急性重症胆管炎致多器官衰竭35例因素探析

急性重症胆管炎致多器官衰竭35例因素探析 急性重症胆管炎致多器官衰竭35例因素探 析 摘要 分析35例重症急性胆管炎(ACST)并发多器官衰竭(MSOF)病例的临床资料,旨在研究重症急性胆管炎导致MSOF因素,1,。结果发现器官衰竭个数越多,死亡越高,病死率较受累器管的数目成正比,以肝功能衰竭最早,并在整个病情演变过程中起主导作用,肝脏感染是导致MSOF的中心环节。重症急性胆管炎的综合治疗,尽早控制肝脏感染是降低MSOF病死率的关键。 关键词 毒性物质 急性重症胆管炎 因素探讨 多器官衰竭 急性重症胆管炎(ACST)是胆道外科常见疾病,发病急骤,病情危重,进展迅速,若不及时处理或处理不当,常可并发多器官脏器衰竭(MSOF),病死率极高,2,。2000年5月,2011年5月收治急性重症胆管炎并发多器官脏器功能衰竭患者35例,就其与ACST的关系分析如下。 临床资料 本组病例男14例,女21例,年龄23,81岁,平均51,7岁,其中,60岁7例,死亡3例,入院时收缩压均,90mmHg, 1 用药维持循环功能35例,血胆红素,34.2μmo1/L,SGPT高于正常值2倍者31例,血肌酐,176.8μmo1/L者12例。呼吸困难,R,30次/分,胸片提示肺部炎性改变,血管综合征,80%,人工辅助呼吸维持>3天者8例,胃肠道应激性溃疡出血者9例,皮下广泛出血者3例。 病后发生MSOF平均时间,肝功能衰竭5.61天,循环衰竭10.3天,胃肠道功能衰竭8.76天,肾功能衰竭(ARF)13天,凝血机制障碍13.3天。成人呼吸窘迫综合征(ARDS)15.2天。 器管衰竭的发生个数与病死率,2个器官功能衰竭22例,死亡3例,3个器官功能衰竭7例,死亡4例,?4个器管功能衰竭6例,死亡6例。9例并存其他疾病。 手术时间,入院后到手术72小时内20例,死亡4例,手术时间在72小时以后者13例,死亡7例,因合并重度糖尿病、心功能衰竭、急性胰腺炎2例,未行手术治疗,经保守治疗均于入院后6,7天死亡。 讨 论 病死率与多系统器官衰竭的关系,由于ACST使胆管梗阻,管腔梗阻,腔内压力增高,当压力升至 3.92kPa(40cmH2O)时,管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行入肝窦,是成肝急性化脓性感染,3,。并发多发性胆源性细菌性肝脓肿,少数脓性胆汁可穿越破碎的肝细胞进入肝静脉, 2 再进入肺内,导致肺内发生胆砂性血栓,4,。由于大量细菌和毒素进入血内,进一步发展成革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和MSOF。因此,ACST致MSOF的发生率较高。本组资料明,器官衰竭个数越多,死亡越高,病死率较受累器管的数目成正比。另老年患者,体质衰弱或并存其他原发疾病及有严重合并症者,当发生MSOF后病死率明显增加,其原因与其免疫功能低下,代偿能力差有关。 本组脏器衰竭分布情况,2个脏器功能衰竭均为肝功能衰竭和循环衰竭,发生22例,死亡3例,3个脏器以上衰竭13例,死亡10例,均并存有肾功能衰竭(ARF)或ARDS。将并存ARF与ARDS病死率比较,并存ARF 10例,死亡7例。其中ARF和ARDS同时存在3例,均死亡。并存ARDS 6例,均死亡。因此,ARDS发生对预测患者能否存活有极重要意义。临床上判断肾衰竭指标明确,能及早发现及治疗。ARDS临床上尚无简单易行能观察指标,一旦症状明显,血氧饱和度明显下降,85%,肺功能障碍已处于不可逆状态。往往缺乏有效的治疗措施。因为发生ARDS病死率极高。胆道梗阻是引发感染的重要因素,多次胆道手术可引起胆管狭窄,并引起肝功能性损伤,5,。如合并MSOF病死率高,本组死亡11例,既往均有胆道手术史。 ACST并发MSOF与时间关系,各脏器功能衰竭所始发时间,取决于致病因素,患者体质及各器管功能,以及治疗 3 措施是否妥当。根据临床资料不难看出,ACST从发病到MSOF出现。以肝功能衰竭最早,并在整个病情演变过程中起主导作用。因此一旦确诊ACST后,当时断定胆道引流,以预防发生肝功能衰竭,即使合并有肝衰在没有明显ARDS情况下,尽早手术仍有挽救患者生命的可能。 各器管功能衰竭之间相互影响,在ACST发展过程中,胆道高压势必引起肝内化脓性感染,本组31例肝功能受损患者,30例手术治疗,24例患肝肿大,11例见有散在脓性病灶,15例病理检查,13例有不同程度小肝管周围炎,肝细胞坏死,肝细胞脓肿。 各器官功能衰竭相互影响中以肝脏具有重要意义,肝脏弥漫性化脓性炎症导致中毒症重,顽固,中毒性休克和革兰阴性杆菌脓毒症难以逆转,巨噬细胞吞噬功能降低,引起血中微聚物形成,外体激活以及炎症反应。由于肝脏功能受损,致血中毒性物质不能被清除,以致持续循环于血液中,直接损伤和阻塞脏器毛细血管。其结果可引起肺毛细血管通透性增加、间质水肿及组织破坏。肝功能受损,所致的低氧血症可使肝细胞变性坏死,空洞形成,大量微聚物可引起各脏器小动脉梗阻,使肾脏血流减少,而致少尿或无尿。肾功能受损,会导致一些有害物质侵在体内积滞,酸碱平衡失调,水电解质紊乱,产生机体中毒。本组中肝功能衰竭并发肾功能衰竭10例就了这一点。总之,ACST并发MSOF成互 4 相以顺序或累加相继发生变化。而在这种病要的循环链中,肝脏感染占据中心环节。 参考文献 1 罗正曜.多系统器官衰竭,J,.普外临床,1998,1(4):275. 2 魏北有.重症急性胆管炎死亡原因探讨,J,.实用外科杂志,1986,6(1):15. 3 胡振雄.77例重症急性胆管炎病例分析,J,.实用外科杂志,2001,4(5):76. 4 肖强加.急性化脓性胆管炎的病理和严重并发症,J,.实用外科杂志,1989,6(1):2. 5 谷川,黄耀权,谭炜,等.急性胆管炎危险因素的临床分析,J,.中华普通外科杂志,2005,2(1):19. 5