中医诊疗规范

中医诊疗规范 面瘫病(面神经炎)诊疗 一、 概述面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般 症状是口眼歪斜。 中医诊断:第一诊断为面瘫,TCD编码:BNV120,。 西医诊断:第一诊断为面神经炎,ICD-10编码:G51.802,。 中医观点:面神经麻痹俗称面瘫，主要是指面部肌肉瘫痪，多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。 西医观点:面瘫由感染、特发性(常称Bell麻痹)、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。 二、诊断: (一) 中医诊断: 1(中医诊断:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》(石学敏主编，中国中医药出版社，2007年)。 (1)起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。 (2)一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。 (3)一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。 4)肌电图可表现为异常。 ( 2(西医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版(王维治主编，人民卫生出版社，2004年)。 (1)病史:起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。 (2)表现:一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂 ，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。 1 (3)脑CT、MRI检查正常。 (二)疾病分期 1(急性期:发病15天以内。 2(恢复期:发病16天至6个月(发病半月---面肌连带运动出现)。 3(联动期和痉挛期:发病6个月以上(面肌连带运动出现以后)。 (三)证候诊断 1(风寒袭络证:突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。 2(风热袭络证:突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。 3(风痰阻络证:突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。 (气虚血瘀证:口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡4 紫，苔薄白，脉细涩或细弱。 三、鉴别诊断: (一) 中医鉴别诊断 1. 中风病:可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。 2. 口僻:可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。 (二)西医鉴别诊断 1. 周围性与中枢性面瘫的鉴别:周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一 目了然，极轻者鉴别困难。可以依靠以下几方面进行鉴别:一靠表情运 动，周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。二靠掌 颏反射，周围性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太 可靠。三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。 2. 2、Ramsay Hunt综合征:是由水痘,带状疱疹病毒引起的多发性神 经病变，表现为突发性周围性面瘫;患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱 疹;可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现有发热、 口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。其中 “面瘫、耳痛、疱疹”被视为Ramsay Hunt综合征的三联征。与贝尔面 瘫比较，Ramsay Hunt综合征面瘫严重、预后较差。值得注意的是，当 Ramsay Hunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。 2 四、治疗方案 (一)针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴。 1(体针 (1)急性期 治法:驱风祛邪，通经活络。 第一周:循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0.8,1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。 第二周:循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷(健侧或双侧)等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.8,1寸，平补平泻手法，留针30分钟。 随症配穴:舌前2/3味觉丧失加廉泉;听觉过敏加听宫。 亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排(约针8-10针)，留针30分钟。 (2)恢复期 治法:活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。 循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。 采用循经取穴配用局部面部外周穴位:百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8,1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。 面部局部三线法取穴:从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线;阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线;太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴:眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.5,1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次， 3 留针30分钟。 亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排(约针8-10针)，留针30分钟。 (3)联动期和痉挛期 治法:培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。 