内科，护理学，温州，医学院，本科

内科，护理学，温州，医学院，本科 (一)名解 1. 咳嗽:是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除气道 分泌物。本质是一种保护性反射。 2. 咳痰:是借助支气管粘膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分 泌物从口腔排出体外的动作。 3. 体位引流(重力引流):是利用重力作用使肺、支气管内分泌排出体外 4. 呼吸困难:指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼气用力，呼吸频率、深 度及节律异常。 5. 肺源性呼吸困难:由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍，发生缺氧和Co2潴留所 致。 6. 心源性呼吸困难:由于各种心血管疾病引起病人呼气时感到空气不足，呼吸费力，并伴 有呼吸频率、深度节律的异常。常见左心衰竭。 7. 咯血:是指喉及以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。 8. 社区获得性肺炎(,,,):也称院外肺炎，是指在医院外患的感染性肺实质炎症。? 有明确潜伏期的在入院后发病。 9. 医院获得性肺炎(,,,):医院内肺炎，病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期， 而是在住院,,,后发生的感染，也包括出院后,,,内发生肺炎。?呼吸肌相关肺炎 最为多见，误吸口咽部定植菌是,,,最主要的发病机制。 10. 支气管扩张:指直径,,,,的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常 扩张。 11. 原发病灶:吸入结核分枝杆菌的人，其结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞 内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变。 12. ,,;,现象:机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应的现象。?应用: 新生儿注射卡介苗 13. 慢性阻塞性肺疾病(,,,,):是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完 全可逆，呈进行性发展。 14. 缩唇呼吸:通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷 15. 支气管哮喘:是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。可导致气道高反应 和广泛多变的可逆性气流受限。 16. 慢性肺源性心脏病:是由于呼吸系统(肺组织、肺血管或胸廓)的慢性病引起肺组织结 构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张,肥厚，伴或不 伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 17. 肺血栓栓塞病(,,,):是肺栓塞中最常见的一种类型。 18. 肺栓塞(PE):是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一种以肺循环和呼吸功能障碍 为主要临床和病理生理特征的临床综合症。 19. 肺梗死(PI):肺动脉栓塞之后，如其所支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 20. 静脉血栓栓塞症:,,,与深静脉血栓形成，两者的合称。 21. 肺梗死三联征:呼吸困难、胸痛和咯血同时发生 22. 原发性支气管肺癌:肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移， 早期常有刺激性干咳和痰中血等呼吸道症状。 23. Horner综合症:位于肺尖部的肺癌，若压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩 小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗/少汗。若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内 侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚。