并发症预防 (1)往惫器械的消毒和无菌技术，术后常规用抗生素2~3d或造影剂中加入庆大霉素。. (2)操作应轻柔。如出现局部不适，可给予局部护理或给予解痉止痛药物等。 (3)碘过敏者禁忌行此检查，使用胰泌素者应做皮肤过敏试验，若有引起胰腺炎的可能。应减少其用量以避免发生术后腆腺炎。 2、内镜下胰管支架引流术 【适应证】 1.胰管良性狭窄; 2.慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗; 3.胰腺分裂症; 4.胰腺假性囊肿; 5.外伤性胰管破裂形成内漏; 6.胰源性腹水; 7.壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗。 【禁忌证】 同ENPD。 【术前准备】 1.患者准备同ENPD。 2.器械准备 (l)常用的电子十二指肠镜，活检孔道3. 8 mm以上; (2)胰管扩张探条; (3)胰管扩张气囊; (4)导丝; (5)胰管支架 【操作方法及程序】 1.常规行ERCP。以了解胰管狭窄情况，如狭窄部位、长度、内漏部位、假性囊肿位置，并确定囊肿是否与主胰管相通，对疑为胰腺分裂症者，须经副乳头插管、造影。 2.为保证胰管支架置放成功，对腆管狭窄明显者可先行气囊或探条扩张术，尔后再置入胰管支架。 3.胰管支架的选对取决于狭窄的严重程度和部位，，以及近端胰管扩张情况，对胰头部狭窄伴胰管扩张者，宜先行乳头括纲肌切开术，再置入支架。狭窄近端扩张明显者，可置入较粗的支架(外径为8.5F，10F)，若近端胰管扩张不明显，可选择外径5F，7F支架。支架的长度一般为支架远端超过狭窄部位1.0cm，近端以暴露于十二指肠乳头外少许不宜，不宜暴露在十二指肠腔内的过长，以免损伤对侧十二指肠壁，引起粘膜糜烂、出血。 4.单纯性主胰管狭窄支架置入 - 33 - (1) 经主胰乳头插管造影后，确定狭窄部位及长度。 (2)置入导丝，越过狭窄段，沿导丝行狭窄段扩张，确定置入支架长度及外径大小。 (3)在x线及内镜直视下按ERBD操作技巧，将胰管支架置入。 (4)确认支架在胰管及十二指肠乳头处部位合适后，退出导丝及支架推送器，再退出内镜，让患者仰卧位摄腹部平片，进一步确定支架的部位。 5.主胰管与假性囊肿相通支架置入 (1)先行ERCP检查，确定主胰管与假性囊肿是否相通。 (2)置入导丝并送达假性囊肿内。 (3)沿导丝行扩张术。 (4)确定支架长度及外径大小后，沿导丝置入支架，远端达囊肿内，近端位于十二指肠乳头外。若伴有主胰管狭窄，且假性囊肿与主胰管不相通，则须行超声内镜引导下的胃或十二指肠假性囊肿穿刺内引流术和内镜下主胰管支架引流术联合治疗，以提高治疗效果。 6.伴有胆管狭窄的胰管支架置入 (1)先行ERCP，了解胆管、胰管狭窄部位及长度。 (2)分别于胆管及胰管置入导丝。 (3)确定置入支架的长度及外径大小，再分别置入胆管及胰管支架。 7.经副乳头胰管支架置入 经副乳头胰管支架置人术主要适用于胰腺分裂症患者。 (1)经副乳头插管，行胰管造影，了解胰管狭窄情况，置入导丝，必要时行狭窄段扩张。 (2)确定支架长度及外径大小。 (3)沿导丝经副乳头置入支架。 (4)退出导丝、支架推进器及内镜后，患者仰卧摄腹部平片，进一步确认支架位置。 【注意事项】 ERPD操作程序类似ERBD，但其操作难度、复杂性及引起的并发症要明显高于ERBD，故应特别注意: 1.严格掌握ERPD适应证，不可勉强操作。 2.正确判断支架外径及长度，充分估计ERPD后的引流效果。 3.操作要轻柔、细致，切勿粗暴，以免损伤胰管。 