采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗:百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8,1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法;若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。若出现倒错或联动，可以采用缪刺法(即在针刺患侧的同时配合刺健侧)，根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。 随证配穴:风寒袭络证加风池、列缺;风热袭络证加大椎、曲池;风痰阻络证加足三里、丰隆;气虚血瘀证足三里、膈俞。 (电针 2 适应于面肌萎软瘫痪者。一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。 3(灸法 适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20分钟。 4(拔罐 适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐1次，每周治疗 4 3-5次，疗程以病情而定。 5.刺络疗法 适用于面瘫后期，口角歪斜仍明显者。取穴:内地仓(口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉)。 6.梅花针叩刺 适用于病人患侧肿胀明显，疼连肩背部取穴:太阳、地仓、下关、合谷、列缺等 根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。 注:面瘫侧肿胀明显，疼连肩背部，根据督脉循脊里，上达项后风府，沿前额下行鼻柱等中医理论，予后背督脉梅花针重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐 (二)辨证选择口服中药汤剂 1(风寒袭络证 治法:祛风散寒，温经通络 推荐方药:麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。 2(风热袭络证 治法:疏风清热，活血通络。 推荐方药:大秦艽汤加减。秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。 3(风痰阻络证 治法:祛风化痰，通络止痉。 推荐方药:牵正散加减。白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。 4(气虚血瘀证 治法:益气活血，通络止痉。 推荐方药:补阳还五汤加减。黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃 5 仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。 5、风热型，主方为银翘散加减。 (三)其他疗法 根据病情和临床实际，亦可采用红外线照射等疗法。 五、疗效评价 (一)评价标准 1(美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准(H-B分级)结合临床症状进行评定 2(中医症状疗效标准:采用面瘫自身健侧对照评分法。 3(面部残障(FDI)评分法。 六、难点分析 1、瘫后遗症一般是指病程超过3个月，因治理方法不当而延误病情或经多种方法治疗仍未痊愈的症状，如面部表情肌没有完全恢复时遗留的症状及自觉症状。 、面瘫患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致病情恢复较慢，长期2 制动，眼睑闭合不全。 诊疗方案优化说明:我科通过这一年来对诊疗方案的应用，针对不同病症，采用2011年5月修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高，但是同时也发现了一些问题，需要进一步优化本方案。 1、给予针刺强刺激，对于眼睑闭合不全的患者采用“滞提”的方法，首先针刺四白穴，然后向一个方向捻针至滞针后，然后提拉该针针柄，反复提拉8-10次，一天操作2次。十天为一疗程，可连续操作2个疗程。 2、教予病人自我训练，以助于面部肌肉恢复。 (1)抬眉运动。有节律地、用力将双眉抬起; (2)闭眼运动。有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑; (3)鼓腮运动。闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气; (4)吮嘴运动。用力吸吮双颊使嘴噘起呈o形，两颊内陷; 6 (5)露齿运动。用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作; (6)浴面运动。搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。 项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案 一、 概述 项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。 中医病名:项痹病(TCD编码:BGS000) 西医病名:颈椎病(神经根型)(ICD-10编码: M47.221+G55.2*) 中医观点:颈椎病属于中医学“项痹病”范畴，其病因病机可概况为以下几点:(1)肝肾亏虚、气血不足，久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体筋膜弛缓，手足痿软无力，不能随意运动、肝肾不足，气血亏损，除了可引起肢体不利等症外，还有耳鸣、目眩等症。 (2)痰湿凝阻、经络瘀滞痰是机体发生病理变比的产物，由人体的津液凝聚变化而 成。由于肺、脾、肾功能失调加上寒热燥湿等外邪因素影响了津液的正常输布和运行，停聚在机体某个部位，造成气血、经络运行不畅，这样又导致了人体出现新的功能障碍。 (3)跌仆损伤，跌仆、闪挫等对筋、骨、皮肉的损伤。外伤所致的颈肩痛，是指由于闪、 挫所致的筋络、筋膜、肌肉等软组织受伤(包括急、慢性损伤)以及关节错位造成的症状，即所谓的骨错缝 、筋出槽症状。 (4)风寒湿痹、经络受阻，由于风、寒、湿三种外邪侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重 着及屈伸不利等。 西医观点:颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状。 二、 疾病诊断 (1)中医诊断及分型 1.风寒痹阻证:颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2.血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。 3.痰湿阻络证:头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。 4.肝肾不足证:眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。 5.气血亏虚证:头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 (2)西医诊断: 参照中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南2010版》。 临床表现: 1(颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧 缘疼痛。 