(甲状腺癌也有见到) 24. 胸腔积液:正常情况下，位于脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔内仅有微量的液体(?,,, ,,,,)在呼吸运动时起润滑作用。胸腔内液体的形成于吸收处于动态平衡状态，在 任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚 25. 呼吸衰竭:是指各种原因引起的肺通气和,换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不 能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴,不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理 改变和相应临床表现的综合症。(PaO2,60mmHg或PaCO2,50mmHg) 26. 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种内、 外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧 血症为特征。主要病理特征为肺微血管的高通透性所致的高蛋白质渗出性肺水肿和透明 膜形成，可伴有肺间质纤维化。 27. 心源性水肿:是指液体在组织间隙过多积聚。最常见的病因是右心衰竭。 28. 心悸:是一种自觉心脏跳动的不适感。 29. 心力衰竭:由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综 合症。 (1).呼吸系统由鼻、咽、喉、气管。支气管和肺、胸膜组成。主要功能是进行气体交换，亦有防御、免疫和代谢功能。 (2).咳嗽 是一种保护性反射动作，可借以清除呼吸道分泌物。 (3). .咳血 是指喉部以下的呼吸道或肺部组织出血经口腔咯出。 (4). 肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动。张口或端坐呼吸。 (5) .支气管哮喘 .是一种以嗜酸粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，易感者可有不同程度的可逆性广泛气道阻塞的症状。 (6). 慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情着缓慢进展，常 并发阻塞性肺气肿。 (7). 肺气肿 是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和 大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。 (8) 慢性肺源性心脏病.简称慢性肺心病，是由于支气管、肺、胸疾病致肺动脉压力增高，使右心负荷增加，右心室肥大，甚至发生右心衰竭 的心脏病。 (9). 支气管扩张症是由于支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管腔扩张和变形的慢性化脓性疾病。临床表现以慢性咳嗽，伴大量脓痰及反复咳血为特征。 (10). .肺炎是由多种病原引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症。 (11). 肺结核是结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床表现常有低热、乏力等全身症状和 咳嗽、咳血等呼吸系统表现，多呈慢性经过。 (12) 原发综合征 .指原发型肺结核中肺上叶结核灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者的统称。 (13).。原发性支气管肺癌简称肺癌，是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。一般认为其发病与吸烟、职业性致癌因子、大气污染、电离辐射，饮食与营养等因素有关。 (14) 上腔静脉阻塞综合征.因癌肿侵犯纵隔，压迫上胜静脉使上腔静脉回流受阻所致，患者有头痛、头晕、嗜睡等症状，典型体征为面部、颈部和上肢瘀血、水肿和前胸部的静脉曲张。 (15) 霍纳综合征.位于肺尖的癌肿侵犯交感神经节引起。表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩、眼球内陷。额部无汗或少汗。 (16) ).呼吸衰竭.是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重气体交换，导致缺氧和(或)二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的综合征。 (17). 三凹征呼吸困难患者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上凹陷，此现象称三凹征。多见于气管以上的呼吸道狭窄或阻塞。 (18). .窒息大咳血患者在咳血过程中，喷射性大咳血突然中止或喷出少量血液后感到胸闷、 张口坐起，继而气促、紫绀、牙关紧闭、表情恐怖、张口瞠目、两手乱抓、抽搐或神志突然丧失者，称为窒息。 (19). 体位引流 是将病人安置适当体位，利用地心引力引流特别需要引流的肺段，同时借咳嗽或抽吸技术来清除分泌物，一般适用于分泌物多的病人，如慢性支气管炎等。 (20) .肺性脑病.指呼吸衰竭时,由于机体严重缺氧和CO2潴留而形成低氧血症和高碳酸血症，导致中枢神经系统功能严重障碍，临床上所出现的一系列精神神经症状。 (21). 慢阻肺(COPD):由于大多数肺气肿病人伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很难和慢性支气管炎截然分开，故临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。 (22). 气道高反应(AHR): 是指气道对不同刺激的平滑肌收缩反应增高，是哮喘发生发展中的一个重要因素。 (23) 科赫(Koch)现象:.机体对结核菌初感染与再感染所表现出来的不同反应现象称为Koch现象。 (24). 副癌综合征:肿瘤作用于其它系统引起的肺外表现，包括内分泌—神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。 (25). 每分通气量(MV或V):是指静息状态下，每分钟进入或排出呼吸器官的总气量，正E 常值每分钟6-8L。 30. (26). 肺泡通气量(V):是指在吸气时进入肺泡进行气体交换的气量，又称有效通气量 A (二)呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1. 咳嗽/咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛 病A气道疾病B肺实质和胸膜疾病CA吸气性呼吸困难分级:a痰中带血胸部因 其他疾病或药物 (三凹征?胸骨上b少量咯血(,疾病， 窝、锁骨上窝和肋间100ml/d)c中等量其他 隙上窝):气管异物B咯血(100~500)部位 呼气性呼吸困难:(伴大量咯血(,500) 的病 有哮鸣音)哮喘C混鲜红色?支扩 变所 合性呼吸困难:肺部紫红色?陈旧性致 病变广泛 出血 护A病史:a诱因?温度、气候、药A病史a起病急缓b 理物、粉尘b咳嗽?急缓、性质(干、有无诱因?过敏史、 评湿)出现持续时间、有无咳嗽无效活动、过度用力c年 估 c咳痰?颜色、性质、量、气味、龄、性别d伴随症状 有无异物d伴随症状?发热、胸?咳嗽、咳痰、胸闷、 痛、呼吸困难、烦躁、说话困难e发热、神志改变)e 社会-心理反应B身体评估(一般活动情况f心理状况 状态、体位于皮肤黏膜、胸部)CB身体评估(神志、 实验室检查(了解) 面容与表情、呼吸的 频率、深度和节律) C实验室检查(了解) 护清理呼吸道无效 气道交换受损 措施:保持呼吸道理活动无耐力 通畅(首要任务)诊止血(其次) 断 具体做法:a头低 足高、拍背、俯卧护A病人能显示出有效咳嗽B能正A病人自诉呼吸困难 b手指挖、给氧、理确运用咳嗽、体位引流排除痰液 程度减轻 吸引器c气管切开目B能进行有效的休息 d肺段切开 标 和活动，活动耐力逐 渐? 护A环境(室温18~20、湿度A气道交换受损:a 理50%~60%)B饮食?高蛋白、高维环境与休息(安静舒 措生素、高热量;多饮水(,1500ml)适，空气洁净，温湿 施 C病情观察(密切观察咳嗽、咳痰度适宜)b病情观察 情况，详细记录痰液的色、量、质;(动态观察病人呼吸 正确收集标本，及时送检)D促进状态)c心理护理d 有效咳嗽a深呼吸和有效咳嗽;b保持呼吸道通畅e用 吸入疗法;c胸部叩击;d体位引药护理(支气管舒张 流;e机械吸痰;f用药护理(正剂)f氧疗和机械通 确使用抗生素，再使用化痰止咳气的护理 药) B活动无耐力a休息 和活动(合理安排休 息与活动量)b舒适 体位(身体前倾作为 或半卧位)c呼吸训 练 护A病人能够进行有效咳嗽，呼吸道病人无发绀，呼吸频 理通畅 率、深度和节律趋于 评B咳嗽次数减少或消失，痰液减少正常或呼吸平稳 价 或无咳痰。 日常活动量?不感到 疲劳 2 深呼吸和有效咳嗽 吸入疗法 胸部叩击 体位引流 适神志清醒、一般状痰液粘稠和排久病体弱、长期卧床、肺脓肿、支扩等有大量应况良好，能配合 痰困难者 排痰无力。