4. ERPD后，应定期复查，观察有无位置改变。支架引流时间长短，意见不一，但不宜太长，应争取其他方法彻底治疗。 5.术后处理 (1)术后禁食1~2d，血清淀粉酶恢复正常后可逐渐恢复普通饮食。 (2)术后3h，24h常规查血清淀粉酶。 (3)注意观察患者腹痛、呕吐、发热等临床表现。 (4)术后常规应用广谱抗生素2---3d。 (5)术后常规应用抑制胰腺分泌的药物，以预防胰腺炎发生。 (6)行囊肿引流者，定期复查胰腺B超或CT，观察囊肿大小的改变。 【并发症】 胰管支架早期并发症有出血、急性胰腺炎、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，总发生率约20%，经积极的保守治疗多可痊愈。 胰管支架远期并发症主要为支架移位、阻塞及胰管形态改变。 1.支架移位 较少见。早期带有四个倒钩的支架移位于胰管内的发生率约为3%，支架移位后患者常有轻、中度持续腹痛，一旦发生须经内镜方法取出，失败者则须手术治疗。 2.支架阻塞 胰管支架放置后6个月内阻塞的发生率可达50%.阻塞物多为细胞碎屑、钙碳酸盐结晶、钙胆红素盐及细菌等的混合物，蛋白质附着内表面可能起重要作用。一旦支 - 34 - 架发生阻塞，患者可表现为反复腹痛、胰腺炎或囊肿感染，大多数患者并无症状。支架放置后应密切随访，若有腹痛发作或MRCP显示支架上方主胰管扩张往往提示支架堵塞，须取出或更换。目前多认为待胰性腹痛症状复发时更换支架较定期(每2~3个月)更换更为恰当。支架取出可用异物钳或微型网篮(5 F/200 cm)及微型支架取出器。 3.玫管形态改变 胰管形态改变是胰管内支架独有的并发症，发生率约80%。长期主(副)胰管内支架引流可导致胰管不规则、变窄、侧支胰管扩张以及胰管周围纤维化、萎缩等形态学改变，EUS还可显示支架周围实质低回声、囊性变以及回声不均匀，类似慢性胰腺炎特征。去除支架后多数会恢复正常。 4.其他同ERPD。 四、内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术 1、内镜下胰管括约肌切开术 内镜下胰管括约肌切开术(endaseopic pancreatic sphincteratomy, EPS)可月于胰管支架置入、胰管取石及胰管狭窄性病变的取材，也可用于慢性胰腺炎止痛召胰腺分裂症的治疗。EPS可分为主乳头胰管括约肌切开术(major papilla pancreatic sphincteratamy)和副乳头胰管括约肌切开术(minor papilla pancreatic sphinctervtpmy)。可在胰管引流支架引导下用针状刀行胰管括约肌切开术，也可直接几拉式切开刀直接切开术。 【适应证】 1.肝胰壶腹括约肌功能紊乱; 2.慢性胰腺炎伴有顽固性腹痛者; 3.胰腺结石须取石者; 4.胰腺假性囊肿须行支架引流术; 5.腆腺分裂症须治疗者; 6.胰管狭窄须置人胰管支架引流者; 7.胰管产薪蛋白肿瘤导致复发性胰腺炎者; 8.胰漏患者， 9.胶管外伤患者; 10:壶腹部肿瘤致胰管扩张患者。 【禁忌证】 1.急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作期; 2.有内镜下十二指肠乳头导管插入术(ERCP)及经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)禁忌证者。 【术前准备】 1.患者准备 (1)做碘过敏试验，测出凝血时间、血小板计数、备血等。 (2)行局部咽喉部麻醉，术前15min静脉注射解痉剂，镇静剂，年老体弱及肝、肾、心、肺功能不全者应酌情减少药物用量。 (3)有复发性胰腺炎及胆道感染病史者，术前应用广谱抗生素及抑制胰腺分泌的药物，如生长抑索或奥曲肤，以预防ERCP后胰腺炎的发生。 (4)年老、心肺功能不全等危重患者，术中应进行心电、血压及血氧饱和度的检测。 - 35 - 2.器械准备 (1)内镜:十二指肠镜，活检孔道3. 2cm以上。 (2)各种类型的造影导管:包括副乳头专用尖头造影导管。 (3)导丝。 (4)胰管支架:包括各种长度带倒钩的外径为5F，7F胰管内支架。 (5)推送导管:包括外径为5F，7F长度为170cm的推送导管。 (6)高频电发生器。 (7)高频电刀:拉式和针状切开电刀。 【操作方法及程序】 1.直接经主乳头胰管切开术 (1)常规行ERCP，了解胆管及胰管情况，一般先行胆管造影，再行胰管显影。 (2)胰管显影，确定有胰管括约肌切开适应证后尽可能深插管，并置入导丝。 (3)退出造影导管，插入拉式切开电刀，沿12点钟至I点钟方向逐步将胰管括约肌切开，一般切口为5~10mm。 (4)胰管括约肌切开后无活动性出血者，可行进一步治疗措施。 (5)EPS后应行胰管内支架引流或鼻胰管引流，观察数日，无并发症者可拔除引流管。 2.胆管括约肌切开后，再行EPS 有学者主张行EPS前先行胆管括约肌切开术，以免EPS后乳头部水肿而影响胆汁的排泄或引起胆道感染。 (1)常规行胆管括约肌切开术，一般切开((5~8mrn)即可。 (2)胆管括约肌切开后，胰管开口的位置会发生改变，不在1~2点钟处，多数位于6点钟位置，应注意辨认，一般情况下较易行胰管插管及造影。 (3)在胆管括约肌切开术后，再行EPS时，切开不宜太大，因乳头括约肌已切开，故一姗切5~8mm即可。 3.支架引导下胰管括约肌切开术 (1)常规行胰管造影，确定行EPS后，深插管并置入导丝。 (2)沿导丝置入一直径5F或7F的胰管内支架。 (3)用针状刀沿胰管内支架1~2点方向逐步切开5~10mm。 (4)EPS后，胰管内支架可保留数日，全线胰液排泄通畅，预防胰腺炎的发生。 【并发症】 1.胰腺炎 为EPS常见的并发症，其发生原因有机械性损伤、化学性损伤、高频电损伤及反复多次大量注入造影剂。多为轻型胰炎，但也有发生重症胰炎者。EPS后置入胰和冗余支架或鼻胰管引流均可显著降低胰腺炎的发生率。经副乳头行胰管括约肌切开术后胰腺炎的发生率较高。 2.出血 EPS后出血多数为少至中等量出血，发生后可用1:10000肾上腺素溶液局部注射止血。 3.穿孔 可发生于胰胆管括约肌切开，也有发生于副乳头切开术后，轻者可经内科保守治疗痊愈，重症须外科手术治疗。 4.胆道感染 原因为胰管括约肌切开时赫膜水肿致胆汁排泄不畅，在行EPS前，最好先行胆管括约肌切开术。 5.肤管支架导致的相关并发症 包括支架阻塞、移位，损伤十二指肠戮膜，引起胰管细支及实质性的改变等。 6.再狭窄 EPS后再狭窄的发生率为14%，多发生于EPS3个月后，属于远期并发症，一旦发生可用气囊扩张治疗，也可再行切开术。 - 36 - 2、内镜下胰管取石术 胰管结石内镜处理的方法主要有内镜下胰管取石术、体外震波碎石术、激光碎石、液电 碎石和内镜下胰管内支架引流术等。 【适应证】 1.主胰管内非嵌顿性结石，主胰管扩张远端不狭窄者; 2.副胰管小结石; 3.胰腺分裂症伴中小结石者。 【禁忌证】 1.有ERCP禁忌证者; 2.主副胰管嵌顿性结石; 3.二级胰管以及胰腺实质的钙化性结石; 4.胰管尾部较大的结石; 5.慢性胰腺炎急性发作期。 【术前准备】 1.患者准备同本节EPS。 2.