儿童进食行为问题

儿童进食行为问 饮食行为障碍 一、神经性厌食症 神经性厌食(anorexia nerVosa)也称神经性食欲不振，是由不良的社会、心理因素等多 种原因引起的长期厌食和主动拒绝进食，其特征为显著的体重减轻，如不及时治疗，可导致 死亡。 (一)流行病学资料 本病多见于青少年，呈慢性病程，其发病率较前有增高的趋势。其中14岁和18岁是两 个发病高峰，3%为儿童期发病。青年女性中发病率为1%-2%，女性明显高于男性，男女 比例为1:( 10-20)。本病多见于上、中等社会和白种人群，目前已成为西方国家新的“社 会文明病”。我国女性由于受西方审美观的影响，发病也有上升趋势。在心理疾病中，神经 性厌食症有较高的死亡率，其与同年龄、同性别的正常人群比较，死亡率高5—6倍。美国精神学会报道其死亡率在5% - 20%。死亡原因常常是由于自杀、饥饿、心血管疾病或因饥饿所致的并发症等。 (二)病因 本病的病因及发病机制尚不完全清楚，与多种因素有关。大部分病儿由于受社会心理 因素的影响，害怕进食会发生肥胖，影响形体美，因而有意识地限制进食，继而发展成心因性纳差、厌食和拒食，造成体重减轻，营养不良。另外，家庭成员亡故、家庭不和、学习紧张、成绩不好、躯体疾病、遗传因素及儿童性虐待等也与本病有一定的关系。有学者认为这是一种精神内分泌疾病，病儿下丘脑一垂体一性腺轴功能紊乱，当饥饿和体重下降时，正常的激素分泌模式和饮食行为发生改变，建立起新的进食行为，而这种新的进食行为可以使已经发生改变的生理机制得以维持。Rastam等发现病儿脑部许多部位血流量减少，脑脊液腔室减小，可能与发病有一定的关系。病儿常伴有某种不成熟的特殊性格和认知缺陷，如自作聪明、敏感、非常任性自负、固执己见、爱打扮、追求时髦、盲目自信、过于倔强、担心落后于他人、社会活动过多等，这些均可成为本病的内在因素。 (三)临床表现 本病起病隐匿，开始时病儿担心肥胖影响体型完美，对体重很敏感，继而主动限制进食， 每日进食量较发病前减少2,3以上，特别不愿意吃易于增肥的食物，如面包、糖、糕点、土豆等。病儿通常不愿与家人同桌进餐或去公共食堂进餐，常故意制造呕吐或服用泻药，使食入的食物排出体外。病儿常常喜欢参加学校一些剧烈的活动，如长跑、骑单车等。由于长期进食少，呕吐、腹泻及消耗较多，病儿日见消瘦，体重减轻达1/'3以上，出现蛋白质缺乏性营养不良，容易疲劳和感染，水和电解质紊乱，水肿，脱发，便秘，已有月经的女孩可继发性闭经，乳房不发育。这类病儿平时爱打扮，爱清洁，追求时髦，一般学习成绩中等。虽然有营养不良'病儿仍然活跃好动，否认有病;少数病儿精神抑郁，反应淡漠'讳医忌药，或有冲动、强迫症等现象。检查时可见基础代谢降低，血糖下降，可有低血压、低体温、性功能减退和皮肤粗糙等表现。血清黄体酮、雌激素及内皮素水平下降，尿中肾上腺皮质激素代谢产物和雌激素降低，血中胆固醇水平升高，皮质酮和甲状腺素水平正常。 有神经性厌食症儿童或青少年从表面上看，其家庭功能良好，但仔细询问，发现父母的乏婚姻关系有问题。父亲常过多地投入自己的工作，而由母亲照顾孩子，夫妻间的交流太少。当神经性厌食出现症状后，开始时，父亲较关注女儿的情况，而母亲却表现出生气和退缩。当症状进一步发展时，父亲因干预失败也变得生气和沮丧起来，对弦子采取惩罚的态度，使孩子与家庭和朋友疏远起来。 近年来，神经性厌食症也引起了社会的关注，令人惊讶的是当孩子发生神经性扶食症后， 父母常常拖延很长时间后才寻求帮助。由于病儿穿着宽松的衣服，又有较强烈的体格锻炼，这些使父母误以为孩子是健康的。此症在早期仅有脂肪的减少，为此还受到年轻人的羡慕。约l/3病例往体重明显减轻之前有闭经。 其临床症状有:?体重减轻;?闭经;?多动(心理和运动两个方面);?偏离行为(激惹、孤独、睡眠紊乱);?听觉过敏或视觉过敏;?可有情绪抑郁，效率低下、自尊心低下。 临床体征有:?恶病质、消瘦、衰弱或脱水，可能有休克的体征;?隐匿的感染过程(肺炎或败血症，迟发的免疫问题);?皮肤改变(干燥、掌面或足底发黄、皮肤脱屑);?头发或阴毛脱落，身体表面汗毛的色素增加;?低体温(肛温在36.2?以下);?呼吸过慢;?心动过缓(基础代谢率降低)，脉搏<60次,分，甚至可达25次/分;?血压低于70/50 mmHg;?心脏杂音(不常有);?下肢水肿;?雌激素减少体征:皮肤干，骨质疏松，子宫一宫颈变小，阴道黏膜十燥;?雄激素减少体征:无粉刺，皮肤干。 (四)诊断 1.诊断参考ICD - 10(国际疾病分类第10版)标准诊断如下: (1)主动拒食或限制自己的饮食量。 (2)体重明显减轻，体型消瘦:体重比标准体重低25%，或除计算比原有减轻的体重外，还需要加上每岁年龄应增长的体重，两者相加减少达原体重值的25%。 (3)体象障碍:已经明显消瘦，但仍觉太胖;拒绝保持体重在相应年龄及身高的最低水平。 (4)下丘脑一垂体性腺轴功能紊乱:女性表现闭经，月经来潮推迟，乳房不发育;男性表现为性欲减退。 (5)排除其他器质性疾病 如垂体功能低下、结核病、严重的肝病、溃疡病、慢性腹泻、恶性肿瘤等。 2(鉴别诊断应注意与机体器质性病变引起的继发性厌食、体重下降相鉴别，包括慢性消耗性疾病、脑肿瘤、肠道疾病等。如果伴有抑郁、强迫症状或人格障碍，会使鉴别有一定难度，也许需要一个以上的诊断。 (五)治疗 多采用综合治疗，治疗较缓慢且较困难，但大多数病儿的厌食症状可以逐渐消失。 l.心理治疗 家庭和医务人员应主动关心和体贴病儿，与病儿交谈，讲明该病的危害和可治性，提高病儿对本病的认识和求医愿望，消除错误的审美观点和节食限食的不良行为，力争取得病儿的信任和合作。要详细了解病史，客观分析可能的病因和诱因，并力图解决。主要包括个别或小组心理治疗及家庭心理治疗，可采用支持性心理治疗和(或)行为治疗。 2.饮食治疗 鼓励病儿主动进食，少吃多餐，补充营养丰富的食物和维生素，对营养状态极差，进食困难者应采用静脉或鼻饲高营养治疗，输八白蛋白，甚至输血。住院第一周要 注意病儿的心血管系统改变和水、电解质紊乱。计算病儿每日的进食量和体重，用奖惩行为操作和评分方法促进康复。女性月经恢复正常是病情好转的最早征象。 3(抗抑郁药治疗 可用抗抑郁药药物以改善病儿的情绪，提高食欲。如阿米替林、丙 米嗪、氯丙咪嗪、舍曲林等，一般病儿服药6—l 2日后出现症状好转。若有副作用，可改用抗组胺和抗5一羟色胺药物。有报告采用中药疏肝解郁、畅通腑气，对治疗本病亦有较好的 效果。 4(康复后仍应定期随访咨询，巩固疗效，防止复发。 (六}预后 神经性厌食症经治疗后，约70%的病儿显示短期内的恢复，但长期的预后尚不肯定。有一些随访的研究发现41%的病人恢复至正常;30%改善;20%无改善，呈现慢性症状;还 有9%因疾病而死亡。总体来看，男性预后差一些。早期干预预后较好，而那些发病晚、体 重极度减轻、症状持续时间长、多次住院的病儿，预后较差。 (七)预防 儿科医师应指导父母有关育儿的方法，当育儿方法不当影响儿童发育时，儿科医师需鼓励父母，在育儿中避免过度保护，井向父母提供如何培养孩子的自主性和独立性的方法。在进餐中应当有良好的氛围，既有规律又放松，避免冲突。父母要鼓励孩子表达不同的观点。儿科医师应委婉地劝导父母和儿童建立关于限制脂肪、避免肥胖及体格锻炼的正确看法，并注意消除媒体及公众不适当的宣传。 二、神经性贪食症 神经性贪食症( bulimia nervosa)是指一种不可控制、发作性的多食、暴食，并伴有不适当的代偿行为阻止体重的增长。可反复发作，多见于女性，有时与神经性厌食同时伴发。 (一)流行病学资料 本病在20世纪70-80年代上升很快，已成为欧美等发达国家主要的公共疾病之一，是大学女青年和年轻妇女主要的饮食疾病，国外报告年轻妇女中本病的发病率为2%—4%，死亡率较厌食症略高。国内尚未见正式的流行病学资料，但随着我国经济文化生活的变迁，此病有增加的趋势。 (二)病因 本病病因不完全清楚，与神经性厌食症有相似之处，如个性特征、家庭因素、社会文化因素及生物学因素等。由于神经性贪食病儿的自尊心下降和情绪不稳定，约半数的病儿在心理上出现易激惹、易疲劳、情绪抑郁，对自己形体和体重错误的“超价观念”及其易变性，以致对多食缺乏控制能力。有学者报告，本病的发生与性虐待也有关。 (三)临床表现 病儿表现为发作性大量进食，短时间内摄人大量食物，一般仅在数小时内就摄入大量的 食物。进食时常避开别人，一个人偷偷地、迅速地吃，来不及细嚼慢咽，而在公共场所尽量控制。病儿多喜进甜食或其他高热量食物，而发作前并无明显的饥饿。贪食行为可以缓解因 进食冲动所致的内心紧张，进食后则会出现焦虑、紧张、害怕发胖、烦恼、愤怒、罪恶感或羞愧感。为了缓解内心的紧张情绪，继而常自行催吐或服用泻药，长期呕吐、腹泻可发生低血钾、心律紊乱、低血压及肾功能损害等。病儿常乏力、口干、多尿，出现闭经，体重变化范围较大，常在正常体重上下轻度波动，牙釉质因受酸性胃内容物的反复刺激而黄染凹陷。多数病儿自知有病，但无法控制，故主动要求诊治， (四)诊断 1(诊断标准 参考ICD - 10诊断标准: (1)反复多次发作性暴食行为，在短时间内迅速进食大量食物。 (2)在暴食时，病儿能意识到这种进食行为不正常，但无法加以控制。 (3)为了防止体重增加，反复多次诱发自己呕吐，使用泻剂，严格限制饮食。 ( :l)至少3个月内，每周出现暴食2次以上。 (5)经常过分关注自己的体型和体重。 (fj)不是由于神经性厌食或任何已知的躯体疾病所致。 2(鉴别诊断 本症需与有反复呕吐发作的上消化道器质性病变、人格的普遍异常、抑 郁障碍、癫痫及内分泌疾病等特征。 (五)治疗 1.心理治疗 应关心、体贴病儿，与病儿交谈，与病儿和家长建立良好的关系，共同分 析病因。通过语言指导、教育和提供建议等方法，让病儿认识到什么是正常的饮食行为，纠 正错误的“超价观念”。改善环境，消除应激因素，保持情绪稳定，树立自信心，积极配合 治疗。 2(行为疗法 加强进食自控能力至关重要。