肾移植患者的肝功能损害

肾移植患者的肝功能损害 6埴属该 《临床荟萃1997年第12卷弟15期 ?I晦床实践? 肾移植患者的肝功能损害(附46例报道) -_?_..-..一 广州医学院第二附属医院(510260)徐米清_ 中山医科大学肾脏研究所张仕光郑克立 肾移植是铪疗终末期肾衰的最佳手段之一.木后肝 脏损害在临床上颇为多见,并直接影响到肾移植患者的 存括率.我们回顾了32O例患者木后的肝功能情况.结 台文献复习如下: 1临床资料 l1一般资料本组共320例,发现肝功能损害46 例.发生率为l4.38,46例中男3O例,女16例,年龄 16,69岁,平均45,36岁. 1,2木前检查木前常规行肝功能,乙肝两对半,抗一 HCV,肝脏超声等检查,必要时行肝活检.木前供受者 淋巴细胞毒性试验阴性.供者乙型肝炎面抗原阴性. 受者HBsAg阳性者52例. 1.3免疫抑制剂的使用术后使用二联疗法:环孢案 A(Cycl~porineA,CyA)+强的橙(Prednisone,Pred)或 三联疗法{CyA+P+硫畦嘌呤(Azathioprine, AZA) 1.4CyA中毒的诊断CyA使用过程中,在捧Ii鲁其它 l起肝功能异常的因素,如病毒或细菌感染,胆道疾病 和其它药物损害等,木后当各丙转氨酶大于30Iu/L,血 清胆红案大于r7.1mmol/L和/或AKP大于 2.17mmol/L时诊断为CyA中毒l1],常伴CyA血浓度 升高,肾功能损害,随CyA的碱量,上述损害均可恢复. 2结果 2.1木后46例出现肝功能损害,发现肝功能损害的时 间最短为7天,最长为3年.其中木前HBsAg阳性者有 2O例占38.46(20/52),术前HBsAg阴性者有26例 占9.70(26/268).46例肝功能损害的临床表现:乏 力,纳差40例,黄疽8倒,肝昏迷2例肝功能检查:谷 丙转氨酶68,748Iu,L,总胆红案2g.2,254-4nmolZL 2.2肝功能损害的原因?病毒性肝炎32例.其中乙 型肝炎24倒,丙型肝炎6例,巨细胞病毒(Cy— tomegalovirus,CMV)感染2例l@CyA肝中毒8例;? 硫畦嘌呤肝损害4倒;?其它2例(1例为酒精性肝损 害,1例为原因不明). 2.3治疗及预后所有患者均予护肝,降酶治疗,护肝 应用ATP,辅酶A,肝泰乐,维生素C,降酶用联苯双酯. 卵?占 7』一 病毒性肝炎及AZA肝损害者停用AZA,CyA中毒者将 CyA减量,CMV感染者用丙氧鸟苷(Gancyclovir)话疗, 黄疽明显音加用门冬氨酸钾镁静滴.预后:46例中痊愈 32例,好转10例,无韭化2例.死亡2例,死亡原因为 肝衰竭. 3讨论 3,1肾移植患者肝功能受损的发生率各家报道不一, 庄永泽国外文献报道的2041例肾移植患者中,肝 功能异常的发生率为16-.国内林荣椿等报道288 例肾移植患者中出现肝功能受损48例,其发生率 16,67..与我们的资料相仿.肝功能损害为肾移植患 者的常见死亡原因,国内何长民等报道145侧肾移植患 者的死亡原因,发现肝衰竭占u例(7.58),因此如 何防治肾移植术后肝功能损害.提高肾移植患者的存括 率,成为临床的一十突出问题. 3,2肾移植患者发生肝损害的原因很多,病毒性肝炎 仍为主要原因.肾移植患者病毒性肝炎发病率较高可能 是因为患者血清HBsAg阳性为无症状携带者,初期无 肝脏病理改变,免疫功能抑制后引起患者发病,或者以 往曾有过肝功能不正常病史,一度消失,甚至原为乙肝 两对半阳性者,经透析一段时间后转为阴性,移植后免 疫功能受抑锘I.叉出现肝功能不正常l5l.本组46例肝损 害病例中.因病毒性肝炎所致者占32例(69,57).为 肝损害最主要的原因.随着肾移植的广泛开展.要求接 受肾移植的患者越来越多,对于乙肝病毒携带者是否适 宜作肾移植,目前尚有争议,如果所有乙肝病毒携带者 均不作肾移植势必有大批患者丧失接受肾移植的机 会.我们的资料显示,乙肝病毒阳性受者木后肝功能损 害的发生率为38.46,明显高于乙肝病毒阴性受者 (9.66),P<0.01,经积极治疗,仅1倒死亡,其余患 者预后均好.黄英伟等认为],如果乙肝病毒携带者自 愿选择且迫切要求作肾移植,刚应先作肝活检,如肝活 检无异常,才考虑作肾移植.否则透析治疗可能会更适 合,我们的经验亦如此. 3.3药物性肝损害为肾移植患者木后肝损害的另一重 要原因,主要包括CyA和AZAAZA对肝有毒性,如果 肼扬孝’a肛校誊静 《临床蔷萃》1997年第12卷第15期?685? 