桂枝茯苓丸详解

桂枝茯苓丸详解 桂枝茯苓丸 上篇 理论研究 第一章 概 述 第一节 桂枝茯苓丸的来源 桂枝茯苓丸来源于东汉?张仲景所著《金匮要略》。功效活血化瘀，缓消癥块。主治妇 女少腹素有癥块，按之痛，腹挛急，漏血不止，脉涩者，或妇女血瘀经闭，或经停腹痛，或 难产，或胞衣不下，或死胎不下，或产后恶露不尽而腹痛拒按者。原方载于《金匮要略?妇 人妊娠病脉证并治第二十》，为瘀血内阻所设的代表方。张仲景认为:“妇人素有癥病，经断 三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害也。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。 下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”立 此方即通阳活血，化瘀消癥。 第二节 桂枝茯苓丸的组成及用法 桂枝茯苓丸是一首活血化瘀的方剂，其药物组成为桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍药、桃 仁(去皮尖，熬)各等份，上五味，末之炼蜜和丸，如鸡屎大，每日食前服一丸。不知，加三 丸。 第三节 桂枝茯苓丸的功效与主治 一、方中药物的功效与主治 1(桂枝 桂枝异名柳桂枝(《重广补注神农本草并图经》)。始载于《神农本草经》，本 品为樟科樟属植物肉桂的嫩枝。性味辛、甘，温;归膀胱、心、肺经。 [功能] 发汗解肌，温通经脉，助阳化气。 [主治1 ?本品辛甘温煦，甘温通阳扶卫，故有助卫实表、发汗解肌、外散风寒之功。 如治风寒表实无汗撸,渎榛仆茫钥纹??绾缏榛铺溃蝗糁伪硇橛泻拐撸? 当与白芍同用，以调和营卫，发汗解肌，如桂枝汤。?用于寒凝血滞诸痛证。本品有温通经 脉、散寒止痛之效。若胸阳不振，心脉瘀阻，胸痹心痛，常与枳实、薤白同用，如枳实薤白 桂枝汤;若中焦虚寒，脘腹冷痛，每与白芍、饴糖同用，如小建中汤;若血寒瘀阻，经闭腹 痛，多与当归、吴茱萸同用，如温经汤;若风寒湿痹，肩臂疼痛，可与附子同用，如桂枝附 子汤。?用于痰饮、蓄水证。本品甘温，助阳化气，以行水湿痰饮之邪。若脾阳 不运，痰饮 眩悸者，常与茯苓、白术同用，如苓桂术甘汤;若膀胱气化不行，水肿小便不利者，每与猪 苓、泽泻等同用，如五苓散。?用于心悸。本品辛、甘性温，能温心阳，通血脉，止悸动。 若心阳不振，不能宣通血脉，见心悸动、脉结代者，每与甘草、党参、麦冬同用，如炙甘草 汤。此外，若阴寒内盛，引动下焦冲气，上凌心胸所致奔豚者，常重用本品，如桂枝加桂汤。 历代医家论述:?《用药心法》:“桂枝气味俱轻，故能上行发散于表。”?王好古:“或 问《本草》言桂能止烦出汗，而张仲景治伤寒有„当发汗?，凡数处皆用桂枝汤。又云无汗 不得服桂枝，汗家不得重发汗，若用桂枝是重发其汗，汗多者用桂枝甘草汤，此又用桂枝闭 汗也。一药二用，与《本草》之义相通否乎?曰:《本草》言桂辛甘大热，能宜导百药，通血 脉，止烦出汗，是调其血而汗自出也。仲最云太阳中风阴弱者，汗自出，卫实营虚，故发热 汗出。又云太阳病发热汗出者，此为营弱卫强，阴虚阳必凑之，故皆用桂枝发其汗。此乃调 其营气，则卫自和，风邪无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠理、发出其汗也;汗多用桂枝 者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗自止，非桂枝能闭汗孔也。”(引自《纲目》)?《本草 衍义补遗》:“仲景治丧用桂枝，非表右虚以桂补之;卫有风邪，故病自汗，以桂枝发其邪， 卫和则表密，汗自止，非桂枝能收汗丽治之。”?《纲目》:“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而 寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走 脾，辛走肺也。”?《本草汇言》:“桂枝散风寒，逐表邪，发邪汗，止咳嗽，去肢节间风痛 之药也。气味虽不离乎辛热，但体属枝条，仅可发散皮毛肌腠之间，游行臂膝肢节之处。” ?《本草述》:“桂枝与薄桂，虽皆属细枝条，但薄桂尤其皮之薄者，故和营之力似不及枝也。 又肉桂治奔豚，而桂枝亦用之者，以奔豚属肾气，肾气出之膀胱，桂枝入足太阳故也。”“世 医不悟桂枝实表之精义，似以此味能补卫而密腠理，若然，何以不用参、芪耶?盖四时之风， 因于四时之气，冬月寒风伤卫，卫为寒风所并，则不为营气之并而与之和，故汗出也。惟桂 枝辛甘能散肌表寒风，又通血脉，故合于白芍，由卫之固以达营，使其相和而肌解汗止也。” ?