器械准备 (1)内镜，常用电子十二指肠镜，活检孔道在3. 2 mm以上。 (2)造影导管，包括副乳头专用尖头造影导管及各类型导管。 (3)导丝。 (4)胰管支架:包括各种长度带倒钩的5F、7F胰管支架。 (5)推送导管:包括5F，7F长度为170cm推送导管。 (6)高频电发生器 (7)高颇电刀::拉式和针状切开刀。 (8)鼻胰管引流用器械:包括鼻胰引流管、导丝、鼻导管，引流液储存器等。 (9)取石篮和碎石篮，用于胆道和胰管的机械碎石。 (10)取石气囊导管 【操作方法及程序】 1.内镜下网篮或气囊直接取石术 (1)常规经主乳头或副乳头插管行胰管造影术，了解胰管扩张情况、结石大小、部位、数目和活动度，确认是否有取石的指征。 (2)按常规行主乳头或副乳头胰管括约肌切开术。 (3)插入取石篮或气囊导管，依照胆管取石方法取出结石。 (4)最后用专用胰管气囊导管阻塞造影，以判断是否有残留结石。 (5)为防止术后胰腺炎发作，可置入鼻胰引流管。 2.内镜下机械碎石取石术主要适用于结石较大、胰管扩张明显的患者。 (1)胰管造影发现结石体积较大，估计难以用取石篮取出者，可在EPS后插入机械碎石器，按照胆管结石碎石的操作方法将胰管结石粉碎，再用取石网篮分次取出。 (2)用气囊导管清扫胰管内碎石， (3)置入鼻胰引流管，预防术后胰腺炎发作 - 37 - 上消化道异物内镜处理 上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，根据异物的成因分为两类，即外源性异物和内源性异物。根据异物的不同形状分为长条形异物、锐利异物、圆钝异物及不规则异物。根据异物停留的部位分为食管异物、胃内异物和十二指肠异物。以往，上消化道异物多经外科手术取出。近年来，随着内镜治疗技术的不断发展，越来越多的上消化道异物可以通过内镜取出，并取得较好的疗效。 【适应证】 上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行内镜下取出。尤其是有毒性异物应积极试取。 1.急诊内镜取异物 尽管上消化道异物大多数可以自然排出体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重后果。 2.择期内镜取异物 对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出者，可先等待其自然排出。如果不能自然排出可择期行内镜取异物。对于内源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。 【禁忌证】 1.估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管内形成严重的嵌顿者; 2.某些胃内巨大异物，无法通过贲门及食管取出者; 3.吞入用塑料、橡皮包装的毒品者; 4.内镜检查有禁忌证者。 【术前准备】 1.患者准备 (1)根据需要摄颈部、胸部x线片或腹部平片，确定异物所在部位、性质、形状、大小，有无在消化管内嵌顿及穿透管壁的征象。但切忌吞钡(骨性及透光性异物除外)透视或吞含有棉絮的钡剂检查，否则延误内镜处理时机，甚至造成感染等严重后果。 (2)患者至少禁食8h以上。 (3)成人及能密切配合的大龄儿童可按常规内镜检查做准备，但术前最好给予镇静剂及解痉剂，如地西泮(安定))5~10mg及异可利定(解痉灵)20mg肌注或静注。 (4)婴幼儿、精神失常及操作不合作者，或异物较大，估计取出有困难时，可请麻醉师协助行全麻下取异物。 2.