可采用正性强化法、生物反馈治疗系统、 脱敏治疗等。有学者提出让病儿每日记录进食盐，严格评分，实行奖惩措施，提高自我监控 能力，具有良好效果。病重可住院治疗。 3.药物疗法 治疗神经性贪食的药物主要包括抗癫痫药、抗抑郁药和锂盐。应用较多的是苯妥英钠，每次0. 1g，每日2,3次。有忧郁症状者用抗忧郁剂百忧解治疗，锂盐可改善暴食行为的冲动性和预防情绪低落。 三、异食癖 异食癖(pica)是指儿童长期嗜食通常不作为食物的物质，如、泥土、墙灰、石头发纸片等，而并非由其他精神障碍所致。 本病可见于儿童期各个年龄阶段，多发生于l岁半至6岁的儿童，男孩较女孩多见，青 春期逐渐消除。一般农村儿童多于城市儿童。本病预后较好，随年龄增大而逐渐消失。 (一)病因 本病病因尚不明。有人认为病儿体内缺乏某种特殊的营养物质，以致企图从非营养物 质中摄取，或是由于病儿出现了强烈的连续或周期性渴求某种物质，以取得或维持某种特殊 的心理快感。不少贫血和肠虫症(尤其蛔虫症)病儿有异食癖行为，但是并不能解释多数病 例。有人提出铅中毒可能与异食癖的发病有关。另外，病儿被物质剥夺、父母分离、家庭破裂及父母对儿童的忽视等心理因素也可成为本病的发病原因。 (二)临床表现 病儿自觉或不自觉地嗜食一些通常不作为食物和营养品的物质，并引以为乐。常见物质有泥土、墙灰、纸屑、沙子、油漆、毛发、带子、纽扣、衣布等。对较小的物品能吞咽下去，对较大的物品则舔吮或放在嘴里咀嚼，然后再取新的物质加以咀嚼。病儿常不听家长的劝阻，躲着家长暗暗吞食，症状带有顽固性和持久性，虽受大人训斥，但一有机会仍我行我素。久之则产生不同的并发症，吞食灰泥、油漆可产生铅中毒;吞食大量污物、粪便可造成肠寄生虫病;吞食黏土可造成贫血与缺锌;吞食头发、石头等可造成肠梗阻。病儿一般较消瘦，常出现食欲减退、疲乏、呕吐、面黄肌瘦、便秘、营养不良等，营养不良可影响病儿的生长发育。多数病儿性格怪异，伴有其他情绪和行为障碍。 (三)诊断 参照ICD -10诊断要点如下: 1(经常吃一些非营养性物质，如灰土、毛发等。 2(反复多次异食，至少持续1个月以上。 3.不是由于另一种精神障碍所致。 4(可伴营养不良、贫血、肠道梗阻等并发症。 鉴别诊断:异食癖作为一种精神症状常可见于多种精神疾病，例如儿童孤独症、精神发育迟滞、精神分裂症、钩虫病等，应仔细鉴别。 (四)治疗 l.治疗原发病 如有贫血应积极治疗，补充铁剂和维生素。如果存在肠虫症，应积极驱虫治疗。尽量避免接触含铅高的物质。 2(心理行为治疗 改善生活和学习环境，对父母进行指导。用心理治疗记录表，每日记录病儿异食的内容、次数、诱因和行为矫治方法的效果。对异食行为作为靶症状，加以评分和奖惩措施，强化其正性行为。厌恶疗法可采用中度刺激、催吐药物等，方便、实用、有效。 四、单纯性肥胖症 肥胖症(obesity)是由于能量摄取超过人体的需要，使体内脂肪过度积聚、体重超过正常范围的一种营养性疾病。 小儿肥胖症可分为单纯性和继发性两种。大多数小儿肥胖症属单纯性，主要指单纯体内的脂肪积聚过多，无其他疾病的基础。而继发性肥胖则指在其他疾病基础上发生的。在此我们仅讨论单纯性肥胖。 (一)流行病学资料 单纯性肥胖的发病率与性别、种族及社会经济状况有关。一般在发达国家较常见，许多发展中国家的调查显示，贫苦地区经济状况改善后，肥胖的患病率会迅猛增加。美国近30年小儿肥胖的患病率增加了2.5倍，1999年调查显示6~11岁儿童的发生率为13%，l2,19岁青少年为l4%。澳大利亚1997年调查结果显示有l9%,23%的儿童青少年体重增加或患有肥胖症。日本在经济高度发展的1960年后，肥胖儿童急剧增加，拉丁美洲、中东、欧洲一些国家儿童肥胖症也已达到美国的水平。 我国1996年进行了1l个城市0,7岁儿童肥胖症的调查，发现儿童单纯性肥胖的患病率为2%，其中男孩为2.2%，女孩为1.9%。目前我国小儿肥胖症的患病率正逐年增长，年增长率已达9.1%(上海等大城市报告的患病率已达14%，接近发达国家水平。国外报告女孩较男孩常见，而我国则发现男孩多于女孩。40%,80%将发展成为成人肥胖症。 (二)病因 目前单纯性肥胖的病因并不清楚，可能是多种因素作用的结果。 1(遗传因素 肥胖有高度的遗传性，可能与多基因异常有关。有25%,40%的肥胖儿童有遗传倾向，父母皆肥胖的后代肥胖率高达70%—80%，双亲之一为肥胖者，其子女肥胖症的发生率为40%-50%;双亲正常的后代发生肥胖者仅10%~14%。 2(营养摄人过多 是引起肥胖症的主要因素。摄人过多的营养，超过了机体的代谢需要，多余的能量便转化为脂肪储存体内，从而导致肥胖，不同个体之间的差异较小。多见于人工喂养儿，从小养成过食、吃零食、吃甜食及进食速度快的不良习惯。， 3(活动量过少 缺乏适当的活动和体育锻炼也是引起肥胖症的重要因素。由于活动量小，能量消耗少，从而造成脂肪积聚，体重增加。有些病儿休息过多，在病期或病后即易出现肥胖;儿童久坐看电视，也与肥胖的发生有关。肥胖儿童大多不喜爱运动，又形成恶性循环。 