【doc】 卵圆孔未闭与缺血性卒中

【doc】 卵圆孔未闭与缺血性卒中 卵圆孔未闭与缺血性卒中 心 卵圆孔未闭与缺血性卒中 黄鉴政 (浙江大学医学院附属二院,浙江杭州310009) 中图分类号:R972文献标识码:A文章编号:1009-816X(2005)06-0001.02 心脏疾病是引起缺血性卒中的重要来源,心 源性脑栓塞占缺血性卒中的25%.在脑动脉狭 窄基础上由于心脏疾病所致的血流动力学紊乱, 可诱发脑梗死.在对隐源性卒中寻找病因的过程 中,发现这类患者中卵圆孔未闭的比例较高,特别 是小于55岁的年轻患者.为此,卵圆孔未闭与缺 血性卒中的关系受到关注. 1卵圆孔未闭的定义 卵圆孔是房间隔中部的裂隙.胎儿期为了维 持右到左的血液循环,卵圆孔持续开放.出生后, 正常的肺循环建立,左心房间压力增加,胎胚期原 发间隔自上而下逐步吸收,而继发间隔从房顶自 上而下形成,出生后1.52岁卵圆孔自然关闭. 3岁以上卵圆孔仍未关闭者称卵圆孔未闭(Patent ForemenOvale,PFO),少数房间隔卵圆窝处? lOmm局限性膨出,称房间隔瘤. 卵圆孔尸检发现率约15%35%,总计9262 例的尸检中,发现率为26%.尸检还发现,未闭 的卵圆孔直径在19岁组平均为3.4mm,4090 岁年龄组平均为5.36.5mm.这提示,随着年龄 的增大,卵圆孔有增大的趋势. 卵圆孔按直径大小分为三型:小型(? 1.99mm),中型(2.0—3.9mm)和大型(I>4.Omm). 卵圆孔未闭系自右向左分流反常性栓塞的病 理解剖学基础.同时有房间隔瘤存在,原发隔与 继发隔之间距离更大,腔静脉瓣更突出,分流更为 严重. ? 专家述评与讲座? 363例,病因明确的(大血管粥样硬化,腔隙梗死, 心源性栓塞等)占6o%,而病因不明,即隐源性卒 中占4o%.随着影像学技术的发展,发现隐源性 卒中与卵圆孔未闭有着明显的关系,Steiner等对 95例卒中亚型中PFO发现率分析,大血管粥样硬 化,腔隙梗死,心源性栓塞分别为27%,25%和 15%,而隐源性者高达45%.对6组年龄<55岁 的合计202例卒中病例分析,PFO在隐源性组明 显高于病因明确组(P<0.O1),而年龄>55岁的 隐源性卒中伴PFO者,4组病例有2组显着高于 对照组(P<0.O1).以上结果提示,卵圆孔未闭 是一个新的缺血性卒中危险因素.对于隐源性卒 中,尤其是较年轻的患者,必须做PFO的相关检 查. 文献报导,<55岁伴PFO的不明原因脑卒 中,未经治疗的年复发率为4—11%.而新近美 国神经病学质量标准分会的报告结论为PFO不 会增加接受内科治疗的原因不明性卒中的复发或 死亡风险.然而PFO和房间隔同时存在可能会 增加复发的风险(年发生率3.8%对1.05%,RR= 2.98,95%CI1.17,7.58). 卵圆孔未闭易引起缺血性卒中的原因和机 制:未闭的直径较大的(多数为中型,大型)卵圆孔 局部形成血液涡流,血栓形成,房间隔动脉瘤.当 慢性右心房压力升高或短暂右心房压力突然升高 造成右向左分流条件,静脉系统的各类栓子通过 未闭的卵圆孔形成颅脑动脉和/或其他动脉栓塞 (反常栓塞). 2卵圆孔未闭与缺血性卒中3伴PFO的缺血性卒中的诊断 根据NIM)S卒中库资料,1273例缺血性卒中 经过多项检查,其中CT检查1254例,血管造影 收稿日期:2005.11.14 3.1PFO的确定:包括大小,分流,房间隔瘤.