器械准备 (1)内镜的选择:一般用各种前视镜，如果患者的异物取出较困难时可选择双孔内镜。婴幼儿可选择较细径的内镜，如小儿胃镜。 (2)取出器械的选择:主要取决于异物的种类及异物的停留部位。常用的器械有活检钳、圈套器、三爪钳、鼠齿钳、终鱼钳、“v”字钳、扁嘴钳、篮形取石器、网兜形取物器、内镜专用手术剪、拆线器、吻合钉取出器、磁棒、机械取石器、橡皮保护套、外套管。钳取器械使用前应在体外行模拟试验。 【操作方法及程序】 1.先进行常规内镜检查，确定异物的位置，位于胃底粘液湖内较小的异物可被遮盖，应先吸净阵内液体，或变换体位再寻找，并检查消化管有无损伤。 2.根据异物的性质与形状，选择不同的器械取异物。 - 38 - (1) 长条形棒状异物:如体温表、牙刷、竹筷、钢笔、汤勺，对此类异物可用较大器套位一端(不要超过1cm)取出。 (2)球形异物:如果核、玻璃球、钮扣电池等，用篮型取石器或网兜型取物卷取出较方便。 (3)长形锐利异物:如张开的安全别针、缝针、刀片等，应设法使异物较钝的一端靠近镜头端，可在内镜头端套上一保护套管或用外套管，使异物进入套管内一并拔出。避免损伤消化管。 (4)食物团块及胃内巨大结石:食管内的食物团块应设法将其捣碎，.或进入胃内，或者用网篮取出。胃内巨大结石可用碎石器将其击碎成小块，让其自然排出体外。 (5)吻合口缝线:了解缝合方式后，可采用内镜专用剪刀或拆线器将缝线逐一拆除。 (6)其他:胆管内引流管、吻合口支架等，前者用圈套器或专用器械可展利取出，后者取出有困难，应的情而定，不必勉强。 【注意事项】 1.严格掌握内镜取异物的适应证与禁忌证，当取异物危险性较大时。不必勉强试取，以免引起并发症，当估计到取异物安全性、成功率较高时，应积极在内镜下试取。 2.根据异物性质和形状选择取异物器械，并应在术前做好模拟试验。 3.取异物时，抓取力求牢靠，钳取的位置多为特定的支撑点。如金属扁平异物边缘，义齿之钢丝，长条异物的一端，并设法让尖锐端向下。 4.退出时，异物尽量靠近内镜，不留间隙，通过咽喉部时，患者头部后仰，使咽部与口咽部成直线，易顺利退出。 5.咽喉部及咽肌水平段异物，应与耳鼻咽喉科医师合作，采用硬式喉镜取异物。 6.注意保护呼吸道，防止误吸及异物掉入气管内。 7.全麻下取异物时，应待患者完全苏醒后再让其离院。 8.怀疑有消化管管损伤时，应留院观察或收住院治疗。 9.证实已有消化管穿孔或尖锐异物已穿透管壁，不应勉强用内镜取异物。应采取外科手术处理。 10.食管上段异物，有时用硬式喉镜处理可能软镜更方便，必要时请耳鼻咽喉科医师协助处理。 乞吮 11.内镜取异物后，应禁食12h，无消化道穿孔征象即可渐进流食、软食。 12.术后注意有无腹痛、呕血、黑便等消化道出血症状及皮下气肿、腹部压痛、肌卫等消化道穿孔表现。一旦发生，应即外科处理。 13.术后常规给予胃粘膜保护剂及抑酸剂。 14.必要时可应用广谱抗生素2d。 15.吞入含有毒物的异物者，处理后，密切观察有无中毒表现。 【并发症】 1.消化道粘膜领伤、出血、穿孔 几乎所有上消化道异物患者在处理异物时均有不同程度的损伤及出血，轻者无须特殊处理，服用胃粘膜保护剂及制酸剂均可恢复;少数情况下可导致较严重的消化管损伤而发生大出血，异物穿入消化管壁，甚至穿孔，尤其是尖锐、长条异物及嵌顿异物，更易发生，一旦发生，应积极行外科手术治疗。 2.感染可为消化道粘膜损伤继发感染或钳取异物时引起吸入性肺炎(尤其是婴幼儿)。应尽早应用抗生素等处理。 3.其他同上消化道内镜检查的并发症。 - 39 - 微波凝固治疗 微波凝固治疗是经内镜活检孔道将微波电极(天线)导人体内，瞄准病灶行局部治疗，因微波在肿瘤局部能产生高温，可使肿瘤组织凝固坏死，而达到治疗目的。 