4(不良的饮食行为 进食过快易致热量摄入过多。婴儿喂养研究揭示了快速的吸吮导致较多的热量和脂肪的摄人，这是儿童时期肥胖的一个早期进食特征。此外，Johnson和Birch研究发现肥胖儿童在食物摄取中的自我凋节较差，与较瘦的儿童比较，他们不考虑上一餐的饮食量，没有凋节或控制。 5(其他 许多心理因素，如亲人病故、家庭关系紧张、学习压力大、成绩低下及焦虑等亦可致儿童过食;调节饱食感及饥饿感的中枢失去平衡以致多食;经济状况好的家庭，其子女易于发生肥胖症: (三)临床表现 肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5,6岁和青春期。病儿进食快、食量大，质量差，喜吃淀粉和高脂肪食物，不喜欢吃蔬菜，明显肥胖的儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓扩展和膈肌运动，呼吸加快，肺换气量减少，造成缺氧、气急、发绀、红细胞增多，心脏扩大或出现允血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖一换氧不良综合征(或pickweckian syndrome)。病儿长大后易并发糖尿病、高血压、高脂血症、蛋白尿等。 体格检查可见病儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，以乳、腹、髋、肩部显著，腹部膨隆下垂，严重者胸腹、臀部及大腿皮肤出现白纹或紫纹;四肢肥大，因体重过大，走路时两下肢负荷过度可致膝外翻和扁平足。肥胖小儿智力正常，性发育常较早，体格发育较正常儿童快，最终身高常略低于正常小儿。 肥胖症病儿常伴有心理障碍，如自卑、抑郁、胆怯、孤独等。由于怕被别人讥笑而不愿与其他小儿交往，常表现为内向、退缩，不愿参加集体活动，显示较差的社会适应能力。认为自己不漂亮而烦恼，自我评价差，缺乏幸福和满足感，这些心理障碍常持续至成年。 实验室检查:肥胖儿血清甘油三脂、胆固醇太多增高，严重病儿血清E-脂蛋白也增高;常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低，血黏度增高，凝血及纤溶功能也异常。 (四)诊断及鉴别诊断 单纯性肥胖的诊断主要依据小儿的体重和身高。小儿体重超过同性别、同身高正常儿均值20%以上便可以诊断:超过均值20%~29%者为轻度肥胖;超过30%-39%者为中度肥胖;超过40%,59%者为重度肥胖;超过60%以上者为极度肥胖。另外，还有用体块指数(BMI)、皮肤皱褶厚度等方法作为诊断标准。女孩胸部脂肪过多应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织的硬结。男性病儿因大腿内侧和会阴部脂肪过多，阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。确诊时还必须与引起继发性肥胖的一些遗传性疾病(Prader-Willi综合征、Laurence-Moon-Biedl综合征、Alstrorn综台征等)和内分泌疾病(肥胖生殖无能症、肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等)相鉴别。 (五)治疗 单纯性肥胖症的治疗目前提倡以病儿、家长及医帅共同参与的综合方法为主，当儿童的体重增加明显高于身高增长时即应开始。包括制定出合理的、饮食和运动处方、行为限制和家庭参与，小儿一般不用药物治疗。 1(饮食疗法 主要是减少热能性食物摄入和增加机体对热能的消耗，使体内过剩的脂肪不断减少，从而使体重逐步下降。由于小儿处于生长发育期，因此还要满足儿童基本的营养和生长发育的需要，不应过分降低总热能的摄人，可提高早中餐的质和量，降低晚餐的热能摄人。一般应采用低脂肪、低碳水化台物和高蛋白质的食谱(在总热量中，碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例一般为40%~45%、30%,35%和20%,25%。能量通常7,10岁为3344—4180 kJ/d(800--1000 kcal/d),10,14岁4180,5016kJ/d( 1000,1200 kcal/d);蛋白质不少于1,2g/(kg(d)，甚至可高达3,4g/(kg(d);增加高纤维素、且热能少而体积大的食物，如芹菜、笋、萝卜和水果等，既可保证维生素的供给，又可使病儿有饱腹感，还有利于粪便的形成和排泄。 培养良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如不吃零食，少食多餐，减慢进食速度，饭前适当饮水或吃水果，晚餐避免过饱。 2(运动疗法 适当的运动能促进脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，加强蛋白质的合成，促进肌肉发育。