【word】 食管癌术中脾意外切除对术后并发症及预后的影响

【word】 食管癌术中脾意外切除对术后并发症及预后的影响 食管癌术中脾意外切除对术后并发症及预 后的影响 《癌症》ChineseJournalofCancer,2007,26(9):983—986983 食管癌术中脾意外切除对术后并发症 及预后的影响 .I】盏床研究? 邓勇军1,2,戎铁华1,2,张兰军1,2,苏晓东1,2,林志潮1,2,司徒冬荣1,2 InfluenceofUnexpectedSimultaneousSplenectomyonPostoperative ComplicationsandPrognosisofPatientsUndergoingRadical EsophagectomyforEsophageaICarcinoma DENGYong—Jun’,,RONGTie—Hua’,,ZHANGLan—Jun’,,SUXiao— Dong’’, .SITUDong—Rong’, LINZhi—Chao’一 1.华南肿瘤学国家重点实验室, 广东广州510060 2.中山大学肿瘤防治中心 胸科. 广东广州510060 J.StateKeyLaboratoryof OncologyinSouthChina, Guangzhou,Guangdong,510060, R.Cina 2.DepartmentofThoracicSurgery, CancerCenter, senUniversity, SunYat— Guangzhou,Guangdong,510060, PR.ina 通讯作者:戎铁华 Correspondenceto:RONGTie—Hua Tel:86—20—87343317 E—mail:thoraces@163.coln 基金项目:广东省自然科学基金 (No.021812) Grant:NaturalScience FoundationofGuangdongProvince (No.021812) 收稿日期:2006-09-04 修回日期:2007-03—07 [ABSTRACT]BACKGROUND&OBJECTIVE:Unexpectedsplene ctomyiS sometimesperformedsimultaneouslywithradicalesophagectomyfor esophagealcarcinomabecauseofspleeninjuryoranatomicalabnormity.This studywastoinvestigatetheinfluenceofunexpectedsimultaneoussplenectomy onpostoperativecomplicationsandprognosisofpatientsundergoingradical esophagectomyforesophagealcarcinoma.METHODS:Clinicaldataof843 esophagealcarcinomapatients,underwentesophagectomy(R0resection)at CancerCenterofSunYat-senUniversityfr0mAug.1999toJu1.2002.were analyzed.Ofthesepatients,39(4.6%)underwentsplenectomy.The clinicopathologicparametersandprognosisofthepatientsinsplenectomy groupandnon-splenectomygroupwerecompared.RESULTS:Theamount ofintraoperativebloodlosswassignificantlyhigherinsplenectomygroup thaninnon—splenectomygroup[(380+113)mlVS.(305~85)ml,P<0.001]. However,therewerenosignificantdifferencesinclinicopathologic characteristics,intraoperativeorpostoperativecomplicationsbetweenthe2 groups(P>0.05).TheoccurrencerateOfpulmonarycomplicationswas higherinsplenectomygroupthaninnon—splenectomygroupf17.9%VS. 8.5%.P>0.05).ThemediansurvivaItimewassho~erinsplenectomygroup thaninnon—splenectomygroup(18.4monthsVS.21months,P>0.05). CONCLUSION:Unexpectedsimultaneoussplenectomyhadnoeffectonthe long—termsurvivaIofpatientswhounderwentradicaIesophagectomyfor esophagealcarcinoma,butitmayresultinmoreintraoperativebloodloss andpulmonarycomplications. KEYWORDS:Esophagealneoplasm/surgicaloperation;Splenectomy; Postoperativemorbidity;Long-termsurvival 【摘要】背景与目的:在食管癌根治术中常因脾损伤或解剖结构变异而导致 脾意外切除.