《长沙药解》:“桂枝入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪，最调木气，升清阳之 脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。人肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络 而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸。大抵杂证百出，非缘肺胃之逆，则因肝脾之陷， 桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之。”?《药物学纲要》:“桂枝轻用三、五分 至七、八分，重用一钱至钱半，若营血素虚，而卫阳亦微，外有凛寒，则用一、二分与白芍 合炒，其舌滑无苔者，且必桂、芍同炒，而拣去桂枝不用，仅取其气，不食其味，此虽吴下 近时新法，而不可谓其无深意者也。桂枝即肉桂之枝，柔嫩细条，芬芳馥郁，轻扬升散，味 辛气温。祛营卫之风寒，主太阳中风而头痛。立中州之阳气，疗脾胃虚馁而腹疼。宜通经络， 上达肩臂。温辛胜水，则抑降肾气，下定奔豚，开肾家之痹着，若是阳微溲短，斯为通溺良 材。惟在燥咳气升，妄用即教血溢，抑或阴亏液耗，误投必致病加。其效在皮，而仲景书反 去其皮，可悟传抄之谬，无成为木，而晚近来或用其木，毋乃嗜好之偏。”?《本经疏证》: “凡药须究其体用;桂枝能利关节，温经通脉，此其体也;??盖其用之道有六:曰和营， 曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营 其首功也。” 茯苓 2(茯苓 茯苓异名茯菟(《本经》)，松腴、不死面(《记事珠》)，松薯、松苓、松木薯 (《广西中药志》)。始载于《神农本草经》，本品为多孔的科卧孔届真菌茯苓的菌核。性味 甘、淡，平;归心、脾、肺、肾经。 [功能] 利水渗湿，健脾和胃，宁心安神。 [主治] ?用于各种水肿。茯苓甘补淡渗，性平作用和缓，无寒热之偏，故可用治寒热 虚实各种水肿。若表邪不解，随经入腑之膀胱蓄水证，或水肿、小便不利，多与 猪苓、白术、 泽泻等同用，如五苓散;若水热互结，阴虚小便不利水肿，可与滑石、阿胶、泽泻同用，如 猪苓汤;若脾肾阳虚水肿，可与附子、生姜同用，如真武汤。?用于脾虚诸证。茯苓能健脾 补中，若脾胃虚弱，食少纳呆，倦怠乏力等，常与人参、白术、甘草同用，如四君子汤;若 脾虚停饮，常与桂枝、白术同用，如苓桂术甘汤;若脾虚泄泻，可与山药、白术、薏苡仁同 用，如参苓白术散。?用于心悸、失眠。茯苓益心脾而宁心安神。若心脾两虚，气血不足之 心神不宁，多与黄芪、当归、远志同用，如归脾汤;若水气凌心之心悸，与桂枝、白术、生 姜同用，如茯苓甘草汤。 历代医家论述:综述茯苓的主要功效及机制:?《用药心法》:“茯苓，淡渗利窍，甘以 助阳，除湿之圣药。味甘平补阳，益脾逐水。湿淫所胜，小便不利，淡味渗泄，阳也。治水 缓脾，生津导气。”?《本草经疏》:“(茯苓)其味甘平，性则无毒，人手足少阴、手太阴、 足太阴、阳明经，阳中之阴也。胸胁逆气，邪在手少阴也;忧恚惊邪，皆心气不足也;恐悸 者，肾志不足也;心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，亦手少阴受邪也。甘能补中，淡 而利窍，补中则心脾实，利窍则邪热解，心脾实则忧恚惊邪自止，邪热解则心下结痛、寒热 烦满、咳逆、口焦舌干自除。中焦受湿邪，则口发渴，湿在脾，脾气弱则好睡。大腹者，脾 土虚不能利水，故腹胀大也。淋沥者，脾受湿邪，则水道不利也。膈中痰水水肿，皆缘脾虚 所致。中焦者，脾土之所治也，中焦不治，故见斯病，利水实脾，则其证白退矣。开胸腑， 调脏气，伐肾邪者何，莫非利水除湿，解热散结之功也。”?《本草正》: “(茯苓)若以人 乳拌晒，乳粉既多补阴，亦妙。” 论茯苓利小便:?《本草衍义补遗》:“茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要药也， 若阴虚者，恐未为宜。”?《纲目》:“茯苓，《本事》又言利小便，伐肾邪，至李东垣、王海 藏乃言小便多者能止，涩者能通，同朱砂能秘真元。而朱丹溪又言阴虚者不宜用，义似相反， 何哉?茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水之源而下降，利小便，故张洁古 谓其属阳，浮而升，言其性也;东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。《素问》，饮食入 胃，游溢精气，上输于肺，通调水道，下输膀胱。观此，则知淡渗之药，俱皆上行而后下降， 非直下行也。小便多，其源亦异。