可根据病儿肥胖的程度、兴趣爱好和条件等制定出适合每一个病儿的运动处方，如跑步、散步、做操等，少看电视。充分利用假期，帮助病儿养成爱运动的习惯。 3(心理行为治疗 常用行为治疗和家庭治疗。改善家庭环境，家长和病儿都应解除心理负担，认识肥胖的危害，树立治疗的信心，家长不应对病儿的饮食习惯过多指责和干扰。医师应定期与家长及病儿交谈，分析病儿及家庭中易产生肥胖的不良习惯和行为原因，制定出相应的治疗，包括目标、方法、奖惩标准等，争取得到家长的配合。如表6-1。 表6-1 行为治疗内容 设定目标 每周制定改变饮食和体育运动的目标。 自我监测 增加行为改变的意识，促进强化 日记回顾 与父母回顾做好同记，对行为改变的反馈和强化 契 约 父母与孩子在设定每周切实可行的目标后，如达到目标，立即给予奖励 赞 扬 父母学会对特定行为的赞扬，这是保持期望行为的有效疔法 环境控制 使孩子明白环境因素所致的进食过多或活动过少，注意去除高脂肪、高热量食物， 增加蔬菜，避免看电视时吃零食，增加体育运动 认知调整 父母和孩子学会改变以前的想法，克服认为减轻体重不太容易的想法 提前预防 对一些促进肥胖的场景(如聚会、旅游和休假)应有所预防 4(家庭的参与 家庭在儿童肥胖的治疗中起着相当重要的作用。由于肥胖有遗传的因素，所以父母对孩子的肥胖有愧疚感，父母或者已经体验到肥胖干预的失败，因此在治疗中觉得没有希望。儿科医师如果只是对父母阐明孩子肥胖的原因是无济于事的，关键要强调家庭和儿童本人的作用。与他们一起讨论如何增加儿童的日常活动量，如何改变饮食行为及家庭的饮食。 (六)预防 孕妇在妊娠后期要适当减少摄入脂肪类食物，防止胎儿体重增加过多;出生后坚持母乳喂养，4,5个月前不喂半固体或固体淀粉类食物。自幼养成良好的饮食习惯，对超重的小儿要适当限制其摄人量，使体重接近于标准范围，膳食要少糖、少油，保证蛋白质和多食水果蔬菜的原则。还应增加运动量，坚持参加1,2项体育活动。家长要克服“肥胖是喂养得法，越胖越健康”的陈旧观念，父母肥胖者更应定期检测小儿体重，以免小儿发生肥胖症。 五、婴幼儿喂养问题 {一)喂养中的常见问题(common issues in feeding) 照养者对婴幼儿和儿童的喂养着重在两者之间的相互关系。它可以受很多因素影响， 包括文化背景、父母的经验、孩子的发育水平以及气质特点。在喂养中，有各种各样的问题 和焦虑，尔后又常常求助于医疗工作者。主要关心的问题是摄入食物的数量和内容，其他的 问题，例如体重增加的速度、呕吐、紧张、对食物的不喜欢以及异食癖。临床中应及早引导及防止行为问题的产生。 (二)喂养——一个重要的问题 喂养婴幼儿是一个行为事件。除了提供足够的营养以满足生长发育外，喂养过程对孩 子的情感和社会发育是非常重要的。纯粹花在进食上的时间占据了婴幼儿生活的很大一部 分。除了对生长发育提供营养，喂养又意味着给婴幼儿的社会交往提供了早期的机会。孩子、父母及环境之间的相互影响从胎儿期就开始了，在出生后急剧加速。人类较长的孕期为与胎儿紧密接触提供了时间，这也为母亲生后的养育行为做了准备。当一个母乳喂养的婴儿开始吸吮、吞咽时，他就注视着妈妈的脸、听着她的声音、感觉她的皮肤。母亲在喂哺婴儿中的进食行为与母亲摄入所喜爱的食物的特殊气味有关联。具有相对成熟神经系统的婴儿经历了这些感觉刺激后即为应付环境的变化做好了准备。孩子和母亲所经历的情感反应的变化范围是很广的。这种对应的喂养方式是建立在母婴交互的和偶然的行为基础上的。 一个孩子的气质、状态的调节、生理变化及行为组织，都会影响交流的过程。母亲或照养者独特的性格特征同样也影响着交流过程。母亲的心理健康、社会支持，母亲产后恢复情况均是交流的影响因素。为了在喂养过程中赢得一个愉快的经历，孩子、父母双方必须共同保持营养物质的摄入。 孩子、父母两者独特的气质特点决定喂养中的相互关系。在儿童早期的生活中，敏感的 父母学会发现孩子饥饿、吃饱以及需要较慢或较快的进食速度的一些暗示并作出应答。婴儿和儿童会经常发展表示进食行为的暗示方式，而父母通过不断提高观察技术和正确领会 婴儿的暗示来发展这个过程。大多数家长自然而然地知道了这种观察并应答婴幼儿暗示行为的价值所在。而另一部分人得益于一个得力的家庭成员，或能指导母婴交流的保健专业 人员。 在早期的孩童时代，许多事情保证了儿童发展“基本的信任”感。在儿童生后最初数年 内，他与其他照养者只有经历了可以预料的、愉快的和安全的感觉后，才会发展心理上的基 本信任。在3,6个月时，小孩学会期待日常的例行喂养，而且时别人的喂养活动比较感兴 趣。照养者及时地给孩子进食时，孩子便从吸吮中获得了巨大的快乐。独立进食的自我满 足感更促进了基本信任的发展。 4~6个月时，固体食物的添加是营养学和社会发育的重要进程。固体食物给婴儿提供了尝试新的食物质地、气味及味道的机会。另外，固体食物还可以提供额外的铁剂。进食固体食物促进儿童应用新的运动技能、视觉发育和社会行为发育。