经 胸超声(rrIE)和经食道超声(TEE)显示房间隔未 见连续中断,存在自左向右或自右向左流,Valsa1. va动作或咳嗽试验可提高检测率. PreventionandTreatmentofCardio-Cerebral?VascularDiseaseDec2005.v oI5曼 超声声学造影(手振生理盐水造影)能发现潜 在的PFO,并能显示分流的方向和程度.按分流 过的微泡量分为小量分流(<10个),大量分流 (>10个),而>25个称淋浴型(Shower). 房间隔瘤现为呼吸过程中卵圆窝部位赘生 组织并引起房间壁过度运动(偏移>10—15ram). 3.2存在反常(矛盾)栓塞: (1)右向左分流的条件;持续性右房压力升高 (肺动脉高压,慢性阻塞性肺病,肺动脉瓣狭窄,肺 切除术后,充血性心力衰竭),短暂性右房压力升 高(呼气未正压机械通气,肺栓塞,神经外科坐位 手术,Valsalva动作,咳嗽或潜水). (2)静脉异常栓子的来源?下肢深静脉或盆 腔静脉的栓子;?潜水病或减压病所致的空气栓 子;?手术或外伤后形成的脂肪栓子. 3.3除外左侧心脏,动脉栓子来源的全身性或脑 动脉栓塞. 4伴PFO的缺血性脑卒中治疗 4.1药物治疗:阿司匹林或华法林:华法林一阿 司匹林复发性卒中研究(wARSS)中募集了630例 隐源性卒中伴PFO病例,318例接受阿司匹林治 疗,312例接受华法林治疗,随访24个月,复发率 分别为16%和18%(2年),二者无显着差异,而出 血发生率华法林组略高于阿司匹林组.对于PFO 同时有房间隔瘤者复发风险降低. 4.2手术治疗:成功率高,病死率低.52例患 者,14例手术,随访平均3.5年,没有发现复发. 但手术创伤大,出现房颤,心包积液,术后出血等 并发症. 4.3介入治疗:目前采用Amplatzer专用封堵器 介入治疗技术,Onomto等平均随访19月,总的封 堵率达98.1%.Windecker等治疗8O例,2O例有 房间隔瘤,5年随访期内,年再发率TIA为2.5%, 梗死0%,外周血管栓塞0.9%,合计3.4%,疗效 明显优于药物治疗. 介入治疗适应症: (1)不明原因的卒中,发现PFO和右到左分 流者,已采用药物治疗,但仍复发. (2)不明原因的卒中,发现PFO,不愿采用药 物或有药物禁忌. (3)PFO合并房间隔瘤. (4)深静脉血栓合并PFO. (5)三尖瓣返流,发现PFO和右到左分流,无 外科适应症. (6)从事潜水与高危职业者. 介入治疗禁忌症: (1)任何可以找到原因的脑栓塞. (2)血凝障碍,抗血小板或抗凝治疗禁忌. (3)下腔静脉或盆腔静脉血栓形成致完全梗 阻或静脉过细. (4)心内有赘生物,动脉瘤. (5)全身或局部感染(活动性心内膜炎). (6)妊娠. (7)对镍过敏. 专家简介:黄鉴政(1941一),主任医师,研究生导师,先 后担任浙江大学医学院神经病学教研室主任,浙江大学 脑医学研究所所长;中华医学会浙江省神经内科分会副 主任委员,康复学会浙江省神经内科分会委员;《心脑血 管病防治》等多家杂志副主编,编委.主要研究方向:神 经病学,脑血管病的基础和临床研究.先后承担课题十 余项,曾获省科技进步三等奖2项,出版专着2部,发表论 文三十余篇.擅长神经系统各种疾病尤其是脑血管疾病 及神经系老年疾病的诊治.