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模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师[方案]

2017-09-17 6页 doc 19KB 25阅读

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模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师[方案]模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师[方案] 模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师的讲座,在此表示感谢~ 台州医院护理部 max.book118.com 模拟急救案例分析 浙 医 二 院 急 诊 中 心 金静芬 案例分析一:模拟情景1 一位55岁内科住院病人,被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员,此时你将如何处置, 分 析 任何情况下,发现不省人事的病人,均先按照BLS的步骤,即先确定病人意识状况,查看是否有反应 处理程序 呼叫病人名字,此时病人仍无反应,无意识。 寻求其他医护人...
模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师[方案]
模拟急救案例来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师[] 模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师的讲座,在此示感谢~ 台州医院护理部 max.book118.com 模拟急救案例分析 浙 医 二 院 急 诊 中 心 金静芬 案例分析一:模拟情景1 一位55岁内科住院病人,被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员,此时你将如何处置, 分 析 任何情况下,发现不省人事的病人,均先按照BLS的步骤,即先确定病人意识状况,查看是否有反应 处理程序 呼叫病人名字,此时病人仍无反应,无意识。 寻求其他医护人员急救,启动医院内急救系统,立即呼叫。 在其他救援未到之前,再依BLS步骤给予ABC程序之CPR: 打开呼吸道,?没有呼吸 先给予呼吸皮囊按两口气 摸测脉搏,?无脉搏 胸外心脏按压 按压/吹气30:2×5 模拟情景2 此时,其他医护人员到达急救现场,带来急救药品,除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤, 分 析 当急救小组到达时,在合作默契良好情况下,每个人的工作角色,会清楚分明,一般由资深者担任现场指挥(Team Leader),判断观看负责现场一切,并下达处置方式,分配工作 一个有训练之CPR及ACLS,在急救开始时,团队工作精神,就应明确而有效率 分工:包括施行心脏按压,维持呼吸道,操作除颤仪,开放静脉及注射药物等。对于目前病例,应立即装上电极板(Paddle Look),观看心律 处理程序 打开除颤仪开关,将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置 另一位施救者,则先放置口咽管,及给 予呼吸皮囊 观看除颤仪上之心律 模拟情景3 除颤仪上的心电图如图所提示,你将如何处置, 如下图: 分 析 心电图提示室颤(VF) VF 的治疗,愈早电击愈好 单相波除颤仪360j, 双相波除颤仪:双相指数波150-200J(方波双相波) 双相衰减正弦波120J(直线双相波) 电击时注意其他人员勿接近病人。 处理程序 将除颤仪充电到360j 双相120-200J 下达电击360j口令,并清场,嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。 电击360j 电击后立即再观看心律 分 析 如果仍然是VF 或一直线 CPR30?2, 5个循环评估一次,2分钟轮换(5秒内完成) 注意:评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压 模拟情景4 此时,心电图仍提示VF,病人仍然没有反应,下一步,将如何处置, 分 析 视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向 :药物/360j再电击一次 如为粗大VF,可考虑360j再电击一次 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 药物治疗此时给药途径,有两种方式 静脉注射:在急救时,以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注,促进药物进入中央循环,并将手臂高举,也可在股静脉放置中心静脉管,管径较大,方便给药 气管内管:其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式 处理程序 立即施行气管插管,及时开通静脉通路 如需:肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U 模拟情景5 气管内管已经插上,静脉肾上腺素已注射完毕,病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压,5个循环,心电图仍是VF 。 