在6个月的时候，舌向前推的运动减少了;头和躯干的稳定使婴儿能够坐直;而且随着手眼协调技能，伸手抓取物体的能力得到进一步提高。稳坐为杯子的使用做好了准备，儿童用手吃东西需要手指的钳抓功能和有效的手眼协调技能。当孩子有了各种体验和尝试后，他就能自己挑选食物的种类了。 在婴儿后期及蹒跚学路的孩子亦是如此。孩子进食的探索行为常常弄脏了饭桌，也弄脏了自己。父母的反应会影响孩子在进食中的表现。应该鼓励父母尊重孩子自喂的要求。而且也应告诉父母孩子最初会拒绝新的食物，但是经过多次的尝试后会变得喜爱起来。临床医师应该去识别孩子不同的气质，这样就可以指导孩子的兴趣、发展进食速度以及对新食物的反应。 在2,3岁时，进食对自主能力的提高是非常重要的。运动技能(能独立发现、准备、挑选食物)、语言能力(表达对食物的欲望)、社会心理发育(通过强烈的感情表达需要)，幼儿的这些能力在进食中得到提高。这个年龄阶段的独立进食可以看作是一个孩子朝着自我调节、独立能力(包括睡眠、玩、口头表达和大小便训练)发展的一部分。随着这些新的技能的发展，孩子学会了不同的进食速度，但是在家庭一些突发事件中，这些技能也会出现倒退。 父母往往对专业人员的营养指导最为听从，此时，专业人员也应当结合营养，指导父母关注儿童在喂养中发育技能的培养。对特定的发育年龄的儿童，这种预先引导的方法鼓励家长去应答儿童的暗示和需要。在出生后的头3年，随着神经发育及喂养原则不断地调整，最显著的变化和挑战性的事会发生在喂养中。 (三)喂养的文化背景 文化背景决定喂养习惯及方式。无沦在发达国家和发展中国家都有很多例子。在乳类和生化技术产生了许多婴儿配方奶之前，母乳一直是婴儿普遍的食物。而这一改革就使婴儿的喂养发生了戏剧性的变化。在远古的狩猎一群居社会，母亲一直带着婴儿频繁地喂乳，但是每次吃的不多，这就意味着婴儿与母亲有持续性的皮肤接触，而且婴儿稍微有点饥饿的迹象就给予喂哺。孩子通常与父母或兄弟姐妹同睡，这也就给母亲夜间频繁喂哺提供了机会。在美国大约50%的非洲裔婴儿与母亲同睡，同样在东南亚及其他文化背景的国家也是如此。 换乳期营养是在不同文化背景下有显著差异的一个喂养习惯。在发展中国家，因为母乳喂养一直是最廉价的、最有营养的一种食物，也可以作为一种计划生育的形式，同时又可以提高生存率，所以延迟了换乳时间。西方国家认为母婴同睡不利于培养独立性和自我调节能力，所以传统上不提倡。但是最近鼓励母婴同睡可使母乳喂养延长。在西方国家，临床医师将早断母乳或配方奶，改用杯子进食看作是幼儿自主性的一种要求。假如乳头或人造奶嘴是幼稚的象征，那么杯子就代表独立和自我调节能力的提高。然而，现在还没有资料证明12个月换乳期的孩子比24个月换乳期的孩子有发育上的优势。 临床医师应该耐心对待一些早期儿童时期喂养习惯上的多种变化，除非有特殊的实践 表明无论在营养摄入或儿童的发育进程均受到影响，一般来说，文化背景依据下的喂养模式都直受到鼓励，并监测其作用，也可以作为临床分析的一个潜在资源。 近年来，在发达国家，影响喂养模式的文化背景变化趋势是母亲走出家门在外工作。随着早断母乳代之以配方奶，以及喂养环境的社会性变化，日托的作用在增加。在日托机构的小儿由保育人员照顾进食，而不是父母或家庭。1岁左右的孩子就体验了群体的进食。然而 喂养模式的这些变化，并没有显示儿童发育上的不良影响或明显的优势。 (四)防止喂养问题的良机 通过预见性的指导可以限制或者消除许多常见的饮食问题。对早期婴儿喂养的教育可以在产前检查或新生儿检查的时候开始。专业人员应对喂养计划进行探讨，通过强调母乳喂养在营养、免疫和心理方向的益处来鼓励母乳喂养。在母亲和新生儿出院回家前，应指导父母进行切合实际的护理，并确保新生儿正确地口含乳头和吸吮。紧跟着在1周内进行新生儿访视。医师或者其他人提供的哺乳咨询帮助了许多母亲，并防止了母乳喂养停止得过早。 临床医师可以通过复习预期性的喂养模式，帮助父母为每个喂养阶段做好准备(表6— 2)。专业人员要评估气质和文化的差异，并把这些评估整合到对父母喂养的建议中。 表6-2 与喂养有关的行为能力和发育能力 年 龄 行为和发育能力 新生儿,2个月 原始反射(觅食、吸吮和吞咽)促进进食并很快成为一个整体进食行为{饥 饿哭叫产生了喂养的互动，在进食中发出微小的声音，促进小儿的视觉或 适动 2,4个月 在进食中有更多的警觉和互动;爆发的咳嗽保护自己以免吸入异物;开始 可以等待食物;将母亲的体昧、声音以及摇动和食物联系起来;把手放在 口中的行为使小孩安静下来，并提高对口腔运动的兴趣 4,6个月 准备好接受固体食物;头和躯干控制得很好;伸手去够物品;耙抓;手放 在口中的动作更熟练;伸舌反射消失;可以在探索食物中有目的地吐出食 物;对固体食物的适应受婴儿的气质影响 6~8个月 坐着进食时能保持头部稳定;咀嚼得到发展;捧住奶瓶;在食物准备过程 中急切地发出声音;在喂哺中活动明显增多 8,10个月 准备好了用手指拿食物;拇指、示指拿(即初级的钳取);抓匙但不会有 