月骨摘除联合掌长肌腱填塞治疗陈旧月骨脱位

月骨摘除联合掌长肌腱填塞治疗陈旧月骨脱位 2508 实 用 医 学 杂 志 2009 年 第 25 卷 第 15 期 月骨摘除联合掌长肌腱填塞治疗陈旧月骨脱位 苗卫华 王宏 陈永志 摘 要 目 的 :总 结 采 用 月 骨 摘 除 联 合 掌 长 肌 腱 填 塞 治 疗 陈 旧 性 月 骨 脱 位 15 例 疗 效 。 方 法 :本 组 陈 旧 性 月 骨 脱 位 患 者 15 例 ，经 掌 侧 入 路 ，摘 除 坏 死 月 骨 ，掌 长 肌 腱 球 填 塞 进 行 治 疗 。 对 疼 痛 、握 力 、神 经 损 伤 症 状 等 进 行 观 察 ，测 量 术 前 、术 后 腕 关 节 伸 屈 活 动 度 ，复 查 术 后 X 线 测 量 腕 高 比 值 。 结 果 :随 访 12 , 36 个 月 ，平 均 24 个 月 。 术 后 12 例 疼 痛 完 全 缓 解 ， 3 例 因 疼 痛 再 次 手 术 。 腕 背 伸 、掌 屈 度 数 较 术 前 明 显 改 善 ，腕 高 比 值 无 明 显 降 低 。 结 论 :应 用 月 骨 摘 除 联 合 掌 长 肌 腱 球 填 塞 治 疗 陈 旧 性 月 骨 脱 位 ，能 够 有 效 地 缓 解 疼 痛 、改 善 握 力 和 腕 关 节 活 动 。 关键词 月骨; 脱位; 陈旧性; 肌腱 腕骨解剖结构及影像学关系复杂，外伤致月骨脱 1(4 测量指标 术前术后测量腕关节背伸、 掌屈 活位 后 容 易 漏 诊 ，形 成 陈 旧 骨 脱 位 ，错 过 早 期 治 疗 动度及腕高比值，腕高比值为 X 线正位片性 月 上腕骨高度时机。 我院采用月骨摘除并掌长肌腱填塞治疗陈旧性 与第 3 掌骨长度之比。月骨脱位 15 例，疗效汇报如下。 2 结果1 资料与方法 本组 15 例随访 3 , 5 年 ， 效 果 满 意 。 12 例 疼 痛1(1 一般资料 临 床 自 2001 年 3 月 至 2008 年 1 月 完全消失，腕关节无压痛， 主、被动活动均无疼痛。 3共收治陈旧 其中男 12 例，女 例术后晚期出现舟骨旋转半脱位及头性月骨脱位患者 15 例， 状骨向近端移3 例 ;年 龄 18 , 45 岁 ，平 均 32 岁 ;伤 后 时 间 :3 周 , 4 位，腕痛无力，再次手术行舟 , 头状骨，舟大、小多角骨个月;致伤原因:坠落摔伤 8 例， 滑倒跌伤 5 例，压砸 融 合 术 ，术 后 腕 部 疼 痛 症 状 消 失 ，但 腕 关 节 活 动 度 减伤 2 例;单纯月骨脱位 9 例，合并邻近部位骨折 6 例; 少。 正中神经损伤症状均较术前减轻。 手的握力较健其中多发外伤 5 例。 侧减弱，但比术前明显增加。 腕关节功能恢复较好，术1(2 临 床 现 关 节 疼 痛 、肿 胀 、压 痛 ，运 动 明 显 受 前术后活动度及腕高比值见表 1 。限，握力下降。 手指成半屈曲状。 被动伸展或主动屈曲 表1 15 例 陈 旧 性 月 骨 脱 位 治 疗 前 后 腕 关 节 活 动 度 及手指可引发剧烈疼痛。 腕关节掌侧饱满，触诊可感觉 腕高比值测量结果 x?s到皮下有物体隆起。 桡侧三个半手指出现感觉异常。 项目 术前 术后所有病例均伴有不同程度正中神经损伤症状。 X 线可 背 伸 度 数 (? ) 32(60 ? 11(44 56(80 ? 10(97见月骨向掌侧脱位。 掌 屈 度 数 (? ) 26(60 ? 8(30 44(30 ? 12(351(3 手术方法 臂丛麻醉，驱血上止血带。 沿腕部掌 腕高比值 0(48 ? 0(03 0(44 ? 0(06侧掌长肌腱尺侧缘作一 S 形切口， 切开屈肌支持带，把掌长肌腱和正中神经拉向桡侧 ， 保护好正中神经， 3 讨论其他屈指肌腱拉向尺侧。 显露腕关节囊，触摸腕骨，找 3(1 月骨脱位损伤机制 月骨掌侧极高大， 背侧 极出月骨位置， 横行切开关节囊， 切断月骨周围的韧 矮 小 ，在 背 伸 及 旋 转 暴 力 的 作 用 下 ，月 骨 周 围 的 韧 带带，取出脱位的月骨。 清理原月骨间隙内肉芽组织。 