《素问》云，肺气盛则便数而欠，虚则欠咳，小便遗数， 心虚则少气遗溺，下焦虚则遗溺，胞遗热于膀胱则遗溺，膀胱不利为癃，不约为遗溺，厥阴 病则遗溺闭癃。所谓肺气盛者，实热也，其人必气壮脉强，宜用茯苓甘淡以渗其热，故曰小 便多者能止也。若夫肺虚、心虚、胞热、厥阴病者，皆虚热也，其人必上热下寒，脉虚而弱， 法当用升阳之药，以升水降火。膀胱不约，下焦虚者，乃火投于水，水泉不藏，脱阳之症， 其人必肢冷脉迟，法当用温热之药，峻补其下，交济坎离，二证皆非茯苓辈淡渗之药所可治， 故曰阴虚者不宜用也。” 桃仁 3(桃仁 异名桃仁核(《本经》)，始见于《本经》，本品为蔷薇科桃属植物桃或山桃的 种子。性味苦、甘，小毒;归心、肝、大肠经。 [功能]活血祛瘀，润肠通便。 [主治l?用于多种瘀血证，如经闭、痛经、产后瘀滞腹痛、癥积及跌打损伤等。本品味 苦而入心、肝血分，善泄血滞，祛瘀力较强，又称破血药。治血瘀经闭、痛经，常配红花、 当归、川芎等同用，如桃红四物汤;治产后瘀滞腹痛，常配炮姜、川芎等，如生化汤;治癃 积痞块，配桂枝、牡丹皮、赤芍等，如桂枝茯苓丸;或配三棱、莪术等;若体内瘀血较重， 需破血下瘀者，可配大黄、芒硝、桂枝同用，如桃核承气汤。近代有同桃仁提取的苦扁桃仁 苷注射液静脉滴注治肝、脾肿大，有明显缩小作用，对脾脏缩小尤为明显。治跌打损伤，瘀 肿疼痛，常配当归、红花、大黄等，如复元活血汤。?用于肠燥便秘。桃仁为种仁，含油脂， 能润燥滑肠，常配当归、麻仁等同用，如《脾胃论》润肠丸。?用于肺痈、肠痈。桃仁善泄 血分之壅滞，痈之成者，热毒壅聚、气血凝滞所致。本品常配清热药同用，以清 热解毒活血 消痈。治肺痈，配苇茎、冬瓜仁，如苇茎汤;治肠痈，配大黄、牡丹皮，如大黄牡丹汤，亦 可配红藤、败酱草、冬瓜仁等同用。此外，桃仁还可用治咳嗽气喘，有止咳平喘作用，常配 杏仁等同用。 历代医家论述:综论桃仁主要功用及主治:?《伤寒明理论》:“肝者血之源，血聚则肝 气燥，肝苦急，急食甘以缓之。桃仁之甘以缓肝散血，故张仲景抵当汤用之，以治伤寒八九 日，内有蓄血，发热如狂，小腹满痛，小便自利者。又有当汗失汗，热毒深入，吐血及血结 胸，烦躁谵语者，亦以此汤主之。与虻虫、水蛭、大黄同用。”?《用药心法》:“苦以泄滞 血，甘以生新血，故凝血须用，又去血中之热。”?《纲目》:“桃仁行血，宜连皮尖生用; 润燥活血，宜汤浸去皮尖炒黄用，或麦麸同炒，或烧成性，各随本方。”?《本草经疏》:“夫 血者，阴也，有形者也，周流乎一身者也，一有凝滞，则为癥瘕，瘀血，血闭，或妇人月水 不通，或击扑伤损积血，及心下宿血坚痛，皆从足厥阴受病，以其为藏血之脏也。桃核仁苦 能泄滞，辛能散结，甘温通行而缓肝，故主如上等证也。心下宿血去，则气自下，咳逆自止; 味苦而辛，故又能杀小虫也。”?《药品化义》:“味苦能泻血热，体润能滋肠燥，若连皮研 碎多用，走肝经，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者， 以其舒经活血行血，有祛瘀生新之功，若去皮捣烂少用，人大肠，治血枯便闭，血燥便难， 以其濡润凉血和血，有开结通滞之功。”?《冯氏锦囊》:“此(桃仁)与杏仁润肠功同，但杏 仁治气秘，桃仁治血秘，虽云苦以去滞，甘以生新，然究竟破血之功多，而益气之力少，但 走血分而性滑润，佐麻仁、当归以治燥结如神。” 牡丹皮 4(牡丹皮 牡丹皮又名牡丹根皮、牡丹皮、丹根。始载于《神农本苹经》，为毛茛科植 物牡丹的于燥根皮。性味苦、甘，微寒;归心、肝、肾经。 [功能)清热凉血，活血祛瘀。 [主治] ?温毒发斑、血热吐衄。本品苦寒入心、肝血分，善清营分、 血分实热，功能 清热凉血、止血。治温病热人营血，破血妄行所致发斑、吐血、衄血，常配水牛角、生地、 赤芍等药;治热毒发斑常配栀子、大黄、黄芩等;治血热吐衄常配大黄、大蓟、茜草根等药， 如十灰散;若治阴虚血热吐衄常配生地黄、栀子等药。?温病伤阴、阴虚发热、夜热早凉、 无汗骨蒸。本品性味苦辛寒，人血分而善于清透阴分伏热，为治无汗骨蒸之要药，常配鳖甲、 生地黄、知母等药。?血滞经闭、痛经，跌打伤痛。本品辛行苦泄有活血祛瘀之功，治血滞 经闭痛经常配桃仁、川芎、桂枝等;治跌打伤痛可与红花、乳香、没药配伍。?痈肿疮毒。 本品苦寒，清热凉血之中，善于消瘀散痈。治火毒炽盛，痈肿疮毒，可配大黄、白芷、甘草 等;治瘀热互结之肠痈初起可配大黄、桃仁、芒硝等药。 历代医家论述:《本经》:“主寒热，中风瘛疭、惊痫邪气，除癥坚瘀血留舍肠胃，安五 脏，疗痈疮。”《别录》:“除时气头痛，客热，五劳，劳气，头腰痛，风噤，癫疾。”《药性论》: “治冷气，散诸痛。治女子经脉不通，血沥腰疼。”《日华子》:“除邪气，悦色，通关腠血脉， 排脓，通月经，消扑损瘀血，续筋骨，除风痹，落胎下胞，产后一切女人冷热血气。”《珍珠 囊》:“治肠胃积血，衄血，吐血，无汗蒸热。”