本研究旨在探讨食管癌根治术中脾意外切除的原因及其对术后并 发症及预后的影响.方法:843例根治性切除术(R0切除)的胸段食管鳞癌患 者的临床病理资料,843例患者中有39例(4.6%)行脾意外切除术,采用t检验及 xz检验比较脾切除组与脾保留组之间各临床病理参数及预后.结果:脾切除组与 脾保留组在性别,年龄,肿瘤部位,肿瘤长度,pTNM分期等方面的差异无统计学 意义(P>0.05);脾切除组术中失血量高于脾保留组,其差异有统计学意义[(380~ 113)mlvs.(305~85)ml,P<O.001];术后肺部并发症脾切除组高于脾保留组,但其 差异无统计学意义(17.9%VS.8.5%,P>O.05);中位生存时间脾切除组略低于脾 保留组,差异无统计学意义(18.4个月VS.21个月,P>O.05);并发症, 术后住院时 984邓勇军,等.食管癌术中脾意外切除对术后并发症及预后的影响 间,院内死亡率以及术后长期生存时间的差异均无统计学 意义(P值均>0.05).结论:食管癌根治术中脾意外切除对 患者的长期生存并无显着影响.但增加了术中失血量以及 肺部并发症. 关键词:食管肿瘤/外科手术;脾切除;术后并发症;长期 生存 中图分类号:R734.2文献码:A 文章编号:1000—467X(2007)09—0983—04 食管癌是我国常见的恶性肿瘤,目前外科治 疗仍为食管癌的首选治疗方法.随着食管癌的诊 治水平不断提高,食管癌的手术切除率也逐步提 高,但同时增加了手术并发症和死亡率的风险.脾 是人体重要的免疫器官,含有多种免疫活性细胞 和免疫因子,是机体免疫应答及产生免疫效应的 基础,在抗感染和抗肿瘤免疫方面具有重要功 能,对机体的各个器官功能具有重要的影响.在 食管癌术中因操作不当导致脾脏损伤或者因脾 脏解剖结构变异影响手术操作而被迫切除脾脏, 这种未预期的操作称为脾意外切除(unexpected resection).研究表明,控制与食管癌手术相关的并 发症和死亡率增加的危险因素可以明显减少术后 并发症和死亡率的发生…I.脾意外切除是否为食管 癌术后并发症和死亡率增加的危险因素之一?本 研究旨在探讨导致脾意外切除的原因及其对术后 并发症和预后的影响. 1资料与方法 1.1临床资料 1999年8月至2002年7月,843例胸段食管 鳞癌患者在中山大学肿瘤防治中心接受根治性切 除手术(R0切除),所有患者术前未接受放疗及化 疗.其中男性549例,女性294例,年龄35,78岁, 中位年龄55岁.肿瘤分段和TNM分期依照 UICC2002年修定标准,其中胸上段108例,胸 中段417例,胸下段318例;I期123例,?期 578例(?A期286例,?B期292例),?期142 例.共有39例行脾意外切除术(脾切除组),804 例脾脏完整保留(脾保留组)(表1). 1.2治疗方法 胸下段和部分胸中段食管癌患者行左侧开胸 食管癌切除食管胃胸内吻合加二野淋巴结清扫 术.胸上段和部分胸中段食管癌患者行右侧开胸 食管癌切除食管胃胸顶吻合或颈部吻合~JIz.野淋 巴结清扫术.对术中因操作不当导致脾脏损伤出 表l843例胸段食管鳞癌患者的临床资料 Table1Clinicopathologiccharacteristicsof843patients undergoingesophagectomyforesophagealcarcinoma ‘vitlIorwithoutsplenectomy 血,常规方法不能止血,或者因脾脏解剖结构变异 而影响手术操作者行脾切除术.本组患者中脾意 外切除主要是以下因素所导致:?术中游离脾胃 韧带时因术野暴露欠佳,过度牵拉导致脾上极或 脾门撕裂样破损,或使用深部拉钩直接损伤脾脏. ?术者缺乏脾脏的解剖知识和术中保脾经验,在 脾下极,脾门与胃之间的大网膜有条索状的脾网 膜束带,过度牵拉导致撕裂.?脾脏的解剖变异主 要是动脉的变异,本组有3例因胃左动脉发自脾 动脉,术中处理胃左动脉时损伤脾血管导致脾切 除.?胃脾韧带过短,在分离过程中损伤胃短动脉 致出血.再盲目钳夹出血点致脾门的损伤.?麻醉 不满意加上切口过小,脾周围有粘连及上腹部手 术后粘连,肥胖等因素,过度牵拉造成脾损伤. 1.3评估方法 对所有患者的临床病理资料包括年龄,性别, 肿瘤部位,肿瘤长度,手术方法,病理分期,术中失 血量,术后并发症,术后死亡率,住院天数以及长 期生存进行评估,比较脾切除组与脾保留组之间 各临床病理参数的差异. 邓勇军,等.食管癌术中脾意外切除对术后并发症及预后的影响985 1.4统计学方法 采用SPSS13.0forWindows软件处理.连续性 资料用均数?标准差表示,组间差异采用t检验及 x检验进行比较.计算生存率采用Kaplan.Meier 法,绘出生存曲线,采用log.rank检验比较两组间 的生存期差异.P<O.05有统计学意义. 2结果 2.1两组患者的临床病理参数比较 脾切除组与脾保留组在性别,年龄,肿瘤部 位,肿瘤长度,pTNM分期等方面差异无统计学意 义(表1). 2.2两组患者的术中和术后数据比较 两组患者的手术时间差异无统计学意义;术 中失血量脾切除组多于脾保留组.差异有统计学 意义(P<0.05).两组患者的术后肺部并发症发生 率脾切除组高于脾保留组,但差异无统计学意义 (P>0.05).术后出血,切口感染,膈疝等并发症的 发生率两组间差异无统计学意义(P>O.05);术后 吻合口瘘,呼吸功能障碍,心肌梗塞以及肺栓塞等 严重并发症的发生率差异亦无统计学意义(P> 0.05);两组患者的术后住院时间,ICU监护时间以 及院内死亡率差异亦无统计学意义(P>O.05)(表 2). 