在 相继撕裂和断裂，周围腕骨向背侧脱位并与桡骨远端掌 长 肌 腱 距 腕 部 约 10 cm 处 切 断 掌 长 肌 腱 ， 逆 行 抽 一起挤压月骨，最终使其脱离背侧桡腕韧带的束缚而出，作成扁平状。 取少许月骨磨成圆形作为核心，然后 发生掌侧脱位。将扁平掌长肌腱用肌腱缝线层层包裹 月骨核心， 制 3(2 漏 诊 原 因 分 析 (1 )腕 骨 体 积 较 小 ，结 构 复 杂 ，成球形， 约正常月骨大小。 绕过桡侧腕屈肌间后填塞 形态不规则并相互关节，在不同 X 线位置上均有互相于月骨间隙。 缝合周围韧带及关节囊，放置橡皮引流 重叠，而且 X 线片不同的投照角度及清晰度都会干扰条。 术后掌屈 30? ，前臂略旋前位石膏托固定，期间主 X 线的观察与判断产生一定的干扰， 读片难度较大，动伸屈手指功能锻炼，3 周后改中立位石膏固定，6 周 给诊断带来一定的困难。 (2 )月骨脱位在临床上往往后拆除石膏开始腕关节功能锻炼。 手术注意事项:(1 ) 合并舟骨、三角骨、尺骨茎突或桡骨茎突骨折、掌指骨术中应认真修复关节囊及韧带。 (2 )正中神经充血、变 骨折或其他部位严重外伤， 转移医生注意力，只注意硬严重者，需作外膜或束间松解。 到骨折而忽略月骨脱位。 (3 )月骨脱位在临床上往往 只 有 腕 关 节 肿 胀 、压 痛 等 有 限 的 阳 性 体 征 ，很 多 不 出 现 明 显 的 畸 形 、异 常 活 动 及 骨 擦 音 等 典 型 体 征 ，易 引 作 者 单 位 :274000 山东省菏泽市立医院 起患者与医生的忽视而未作常规 用 医 学 杂 志 2009 年 第 25 卷 第 15 期 2509误诊。 X 线片检查，发生漏 实 医生缺乏专科知识及患者不重视也是漏诊的重 甚至出现骨化 〔4〕。 其他的填充方法:为消除月骨摘除要原因 〔1〕。 后遗留空腔所产生的后果，临床上有应用硅橡胶假体3(3 月 骨 摘 除 术 手 术 指 征 月 骨 脱 位 ， 即 使 旋 转 置 换 代 替 月 骨 ;用 带 蒂 豌 豆 骨 移 位 代 替 月 骨 ;用 软 骨180? ，未 必 就 会 发 生 缺 血 性 坏 死 ，因 为 位 于 掌 侧 膜包裹水泥假体替代月骨一 定 等方法; 骨膜包裹肌腱 , 松韧带内的滋养血管多保持连续性，月骨仍可由此获得 质骨匀浆复合体等 〔5〕都取得较好的疗效。血液供应。 因此，闭合或开放复位是治疗月骨脱位的 3(5 本方法的优点及存在的问题 (1 )优点:明显缓首选。 应当严格控制本手术适应证:对于掌背侧 解 腕 部 疼 痛 ，保 留 腕 关 节 功 能 和 稳 定 性 ，改 善 腕 部 力韧带均断裂、与周围骨骼完全失去连接的月骨脱位以 量。 手术操作简便，创伤小，解剖变异少， 无需特殊设及切开也无法复位的月骨脱位、复位困难的陈旧性月 备， 手术安全可靠，关节功能恢复快。 (2 )存在问题:骨 脱 位 ，如 果 关 节 软 骨 无 明 显 的 损 伤 ，可 考 虑 行 月 骨 尽管月骨切除后可以用生物和非生物材料制成的植摘除术。 关节软骨损坏严重的月骨脱位，可行近排腕 入体填塞月骨的空间或替代月骨，但晚期仍有可能存骨切除、腕关节融合术。 在腕关节韧带的破坏， 最终导致腕关节不稳定的发 3(4 月骨间隙的填充 李涛等 〔2〕研究表明月骨是腕 生 。 因 此 ，术 中 或 术 后 发 现 存 在 关 节 不 稳 定 ，可 行 舟骨 运 动 的 轴 心 ，是 腕 关 节 的 承 力 柱 ，承 担 了 大 部 分 由 骨、大小多角骨间关节融合，以矫正舟骨旋转半脱位、远端向近端的压力传导。 月骨切除后，舟骨、头状骨的 恢复正常的负荷传导及运动功能。应力显著增加，在应力的作用下， 舟骨向中线旋转移 4 参考文献位，头状骨移向近端，造成腕骨排列的进行性移位，继 〔1 〕 庄 洪 ，利 云 峰 ，郭 星 ( 月 骨 陈 旧 脱 位 漏 误 诊 22 例 分 析 〔 J 〕 ( 中 国 误 诊 学 杂 志 ， 2004 ，4 (2 ):288,289(发骨性关节炎。 