效地使用;自己吃饼干等;喜欢新的食物的质地和味道;呈现独立性 10,12个月 自已喂哺的意识增强;灵巧地钳形抓取;当食物从高脚椅子上丢落到地板 上时，看它会往哪去;握住杯子但常常洒落;在喂哺中出现更多的言语和 动怍 12~15个月 要求自己喂哺不要帮助;食欲和营养需求减少;杯子的使用(两手)更好; 用匙笨拙地获得食物，然后送进口巾;能把匙当作手来使用，但搞得很脏 15~18个月 迅速地吃，进食时间短暂;动个不停;能相当好地使用匙和杯;等待食物 的能力更好;玩弄或扔食物来试探父母的反应 18~24个月 并用匙和手指自己进食;能说“全吃完了”;要求食物;出现抗拒性，即 使真的想吃食物时也会说不;想控制进食的情景 2,3岁 喜欢帮忙放置或清洁桌子;可能开始自已懂得享受冰箱里的食物 3,4岁 很少洒落;很好地使用餐县;无需多大帮助自己洗手;喜欢准备食物:在 外吃饭时有适当的餐桌行为 4,6岁 参与准备并包装自己的盒装午餐;能负责放置或清洁饭桌;帮助年小的同 胞对饮食的需求 6,8岁 独自烧菜;欲购买大量食品;对日常菜单感兴趣，经常是挑剔性的，并试 图对此进行协商;为买学校餐票计划用钱 8~10岁 喜欢计划和准备一顿简单的家庭饭菜;出外用零花钱买小吃;尝试新食物时更有节制;能参与处理厨房杂务 当和学龄儿童以及青少年面对面交谈时，营养咨询师应该考虑到孩子的认知发展阶段，这种认知发展阶段是根据孩子理解因果关系(具体运筹期)以及假设某个结果(形式运筹期) 的能力来判断的。 (五)家长对喂养的关注 1(“我的孩子没有达到足够的体重。”在儿童保健门诊，应用标准的生长测量和监测身高、体重，显示儿童的生长轨迹。当某个小孩的生长符合预期的速率，而家长担忧孩子的生长时，那么生长图的视觉形象经常起着治疗的作用。另外，要求父母从孩子的行为和密切相关的环境来描述进餐的情况是有用的。在进餐中，好奇且活跃的孩子对周围的环境表现出极大的兴趣，显得似乎吃得太少。父母亲的期望也许会导致不适当的进食目标。对于过频进食、过于挑剔的进食方式、把食物吐出来以及对食物的偏爱和厌恶的关注，促使专业人员与父母讨论这些行为对孩子发育各个方面的影响。 生长不良(FTT)，指的是体重低于标准生长图上两条主要的百分位线以下或者是体重低于第五个百分位数。进食不足引起的轻度体重减轻在3岁内小孩中较常见。对于轻度的FTT，儿科的处理方法要求做一个全面的医学和社会心理的评价。医师在断定由于行为问题或孩子与父母的相互作用造成进食不足时，一定要谨慎。轻度FTT常见于婴儿与学步儿童中，这些小孩在常见的感染后出现短暂而明显的体重降低。反复的发热疾病可能与烦躁、口腔损伤、咽部疼痛和厌食有关。即使婴儿或学步儿童能从病后迅速恢复，进食方式仍不能有效地重建，特别是在父母认为小孩是敏感和脆弱的时候更是如此。假如父母受到抑郁、吸毒或者明显的社会心理压力的困扰，就难于有效地应对小孩不断改变的喂养习惯。FTT的评价和治疗，可以在门诊中进行，对父母与孩子间相互作用进行有意识的观察，要求父母对孩子做两天的营养日记，并清楚地对疾病引起食欲下降和暂时体重降低进行解释和指导。 2(“我的小孩老是吐奶。”婴儿时期吐奶(或者反流)是很常见的。排除了喷射性呕吐和体重增长不良之外，通常是胃一食管反流(GER)的结果。当婴儿每次喂哺时都出现反流，父母常常担心小孩得了严重的疾病。假如经过正规的体格检查婴儿生长良好，那么最可能的原因是GER。临床医师只凭一张简单的食物从口到胃的解释图，就可以阐明婴儿时期胃食管括约肌的解剖学和功能，以及日后的成熟情况。对于大多数的婴儿来说，少食多餐、进食时将婴儿的头固定好、用谷类食品调稠牛奶(对于人工喂养的婴儿)可以减少吐奶的发生。西沙必利作为一种激肽原药物，可以促进胃的排空，这种药仅仅限于非常严重的病例。GER是与生理因素有关的常见的一个发育问题，可引起父母明显的关注和焦虑。尤其是比较严重的反流导致消化性食管炎、“烧心痛”和引人注目的颈躯干弓形屈曲(Sandifer综合征)的时候，更是如此。 有些婴儿在进食时吞下过多的空气(吞气症)，引起胃过度膨胀导致了紧张、腹部膨胀和反流。应当注意让婴儿在吃奶中衔接好奶头、正确托住乳房或奶瓶、在安静的环境中喂哺以及适当的打饱嗝是有益处的。如果这些技巧对反流和吞气症不起作用，或者喂哺过程变得混乱和有压力时，检查母婴间相互影响以及家庭中的压力常常是有帮助的。 反流也可能是吃得太饱的反应。在某些时候，体重过大是仅有的临床线索。但许多母乳喂养婴儿在l岁前是圆圆胖胖的，所以应当谨慎些。人工喂养的婴儿，如果体重增长每天超过30g或者每天奶量明显超过1100ml，那就可能吃得过多了。在儿童早期，吃得过多常常需要教育父母，包括孩子获得适当的体重，不能仅用吃奶米安慰哭吵的孩子等。还需要评价家庭进餐行为、提供给小孩食物的数量和种类以及小孩的社会心理状态。 3(“我的小孩太吵闹了，可能没有吃饱。” 一些家长把健康婴儿持续的烦躁解释为饥 饿的表现。即使对某些婴儿来说这是对的，但是婴儿早期间断的烦躁常常是先天气质的一 个反映。