7 2(上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放 射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈 持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部 活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。 3(患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症 状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4(临床检查 :颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛 骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上 肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验 阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 诊断标准: 1(具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征 ; 2(椎间孔挤压试验或 / 和臂丛牵拉试验阳性 ; 3(影像学所见与临床表现基本相符合 ; 4(排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。 三、疾病分期 1.急性期:临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。 缓解期:临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，2. 可以忍受。 3.康复期:颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。 四、鉴别诊断: (一) 中医鉴别诊断 (1) 肩痹:以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。 (2) 落枕:因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。 (二)西医鉴别诊断 (1)肩周炎:肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。 (2)腕管综合征:腕管容积相对或绝对增加(腱鞘炎和肌腱炎最常见)，导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。电生理检查有明显区别。 (3)胸廓下口综合征:包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌收缩、增大胸腔压力(挺胸深吸气)及改变患侧上肢位置(过度外展肩部或向下牵引上肢)时，可诱发或加重症状。X-ray可发现颈肋、 8 锁骨与第1肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影有助于诊断。Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。 五、 治疗方案 (一)科室规范手法 1. 颈部软组织松解法 (1)基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3-5分钟。 (2)通调督脉法:患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0. 5-1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经输穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。 (3)间歇拔伸法:患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下领，纵向用力拔伸，寺续2-3分钟，可反复3-5次。 (4)牵引揉捻法:患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余手指托住下领。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇苍头部3-5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托主下领部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颗枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。 (5)拔伸推按法:(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2-5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。 2(按压止痛法患者体位同前,医者在揉法过程中发现颈背肌痛点,可采用拇指指腹点压疼痛部位,由浅入深、由轻而重点压(常称为以指代针) ,一般点压2 —3 分钟便可达到止痛作用,随后以双环式揉法,使挛缩组织放松,结束手法。此法具有缓解肌肉痉挛、软坚散结、消肿镇痛的作用。 3(整复类手法 (1)旋提手法:嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下领，轻轻向上牵引3-5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。 (2)定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颁部。 瞩其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。 (3)旋转法:上颈段病变，患者将头颈曲屈15度;中段病变，将颈椎置于中立位;下段病变，将颈椎屈曲30-45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋专，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。 9 (4)手法点揉风池、风府、太阳、头维、神庭穴、头维穴、百会穴、四神聪等头面部腧穴。 双手指指腹放在前额正上方，轻微而稳固地揉捏头皮，超过前发际线、太阳穴和鬓角，逐渐向后移到头顶中心，这样不断按摩约3分钟，继续从头顶中心部，逐渐移向颈后按摩，特别是耳后部和颅骨基部，时间亦为3分钟。 左右手分别抓捏颈后部两侧，由上而下，约2分钟。动作要缓和，用力适中。 用指腹从枕骨自上而下用力缓慢按压20次。 拇指分别固定在双侧风池穴旋转用力按摩1分钟。 将两手指头放在头部左右两旁，再将手平缓地往上滑进，直到两手在头顶上相逢为止。 将双手的指头置于前额，以旋转方式沿着发际按摩。 将整个手掌紧贴在头皮上，然后进行旋转式按揉，第一次将手置于双耳上端，第二次将手置于前额及后脑部。 前额动作 用左手稳住后脑部，再将展开的右手拇指及指头放在前额上，缓慢而平稳地朝上移动，直到通过发际线。 双手拇指指腹沿发际从中间向两边拉抹至两耳尖，拉抹线路渐渐后移，从头顶部向两侧拉抹。 双手拇指、食指分别沿耳轮揉按，然后将耳朵向前推，压住耳孔，扣于头部两侧。双掌缓缓用力轻轻推按三次后慢慢放开。 