腕管正中神经压迫试验对正中神经传导的作用

腕管正中神经压迫试验对正中神经传导的作用 腕管正中神经压迫试验对正中神经传导的 作用 192国外医学?物理医学与康复学分册2003年第23卷第4期 腕管正中神经压迫试验对正中神经传导的作用 徐江编译王培生校 摘要评价应用正中神经压迫试验(themediannevercompressiontest,MNCT)提高潜伏期诊断 腕管综合征(carpaltunnelsyndrome,CTS)的灵敏性和特异性的作用.将l8例受试者分为CTS 组 和对照组各9例.在MNCT前后分别测量3次远端感觉潜伏期和1次远端运动潜伏期.结果 明 应用MNCT后潜伏期在组间(p=0.76)和个体间(p=0.74)差异均无显着性,且潜伏期灵敏性的 增加不足10%,提示MNCT不能提高潜伏期诊断CTS的灵敏性或特异性,MNCT作为延长 潜 伏期的方法不值得提倡. 关键词CTSMNCT正中神经传导灵敏性潜伏期 腕管综合征(carpaltunnelsyndrome, CTS)是临床医师用电生理试验诊断的最常 见的单神经病.多年来许多研究已经肯定了 正中神经运动和感觉潜伏期对评价CTS的 作用,并被用作确定诊断CTS的其它临床试 验敏感性的金标准.然而,有研究报道许多 有症状的患者(特别是轻症患者)的远端感 觉和运动潜伏期在正常范围内.按美国电诊 断学协会(theAmericanassociationofelectro— diagnosticmedicine,AAEM)标准,潜伏期测 定的灵敏性为49%一84%.为提高潜伏期 灵敏性,有人提出将包括Phalen测试(屈腕) 和逆Phalen测试(伸腕)在内的激发试验作 为潜伏期诊断CTS的补充,但一些研究结果 却是矛盾的. 正中神经压迫试验(themediannever compressiontest,MNCT)也叫腕管压迫试验, 是临床诊断CTS的另一个激发试验.据报 道MNCT的灵敏性为87%,100%,特异性为 90%,100%.而其他激发试验的差别范围 较大,如Phalen测试和Tinel征的灵敏性分 别为10%,100%和25%,100%,特异性分 别为55%,86%和55%,94%.此外,据报 作者地址:430030武汉市华中科技大学同济医 学院附属同济医院康复医学科 道MNCT的症状发作时间更快(平均9s,而 Phalen测试为3Os),而且MNCT适用于关节 僵硬或疼痛不能屈曲的患者.目前尚没有探 讨用MNCT提高潜伏期诊断CTS的灵敏性 和特异性的研究,因此本文基于此,提出了3 个假设:?应用MNCT后潜伏期的灵敏性和 特异性将增加;?潜伏期在CTS组总是延 长;?应用Phalen试验和MNCT时,症状的 发作时间不同. 1资料与方法 1.1一般资料将l8例受试者(年龄为 l8,65岁)分为CTS组9例(14只患手)和 对照组9例,2组性别,年龄(?3年)相匹 配.所有受试者在前均进行面谈和体检 的筛查.面谈可以明确有无与排除标准相关 的现症状和CTS相关症状的程度.视诊主 要观察鱼际肌的萎缩,肌束震颤,鱼际皮肤干 燥,手部肤色改变.体检还包括上下肢皮区 和正中神经支配区的感觉测试(轻触,锐/ 钝)及双侧拇指和蹰趾本体觉和震动觉,大 体徒手肌肉试验(L2,S,c,T,),肌肉牵张 反射(L4,S:,C5,C,C),拇短展肌和拇对掌 肌的肌肉试验及激发试验,后者包括Phalen 试验(腕屈60s),腕管Tinel征(指叩至少6 次)和MNCT.CTS组患手均符合临床诊断 国外医学?物理医学与康复学分册2003年第23卷第4期 CTS的条件:5条阳性主观标准中存在4条 以上,并且3个阳性激发试验中存在2个以 上.主观标准包括:?腕部和鱼际部疼痛;? 具有手部麻木感,灼热感,刺痛感,痒感或紧 束感中2种以上;?手部无力或笨拙;?症状 夜间加重;?延长活动后症状加重.激发试 验即为Phalen试验,腕管Tinel征和MNCT. 对照组均无CTS症状和体征.由一名研究 人员完成所有筛查和体检工作,其他研究人 员对患者的分组均被设盲. 1.2检测方法将遥测温度计置于掌心,在 电生理测试中每分钟记录1次,若皮温低于 32?则用热袋加热至32%以上.使用标准 的表面刺激和记录技术诱发潜伏期.每位受 试者的手部都接受两组共四种不同的潜伏期 检测.A组进行远端感觉潜伏期(distalsen— sorylatency,DSL)的14.0c’In逆向刺激 (DSLI4a)和远端运动潜伏期(distalmotorla— tency,DML)的8.0cmJ~,向刺激.B组进行 DSL的14.0cmJl~向刺激(DSL14o)和8.0cln 顺向刺激(DSLSo),电极具体位置如表1所 示.用随机数字发生器构建一个均衡的随机 化以消除顺序的影响并决定手的顺序 (右/左),组的顺序(A/B),潜伏期测量的顺 序(DML/DSL14a或DSL14o/DSLSo). 表14种潜伏期测试电极放置的位置 测量DSL时,仪器参数设定为:每格 2OV;高频滤波2000Hz,低频滤波100Hz; 扫描速度每格lms.测量DML设定为:每格 5000~V;高频滤波10000Hz,低频滤波 lOHz;扫描速度每格5ms.