《滇南本草》:“破血，行血，消癥瘕之疾，除 血分之热，堕胎。”《纲目》:“和血，生血，凉血，治血中伏火，除烦热。” 赤芍 5(赤芍 又名木芍药、赤芍药、红芍药、草芍药。始载于《本经》，为毛莨科植物赤芍 或川亦芍的干燥根。性味苦，微寒还楦尉 [功能]清热凉血，活血散瘀。 [主治]?温毒发斑，血热吐衄。本品苦寒入肝经血分，善清泻肝火，泄血分郁热而奏凉 血、止血之功。治温毒发斑常配水牛角、牡丹皮、生地黄等;治血热吐衄常配生地黄、大黄、 白茅根等。?目赤肿痛，痈肿疮疡。本品人肝经而清肝火，配荆芥、薄荷、黄芩等药可治疗 肝经风热，日赤肿痛，如芍药清肝散;配天花粉、乳香、银花治热度壅盛，痈肿疮疡。?肝 郁胁痛，经闭痛经，癥瘕腹痛，跌打损伤。本品苦寒人肝经血分，有活血散瘀止 痛之功，治 肝郁血滞之胁痛，可配柴胡、牡丹皮等药用;治血滞经闭、痛经、癥瘕腹痛，可配当归、川 芎、延胡索等;治跌打损伤、瘀肿疼痛，可配虎杖，或配桃仁、红花、当归等。 历代医家论述:《本经》:“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热癥瘕，止痛，利小便， 益气。”《别录》:“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时 行寒热，中恶腹痛，腰痛。”《药性论》: “治肺邪气，腹中痛，血气积聚，通宜脏腑壅气， 治邪痛败血，主时疾骨热，强五脏，补肾气，治心腹坚胀，妇人血闭不通，消瘀血，能蚀脓。” 《日华子》:“治风补劳，主女人一切病并产前后诸疾，通月水，退热除烦，益气，天行热疾， 瘟瘴惊狂，妇人血运，及肠风泄血，痔瘘，发背，疥疮，头痛，明目，目赤，胬肉，赤色者 多补气。”《开本本草》:“别本注云，利小便，下气。”《滇南本草》:“泄脾火，降气，行血， 退血热。” 《本草要略》:“泻肝家火。”《纲目》:“止下痢腹痛后坠。” 二、桂枝茯苓丸的功效与主治 [功效] 活血化瘀，缓消癥块。 [主治] 妇女少腹素有癥块，按之痛，腹挛急，漏血不止，脉涩者，或妇女血瘀经闭， 或经停腹痛，或难产，或胞衣不下，或死胎不下，或产后恶露不尽而腹痛拒按者。 第四节 桂枝茯苓丸的临床应用 桂枝茯苓丸是张仲景为治妇人癥瘕所设之方，现广泛应用于临床。本方立方之意即为活 血化瘀，缓消癥瘕，用于治疗妇科癥瘕，即子宫肌瘤。若腰膝困倦、白带增多者加怀山药、 海螵蛸、白术、鹿角霜、茜草等;若月经淋漓不断或时来时止者，加生黄芪、白术、熟地 黄、当归、茜草等;若下腹刺痛、血瘀胞宫者，加桃仁、乳香、没药等;若少腹冷痛、得温 则舒者，加炮姜、小茴香、五灵脂、生蒲黄等;若痛无定处者加柴胡、当归、三棱、莪术等。 方中桂枝能温通血脉，调和气血。桂枝与牡丹皮相配，寒温相济，共消瘀滞。茯苓与牡丹皮 一气一血，能调其寒温，而桃仁尤能消散瘀血，溶化血块。现代药理实验研究结果证实:桂 枝茯苓丸具有催乳素释放激素(LHRH)类似物及抗雌激素作用，并具有较强的镇痛、松弛子 宫平滑肌及抗炎作用，全方共奏调气活血、化瘀消瘕之功，非独子宫肌瘤可用此方，临床上 凡属血瘀证者皆可用本方加减。 第二章 古今医家的论述 一般医家认为，本方为活血化瘀、消积化癥之剂。由于妇人宿有癥病，又受孕成胎，停 经二月，又漏下不止，以癥病妨害胞胎之养，故癥积不去，则漏下不止，而无新血养胎，以 本方缓消瘕块。桂枝温通血脉;茯苓健脾渗湿，扶正养胎;芍药养血和营;牡丹皮、桃仁消 瘀血、破癥积，祛瘀生新，使癥积逐渐消散而新血养胎。 历代医家对桂枝茯苓九条文有三方面不同的认识:认为是癥病与妊娠的鉴别，以及癥病 下瘀止血的治法;认为是妊娠宿有癥病的证治;认为桂枝茯苓丸是下瘕去胎并非下癥保胎。 本方应用范围的历代认识举隅: 《妇人良方》:又名夺命丹。治疗妇人小产，下血过多，子死腹中，以下胎为目的。 《济阴纲目》:改汤名催生汤。治疗产妇腹痛，死胎。 《方舆鞔》:治产后恶露停滞，心腹疼痛，发热憎寒等证;经水不通或寡，经乱。 《方极》:治拘挛上冲心下悸，及经水有变。 《类聚方广义》:治经水不调，时时头痛，腹中拘挛，或手足麻痹，或经期头重眩晕， 腹中腰脚疼痛。又治经闭上冲头痛、眼翳、眼赤脉纵横、疼痛羞明，腹中拘挛者。血淋肠风 下血。 《达生篇》:易名牡丹丸。治胎衣不下，瘀血上冲;又治胎腐腹中危甚者。 《方函口诀》:可活用于瘀血所生诸证。加甘草、大黄治肠痈;加大黄、附子，治血沥 痛及打扑疼痛;加车前子、白茅根，治血分肿及产后水气。 本方的衍方: 《证治准绳》:牡丹散，原方加大黄、生地黄、当归、白术。治经水不利，脐腹疼痛，不 欲饮食者。 《产育论》:桂苓黄汤，原方加大黄。治产后玉门不闭、会阴破裂、恶露不下、腹胀痛。 中 篇 临床研究 第一章 内科病证 第一节 心血管疾病 一、高黏滞综合征 高黏滞综合征，是一个病理生理的综合概念，是山一个或数个血液黏滞因素升高所致的综 合征。