提头发，双手五指分别插入头发中，五指并拢夹住头发轻轻向上提。 双手用力抓捏双肩20次。 扣击头部，双手合十，掌心空虚，腕部放松，快速抖动手腕，以双手小指外侧着力，扣击头部，从头顶至颈部轻扣头皮。 (二)针灸疗法 1. 针刺法:局部取穴为主，远部取穴为辅 2. 规范选穴:多选取落枕穴，后溪，手三里，尺泽，小海，华佗夹背穴。 3. 灸法:直接灸、艾条灸、雷火灸等。 (三)牵引疗法:选用小剂量持续牵引，采用坐式电动牵引，牵引力一般按体重的15,20%给予，从低重量开始，根据病人的适应情况可以适当加减。 总定时一般为15,20分钟，其中持续牵引10,15分钟，间隙牵引5分钟。在间歇牵引中，牵引20秒，间歇10秒。 (四)其他外治法:敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。 (五)辨证选择口服中药汤剂 1.风寒痹阻证 治法:祛风散寒，祛湿通络。 推荐方药:羌活胜湿汤加减。羌活，独活，藁本，防风，炙甘草，川芍，蔓荆子等。 2.血瘀气滞证 治法:行气活血.，通络止痛。 推荐方药:桃红四物汤加减。熟地黄，当归，白芍，川芍，桃仁，红花等。 3.痰湿阻络证 10 治法:祛湿化痰，通络止痛。 推荐方药:半夏白术天麻汤加减。白术，天麻，茯苓，橘红，白术，甘草等。 4.肝肾亏虚证 治法:补益肝肾，通络止痛。 推荐方药:肾气丸加减。熟地黄，怀山药，山茱萸，丹皮，茯苓，泽泻，桂枝，附子(先煎)等。 5.气血亏虚证 治法:益气温经，和血通痹。 推荐方药:黄一茂桂枝五物汤加减。黄民，芍药，桂枝，生姜，大枣等。 (六)物理治疗: 红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。 (七)运动疗法 1. 颈椎功能训练: 以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。 2.现代康复训练: 运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。 (八)其他疗法:神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。 (九) 根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 (十) 项痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显者，配合静点甲泼尼龙3-5天，部分项痹病眩晕较严重者可选取风池穴注射维生素B12、野木瓜注射液注射，每周1次，3-5次一疗程。 六、疗效评价 (一)评价标准 临床控制:治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分o-1分，疗效指数>90% 显效:治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70%, ,90% 有效:治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30，,70% 无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数<30% *疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分X 100 (二)评价方法 颈椎病疗效评分表总分46分 临床表现 记分 临床症状、体征分级 颈部疼痛 0分:无疼痛 2分:轻度疼痛 4分:中度疼痛 6分:重度疼痛 肩部疼痛 0分:无疼痛 2分:轻度疼痛 4分:中度疼痛 6分:重度疼痛 上肢疼痛 0分:无疼痛 2分:轻度疼痛 11 4分:中度疼痛 6分:重度疼痛 上肢麻木 0分:无麻木 2分:偶有麻木，很快缓解 4分:麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解 6分:感觉麻木，持续不减，不缓解 颈肩压痛 0分:无压痛 2分:压痛轻，用力按压才感疼 痛 4分:压痛明显，稍有按压即感痛甚 颈部活动 0分:正常 2分:偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动 受限者 4分:颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者 椎间孔挤 0分:正常 压试验 2分:神经节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者 4分:有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者 感觉障碍 0分:无肢体感觉异常 2分:有肢体感觉异常 上肢无力 0分:肌力5级 2分:肌力3~4级 4分:0~2级 肌腱反射 0分:正常 2分:腱反射减弱 4分:腱反射消失 七、难点分析 颈椎病患者因病人各自压迫、刺激神经血管的不同部位而出现不同的临床症状，我们观察的颈椎源性眩晕症状，从临床观察来看占大多数的是椎动脉颈椎病，而传统意义上的神经根型颈椎病竟不如椎动脉型颈椎病患者多，这里提出以后颈椎病的分型是否还按原来分,牵引治疗可以加大椎间隙，特别是加大椎体后缘和小关节，椎间孔的间隙，使椎间孔扩大，椎管长度增加，松驰了颈椎周围的动力肌及其它软组织，以减少椎间盘的内压[1]，解除对神经根与椎动脉的刺激及脊髓的压迫，从而达到缓解临床症状的目的[2]。颈椎病的牵引表面看非常简单，只要向上牵引即可，但是牵引方向有中立位、屈曲位、后伸拉之分，为此有人专门研究生物力学，观察发现不同角度下椎体受力情况亦不同;又有人通过X线片进行颈椎力学观察，发现只有在15—20度前屈位牵引时，牵引力与颈椎运动轴心一致，才符合生物力学要求[3]，前人在这方面作了大量的研究，但是具体到每个人人应该如何牵引才能最快的缓解症状，却无理论依据。我们在临床上经过详细的查体判断出病变的椎间隙，结合病人的颈椎动力位平片变化的情况，了解引起症状的体位，在无症状的姿势下牵引，故症状缓解到很快。 解决方案:手法牵引下脊柱定点整复手)为在牵引状态下做手法头颈部的活动度仅为5—10度左右，无旋转用力，所以安全。根据病人的症状及动力位X线片结合病人体征确定病变椎间隙，可以动态的早期发现疾病。根据病变椎间隙稳定情况选择个体化牵引方向且在相对位置最好的姿势下牵引， 12 肩凝症(肩关节周围炎)诊疗方案 【概述】 本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称:五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。 中医病名:肩凝症(TCD 编码:BNV262) 西医病名:肩关节周围炎(ICD-10 编码:M75.011) 二、诊断: 1(中医诊断:参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)”。 1.风寒湿证:肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒;或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 2.瘀滞证:肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 3.气血虚证:肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。 2(西医诊断标准:参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年)。 