禁用未经引痰液排除不畅禁用呼症 流的气胸、肋骨骨折、吸衰竭、有明显呼吸困 有病理性骨折史、咯血、难和发绀者、1~2周内 低血压、肺水肿 有大量咯血史、严重心 血管疾病、年老体弱不 能耐受者 方A坐位，深而慢的在湿化的同时病人侧卧位/坐位，叩击引流前准备:解释目法 呼吸5~6次?深吸雾化(加入痰者手指弯曲并拢，掌侧的、过程、注意事项、 气?屏气3~5s?缩溶解剂、抗生呈杯状，用手腕力量从生命体征、明确病变部 唇?缓慢呼出?深素、平喘药) 下到上;外到内，迅速位。前15分用支扩剂， 吸气屏气3~5S?由节奏的叩击。(每一肺备好排痰用纸巾 2~3次短促有力的叶叩击1~3min，每分原则:抬高患部位置， 咳嗽，同时收缩腹120~180次，空而深的引流支气管开口向下。 肌/用手按压上腹拍击音) 时间:每天1~3次， 部B俯卧屈膝位，每次15~20min，饭前 借助膈肌、腹肌收1h,饭后或鼻饲1~3h 缩从而腹压?C经引流的观察:观察生命 常变换体位D双体征，观察痰的颜色、 手、枕头轻压伤口量、性质;引流后护理: 两侧E剧烈疼痛给采取舒适体位，给予清 予止痛剂，30min水、漱口，记录送检 后再进行 注 A防止窒息BA听诊肺部明确病变部见书34体位引流的姿意避免降低吸入位B宜用单层薄布保护势 事氧浓度C避免胸廓部位，避免直接叩 项 湿化过度击，避开乳房、心脏、 10~20minE控骨凸处、拉链、纽扣C 制温度叩击力量适中(不感疼 35~37?F防止痛、5~15min，餐后2h~ 感染 餐前30min，避免呕吐) D 操作后(嘱病人休 息、口护、询问感受、 观察痰液、生命体征、 肺部呼吸音及啰音变 化) 3 痰的颜色 疾病 红色、红棕色 肺结核、肺癌、肺梗死 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 红褐色、巧克力色 阿米巴肺脓肿 粉红色泡沫 急性肺水肿 砖红色胶冻样 克雷白杆菌肺炎 灰黑色、暗灰色 肺尘埃沉着病、慢支 有恶臭 厌氧菌感染 绿色 绿脓杆菌感染 白粉状稠且能拉成丝 白色念珠菌感染 4.胸痛 尖锐刺痛/撕裂感 胸膜炎 胸闷/隐痛 肺癌 胸痛伴咳嗽/咳痰/呼吸困难 肺炎、肺结核、气胸 胸壁疾病 带状疱疹、肋间丛炎 心脏与大血管疾病 心绞痛 纵膈疾病及其他疾病 食管炎、膈下脓肿 (二)肺部感染性疾病 1.分类 按病因分细菌性肺G+:肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌; 类 炎 G-:肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌 棒状杆菌、梭形杆菌等厌氧杆菌 非典型病支原体、军团菌和衣原体 原体所致 肺炎 病毒性肺冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒 炎 真菌性肺白念珠菌、曲菌、放线菌 炎 其他病原立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫 体所致肺 炎 理化因素放射性肺炎、化学性肺炎 所致的肺 炎 按患病环社区获得传播途径为吸入飞沫、空肺炎链球菌为主要致病菌;耐药菌境和宿主性肺炎气、血液 普遍 状态分类 CAP 医院获得以呼吸机相关肺炎最多见，常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜 性肺炎误吸口咽部定植菌为HAP血杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、 HAP 最主要发病机制 大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌 按解剖匪大叶性肺肺泡引起炎症扩散至肺叶，致病菌多为肺炎链球菌 类 炎 肺实质炎症 小叶性肺支气管/细支气管?终末细病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、 炎 支气管和肺泡 病毒、肺炎支原体 间质性肺肺间质炎症为主，对肺实质细菌、支原体、衣原体、病毒、卡 炎 的损伤不可逆，异常体征较氏肺囊虫引起。 少 2.诊断要点 症状和体征:典型表现为突然畏寒、发热，或现有短暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰、伴胸闷、胸痛。胸部病变区叩诊音浊音/实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，可闻及湿罗音。 3.治疗要点:抗感染治疗时肺炎治疗的最主要环节。选用抗生素应遵循抗菌药物治疗原则(A针对性治疗B流行病学治疗C 经验性治疗。抗生素治疗后48h~72h应对病情进行评价 4.