保护性解剖面神经下颌缘支在颌下入路手术中的积极作用

保护性解剖面神经下颌缘支在颌下入路手术中的积极作用 彭德华，高老庄，干露露，陈一 （河南宏力医院口腔颌面外科，河南 新乡 453400） [摘要]目的：探讨面神经下颌缘支在颌下入路手术中的显露方式，为临床提供安全、可靠、有效的预防面神经功能障碍的手术入路。方法：选择下颌骨及颌下区疾病患者45例，其中下颌骨疾病27例，颌下区者18例，种类涵盖创伤、肿瘤、囊肿、感染等疾病，均采用保护性解剖下颌缘支的颌下入路。结果：所有纳入病例中，仅2例结核性淋巴结炎患者发生轻度的下颌缘支功能障碍，并于3月内恢复。结论：保护性解剖面神经下颌缘支的颌下入路可有效避免神经功能损伤，尤其适用于低位髁状突、下颌升支、下颌角及下颌体后部疾病，在单纯颌下腺切除手术中，与传统显露方式相比，优越性不明显。熟练的局部解剖基础和规范的手术操作可减少下颌缘支损伤的发生。 关键词：颌下入路；下颌骨；面神经；保护性解剖 The positive effects of protectively dissecting the marginal mandibular branch in submandibular  operation approach PENG Bu-qiang GAO Zhen-jie SHEN Lu-lu CHEN Xian-li (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, the Honliv Hospital of Henan ,Xinxiang 453400,Henan Province,China) [Abstract]Objective: To discuss the way of exposing marginal mandibular branch in operations via submandibular approach，and to supply a safety、reliable and effective ideal and method for clinical operations. Methods: 45 patients with mandibular (27 cases)or submandibular area diseases (18 cases)which contain traumatic 、neoplastic、cystic and infectious diseases were choosed,whose operations were all carried out via submandibular approach with protectively dissecting the marginal mandibular branch.Results: Only two patients with tuberculous lymphnoditis was found the marginal mandibular branch was injured during the operation and with a mild functional disorder,which finally recovered in 3 months .Conclusion: Protectively dissecting the marginal mandibular branch in submandibular  approach can effectively prevent facial nerve injuries,especially for operations at the subcondylar、ramus、angle and body of the mandible.However, compared with the traditional methods,the superiority is unconspicuous during the simple resection of the sunmandibular gland.Both good knowledge of topographic anatomy and standard procedure play a important role in preventing the injury of the marginal mandibular branch . [Keyword]submandibular approach;mandible;facial nerve;protective dissection 面神经下颌缘支（以下简称为下颌缘支）的走行有许多变异[1]，口腔颌面-头颈外科经常会面临颌下入路如何避免下颌缘支损伤的困扰。