1、症状与体征:该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是肩部疼痛，渐进性加重，昼轻夜重，并可向颈、耳、肩胛及前臂和手放射。肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作肩部肿胀不明显，肩关节周围有广泛性压痛，日久可见肩部肌肉萎缩。 2、X线摄片检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。 三、鉴别诊断 中医鉴别诊断 1.项痹:无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。 2.三痹:肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。 西医鉴别诊断 1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等:主要有三个特点:表浅，外形改变;痛点明确，finger sign阳性;活动受限以内收、外展明显。 2、肩锁关节:包括损伤、骨关节病、钙化及炎症(如强脊)等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性;活动受限以水平内收及外展150度以上明显。 13 3、钙化性肌腱炎:部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察;冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常;最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋;而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。 【辩证分型】 1.风寒湿证:肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒;或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。 2.瘀滞证:肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 3.气血虚证:肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。 四、疾病分期:参照《肩周炎》(李平华主编，人民军医出版社，1995年) 1(粘连前期:主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。 2(粘连期:肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。 3(恢复期:疼痛改善，肩关节功能活动改善。 五、治疗方案 一、推拿疗法: 治疗目的:改善局部血液循化，加速渗出物吸收，促进病变组织修复，缓解局部疼痛，促进肩关节功能的恢复。 治疗原则:松解粘连、滑利关节、缓解疼痛。 治疗部位: 以肩关节周围、患侧上肢为主，配合压痛点、肩井穴、天宗、肩贞穴、曲池、手三里、合谷等穴。 治疗手法:滚法、揉法、摇法、拿捏、点法、弹拨、牵拉、搓抖等手法。 治疗方法: 1.患者坐位，医者站于患侧，用滚法、揉法、拿法等放松肩关节周围肌肉5~8分钟，重点在肩前部、三角肌部及肩后部。 2.医者一手扶住患肩部，另一手握住患者腕部或托住肘部，以肩关节为轴心做环转摇动，幅度由小到大，然后再做肩关节内收、外展、后伸及内旋等扳法，松解粘连，滑利关节。 3.点按压痛点，肩井穴、天宗、肩贞等穴、以酸胀为度，弹拨粘连部位及压痛点，解痉止痛，剥离粘连。 4. 用揉法、拿捏法放松肩关节周围，然后做肩关节牵拉提抖，用搓法从肩部到 前臂上下搓动3~5遍，最后叩击肩关节周围。 5. 肩关节松动术:。 1(盂肱关节: ?分离牵引 一般松动，缓解疼痛。 ?长轴牵引 ?向头侧滑动 ?前屈向足侧滑动—增加肩前屈活动范围。 ?外展向足侧滑动—增加肩外展活动范围。 ?前后向滑动—增加肩前屈和内旋活动范围。 ?后前向滑动—增加肩 14 后伸和外旋活动范围。 ?外展摆动—外展,90?时进一步增加外展活动范围。 ?侧方滑动 增加肩水平内收活动范围。 ?水平内收摆动。 ?后前向转动 增加肩内旋活动范围。 ?内旋摆动 ?外旋摆动,增加肩外旋活动范围 2(胸锁关节 ?前后向滑动—增加锁骨回缩。 ?上下滑动—增加锁骨上下活动范围。 3(肩锁关节 后前向滑动—增加肩胛骨活动范围。 二、中药辨证施治: 1(风寒湿型 治法:祛风散寒，利湿通络 推荐方药:蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。 中成药:大活络丹等。 2(瘀滞型 治法:活血祛瘀，舒筋通络 推荐方药:舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。 中成药:七厘胶囊等。 3(气血虚型 治法:补气养血，通络止痛 推荐方药:黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。 中成药:归脾丸、补中益气丸等。 三、其他疗法 1(小针刀:针刀疗法、带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等 2(传统针灸仪器:针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。 4(物理治疗:TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干 扰电治疗和磁热疗法等。 5(康复方案: 15 第一，屈肘甩手:患者背部靠墙站立，或仰卧于床上，上臂贴身、屈肘，以肘点 作为支点进行外旋活动。 第二，其手指爬墙:患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢 尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回到原处，反 复进行，逐渐增加高度。 第三，体后拉手:患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸姿势下，健侧手拉患 肢手或腕部，逐渐拉向健侧并向上牵拉。 第四， 展翅:患者站立，上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上 用力抬起，到最大限度后停10秒钟左右，然后回到原处，反复进行。 第五，后伸摸棘:患者自然站立，在患侧上肢内旋并后仰姿势下，屈肘、屈腕， 中指指腹触摸棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓 缓向下回到原处，反复进行，逐渐增加高度。 六、疗效评价 (一)评价标准 整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》(卫生部制定发布，1997年第三辑)有关“肩周炎”的疗效标准: 1(治愈(临床痊愈):肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。 2(显效:肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。 3(有效:肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。 4(无效:症状无改变。 (二)评价方法 肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。 ?肩部疼痛变化 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。 ?肩关节活动范围变化 采用《颈肩痛》(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口(耳)实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案: A:肩部活动功能评定指标 16 内旋:肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。 外旋:准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。 摸背:正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。 摸耳(口):正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。 B:肩关节活动评分: 分数 内旋(度) 外旋(度) 反手摸背(cm) 左手摸耳 0 0 0 57 左头外侧 10 10 10 52 左耳 20 20 20 47 左耳上方 30 30 30 42 左顶部 40 40 40 37 头顶中线 50 50 50 32 右顶部 60 60 60 27 右耳上方 70 70 70 22 右耳上1/3 80 80 80 17 右耳中1/3 90 90 90 12 右耳下1/3 注:右手摸耳之结果将左右换即可。 C:肩关节功能分级: 功能级别 功能情况 4项指标总分 0 极度受限 0,60 1 严重受限 60,120 2 显著受限 121,180 3 中度受限 181,240 4 轻度受限 241,300 5 正常 301,360 【疗效评定】 1.治愈:肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。 2.好转:肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。 3.有效:肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。 4.无效:肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。 七、难点分析 在肩周炎早期 即疼痛期，病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息;或休用封闭疗法，在 17 局部压痛最为明显处，注射强的松龙;或用，温热敷，冷敷等物理治疗方法解除疼痛。必要时可内服消炎镇痛类药物，外涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急性期，一般不宜过早采用推拿，按摩方法，以防疼痛症状加重，使病程延长。一般可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿，按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的。 2、在肩周炎的冻结期 关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。采用的治疗手段可以用理疗，西式手法，推拿，按摩，医疗体育等多种措施，以达到解除粘连，扩大肩关节运动范围，恢复正常关节活动功能的目的。针对功能障碍的症状，严重的肩周炎病人必要时可采用麻醉下大推拿的方法，撕开粘连。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运动的功能训练，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。 3、在肩周炎恢复期以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。 4、除了针对不同病程采取不同的治疗措施外，还应针对肩周炎病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上，国外观点认为，可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终未感觉来判定其严重程度并指导治疗。假如被动运动中，病人的疼痛发生于终未感觉前，此时肩周炎往往是急性的，不宜采取主动运动体疗，如果病人的疼痛发生于终未感觉的同时，可适当采用主动运动体疗，当达到终末感觉时无疼痛，应采用主动运动体疗。 18 腰痛病(腰椎间盘突出症) 一、概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚引起的气血运行失调，腰府失养所致的以腰腿痛为主要症状的一类病症。相当于现代医学“腰椎间盘突出症”范畴。 中医病名:腰痛病(TCD编码为:BGS000) ) 西医病名:腰椎间盘突出症( ICD10编码为:M51.202 ) 中医观点:腰痛，是指腰部气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的腰部一侧或两侧疼痛，甚则痛连脊骨。《素问-病能论》:“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”《素问-脉要精微论》:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”《诸病源候论-腰背病诸侯》:“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。” 西医观点:腰椎间盘突出症发作有内因、外因两个因素造:内因?、间盘先天发育异常。?、间盘退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷力减退。外因:?、一次较重的外伤。?、反复多次轻度外伤，积累性损伤。?、寒冷刺激。 二、诊断: 中医诊断:参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY,T001.1-94) 腰痛病临床常见证型: 1、血瘀证:腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者 不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。 2、寒湿证:腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。 3、湿热证:腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数 4、肝肾亏虚:腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。 (二)西医诊断:参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY,T001.1-94 ?临床症状:有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重; ?临床体征:有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性; ?CT或MRI检查:显示腰椎间盘突出或膨出; ?