本征墓丶员硐质俏?氛习丛谖?费髦谐鱿盅赴嘈栽黾樱?ㄓ? 微栓子的形成或者其他凝血产物等。同中医血瘀证有着密切的联系，而且是临床上常见的一 种并发症，例如在各系统疾病中出现高黏滞综合征，均可使病情加剧。 [临床应用] 贾晋卯临床将桂枝茯苓丸改为汤剂应用，血瘀证比较明显的加三棱、莪术、乳香、没药 等。患有糖尿病的病人，着重加些滋阴的药物如地黄、天冬、麦冬、花粉等，由于情绪应激 加些理气疏肝之类如香附、郁金、延胡索、柴胡等，治疗高黏滞综合征50 例，对50 例病人 治疗前后血液黏度进行了对比检查，结果为:治疗前一项异常的是 100,，两项异常的 41 例，占82,，三项以上异常的37 例，占74,;治疗后，—项异常的32 例，占64,，两项 异常的11 例，占24,，三项以上异常的7 例，占14,。 二、心悸 心悸足病人自觉心小悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病症。七情所伤、感受外邪、 药食不当等使瘀血内生，血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心火所养导致病人心悸不安，胸 闷不舒，心痛时作。 [临床应用] 骆淑媛用桂枝茯苓丸加减，药用:桂枝12g，茯苓15g，赤芍12g，桃仁6g，红花6g， 党参15g，黄芪15g，远志10g，丹参9g，降香10g，炙甘草10g。每日1 剂，水煎服。治疗 心悸，效果显著。 [病案举例] 黄某，女，58 岁，因心悸反复发作2 年、加重1 天于2004 年9 月15 日初诊。患者近2 年来常于劳累或受凉后自觉心悸、头晕、乏力，偶感胸闷，休息后缓解。昨日因劳累上述症 状加重，心悸持续不解，故特来求诊。诊见:心慌，乏力，气短，时感头晕，精神差，体力 明显下降，面色苍白，舌淡暗苔薄，脉细结代。急查心电图示:室性心律不齐、心肌缺血。 中医诊断为心悸，证属心阳不足、心失温养、心脉血行失常。治以温通心阳、宁 心定悸之法， 方用桂枝茯苓丸加减。药物组成:桂枝12g，茯苓15g，赤芍12g，桃仁6g，红花6g，党参 15g，黄芪15g，远志10g，丹参9g，降香10g，炙甘草l0g。每日1 剂，水煎服。服3 剂， 心悸、头晕明显好转，守原方随症加减又服10 剂，自觉各利:症状消失。9 月29 日复查心 电图示:窦性心律、心电图正常。 按:桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡月皮、赤芍、桃仁五味药物组成，具有活血化瘀、消 除瘕块的作用。近年来笔者通过临床实践发现，本方不仅可以治疗妇科疾病，还可以治疗心 悸等多种内科病证，并取得了良好的临床效果。心悸乃心系常见病。《诸病源候论》云:“心 藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致令心气不足”。心脏属火，以阳气为本，其发病以气虚阳 虚多见。患者劳累体虚，耗损心阳，心阳不足，无力鼓动心血运行，血行不畅，心脉不通， 心动失常，故党参、黄芪、甘草温补心阳，采用赤芍、桃仁、红花、丹参、降香活血通脉， 采用茯苓、远志宁心安神以定悸。全方通补兼施，标本兼顾，诸药相配，使心阳得温，心脉 得通，心悸得止，故疗效显著。 三、无症状性心肌缺血 无症状性心肌缺血(SMI)属中医学“心痹”、“心病”、“心悸”范畴，多见于中老年人。其 同有症状性心肌缺血一样，与急性心肌梗死和猝死关系密切。由于心肌处于慢性缺血、缺氧 状态，超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，自由基(FR)和脂质过氧化物(LPO)生成增多，同时 致SOD 消耗增多，加重心肌缺血。中医学则认为，SMI 乃以心肾阳虚为本，痰瘀痹阻为标 的本虚标实证。阳虚则寒，寒主收引，凝滞血脉，胸阳失展，致痰瘀内阻心脉。 [临床应用] 李承功等甲(用桂枝茯苓丸，取桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁以 4:5:4:4:4 之比混合，炼蜜为丸，每丸3g，每次服用3~6g，每日2~3 次，饭前服用，8 周为1 个疗程， 治疗无症状性心肌缺血32 例中，男21 例，女11 例;年龄41~68 岁，平均54(2 岁;病程 2~11 年，平均6(6 年。对照组16 例中，男9 例，女7 例;年龄43~70 岁，平均 55(1 岁; 病程3~12 年，平均6(8 年。全部患者均有高血压和高胆固醇血症。两组一般情况无显著性 差异(p>0(05)，具有可比性。