评估严重程度:局部炎症程度、肺部炎症播散和全身炎症反应程度 5(我国制定的重症肺炎的诊断标准:A意识障碍B呼吸频率,30次/分CPaCO2,60mmHg、PaCO2/FiO2,300，需行机械通气治疗 D 血压,90/60mmHg E胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大?50% E少尿:尿量,20ml/h或,80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。 6.护理诊断:体温过高;清理呼吸道无效;潜在并发症(感染性休克) 7(护理措施 体温过高 休息与生活护理 卧床休息;安静舒适的病房环境，做好口护 饮食与补充水分 给予提供足够热量、蛋白质和维生素的流质/半流 质 降温处理 物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱 病情观察 监测并记录生命体征，观察热型 用药护理 遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 清理呼吸道无效(见上) 潜在并发症:感染性病程监测 生命体征:有无心率加快、脉搏细速、血压?、休克 脉压变小 感染性休克抢救体位:中凹卧位(抬高头胸部20?、抬高下肢 配合 30?) 吸氧:给予高流量吸氧 补充血容量，建立2条静脉通道，监测中心静脉 压 用药护理:维持收缩压在90~100mmHg 健康指导 疾病预防指导 讲解病因和诱因，注意休息膳食合理，参加体育 锻炼 疾病知识指导 遵医嘱按时服药 8.肺炎链球菌肺炎:咳铁锈色痰，诊断要点:寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等典型症状和肺实变征。病原菌监测室本病确诊的主要依据，一旦诊断即用抗生素治疗，首选青霉素 9.葡萄球菌肺炎:全身毒血症状，咳浓痰，白细胞计数?、中性粒细胞比例?、核左移并有X线表现，可做初步诊断。细菌学监测室确诊的依据。本病抗生素治疗总疗程较其他肺炎长，需要联合用药 10.克雷白杆菌(肺炎杆菌):常见的G-菌，是院内获得性肺炎的主要致病菌。首选治疗药是胺卡西林 (三)支气管扩张 1.临床表现 症状 慢性咳嗽、大感染时痰液静置后出现分层的特征 量浓痰 反复咯血 50%~70%的病人有不同程度的咯血，部分病变发生在上叶的“干 性支气管扩张“的病人，反复咯血是其唯一症状 反复肺部感 染 慢性感染中出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等 毒症状 体征 典型体征:在下胸部、背部可闻及固定而吃酒的局限性粗湿罗音 实验室及典型X线表现为轨道征(柱状扩张);胸部CT显示囊状扩张(卷发样) 其他检查 治疗要点 保持呼吸道祛痰药 通畅 支气管舒张药 控制感染 体位引流 纤维支气管镜吸痰 选用有效的抗菌药物 手术治疗 2.治疗要点:保持呼吸道通畅:祛痰药;支气管舒张剂;体位引流;纤维支气管镜吸痰。控制感染?急性感染期的主要治疗措施。手术治疗?适用于反复呼吸道急性感染和大咯血 3.护理措施 清理呼吸道无效 环境和休 息 饮食护理 三高饮食，少食多餐，避免冰冷，多饮水,1500ml 病情观察 观察痰液的量、颜色、性质、气味和与体位的关系 体位引流 具体见上 用药护理 抗生素、祛痰剂、支气管舒张药，指导病人掌握药物的疗效、 剂量、用法和不良反应 潜在并发症:大专人护理 口护、及时清理污物、稳定情绪、镇静剂、镇咳剂 咯血、窒息 休息与卧小量咯血以静卧休息为主，大量咯血病人绝对卧床休息，取 位 患侧卧位可以减少患侧的活动度 保持呼吸咯血时嘱咐病人不要屏气，以免诱发喉头痉挛 道通畅 饮食护理 大量咯血应禁食;多饮水、多食富含纤维素食物，保持大便 通畅 监测病情 观察咯血的量、颜色、性质、出血速度;有无窒息征象 窒息的抢在病床旁备好急救器械，出现窒息采取头低脚高45?，迅 救 速排除血块，必要时用吸痰管进行机械吸引 用药护理 静滴勿快，垂体后叶素冠心病、高血压及孕妇忌用 (四)肺结核(耐药性，疗程长) 1(临床表现 症全身性疾其中发热多为长期午后低热，部分病人有全身毒性症状(乏力、状 病 (最常见) 食欲?、盗汗、体重?)，育龄女性有月经失调/闭经 呼吸系统 咳嗽咳痰 肺结核最常见症状，白色粘液痰 咯血 1/3~1/2病人有不同程度的咯血 胸痛 胸壁刺痛，随呼吸和咳嗽而加重 呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人，纤维空洞性肺 结核 体病变范围无异常体征 征 小/位置深 病变范围患侧呼吸运动?，语颤?，叩诊浊音，听诊呼吸音? 