为了诱发感觉和 运动神经动作电位最清晰的潜伏期,每次潜 193 伏期测量都给予1—3次超最大量的刺激. 感觉潜伏期的测量在波峰,运动潜伏期的测 量在波基线的偏斜部.根据参考值,异常潜 伏期范围为DSL14a和DSL14o?3.5ms, DML~>4.5ms,DSL8o~>2.2ins. 在DML,DSL14a,DSL14o和DSLSo基线 测定后,研究人员坐在受试者的对面,将拇指 压在腕管远端出口处的正中神经上,其余四 指握住受试者的手和腕的背面,以拇指轻柔, 持续,恒定施压2min.一旦出现或加重疼 痛,感觉异常或麻木,记录症状发作的时间, 但MNCT仍持续到2min后才终止.所有受 试者均由同一研究人员进行MNCT.MNCT 结束后立即进行DML,DSL14a,DSL14o和 DSL8o的再次测量,方法同前.顺序再次由 随机表确定. 1.3信度和效度关于正中神经的标准 DSL和DML测试可信度的报道极少,有人发 现单次完成DSL与DML的测试信度都很 好,因此本研究是由1名研究人员在1次完 成所有DSL和DML测试,费时约Ih.关于 MNCT,有人运用血压计在100nmd-lg和 150mmHs获得很好的重测信度.本文运用 测力计,发现用拇指施压能够较精确地控制 在5.0—8.0磅(22—36牛顿,相当于100— 150mmHg),并持续2raha. 1.4统计学处理数据采用2×2(组×时 间)复合模型多变量方差分析.组间激发试 验的症状发作时问采用配对t检验.水平 均为0.05. 2结果 2×2多变量方差分析的结果表明MNCT 后潜伏期在组间(P=0.76),个体间(P= 0.74)的差异均无显着性.灵敏性和特异性 的计算结果表明对于诊断CTS,MNCT比其 他激发试验和潜伏期更为敏感.在MNCT 后DML和DSL14a的灵敏性和/或特异性有 轻微增加(<10%).Phalen测试和MNCT l94 在症状发作时间上差异无显着性(P= 0.tO). 3讨论 DML和DSLI4a的灵敏性在MNCT后仅 轻微增加,无临床意见,因此,本研究结果并 不支持第1个假设. 实验结果也不支持第2个假设,因为在 MNCT前后平均潜伏期差异无显着性.然 而.以往的研究者认为Phalen测试后潜伏期 将增加0.1—1.5nm,并且曾报道CTS患者激 发试验后潜伏期延长,但这些患者多在激发 试验前已有潜伏期异常,他们属中或重度患 者.而本试验对象是临床诊断CTS且潜伏 期基线正常的患者.这种患者人群的差异也 许可以解释本次与以往研究结果的不符和本 实验中潜伏期的低灵敏性. 作者发现Phalen测试与MNCT在症状 发作时间上差异无显着性,不支持第3个假 设.这与以前认为MNCT比其他激发试验症 状发作快的观点也不一致. 在以前的研究中MNCT被认为是最灵 敏的临床激发试验.尽管本实验结果不支持 MNCT对轻度患者潜伏期试验的补充作用, 但仍证明MNCT有很高的诊断价值,因为本 实验中MNCT较Phalen测试,Tinel征和潜伏 期更敏感. 本次神经传导研究从以下几个方面减少 了测量潜伏期的可能误差:?非生理因素,如 仪器的组装,校准,放大器放大,电极的放置, 滤波的设置.本实验通过始终使用同一仪 器,非专门性设置和相同的电极亦较好地控 制了这些因素,并且每个研究人员的明确分 工使潜伏期的建立,测量和分析保持高度一 致.?生理因素,如年龄,性别和温度,其中 温度的影响最显着.实验人员每分钟测量1 次体温使体温至少维持在32~C,并且2组受 试者分别在年龄和性别上相匹配.?MNCT 国外医学?物理医学与康复学分册2003年第23卷第4期 的临床应用中有关MNCT的重要方面,包括 腕和手的姿势,应用的方法,施压的大小和持 续时间以及应用的部位.本研究中,研究人 员做MNCT时在受试者腕管远端开口处给 予5—8磅(22.25—35.6牛顿)的压力,此压 力经分析是十分精确的,并且CTS组l4例 患手中有11例诱发临床症状,而对照组则 无,因此,可以认为在MNCT诱发症状过程 中给予了充足的压力. 本实验有以下不足之处:?与以往研究 相比,样本含量相对较小,但效度分析证实样 本含量对统计分析是足够的;?测量DSL和 DML时采用了文献中的标准参考值,而未通 过标准化实验建立自己的实验参考值.但本 研究符合6个AAEM推荐的文献分级标准 中的5个. 与AAEM的实际参数一致,CTS的临床 诊断未依据电诊断结果.本实验中,研究人 员也以临床资料(症状,体征和阳性激发实 验)而非潜伏期测量作为人选CTS组的金标 准. 4结论 本研究探讨了应用MNCT提高潜伏期 诊断轻度CTS(潜伏期基线下降但仍在正常 范围内)的灵敏性和特异性的作用.应用 MNCT后,潜伏期的灵敏性和特异性无显着 提高,CTS组潜伏期也没有特异地延长,并且 Phalen测试与MNCT在症状发作时间上无显 着性差异.与以往研究一致,MNCT仍是最 敏感的激发实验.其次是Phalen测试,再次 是Tinel测试.总之,应用MNCT作为临床激 发实验的价值仍很高,而作为延长标准潜伏 期的方法却不值得提倡.作者建议今后在研 究选择性神经传导的灵敏性时.应将MNCT 作为诊断CTS的金标准之一. (参考文献略) (收稿时间:2003.10-27)