诊断:均按1979 年9 月上海全国中西医结合防治冠心 病、心绞痛及心律失常研究座谈会修订的“冠心病的诊断参考标准”。治疗方法:治疗组给 予桂枝茯苓丸;对照组口服复方丹参片，每次4 片，每日3 次，8 周为1 个疗程。两组服药 期间停用其他中、西药。观察指标:两组患者在用药前和用药 1 个疗程后均做心电图记录 ST 段下移值，测定超氧化物歧化酶(SOD)、血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白 胆固醇(HDL-C)值。心电图疗效标准为主要参考标准。显效:休息时 ST 殴改变消失，ECG 恢复正常;有效:休息时ECG 或运动试验ST 段下降，治疗后回升0(05mV 以上，但未达 到正常，在主要导联倒置T 波变浅达50,以上，或T 波由平坦转为直立;无效:休息时ECG 或运动试验与治疗前无变化;恶化:休息时ECG 或运动试验5T 段较治疗前下降0(05mV 以上，在主要导联倒置T 波加深达50,以上，或直立T 波变为平坦，平坦T 波变为倒置。 结果:治疗组显效 12 例(37(5,)，有效 18 例(56(3,)，上效 2 例(6(2,)，总有效率为 93(8,;对照组显效4 例(25,)，有效7 例(43(8,)，无效4 例(25(0,)，恶化1 例(6.2,)， 总有效率为68(8,。两组总有效率比较有显著性差异(p<0，05)。 牛芳举等采用桂枝茯苓丸和甘草附子汤合用，取桂枝、附子、茯苓、赤芍药、牡丹皮、 桃仁、甘草，以4:3:5:4:4:4:2 之比混合，炼蜜为丸，每丸3g，口服每次3~9g，每 日2~3 次。饭前服用，6 周为1 个疗程，治疗无症状性心肌缺血 36 例中，男24 例，女12 例;年龄60 士78 岁，平均(66(2 士6(1)岁;病程6~10(2 个月，平均(5(5 士2(2)个月。 对照组16 例中，男9 例，女7 例;年龄61~79 岁，平均(66(4 士6(3)岁;病程5~10 个月， 平均(5(7 士2(3)个月。按Cohn 分型标准，治疗组属I 型(安全无症状心肌缺血)18 例，? 型(心肌梗死后SMl)8 例，?型(心绞痛伴SMI)10 例;对照组I 型7 例，?型3 例， ?型6 例。所有患者皆合并高脂血症。两组一般情况无显著性差异(P<0(05)，具有町比性。诊断 标准:冠心病(CHD)的诊断依据WHO“缺血性心脏病命名及诊断标准”。SMI 的诊断标准按 “全国心肌缺血再灌注损伤和无症状心肌缺血专题研讨会”。治疗方法:治疗组:用桂 枝茯苓丸和甘草附子汤;对照组采用复方丹参片，每次4 片，每日3 次，6 周为1 个疗程。 两组服药期间停服其他中、西药。观察指标:两组患者在用药前和用药1 个疗程后均做ECG、 Holter，由心血管专科医师详细记录分析 ST 段下移值、压低的发生次数与累计持续时间， 同时记录血压(SBP，DBP)、心率(HR)，并计算耗氧量指数(RPP=心率x 收缩压x10-2)，测定 超氧化物歧化酶(SOD)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。结 果:治疗组显效(休息时ST 段改变消失，ECG 恢复正常)13 例(36(1,);有效(休息时ECG 或运动试验ST 段下降，治疗后回升0(05mV 以上，但未达到正常，在主要导联倒胃T 波 变浅达50,以上，或T 波由平坦变为直立)20 例(55(6,);无效(休息时ECG 或运动试验与 治疗前无变化)3 例(8(3,);恶化(休息时ECG 或运动试验ST 段较治疗前下降0(05rev 以 上，在主要导联倒胃T 波加深达50,以上，或直立T 波变为平坦，平坦T 波变为倒置)o 例; 总有效率为91(7,。对照组显效4 例(25,)，有效7 例(43(8,)，无效4 例(25,)，恶化1 例(6(2,)，总有效率为78(8,。两组总有效率间比较有显著性差异(p<0(05)。治疗组治 疗前后ST 段压低次数、ST 段压低持续总时间、ST 段下移值，SOD 变化，TC、TG、HDL-C 变化自身比较有显著性差异(p<0(01 或p<0(05)，和对照组间比较亦有显著性差异(p<0(05)， 而SBP、DBP、HR、RPP 自身比较，以及与对照组间变化比较无显著性差异(p<0(05)。对 照组ST 压低次数、ST 段压低持续时间、ST 段下移值治疗前后变化有显著性差异(p<0，05)， 其他观察项目变化无差异(P<0(05)。 四、冠心病心绞痛 冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴，其发病机制虽与气虚、阴虚、 气滞、寒凝、痰浊等有关，但与血瘀关系更为直接，血瘀贯穿于本病始终。