除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱; 一、 鉴别诊断 19 (一)中医鉴别诊断 (1)背痛、尻痛、胯痛:腰痛是指腰背及两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两测胯部的疼痛，疼痛的部位不同。 (2)肾痹:腰痛是以腰部疼痛为主;肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。 (二) 西医鉴别诊断 (1)臀上皮神经卡压综合征:臀上皮神经来源于 L1 , 3 脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。 (2)第三腰椎横突综合征:第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现;局部封闭可立即解除疼痛。 四、疾病分期:参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY,T001.1-94 (1) 急性期 (2) 缓解期 (3) 康复期 五、治疗方案 推拿疗法: (1)准备手法 a:按摩法:患者俯卧，医者用两手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门，委中，承山，反复数次。 B:推压法:医者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎至骶椎，反复数次。 C:滚法:医者以滚法作用于背，腰及臀腿部，着重于患者腰侧，调理，松解肌肉。 调理关节回纳法 20 a:俯卧拔腿法:医者一手按患者腰部，另一手托住患者两者或单腿，使其下肢尽后伸。两手相对用力，可听到一声弹响。可做1-2次。 B:斜扳法:患者侧卧，在上的下肢屈曲，贴床的下肢伸直。医者一手扶患者肩部，另一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响声。 C:牵引按压法:患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术后用拇指或掌跟按压痛点部位，按压时由轻到重，使腰后伸，椎间隙进一步增宽，回纳突出的椎间盘。 D:旋转复位法:患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。以患侧是右侧为例，助手面对患者，两腿夹持固定患者左腿。医者立于患者身后，右手经患者腋下绕至颈部，左拇指顶推偏歪的腰椎棘突右侧，右手压患者颈部，使其腰部前屈60-90度，再向右旋转。左拇指同时发力向左推顶，可闻及或感觉椎体轻微错动弹响。 结束手法 a:牵抖法:患者俯卧，两手抓住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。 B:滚摇法:患者仰卧，双髋双膝屈曲。医者一手扶患者两踝，另一手扶患者双膝，将腰部旋转滚动1-2分钟。 特殊手法 1.斜扳法: 病人取侧俯位，在上的下肢屈曲，在下的下肢伸直或微曲，医者一手扶住在上的下肢膝部或髂后上棘处，另一手扶住患者的肩部，病人深呼吸全身放松，医者两手同时作相反方向用力斜扳，使腰部旋转，此是可听见或感到弹响声。此法适用于腰椎小关节紊乱或腰肌急性扭伤、腰椎间盘突出症的腰痛疾患。 2.脊柱旋转法: 医者坐或站于病人背后，右臂从前至后穿过病人腋下，手掌压住其颈部，根据病人腰痛的不同部位，医者用左手拇指顶住棘突左侧旁或右侧旁，使病人身体前屈60?左右，稍作摇晃后，突然用力向左或向右旋转，此时可闻及响声。此法作用同斜扳法。 3.背法: 医者与病人背靠背站立，双肘交叉互挽，医者缓缓弯腰屈膝挺臀，将患者背离地面，同时用臀部着力颤动，使病人脊柱背伸而得到放松。此法能放松腰背肌肉，解除小关节紊乱。 21 4.单腿拔伸压腰法: 病人取俯卧位。医者一手按腰部痛处，另一手挽住膝关节上方，位于腰部的手向下按，置于腰部的手向上提位，缓缓将下肢后伸至患者感到疼痛时，用力向上提拉膝部，此时可感到弹响声。此法有解除小关节紊乱及神经根卡压、松解粘连等作用。 5.双腿拔伸压腰法: 病人取俯卧位。医者用左肘尖顶部棘突旁痛点，右手抱住病人双侧大腿下部，将大腿缓缓提起至腰部疼痛，再用力猛提一下，可感到弹响感。此法作用同单腿拔伸压腰法。 6.屈髋屈膝法: 病人取仰卧位。用宽布带将病人双踝及双膝分别捆住，一助手固定住病人的双肩，另一助手一手握住患者膝部，另一手握住踝部。医者一手握住病人膝部，另一手置于臀部，做屈髋屈膝动作。在病人屈曲至臀部离开治疗床时，医者置于臀部的手用力上提。屈髋屈膝有偏左、偏右、正中屈曲3个方向。 针灸辩证取穴位及操作方法: 寒湿症: 处方:取足太阳膀胱经腧穴为主，督脉经腧穴为辅，肾俞 委中 大肠俞 针刺用泻法，并可加灸。每日一次，留针20-30分钟，一周为一疗程，一般1-2个疗程可获显著疗效。随症加减:腰部冷甚可加灸腰俞;湿偏盛加刺足三里。 血瘀证: 处方:取足太阳膀胱经腧穴为主，足少阳胆经腧穴为辅。膈腧 委中 支沟 阳陵泉，针刺用泻法，可放血加拔火罐。每日一次，不留针，腰痛缓解后停针。委中及局部放血，一般隔日一次，不超过一周。随症加减:腰部疼痛剧烈可加针人中;瘀血症状明显加刺三阴交。 肾虚症:处方:取督脉，足太阳膀胱经腧穴为主。命门 志室 肾俞 委中，针刺用补法，并可加灸法。每日一次，留针20-30分钟，针后加灸。一周为一疗程，可行多个疗程治疗。随症加减:腰部疼痛伴活动困难者加脊中。 2. 腰椎牵引:牵引重量及时间:主要采取骨盆牵引法，现也有三维牵引器，牵引重量以20-30Kg为宜，持续时间30分钟，每天一次，视患者情况加减重量。 3. 理疗 常用的有以下方法: 热熨疗法:以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药及耐热小石子烘热，在腰背部、受累患肢热熨，可逐瘀通经，活络止痛。 离子透入疗法:按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。 中药熏蒸疗法:以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，水煎后热气熏蒸，温度 22 合适时可用药水洗擦腰腿。 4(中药:辩证论治(1)证型:血瘀型 方药:身痛逐瘀汤加(2)证型:寒湿型 方药:甘姜苓术汤加减(3)证型:湿热型方药:四妙丸加减(4)证型:肾虚型 肾阴虚方药:左归丸加减 肾阳虚方药:右归丸加减 六、疗效评价 OA腰痛疾患疗效评分判定标准及中医证候评分积分表评价标准评价采用J 对疗效进行评判:根据患者治疗前后的评分值计算改善率作为疗效评判依据。JOA评分满分29分。治疗改善率=「(治疗后评分-治疗前评分),(29-治疗前评分)」 ×100%。 疾病疗效判定标准 ?临床控制:疼痛症状消失，活动正常，积分减少?75%; ?显效:疼痛症状消失，活动不受限, 积分减少?50%,,75%; ?有效:疼痛症状基本消除，活动轻度受限, 积分减少?25%,,50%; ?无效:疼痛症状与活动无明显改善, 积分减少,25%。 