因此，当月骨切除后， 有必要充填月 〔2 〕 李 涛 ，杨 志 明 ( 月 骨 摘 除 及 豆 状 骨 植 入 腕 骨 的 应 力 研 究 〔 J 〕 ( 中骨切除后的间隙， 恢复腕关节的整体结构和力学传 华 手 外 科 杂 志 ， 1996 12 (2 ):103,106(递系统。 应用掌长肌腱制作月骨间隙充 填物 〔3〕， 使其 〔3 〕 谢 文 龙 ，邵 宣 ，张 军 ，等 ( 应 用 掌 长 肌 腱 填 塞 治 疗 月 骨 缺 血 性 坏 死与周围各关节紧密贴合， 恢复腕骨关节面的弧度， 减 〔 J 〕 ( 中 华 手 外 科 杂 志 ， 1994 ，10 (3 ):190,191(小周围腕骨的作用应力， 预防周围腕骨继发破坏， 减 〔4 〕 Sardenberg T ， Müller S S ， Pereira H R ， et al( Histological study of resection arthroplasty with and without tendon ball interposition in少了发生骨性关节炎的可能， 保留了腕关节的功能。 dogs 〔 J 〕 ( J Hand Surg (Br )， 1999 ，24 (3 ):342,346(除掌长肌腱外，桡侧腕屈肌腱、环指指浅屈肌腱、阔筋 〔5 〕 邵新中 ，周 君 琳 ，孟 钊 ( 自 体 骨 膜 包 裹 肌 腱 , 松 质 骨 匀 浆 复 合 体 作膜等也是常用的腱团填塞物。 有研究表明，填塞腱团 为月骨替代物的临床应用 〔J 〕( 河北医药， 2003 ，25 (2 ):101,102(逐 渐 被 瘢 痕 肉 芽 组 织 替 代 ，随 时 间 推 移 ，部 分 填 塞 物 (收稿:2008,07,30 编辑:宋妮妮) 难治性趾甲沟炎手术方法的探讨 丁卫华 罗洁珍 李瑞华 洪军 摘 要 目 的 :通 过 对 性 甲 沟 炎 不 同 手 术 方 法 的 比 较 ，探 索 针 对 难 治 性 甲 沟 难 治 炎 的 最 佳 手 术 方 法 。 方 法 :对 难 治 性 的 甲 沟 炎 分 别 进 行 拔 甲 、甲 床 部 分 切 除 及 甲 床 部 分 切 除 加 趾 侧 或 趾 前 梭 形 切 皮 整 形 治 疗 ，对 比 各 种 手 术 治 疗 的 复 发 情 况 。 结 果 :嵌 甲 ? 型 或 凹 陷 型 甲 沟 炎 行 拔 甲 治 疗 后 复 发 率 分 别 为 92(0, 和 , ;行 甲 床 部 分 切 除 术 复 发 率 分 别 为 58(3, 及 94(3, ;100(0 行 甲 床 部 分 切 除 加 趾 侧 或 趾 前 梭 形 切 皮 整 形 术 复 发 率 分 别 为 2(4, 和 4(3, 。 结 论 : 拔 甲 对 难 治 性 甲 沟 炎 的 治 疗 完 全 无 效 ;甲 床 部 分 切 除 术 后 复 发 率 也 处 于 较 高 的 水 平 ，治 疗 效 果 不 理 想 ，缺 乏 应 用 的 价 值 ;甲 床 部 分 切 除 加 趾 侧 或 趾 前 梭 形 切 皮 整 形 术 后 ，趾 缘 的 宽 厚 度 及 高 度 被 降 低 ，避 免 残 甲 与 甲 缘 相 互 挤 压 ， 可得到较好的根治效果。 关键词 甲沟炎; 趾甲分型; 个性化手术; 治疗结果 难治性甲沟炎在临床十分常见，经过我们统计大 果进行对比、分析和，现如下。约占甲沟炎病例的 1 , 3 左右，通常是甲沟炎术后复发 1 资料与方法的主要类型。 如何选择有效的手术方法，减少术后复 1(1 趾 甲 分 型 前 期 我 们 将 趾 甲 分 为 3 型 〔1 〕 : 嵌 甲发率，是临床医生必须面对的课题。 我院自 2000 年以 型、凹陷型和扁平型。 根据甲缘厚薄情况，我们再将其来 ，对 此 类 甲 沟 炎 进 行 不 同 手 术 方 法 的 探 索 ，并 将 结 中 的 嵌 甲 型 细 分 为 ? 型 和 ? 型 。 (1 )嵌 甲 型 :趾 甲 弧 形，在甲沟部呈倒钩样生长，趾甲嵌入甲沟。 根据甲缘 作 者 单 位 :528300 广东省佛山市顺德区第一人民医院 软 组 织 有 无 增 厚 的 情 况 ，再 将 嵌 甲 型 细 分 为 :嵌 甲 ?