确诊,我们一般减量或停药,肝功能多能恢复CyA中 毒的机制尚未完垒明确,CyA经肝代谢构戚了肝中毒 的基础,临床有人观察到CyA可引起胆碱酯酶和白蛋 白台戚功能降低,认为是CyA降低肝脏动咏蔼注量所 致口.CyA肝毒性为剂量依赖性,停药或减量后肝功能 可恢复,近年来有关CyA中毒肝肾毒性作用舶研究表 明,其对肝功船的影睛与CyA的剂量,剂型,血药滩度, 个体敏感性和营养状况等有美.如何在CyA治疗剂量 下尽可能减轻其肝毒性,有待于进一步研究,钙离子拮 抗剂既恬尔心可提高CyA血药滩度,减少CyA的用 量,近年来我们对服用CyA患者均同时蛤予恬尔心,既 减少了CyA用量,卫璃少了术后急性排斥反应的发生 率 4?考文献 1常扛平一等.中华器官移植杂志,1993,14门):119,121 2庄永泽.肾脏病与透析肾移植杂志,1993,2(1)93 3林荣禧,等.临床越屎外科杂志.1993,8(4):212 4何长民,等.中华器官移植杂志.199l,l2(2):64,66 5赵保华,等.中华器官移植杂志,1992.13(4):146,147 6黄英伟,等.中华肾脏庸杂志,l995,1】(2):94,95 7LeunissBnKML,etaI.TTar~phoc,1987,19:1822,l824 8鄞克立.等.中华器官移植杂志.1994,】5(4):】54,155 5一66 肺心病急性发作期合并急性心肌梗塞的临床特点 天津市河西医院内科(30{)202)顾诹裳 ———_——一 肺心病急性发作期(简称肺心病)台并急性心肌梗 塞(AMI)临床报道不多我们收集了近1O年住院的肺 心病台并AMIlO倒(占同期住院肺心病患者的 1.69),进行临床分析,以探讨其临床特点. 1临床资料 1.1诊断标准根据1977年生国肺心病学术会议修 订的肺心病诊断,分期及分级标准,本组均符台肺心病 急性发作期的诊断.其中台并右心衰7例(I度2捌,I 度4倒,l度1倒)}呼衰l0例(I型呼衰1例,I型呼 衰9倒).按照1980年修订的肺性脑病的诊断和临床分 级标准,诊断肺性晴病5例,其中轻度3铡,中度2例 AMI是根据临床症状,体征,心电图演变以及血清心肌 酶测定而确诊 1.2一般资料本组男6倒,女4倒.年龄53,79岁, 平均68岁其中60岁以上者9例.本组lO例均有慢性 支气管炎病史?,35年不等.同时有高血压病史者1 倒,冠心病史者3例,其中有心绞痛史者l例,心电凰缺 血性ST—T改变者2例 1.3症状与体征lO倒患者均有不同程度咳嗽,咯 痍,胸弼,心悸,发蚶,呼吸困难及肺气肿.同时具有心前 区疼痛1例,突然呼吸困难加剧,不能平卧,双下肺湿罗 音增多7倒,胸羽,心悸加剧5例,心律失常8倒,心界 向左扩大3例,心尖部I级收缩期杂音2倒,舒张期奔 马律1例,上腹部不适伴恶心呕吐1例,烦燥不安,意 识不清5倒,四肢厥降,咏细速,低血压1例,颈静咏怒 张,肝肿大,双下肢浮肿7倒,上消化道出血2倒. 1.4X线胸片及心电圈检查10倒中8例拍摄床旁x R}擎f_ r仁2—22 线胸片,其中6倒显示肺闯质或肺实质水肿影像lO例 心电囝检查均具有肺心病的心电图表现外,同时具有 AMI的心电图政变及演变.梗塞部位:前壁2倒,前侧 壁l倒,高侧壁2倒,下壁2侧,后壁1倒,前同壁2倒. 心律失常8倒,其中频发性室早2倒,多潦性室早1倒, 偶发室早1倒,结性心律1倒,房颤1倒,房早1例 1.5血清CK及cK-MB测定l0倒均有明显增高. 存括的6例患者中血清CK及cK-MB值4天内恢复正 常者4例,7天以上始恢复正常者2倒.后者均台并中 度肺性脑病. 1.6血气分析及酸碱紊乱呼衰10侧’1型l侧,m 型9例)失代偿性呼酸5倒,呼酸并代酸3倒,呼酸并 代碱1倒,呼酸代酸并代碱l例 1.7误谚与预后本组患者在台并AMI时船及时诊 断者仅5例其余5倒均谋诊为肺心病加重,分别于发 病后2,4天方予确诊,误诊率为50l0例患者经抢 救治疗好转出院6例.死亡4例,病死率为40%.其中 死于急性左心衰3例,心源性体克并左心衰l例. 2讨论 肺心病台并AM1临床不多觅我院近1O年住院肺 心病患者的发生率为1.69,与文献报道相似]本组 临床分析,提示肺心病台并AMI有以下临床特点 2.1多见于老年肺心病患者,常缺乏冠心病,心绞痛 史由于肺心病患者长期缺氧,加上老年人痛觉敏感性 下降以及部分患者台并肺性脑病,意识不清,目此在台 并AMI时大多数表现为无痛性. 2.2台并AMI的临床表现以急性左心衰和心律失常