长期以来临床医师在实践中积累了丰富的经验，也提出了多种解剖下颌缘支的手术方式[2]，但在临床工作中仍不乏下颌缘支损伤的病例，尤其在涉及下颌骨疾病的颌下切口中，神经功能障碍尤为突出。本文分析我院近期应用的保护性解剖下颌缘支的显露方式，旨在探讨该方式在颌下入路手术中的积极作用，为临床医师提供选择，现分享如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院自2013-01 ——2014-06期间，采用保护性解剖下颌缘支的手术方式，治疗下颌骨及颌下区疾病共45例，所有手术均由同一术者完成，其中，下颌骨疾病27例，涉及解剖部位包括：低位髁状突、下颌升支、下颌角区及下颌体后部，涵盖疾病类型：骨折、囊肿及良性肿瘤。颌下区疾病18例，涵盖疾病类型：慢性阻塞性颌下腺炎、特异性感染、良性肿瘤、恶性肿瘤及脉管畸形，详见表1。 表1 部位与疾病类型分布 Table 1 The distribution of the locations and types of related diseases 部位 疾病类型 例数 髁状突 下颌升支 下颌角 下颌体后部 颌下区 合计 骨折 骨折 成釉细胞瘤 角化囊肿 骨折 角化囊肿 骨折 慢性阻塞性颌下腺炎 颌下腺多形性腺瘤 神经内分泌癌（转移） 结核性淋巴结炎 淋巴管瘤 4 5 4 2 7 3 2 10 3 1 3 1 45 1.2 手术方法 手术均在气管插管全麻下进行。在下颌骨下缘下1.5-2.0cm的范围内切开皮肤、皮下脂肪组织、颈阔肌，紧贴颈阔肌深面进行翻瓣，解剖颈阔肌至口角水平，根据病变大小及性质调整翻瓣高度，如需显露下颌升支及下颌角区，该切口可向下颌角后下及后方酌情延长。翻起该皮瓣时，常可在咬肌浅面，透过颈浅筋膜即隐约可见下颌缘支，见图1。 图1 颈浅筋膜深面的下颌缘支 Figure1 The marginal mandibular branch of the Superficial ervical fascia deep surface 或在下颌骨下缘上方近下颌角区稍加解剖即可发现。主动解剖下颌缘支并注意保护，于下颌缘支上方0.5-1.0cm范围内切开咬肌及下颌骨骨膜，骨膜下剥离显露中心区。术后，常规放置引流，以3-0可吸收缝线将咬肌、颈阔肌对位缝合，6-0美国强生普理灵缝线缝合颌下切口，外以弹力绷带加压包扎。 1.3 保护性解剖面神经下颌缘支的手术要点 手术要点：.准确标记下颌角位置。下颌缘支多发出下颌角与耳垂连线中点处，在咬肌前缘浅出时多位于下颌角前方3.5cm处，下颌角位置对下颌缘支定位弥足重要[3]。. 避免在以下颌角为起点，以下颌骨下缘上下各1.5cm区域内进行切口。因下颌缘支多为2支，分布于下颌下缘上12mm至下颌下缘下7mm的范围内。.与传统方法不同，应紧贴颈阔肌深面进行翻瓣，解剖颈浅筋膜深层（即颈阔肌肌膜），目的是尽可能保护该筋膜层的连续性，损伤该筋膜层，即可损伤下颌缘支主干及分支（位于颈浅筋膜深层与颈深筋膜浅层之间），因下颌缘支恒定地位于颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间，此亦为国内整形外科学者所提倡的在SMAS-颈阔肌深面进行解剖[4]。. 解剖神经时应避免锐性分离和过分牵拉。因锐性分离可直接切断神经主干及分支，过分牵拉则可导致神经机械性损伤。.尽量保留与神经相连的筋膜和软组织，恶性情况除外，不应使神经周围软组织过少而影响其血运。. 避免在下颌缘支分布区域的解剖层次内进行钳夹、电凝、缝合等操作。.离断咬肌时，强调下颌缘支上方保留可靠的安全距离，一般以0.5cm-1.0cm为宜，距离过大可增加面神经颊支的损伤风险。在涉及下颌骨手术中，应自下颌缘支上方离断部分咬肌，到达中心术区，将神经保留于术区下方的咬肌表面，避免对神经的牵拉，见图2。.术毕应将咬肌、咬肌筋膜残端对位缝合，利于咬肌功能恢复。 图2 下颌缘支上方切口设计 Figure2 The incision design above the marginal mandibular branch 2 结果     在经保护性解剖面神经下颌缘支这一颌下入路实施手术的45例中，仅有2例患者出现轻度下颌缘支功能障碍，均为颌下结核性淋巴结炎患者，表现为动态时下唇稍向对侧歪斜，静态时正常，余患者均未出现明显面神经功能障碍。提示保护性解剖下颌缘支可有效避免神经功能损伤，尤其适用于低位髁状突、下颌升支、下颌角及下颌体后部疾病。但在颌下区大部分手术中，与传统显露方式相比，优越性并不突出，在此种情况下，熟练的局部解剖基础和规范的手术操作应作为预防下颌缘支损伤发生的首要前提。 3 讨论     颌下入路是口腔颌面-头颈外科最为常用的显露方式之一，在操作过程中，常为保护下颌缘支，而花费大量的时间去解剖、寻找，术中的直接离断及分离、牵拉所致的机械性损伤，导致不同程度神经功能障碍。