气为血帅，血为 气母，若心气虚弱，鼓动无力，血行不畅，心血瘀阻，发为胸痹;或气虚无以生化，血虚不 能充于脉道，心血瘀滞，不通则痛。若年老久病，心肾阴虚，津液不能充于脉道，“血盈则 畅，血亏则迟”，血滞为瘀，心脉郁阻，发为心痛;若忧思恼怒，肝郁气滞，疏泄无权，气 机郁滞，日久必致血瘀，阻滞心脉而致胸痹心痛;若素体阳虚，或寒邪风侵，凝滞血 脉，则胸痹而痛。现代医学研究证明，冠心病心绞痛血瘀证的形成与血脂代谢紊乱，血液黏 度增加，血流状态严重障碍，心脏后负荷增加，血管内分泌功能失调，纤溶系统与抗凝系统 的平衡失调有关。故活血化瘀是治疗冠心病心绞痛的重要大法。 [临床应用] 陈丽芳以桂枝茯苓丸加味治疗冠心病心绞痛，疗效显著。 [病案举例] 曾某，男，68 岁，2000 年5 月就诊。主诉活动后胸闷、胸痛反复发作1 年，于劳累时 加剧，休息后缓解，曾两次住院治疗，诊断为冠心病稳定型心绞痛，服西药后头痛、血压低， 无法耐受，中医治疗。刻下:心前区疼痛，遇劳加剧，发作时神疲乏力，胸闷气短，四 肢发凉，时有心悸，舌质淡紫，苔薄白，脉弦细。证属心气、心阳不足，则血行不畅致瘀血 阻络。治以益心气，通心阳，活血化瘀。方用桂枝茯苓丸加味，药用:桂枝12g，党参、茯 苓、赤芍各15g，牡丹皮、桃仁各10g，水蛭(研水分冲)5g，炙甘草10g，5 剂。水煎服，每 日1 剂。复诊:自觉症状改善，胸痛发作次数及时间均减少，仍感气短、神疲乏力，上方加 黄芪15g，增强益气之功，连服4 周，诸症消失。 按:笔者以该方为墓础，临证加减，治疗心血管病中冠心病心绞痛，疗效满意。本案属 年老心气、心阳不足，血行不畅，致瘀血内阻于心脉。方用桂枝通心阳;党参益心气，使心 气、心阳推动气血运行，气为血帅，气行则血行;辅以赤芍、牡丹皮、桃仁、水蛭活血化瘀 通脉;茯苓、炙甘草缓急养心。诸药合用而达益心气、通心阳、活血化瘀之功。 五、高脂血症 高脂血症属于中医学瘀血夹痰、痰夹瘀血范畴，与气血失调密切相关。气血调和，则水津 输布如常，血积既久，亦可化为痰水;痰浊亦可流注经络，阻滞气血，形成瘀血停着。正如 明?罗周彦《医宗粹言》云:“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀 血夹痰??若素有瘀痰所积，后因伤血，故血随气滞，与痰相聚，名曰“痰夹瘀血”。因此 本病主要乃痰瘀之浊流于血脉而致。现代医学认为，高脂血症是指血浆脂质中一种或多种成 分的含量超过高限的疾患，是诱发冠心病、脑血管疾病的主要因素。 [临床应用] 阎西才等用桂枝茯苓丸，药为桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等份，炼蜜为丸，每 丸3g，每次3,9g，每日2~3 次。饭前服用，4 周为1 个疗程。治疗高脂血症病人39 例中， 男 28 例，女 11 例;年龄在 39,79 岁之间，平均年龄为 62(5 岁。具中合并高血压者 18 例，脑血栓形成9 例，冠心病12 例。同时随机选择22 例患者，其中男11 例、女10 例作为 对照组，年龄在40~80 岁之间，平均年龄为54(5 岁。患者中皆无肝胆疾患、肾病综合征、 糖尿病等继发性高脂血症。高脂血症诊断标准:饮食控制无效，近期2 周内2 次空腹血胆固 醇(TC)?6(5mmol,L 或甘油三酯(TG)?1(58mmol,L，或高密度脂蛋白胆固醇(HDL— C)值男性?1(04mmol,L，女性?1(17mmol,L。治疗方法:治疗组给予桂枝茯苓丸口服; 对照组给于由中科院成都地奥制药公司研制提供的脂必妥口服，1 次3 片，1 日3 次，连服 4 周为1 个疗程。服药期间不再服用其他影响血脂的药物，平常饮食。于服药前和疗程后采 取早晨空腹血标本测定 TC、TG、HDL-C，其结果与白体服药前后相比较。结果:显效(胆 固醇下降 15,以上，U—油三酯下降 30,以上，高密度脂蛋白胆固醇升 0(26mmol,L)治 疗组26 例，对照组7 例;有效(胆固醇下降5,~14,，甘油三酯下降10,~29,，高密度脂 蛋白胆固醇升0(10~0(25mmol,L)治疗组12 例，对照组2 例;无效(胆固醇下降 5,以下， 升10,以下，甘油三酯下降10,以下)治疗组1 例，对照组3 例。治疗组与对照组总有效率 分别为97(5,和85(5,。桂枝茯苓丸对高脂血症患者的治疗，降TC、TG 的作用疗效显 著，明显优于对照组，且总有效率有显著性差异(p<0(05)。 孙月霞用桂枝茯苓丸加减，药用:桂枝 9g，茯苓 9g，芍药 9g，桃仁 9g 加减。偏虚者 加党参15g，炙黄芪18g，白术12g;偏气滞者加郁金10g，降香10g;肝肾阴虚加制首乌15g， 熟地黄10g，菊花9g，草、石决明各10g;寒痰壅盛加天南星12g;痰热内阻者加胆南星6g， 瓜蒌9g，半夏9g。 