频繁喂哺可能引起体重过重(这并不是对小孩最好的关心。 4.“我知道她正在生长，你已经向我显示她正常的生长图。但她只吃喜欢吃的食物(而 且量很少，拒绝大部分我们提供的食物。非常令人泄气。”小孩在幼儿和学龄前期时，他们 对进餐的内容、数量和时间方面能够自己作出选择，父母花在喂养这一时期小儿的时间和精 力与l岁前的婴儿时期相比发生了明显的变化。对于一些家长，这是一个困难的转变。在 另一些家庭里，进餐时间是家庭生活的中心，以致对进餐的期望很高。然而，下述一些事实 又使父母感到放心。第一，当给予营养食物和适量的脂肪但不给甜食时，孩子们在几个星期 里选择了均衡膳食。第二，l岁以后的身高和体重的生长速率减低，活动水平和能量的支出 增多，许多小孩在这个时期身体长得修长起来。第二，从来没有哪个父母在食物摄入量和对 食物的偏爱这个“战争”中获胜。通过鼓励耐食物的选择，父母们促进了小孩的自治、自主和自尊。父母保证家中正餐或小吃时间的健康食物，在特定场合限制高能量食品，以及回顾家里成人们对食物的选择会促进小儿建立良好的营养习惯。 比见食物吵闹少见的是食物恐怖，即小孩对某种特定的食物感到强烈的焦虑或愤怒。 避免这一特定的食物，往往就能消除恐惧的反应，除非这种恐惧和其他的心理问题有关联。 对于经过完整的病史记录和体格检查而没有疾病的小孩，大部分家长把饮食挑剔和对少数 的食物偏爱看作是一个行为问题，这个问题得在对孩子的发育期望和父母一孩子之间的相互 关系上寻找根由，并通过教育进行行为干预。 家长不应使用食物作为行为奖赏，也不要为完成一次进餐而奖赏小孩。大多数小孩 在看到别的小孩在吃自己不喜欢的食物时会作出反应，试图模仿。在家庭环境中提供多 种多样的食物，进餐时不看电视或者录像，也不要施加压力，这样会促进儿童健康的饮食 习惯。 5.“我的小孩老是挑选高能量品而不是好的食品。”偏食是后天习得性的行为。由于儿童或在进餐、点心中吃到高能量的食品，或受到食品广告的影响，因此而造成儿童的偏 食。为了防止偏食而导致过多的碳水化合物和脂肪的摄入，对家长来说，0~1岁小儿的早 期营养咨询及之后的定期健康随访都是必要的。诊所内的墙报宣传也许可以给家长提供资 料，当家长和孩子一起看电视或一起看杂志，或告示板上的高能量食物广告时，应当展开有 关合适营养和健康的话题。值得注意的是，如果家长在家有吃零食的习惯，尤其是在看电视 时吃一些高脂肪、甜的或辛辣的食物，将会影响孩子。 当经常摄入过多的高能量食物时，专业人员需和家长回顾一下家长的营养目标，及在家 或不在家的进食行为和吃的点心，可能对家长有所帮助。在家减少高能量食物的摄入是一 个良好的开端，鼓励把水果和蔬菜当作点心也是有帮助的。对年龄较大的儿童，如果养成了独立的健康饮食行为，应当给予奖励。专业人员应把切实可行的咨询目标告诉家长，家长可 以控制家里的食物供给，以及给他们的孩子提供合适的营养信息。对家长的指导可能影响 儿童在家庭以外的饮食行为，但并不完全能控制住。 孩子的异食癖是指经常进食一些不能食用的物质。在0,2岁的儿直中，异食癖被认 为是一种标准的手一口探索行为。但当异食现象持续存在，年龄大于2岁或食用一些危险物质时，就认为是医学上的行为问题。精神发育迟滞的孩子，有明显心理问题的孩子，孤独症的孩子以及感觉缺陷的孩子经常有异食癖的表现，另外感情和智力刺激不丰富的儿童往往也有异食癖。如果食用涂有油漆的含铅物质、污物或其他有毒物质时，这种行为则是有害的。 (六)挑食——营养和行为 因为各种原因，有一部分家长和大年龄的儿童会选择主流文化以外的饮食方式。这种选择性的饮食方式之所以被一部分人或暂时或长期接受，宗教、道德或文化上的因素往往是导致他们这种行为的原因。另一些家长和大年龄的儿童是想通过这样一个有选择性的营养体系而更好地控制他们的生活。还有一部分人是出于对环境污染方面的考虑，比如食物链或水源的问题。虽然大部分的食物并不是有害的，但是临床儿科医师必须明白:挑食可引起一些特殊营养成分的缺乏。主张乳蛋类饮食的素食主义者(包括乳制品和蛋类饮食)可能导致铁的缺乏，而完全素食主义者(完全不食肉类)铁和维生素B12则应补充。主张大量维生素饮食者可能导致维生素D的中毒，影响维生素B12的吸收(维生素C过量)，以及母乳量减 少(维生素B6过量)。主张长寿饮食者可能导致能量、蛋白质以及一些无机物和维生素的缺乏。 饮食的爱好通常始于青春期。青少年会打破家庭惯例，而开始另一种形式的素食主义饮食，这与他们这个年龄阶段要求独立的个性是紧密相关的。儿科医师可以支持青少年时期的这个决定，但也要了解他们采用的这种饮食方式的益处相和潜在的营养成分的缺乏，以使他们的家长放心。通常情况下，乳蛋类饮食的素食主义者，除了要补充额外的铁以外，都是健康的，没有危险的。完全素食主义者则需要更多的营养知识，以确保他们有充足的蛋白质和热量摄入以满足生长所需。如果担心必需营养成分的过度限制，那么记录数天的饮食日记则是有帮助的。另外，自我限制热量摄入可能是神经性厌食的早期症状。