【适应证】 1.早期胃癌 主要应用于粘膜切除后的残留病变、复发性病变、拒绝手术的患者、具有手术讽顾因素的患者，癌切除困难的病变，无明显的淋巴结转移的病变。 2.早期食管癌 粘膜切除后的残存病变、再发病变及粘膜切除困难的病变。 3.消化道进展期癌 以解除狭窄、缩小肿瘤或止血为目的的姑息治疗。 【禁忌征】 同内镜检查禁忌症。 【术前准备】 1.病人准备 按内镜检查常规做术前准备。必要时可使用镇静解痉药。 2.器械准备 (1)电子胃镜。 (2)徽波发生装置及传导装置。 【操作方法及程序】 1.内镜观察，确定靶目标 2.将微波针状电极插入组织内或与组织接触，进行微波辐射，辐射功率为40~50W，脉冲5-20S，对一个病灶进行一个或多个靶目标辐射，每一患者可进行多次治疗，直至肿瘤消失。 3.一般对小的隆起病灶，可选用针状电极进行辐射，因为治疗所需时间与病变大小成正比，辐射可产生楔形组织凝固，接触到电极可在短时间内产生较大范围的组织凝固作用，因此适用子低平的隆起型病变。 4.由于凝固浅，也适用于治疗癌性狭窄病变。 【注意事项】 徽波凝固治疗效果除与微波功率、作用时间有关外，还与电极是否与组织密切相贴有关，因此在治疗时，应将电极与组织紧密接触，以提高疗效。但如电极与凝固组织粘附，切勿强行撕脱，应利用微波凝固治疗机配有的电解系统，即通以小量直流电，使组织发生水解，电极易于退出。 【并发症】 消化道出血 一般发生在治疗后2-3d，表现为少量便血及黑便、持续1-2d停止。 氩离子凝固治疗 氩离子血浆凝固抬疗(argon plasma coagulation, APC)为一种新的非接触性电凝固技术。治疗设备由高频电能发生器、氩气源及探头(内径1. 5rnm，外径2. 0mm)和远端陶瓷管口内装有钨丝电极的可屈式Teflon管组成，可以通过内镜的钳道。氩气通过离子化传导由钨丝 - 40 - 电极产生高频电能，能量被传导至组织而产生凝固效应。由于氩气流是散发的，因而可产生轴向及侧向电流传导。 【适应证】 同微波治疗。 【禁忌证】 同微波治疗。 【术前准备】 I，患者准备同微波治疗。 2。器械准备 (1)前视式电子内镜。 (2)术前首先打开氩离子凝固器的氩气钢瓶阀门，注满氩气。一般氢气流量在1~4L/min，电场强度近5 000V/mm峰值，表面热凝深度在2 ~3mm。氩气流量设置为L/min。功率设定为40-80W，导管直径2. 3mm，长度分别为2.2m和3.2m，适合胃肠内镜使用。导管连接高频电凝器，常用电凝指数为A60(专为氩离子凝固术配设)。体外预试验可将洒水肥皂放在垫板上，脚踏开关蓝色标记的电凝板，每次1-3s，内镜直视下导管前端产生短暂的可见性蓝红色火光。同时出现少量无味烟雾。 【操作方法及程序】 1.在内镜直视下，先近镜观察病灶。 2.经内镜活检孔道插入氩离子凝固器导管，导管伸出内镜头端，直至病灶上方约0.3~0.5cm处，以每次1~3S的时间施以氩离子凝固治疗。氩离子凝固治疗后，病灶呈现泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。 3.氩离子凝固治疗次数视病灶大小，质地情况而定，一般以内镜下整个病灶灼除为止，氩离子凝固治疗时，病灶周边粘膜初始发生肿胀，继而因蒸发固缩和塌陷现象。 4.操作过程中应抽吸腔内烟雾，以免影响视野和治疗的进行。 【注意事项】 同微波治疗。注意氩气注入量不宜过大，治疗后应将气体抽尽，以防术后腹胀。 【并发症】 同微波治疗。 - 41 -