20 天为1 个疗程。观察病例72 例，其中男51 例，女21 例;年龄41~80 岁，其中41~49 岁10 例，50~59 岁29 例，60 岁以上33 例，平均年龄59(6 岁;伴高血压 病69 例，冠心病41 例，脑血栓形成31 例，糖尿病5 例，脂肪肝2 例。72 例随机分为实验 组与对照组各 36 例。用药前均检查空腹血胆固醇均值为 517-23lOmmoVL，甘油三酯为 1181~1810mmoL,L。B 超查肝、胆、肾提示有不问程度脂肪肝。治疗方法:71 例病人均给 子低脂饮食。实验组给予桂枝茯苓丸日服;对照组服普拉固片20mg，每日1 次(地奥心血 康胶囊11g，每日3 次。20 天为1 个疗程，共治疗3 个疗程，同时根据不同伴随病给子降血 压、扩冠和降血糖等对症处理。72 例病人每治疗 1 个疗程后复查空腹血胆固醇、甘油三酯 以及肝、胆、肾 B 超复查，共观察治疗 3 个疗程，然后进行组间和组内治疗前后对比。参 照“临床疾病诊断依据治愈好转标准”修正。显效:3 个疗程内临床症状消失，胆固醇、甘 油三酯正常;有效:3 个疗程内临床症状消失，总胆固醇、甘油三酯基本接近正常;无效: 3 个疗程内临床症状有所改善，总胆固醇、甘油三酯未恢复正常。治疗3 个疗程后疗效比较， 实验组血胆固醇和甘油三酯平均下降明显大于对照组，两组差异有显著性(p<0(05 或<0(01)。 [病案举例] 患者，男，49 岁。患高血压病13 年，近2 个月头晕稍胀痛，右侧上肢麻木，言语不流 利，胸膈满闷，时有心慌，大便干燥，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑关盛。血压23(5,13(5kPa， ECG 示:ST—T 改变，查血 TCl3(9mmol,L，TGI(9mmol,L，给鱼烯康胶丸口服，治 疗月余，除症状稍有减轻外，复杏血脂无明显变化。后给桂枝茯苓丸每次 6g，每日 3 次， 服用4 周后，头晕、肢麻大减，其他症状消失，查血脂TC 5(7mmol,L，TG 0(94mmol ,L。继服1 个疗程，以巩固疗效。 按:高脂血症属于中医学的瘀血夹痰、痰夹瘀血范畴，与气血失调密切相关。气血调和， 则水津输布如常，“血积既久，亦可化为痰水。”(《血证论》)痰浊亦可流注经络，阻滞气血， 形成瘀血停着。正如明?罗周彦《医宗粹言》云:“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰， 痰与血相聚，名曰瘀血夹痰??若素有瘀痰所积，后因伤血，故血随气滞，与痰相聚，名曰 “痰夹瘀血”。因此本病主要乃痰瘀之浊流于血脉而致。治宜“破血消痰”(《医宗粹言》)， 给桂枝茯苓丸治疗，其中桂枝辛、甘，性温，血得温则行，温通经脉，行滞化瘀，为君药; 桃仁味苦，甘、平，善泄血滞，破恶血癥瘕，牡丹皮散血行瘀，芍药和血养血，上三药都有 改善微循环、抗血小板聚集、抗血栓形成和较弱的溶血作用，为臣药;茯苓甘、淡，性平， 化痰利水，健脾渗湿，为使药;伍桂枝加强利水湿祛痰之功，伍芍药敛血扶脾，统血养正而 祛邪，诸药合用共奏活血化瘀、健脾消痰之功。 男，维吾尔族，住院号:9602707。以头晕5 年，伴有左侧头部针刺样疼痛，四肢麻木， 全身乏力，纳呆，于1996 年3 月6 日收住院。1993 年曾就诊于某县医院，化验血脂:总胆 固醇 9(6mmol,L，甘油三酯 2(2mmol,L。给予“山楂精降脂片及藻酸双酯钠”口服半 年，诸症未减。本次人院时查体:T 36(2?C，P 80 次/分，BPl50,105mmHg(20(0,14(0kPa)， R19 次,分，患者体形肥胖，腹部脂厚，舌质红，舌边尖有瘀点，苔白腻，脉涩;化验血脂: 总胆固醇8(9mmol,L，甘油三酯2(3mmol,L。中医诊断:头晕;西医诊断:高脂血症。 笔者考虑患者体形肥胖，舌苔白腻，属痰湿之体;舌边尖有瘀点，脉涩属有瘀之 象。两者合 参属痰瘀同病。给予下列中药口服:桂枝 9g，茯苓9g，赤芍 9g，桃仁 9g，红花 9g，牡丹 皮9g，丹参15g，党参15g，泽泻15g，口服10 剂药后，头晕减轻，头痛明显好转，但仍感 全身乏力。原方加党参15g，黄芪15g，续服15 剂，诸症消失，体重减轻5kg。复查血脂: 总胆固醇5(0mmol,L，甘油三酯1(24mmol,L，诸症告愈出院。 按:高脂血症是临床经常遇到的一个难题，是脂质和脂蛋白代谢紊乱的结果。血脂增高 是动脉硬化和冠心病的重要发病因素。近年来的一些研究表明，降低血脂水平不仅可以降低 冠心病的发病率和病死率，而且也可延缓或减轻动脉粥样硬化病变的发展，并可促进病变的 消退。因此，降血脂治疗具有重要的临床意义。中医认为，高脂血症的病机实质是痰瘀同病，