下一步处置如何, 分 析 电击1次不成功,VF可能属于低幅波类型, 再次电击的成功率甚小,可考虑药物 若静脉很难打上,则以气管内管给药途径,勿花费太多时间寻找血管 处理程序 CPR同时肾上腺素注射, CPR30?2×5 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟,或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 如果心律恢复,而且有自发性循环时,除了给必要的输液、升压药等,应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推 分 析 案例分析二:模拟情景1 无脉搏的电活动-PEA 45岁病人,住加护病房,因为肺炎合并呼吸衰竭,四天前插管,目前使用呼吸机(CPAP ) 治疗中。护士经由气管内抽痰,在抽痰之中,病人非常躁动,突然,情况转坏,失去意识,没有反应。此时心电图监视如下图,血压测不出,脉搏摸不到。你如何评估这病人, 分 析 病人的紧急状况评估,以ABCD 方式思考 病人已经住加护病房,且在四天前已插管,并使用呼吸机。呼吸机带动时,胸部似乎有起伏动作(初次AB,似乎没有问,) 然后考虑C,病人没有脉搏,没有血压。因此立刻心脏按压 分 析 再次ABCD A-确定呼吸道是否通畅 B-气管导管的位置是否正确,固定是否恰当,再仔细听两侧肺呼吸音,观察肺部起伏 C-胸部按压的频率和技术是否正确,ECG的导连是否脱落,有些PEA经过呼吸及通气后,可能转为其它心律,因此需要再次辩别正确的心律诊断。建立静脉通路,给予必要的药物,再次确定是否有脉搏及血压 D-临床鉴别诊断:寻找PEA的病因(5-H,5-T) 分 析 但以上的ABC判断正确性,仍存在疑点如: 有抽痰动作,并不表示气管导管的位置正确。适当 有可能气管导管偏到右肺或食道 有可能张力性气胸 有可能气管内管的气囊破裂 处理程序 CPR后,立即静脉注射肾上腺素1mg 情况并未改善,仍然没有血压,没有脉搏,此时应考虑5H5T的诊断 在X光或其他检查仪器尚未使用前,疑似张力气胸(尤其此病人使用CPAP),可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气 模拟情景2 肾上腺素1mg IV 后,心跳维持在30/分,仍然没有血压,摸不到脉搏,在第二肋间插入空针后,仍无气胸排气现象,此时应如何处置, 分 析 寻找PEA的可能原因,才是最根本的治疗 临床检查,病史,心电图可提供诊断的线索 处理程序 确定PEA 的形成原因 重复肾上腺素1mg或 使用较高的剂量。 急性冠心症 所谓急性冠心症,不只与缺血性胸痛相关,而且是同一病况的连续变化,它所含的症候群包括 不稳定性心绞痛 无Q波的心梗 有Q波的心梗 这三种情况不是独立的病况,而是动态变化的。均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的,粥样硬块的脱落,会引起血小板凝结,维持原血块形成,及冠状动脉栓塞 血管阻塞数秒内,即可造成心肌缺氧(ischemia) 20-40分钟内,即造成心肌受损( injury ) 1到2小时内,逐渐演变成梗塞(infarction)的过程 有Q波的心梗诊断依据 连续心电图检查,出现异常Q波 前壁梗塞时,R波消失 后壁梗塞时,出现异常R波 血清心肌酶异常升高及ST段异常,或T波异常 无Q波的梗塞诊断依据 血清中心肌酶异常升高 ST段异常,或T波异常 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中发生,只有10-15[%]发生在过度劳累或精神压力之下 多数在两个时间段发作 早上6点到中午为第一高峰, 黄昏时间。以每周时段而言,周一早上最常见 由于早晨,交感神经活性增强,儿茶分胺释放增加,血小板活性变强,而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变,造成粥样板块容易破裂,形成血栓 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时间作用效果较好 胸痛的临床描述 典型:胸骨后及心前区疼痛,钝痛或压迫感,可牵痛到上臂及颈部,可合并呼吸困难,心悸,盗汗,恶心及呕吐 非典型胸痛:疼痛部位在心前位置,但具有肌肉骨骼疼痛,姿势变化性疼痛,或胸肋膜疼痛的表现 缺血性胸痛的特征 梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛,及急性发作的胸痛。