表2脾切除组与保留组患者术中和术后情况的比较 Table2lntraoperativeandpostoperativeinformationof thepatientsundergoingesophagectomyforesophageal carcinomawithorwithoutsplenectomy ltemNon—splenectomySplenectomyPvalue (n=804)(n=39) 2.3两组患者的术后生存期比较 脾切除组和脾保留组患者的中位生存时间分 别为18.4个月和21个月.脾切除组略低于脾保留 组,但差异无统计学意义(P>0.05)(表2).log.rank 生存分析显示两组患者的长期生存时间差异无统 计学意义(P>0.05)(图1). Survivaltime(months) 图1两组食管鳞癌患者的Kaplan-Meier生存曲线 Figure1Kaplan—Meiersurvivalcurvesofpatientsundergoing esophageetomyforesophagealcarcinomawithand withoutsplenectomy 3讨论 食管癌根治术中因脾脏损伤出血或者脾脏解 剖学结构变异等因素导致意外切除的发生率较 低.文献中关于食管癌根治术中脾意外切除术后 对患者短期或长期生存情况的影响报道也并不多 见.脾意外切除的指征为脾脏损伤出血常规方法 不能止血以及脾血管的解剖变异,不同于基于肿 瘤学原则行脾切除的指征为肉眼可见的脾脏侵犯 或淋巴结转移.本研究中食管癌术中脾意外切除 的发生率为4.6%,低于目前国外文献所报道的 8%,10.7o/o[41.而国外较早的文献报道该事件的发 生率为20%,42%E~1.这表明随着食管外科技术的 发展.该并发症的发生率也逐渐降低. 本研究表明食管癌术中脾意外切除导致术中 失血量增加,术后肺部并发症的发生率也较脾保 留组略有增加,这与一些国外学者的报道结果相 符.Kyriazanos等…报道135例食管鳞癌病例中有 14例脾脏意外切除,术后肺炎,腹腔脓肿,脓毒血 症以及吻合口瘘等并发症的发生率明显增加,而 且院内死亡率也明显高于脾保留组(35.7%VS 一一TB ?? 986邓勇军,等.食管癌术中脾意外切除对术后并发症及预后的影响 8.1%),认为术中脾意外切除是食管癌患者术后死 亡率增加的一个独立的预测因素.同样.一些胃肠 外科医师也发现,为了追求R0切除效果.在胃癌 根治术的同时合并脾切除增加了感染性并发症发 生的风险,同时也增加了围手术期死亡率.长期 随访结果发现,在脾切除组患者中.脾切除术后 暴发性感染综合征(overwhelmingpost—sPlenectomv infectionsyndrome,OPSI)的发生率明显增加.而患 者的长期生存率并未明显提高[61.这与脾脏的抗 感染免疫功能有关.研究表明.约25%的淋巴组织 位于脾脏,它起着清除血液中细菌性抗原,肿瘤细 胞以及外来抗原的作用.同时脾脏可以产生针对 感染性抗原的调理素和抗原.而且,脾脏还是T淋 巴细胞和B淋巴细胞的激活的中心.成人脾切除 后,IgM水平降低,对各种致病菌如肺炎球菌的免 疫反应减弱[81.因此,脾切除后因免疫活性细胞和 免疫因子减少导致机体的抗体反应减弱.机体处 于免疫低下状态,易感性增加. 本研究还发现脾切除组除肺部并发症之外. 其他并发症以及术后死亡率并未明显增加.住院 时间以及ICU监护时间也未延长.究其原因,一方 面是由于目前食管外科技术以及麻醉技术的提 高.减少了术后并发症发生的可能;另一方面是由 于当前术后治疗手段和ICU技术的发展.使得术 后并发症能够得到积极的预防和及时的处理.在 本研究中.虽然脾切除组的中位生存时间短于脾 保留组.但差异并无统计学意义,两组的长期生存 率差异也无统计学意义,提示食管癌术中脾意外 切除并不会对患者的长期生存率造成明显影响. 实际上影响食管癌患者生存率的预后因素是多方 面的.其中包括淋巴结转移数目,TNM分期,肿瘤 浸润深度,肿瘤长度等多种因素[9,1o]. 总之.本研究表明食管癌根治术中脾意外切 除并不影响患者的长期生存,但是增加了术中失 血量以及肺部并发症的发生.因此,在实施食管癌 根治术时.除非肿瘤直接侵犯脾脏,应尽量保持脾 脏的完整性.避免不必要的脾切除.针对本研究所 探讨的脾损伤发生的原因,可采取以下措施进行 预防:?加强对脾脏功能的认识,增强保护脾脏的 意识.脾脏是生命的重要器官,在抗感染和抗肿瘤 免疫方面具有重要功能.?熟悉脾脏及其毗邻器 官的解剖结构.对可能发生的解剖变异应有充分 的准备.?操作规范,仔细.不可粗暴.在游离脾胃 韧带及深部打结时应避免过度牵拉:在使用深部 拉钩,先确定钩尖位置,均匀用力,以免造成脾脏 的切割伤.?在关腹或关膈前.仔细检查脾表面有 无裂伤或局部缺血,及时发现并予以相应的处理. ?改善麻醉,保证腹肌松弛.尤其是对于肥胖及有 上腹部手术史的患者,术野暴露较差时应延长手 术切口 [参考文献] [1]GoekelI,ExnerC,Jun~ngorT,eta1.Morbidityand mortalityafteresophagectomyforesophagealcarcinoma:arisk analysis[J].WorldJSurgOncol,2005,7(21):37—44. 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