有关面神经下颌缘支的基础解剖知识[5，6]，在本文中不加赘述。传统颌下区手术，对下颌缘支的处置一般采用非解剖或非主动解剖下颌缘支的方法，对下颌缘支保护较为盲目。近期有解剖学者将显露下颌缘支的方法为三种[2]，方法一：切开颈深筋膜浅层，在其深面向上翻起组织瓣，而不做下颌缘支的显露；方法二：在颈阔肌深面向上翻起组织瓣，然后在颈深筋膜浅面的组织中解剖显露面神经的下颌缘支，并加以保护；方法三：在颈阔肌浅面向上翻起组织瓣，显露颈阔肌后，继续切开颈阔肌，在颈阔肌的深面解剖显露下颌缘支，加以保护。实践证明，方法二及方法三更为安全可靠，不难看出此两种方法均对下颌缘支进行了主动解剖。国外学者Jatin Stah [7]及国内刘夏诚[8]等也肯定了主动性解剖下颌缘支的优越性。 面神经损伤常见原因为神经离断或分离、牵拉等机械性刺激，据文献报道在诸多经颌下入路的手术中，下颌缘支损伤发生率多在ll％-20％之间[9]。尤因下颌升支、下颌角、髁状突等部位的手术具备穿行距离长，术野暴露难，对下颌缘支等组织牵拉严重等特点，下颌缘支损伤情况更为突出。有文献统计下颌角、髁突颈及下颌升支手术中损伤几率分别可高达31．03％和33．33％[10]。我院对选择的45例颌下切口患者均采用主动性解剖下颌缘支的手术方式，并在对其保护上采取了更为稳妥的处理措施。结果发现采用该显露方式在涉及颌下区的18例患者中，出现面神经功能障碍的患者2例，损伤率达11%，这与国内报道基本一致。因此我们重点对髁状突低位骨折、下颌骨升支疾病及下颌角区、下颌体后部疾病进行了这一显露方式的探讨。如上所诉，国内学者采用了多种下颌缘支的解剖方法，我们的经验是采用经颈阔肌深面的解剖方式，理由是颈部皮肤的血供主要来自颈外动脉的颈阔肌穿支[11]，颈阔肌浅面入路虽可降低因颈阔肌缺如、神经位置变异而导致的神经损伤风险，但可影响皮下血管网的完整性，增加皮肤坏死可能，影响伤口愈合。翻起肌皮瓣后，我们要求保留神经周围粘连的筋膜及软组织，全程解剖下颌缘支，但无需将神经完全游离，特殊需要除外。然后自下颌缘支上方0.5-1.0cm处逐层切开腮腺咬肌筋膜、咬肌及骨膜，到达中心术区，而将下颌缘支无张力地保留于术区下方。该方法于传统显露方式不同，既巧妙地避免了对神经的牵拉作用，又减少了被翻起肌皮瓣中的组织量，更加直接的接近中心术区，使术野显露更为充分，见图3A-B。另外，咬肌残端位于下颌骨下缘之上，保留了其下端在咬肌粗隆上的附着，且其表面有较韧的腮腺咬肌筋膜覆盖，使得术后咬肌连续性的恢复得到实现，见图4。 A  B 图3充分显露中心术区 A 下颌角区骨折  B下颌升支肿瘤 Figure3 Fully revealed center operation area A Fracture of mandibular angle  B Ramus tumor 图4重建咬肌连续性 Figure4 Reconstruction of the masseter muscle continuity 但临床工作中发现，对于颌下区良性病变或单纯行颌下腺切除或对术野要求相对较小的病例，采用该方法，可额外增加手术操作时间及创伤，反而增加神经损伤概率，其实用性应值得商榷。我院在选择病例时侧重于中心术区在下颌骨的病例，尤其是下颌升支、下颌角、髁状突等部位的疾病，采用保护性解剖下颌缘支的手术入路后，可使得穿行距离长，术野暴露难，对下颌缘支牵拉严重、咬肌附着恢复困难等问题找到完美的解决，我们认为该方法在临床上值得推广。 另外疾病的性质可增加神经损伤的不可预知性，譬如我院2例颌下区结核性淋巴结炎的患者，因组织粘连，下颌缘支解剖困难，继而导致神经功能障碍，有学者统计单纯颌下区良性肿瘤和恶性肿瘤患者的下颌缘支损伤几率分别为10．26％和24．00％[10]，可见恶性疾病对下颌缘支的功能保护极为不利，我院面神经损伤率明显低于文献报道，可能与所选对象样本量小，疾病种类相对单一，较少涉及恶性疾病有关，但本文旨在探讨该显露方式在颌下入路尤其是涉及髁状突、下颌骨升支、下颌角、下颌体后部手术中的积极作用，为临床医师提供不同选择，但其临床实用性、下颌缘支损伤几率的大样本统计以及咬肌功能恢复程度的评价等问题仍需经过长期的临床实践加以验证。 参考文献： [1]De la Fuente A,Santamaria AB．Endoscopic subcutaneous and SMAS facelift without preauricular scars[J].Aesth Plast surg，1999，23(2):119-124． [2]谭学新，李波，刘纯义，马丽等，颌下入路保护面神经下颌缘支的临床解剖研究[J].中国医科大学学报,2008,37(6):820-851. 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