评分 术前 腰腿痛评分系统,JOA 29分，评分项目 下 腰 痛 无 1 3 偶尔轻度疼痛 2 2 经常轻度或偶尔严重的疼痛 3 1 经常或者持续严重的疼痛 4 0 腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感 无 1 3 偶尔轻度疼痛 2 2 经常轻度或偶尔严重的疼痛 3 1 经常或者持续严重的疼痛 4 0 步 态 正常 1 3 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 2 2 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 3 1 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 4 0 直 腿 抬 高 试 验 阴性 1 2 30-70度 2 1 小于30度 3 0 感 觉 障 碍 23 无 1 2 轻度障碍(非主观) 2 1 明显障碍 3 0 运 动 障 碍 正常(肋力5级) 1 2 轻度力弱(肌力4级) 2 1 明显力弱(肌力0-3级) 3 0 膀 胱 功 能 正常 1 0 轻度排尿困难 2 -3 严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留) 3 -6 项目 严重受限 中等受限 无受限 卧位翻身 1 0 1 2 站立 2 0 1 2 洗澡 3 0 1 2 弯腰 4 0 1 2 坐(约1小时) 5 0 1 2 举或拿物 6 0 1 2 行走 7 0 1 2 总 分 七、预防调护 预防要做到:避风寒、慎起居、勿久坐、久站。 康复锻炼 1)仰卧位锻炼法: ?双肘屈曲向下支撑肘后，仰头和抬起胸部。 ?双肩和足跟支撑时抬起臀部。 ?交替直腿抬高或双腿直腿抬高。 ?头、双肘和脚跟支撑时抬起胸腹部和骨盆。 (2)俯卧位锻炼法: ?双前臂支撑时抬起头与上身。 ?交替直腿向后抬起。 ?两手放背后，抬起头及上体。 ?飞燕，即上肢后仲，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，让腹部着床。 (3)站立位锻炼法: 腰背肌伸屈运动。?直腿前后摆动。?侧体运动。?转体运动。 ?后伸运动 八、难点分析: 1、腰痛病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。 2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效果存在差异。 3、部分腰痛病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显，甚 24 至无效，腰部疼痛明显，严重影响生活质量。 4、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。 5、部分腰痛病患者合并有腰椎滑脱，尚未达到手术阶段，但腰椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困难。 解决措施及方案优化: 1、手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，依托宋氏手法为蓝本，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的提升。同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大临床疗效。 2、针灸治疗同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验，拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。 3、强调中西医结合治疗，在应用综合中医疗法的同时，服用非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除缓激肽、前列腺素等止痛物质，实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意率。 4、进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法，初步计划年度内引入套管针刀治疗，由专家亲自示范指导临床医师学习操作，并在科室内推广试行。 5、腰椎滑脱患者可予以佩戴腰围进行固定，加强腰椎稳定性。防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，腰部疼痛难以早期缓解。 25 许多MM在减肥的过程中困难重重,用尽方法却瘦不下来,其实只有在数不清的技巧,推敲中找到属于跟适合自己的最佳方式,才能在健康的瘦身道路上走下去,下面一些瘦身的小技巧,一定可以帮到你， 1、慢慢吃 我们都曾在美味佳肴面前狼吞虎咽。等你发现自己吃撑的时候,已经为时太晚了。然而当发现自己因为吃得太撑感到不适时总是为时已晚。这是因为,我们的大脑需要大概20分钟,才能接收到“已经吃饱了”的讯息。营养学专家Wesley Delbridge表示。“在吃第二碗饭前,不妨先喝上一杯水,等个十几分钟。”他说,“让你的大脑告诉你,你是否已经吃饱了。“ 2、切碎你的食物 不论是享用牛腩、三文鱼、面包圈还是鸡蛋卷,在食用之间都可以尝试把这些食物切成碎片。近期,美国亚利桑那州立大学的研究表明,被给予切好的面包圈的参与者,比直接食用完整面包圈的参与者,在试验中吃的要少得多。在20分钟后的免费午餐招待中,那些吃面包圈切片的参与者仍然吃的比较少。研究人员表示,预先切好食物能使食用过程中的每一次咀嚼都更加舒适,因此能够一定程度上实现对饮食量的掌控。 3、饭后刷牙、剔牙 “一旦结束午餐或晚餐,应当立刻使用牙刷或者牙线。”匹兹堡Nutrition CheckUp的营养学家Heather Mangieri如此建议 26 道。当你感到牙齿清洁、口气清新时,你就不会再没心没肺的呆在厨房吃个不停了。 久坐族常常都有恼人的“游泳圈”,不仅仅影响美观,还很难减,这可怎么办呢,来看看小编推荐的10个最佳的瘦腰运动吧，总有适合你的一种,还等什么,赶紧动起来吧， 1、简易坐扭转 这个体式可以很好的帮你拉伸脊柱并消除背痛,然后帮你按摩腹部减少腰部的赘肉,来促进消化器官的蠕动。 盘腿坐在一块折叠的毛毯上,骨盆水平,挺直腰背。吸气向上拉长脊柱,随着呼气的时候拉伸着向右后方转,左手放在右大腿上,右手放在身后毛毯边缘,保持30秒,然后收回。相反方向重复同样的动作。 2、半鱼王 这个扭转可以很好的作用在腹部区域,把横膈膜及腹腔带进行一个强烈的扭转,它的扭转力度会非常强大,帮助收紧腰腹肌肉。 这是一个更为高级的扭转体式。我们需要让一腿折叠在下方,让脚掌竖着立在地面上,上面的脚跨过来放在膝盖的外侧,脚尖和膝盖在一条线上,上面腿应该是垂直的。可以把臀部下面垫上一个毯子,以防骨盆不会向后部倒,使背能向上立起来,随 27 着呼气的时候转,同样吸气拉伸脊柱,呼气把中背部推入体内,增加扭转。快速瘦腰一,“椅子运动”像是坐在椅子上那样,双手做扶扶手的姿势,后背靠在椅背上,注意其实没有椅子,只是自己想象着坐在椅子上。之后身体慢慢下蹲,感觉屁屁真的坐在椅子上一样。在做这个动作时腰部要用力,脚的位置不动,让大腿来承受身体的重量。 3、自行车运动 身体平躺在地板上,双手放于脑后,左腿膝盖弯曲并尽量向胸部靠近,右手肘向左腿膝盖靠近,右侧肩榜随之抬起。之后换另一侧重复进行这个动作。 4、交错腿运动 身体平躺在地板上,双腿交叉,双手抱头,之后交叉的双腿慢慢抬起,尽量向上抬,使双腿与地面呈直角,头部也随之慢慢抬起。当抬到最高点时停顿呼吸一次,之后重复进行这个动作。 5、健身球运动 让自己躺在健身球上,使下背部接触健身球,双手交叉放于胸部,也可以抱头。腰部用力抬起上身,使身体离开健身球,注意保持平衡。之后再躺下来,重复进行这个动作,像在健身球上做仰卧起坐一样,对于瘦腰腹很有效果。 6、蜘蛛侠式 这款动作可以运用到腹肌上的全部肌肉,也能兼顾到小腿、大腿、胸部、背部、手臂、肩膀的肌肉。先是俯卧撑的姿势,手 28 臂要伸直,保持手肘和肩膀在同一条直线上,从侧面向前提拉右腿,如图中的方式,让膝盖尽量靠向右臂手肘,到极限的位置时再放下腿,之后换左腿,提拉再伸直,循环反复,两侧各15个算一组。 29