另外,心脏病突发的征兆包括: 不适的压迫感、胀痛,挤压痛或胸部中央疼痛,通常超过15分钟 疼痛扩散到肩膀,颈部,臂部,下颌或两肩之间的背痛。 胸闷合并头晕,晕倒,盗汗,恶心或呼吸困难 全身不适,烦躁焦虑不安,或觉得末日将近 立即评估病人状况 临床医护人员应该评估病人的症状是否或即将演变成AMI。包括: 1.??测量血压及其他重要生命迹象 2.??经皮氧饱和度测定 3.??检查12导连心电图,由医生判断 4.病史及体格检查,注意是否合乎溶栓的治疗 5.??立即检查血清心肌酶 6.???检查电解质及血液凝固功能 7.??30分钟内使用床边X线检查肺部 立即处置 吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管 使用氧气4l/m 阿司匹林160-325mg 硝酸甘油(舌下或喷剂) 吗啡慢推1-5mg 十二导连心电图检查 立即处置后,按心电图结果,采取不同处置方式(如流程图) 心电图ST-T波段上升 心电图ST-T下降或T波倒置 心电图无诊断性发现 注意动态观察ECG AMI的诊断 临床症状 心电图变化 心肌酶上升: 磷酸肌酸激酶(CK) 起病后5,8小时开始升高,24小时达高峰,一般在48,72小时恢复正常。正常值:速率法25,200U/L CK-MB:,正常2倍 乳酸脱氢酶(LDH) 起病后8,10小时开始升高,3,5天达高峰,7,14天恢复正常。正常值:120,230U/ TnT肌钙蛋白:(+) 心电图的评估诊断 心电图变化: ST波上升有意义的变化包括ST上升至少? 0.1mv,而且出现在连续有关的两个导连 ST压低 0.05mv,和/或T波高尖、低平和倒置 如果病人小于75岁,症状在12小时内,此时是接受溶栓治疗的最好时机 案例分析 患者,男,60岁,因1小时前在无明显诱因下出现胸闷,呈压榨样绞痛,并向肩背部放射 查体: 神志清,脸色苍白,唇色紫绀,T36.8? ,P88次/分,R20次/分,BP120/80mmhg,心尖区可闻及奔马律,双肺呼吸音清,双下肢无浮肿 EKG:?、?、avF异常Q波,ST段抬高。请作出诊断及急救护理措施 溶栓的治疗 急性心梗的紧急治疗方式中,最重要的是及时对于阻塞的血管给予血流再灌注,减少心肌缺痒及梗塞。血流再灌注的方式包括: 给予血栓溶解剂 直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术 放置支架(Stent) CABG:冠脉搭桥 脑出血的危险因素 如果给予溶栓,有些病人比较容易发生脑出血的并发症。这些病人脑出血的危险因素有: ? 65岁 体重小于70kg 发作时血压大于180/110mmhg ??? 使用抗凝剂 临床病例-1 69岁的COPD病人,由于呼吸困难,送到急诊室,在临床评估时,病人突然没有反应。 ?如果确定呼吸停止,先给予呼吸道辅助器,如呼吸皮囊,再测摸脉搏。 ?立刻接上心电监护,主要体征 ?仍然没有自发性呼吸 ?是否须要呼吸辅助器材或是气管插管。 临床病例-2 58岁COPD住ICU之病人,已插管5小时,血气分析提示CO2分压增加至56mmHg,心跳由95降到45次/分,Why, ?分析ABCD,注意气管内管位置是否正确 ?此时若无呼吸,则改用带瓣面罩(BVM) ?再次ABCD之评估 ?讨论此时心跳缓慢之原因。 临床病例-3 72岁严重烟瘾病人,2天前从ICU转入病房,最近2小时,愈来愈喘,病人女儿跑到护理站,说病人没有呼吸了 ?注意由ABCD分析病人状况 ?此时应用何种呼吸器材, ?若合并无脉搏时,应如何处理, ?若仍有脉搏,呼吸停止,该如何处置, 临床病例-4 64岁高血压病人送到急诊室时,呼吸急促,明显听到痰鸣,意识逐渐昏睡,血压200/100mmHg。此时如何处置, ?注意呼吸道通畅,吸痰。 ?立即评估全身状况,是否脑中风,此时,呼吸道应如何维持, ?是否立即气管插管, ?血压应如何控制, 心脏电除颤 定义:用电能来治疗异位性的快速心律失常,使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动,,故也称心脏电复律 机理:利用除颤器发出高能量短时限脉冲电流通过心肌,使所有心肌纤维瞬间同时除极,因而消除折返激动,抑制异位心律,恢复窦性心律 电击治疗 电击治疗的种类 非同步电击:电击能量的释放,与心脏细胞反应周期无关,电击后立即放电。 同步电击:电击器能力之释放,与心电图之R波同步,在R波高峰期放电 电击的能量 能量=
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