大 并自发性气胸、脓气胸、支扩、慢性肺源性心脏病 发血行播散可并发淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核 症 2.实验室及其他检查 A痰结核分枝杆菌检查:痰涂片抗酸染色镜检(留第一口痰，加盖，立即送检，连续三天) B影像学检查:胸部X线检查可早期发现肺结核;肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶 C结核菌素试验 (PPD) 方法 在做前臂屈侧中部皮内注射 0.1ml(5IU) 检测 48~72h后测量皮肤硬结直径，而 不是红晕直径 硬结直径(长+,4mm —(阴性) 宽)X1/2) 5~9mm +(弱阳性) 10~19mm ++(阳性) ?20mm/局部有水泡和淋巴管炎 +++(强阳性) 代表的意义 ++ 曾有结核感染，并不一定是现症病人 3岁以下+++(婴幼儿的诊断价值有新近感染的活动性结核病 大于成人) 变化大，2年内从,10mm增加到认为有新近感染 ,10mm，并增加,6mm +++ 活动性结核病(有传染性) — 机体未感染结核分支杆菌 结核感染后4~8W内 免疫力?/免疫受抑制(用激素)，重 症结核病/严重营养不良/免疫缺陷 3.肺结核分类标准和诊断要点 肺结核分类原发型原发综合症和熊内淋巴结结核。多见于儿童、初进城市的成人 和诊断要点 肺结核 有结核病家族接触史，PPD“+++” 血行播急性粟粒型肺结核常见于婴幼儿和青少年:形成典型的粟粒大小 散型肺的结节，起病急，高热，全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。X 结核 线显示双肺满布粟粒状阴影 亚急性/慢性血行播散型肺结核:病灶大小不均匀、新旧不等，在 双上、中肺野呈对称性分布 继发型成人中最常见的肺结核类型 肺结核 A浸润性肺结核:病变多发生在肺尖(特征性表现) B空洞性肺结核:多个空腔，壁薄，易传染 C结核球:临床表现较轻 D干酪样肺炎:干酪样病灶 E纤维空洞性肺结核:空洞壁增厚，伴支气管扩散，易传播 结核性胸腔积液中找出结核分枝杆菌。包括结核性干性胸膜炎、结核性 胸膜炎 渗出性胸膜炎、结核性脓胸 其他费骨关节结核、肾结核、肠结核 外结核 菌阴肺痰涂片(—)(—)(—)，培养(—)，临床诊断为肺结核 结核 病变范围及右、左、上、中、下记述;第2、4前肋下缘内侧端将两肺分为上、中、下肺空洞部位 野 痰结核分枝顺序:分类、部位、范围、痰菌、治疗史、并发症、并存病、手术;病人无杆菌检查记痰或未查痰时，注明“无痰”、“未查” 录 治疗状况记初治 未开始治疗 录 正在用药未满疗程 不规则化疗未满1个月 复治 初治失败 规则用药满疗程后又复发 不规则化疗满1个月 慢性排菌病人 4.治疗要点(合理的化学治疗)?原则是早期、联合、适量、规律和全程治疗 常见的化疗药物的不良反应 异烟肼(H、INH) 利福平(R，RFP) 链霉素(S，SM) 砒嗪酰胺(Z，PZA) 乙胺丁醇(E，EMB) 对氨基水杨酸钠(P，PAS) 消化道反应:Z，P;肝胆损伤:H，R，Z，P;肾脏损害:S;神经系统:H(神经炎)、EMB (视神经炎)、S(前庭、听神经) 5、治疗方法 A化疗治疗 初治涂阳 每天用药方案 2HRZE/4HR:前2个月用。。。。后4个月用。。。 间歇用药 2H3R3Z3E3/4H3R3:前2个月隔一天或每周3次用。。。。 复治涂阳 每天用药方案 2HRZSE/4~6HRE 间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4~6H3R3E3 初治涂阴 每天用药方案 2HRZ/4HR 间歇用药 2 H3R3Z3/4H3R3 B对症治疗 a毒性症状:在有效抗结核治疗1~2w，毒性症状多可消失。高热、大量胸腔积液者可在使 用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素 b咯血 C手术治疗 6.护理措施 知识缺乏 休息和活动 轻症/恢复期:适当活动、睡眠 症状明显，卧床休息 转“—”/传染低时鼓励融入生活 消毒隔离知识 呼吸道隔离知识 不随地吐痰、焚烧 日常用具紫外线、阳光消毒 保护易感人群，接种疫苗 药物治疗指导 介绍有关药物治疗的知识 让病人认识到不良反应 出现不良反应及时联系医生，不要自行停药 营养失调 制定全面的饮食营养计划 三高饮食 增进食欲 监测体重，每周1次 潜在并发症 大咯血、窒息(见支扩) (五)慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1、COPD的病因:A吸烟(a可损伤气道上皮细胞，使巨噬细胞吞噬功能?和纤毛运动?b黏液分泌?使气道净化能力?c支气管粘膜充血水肿和黏液积聚，易引起感染d引起支气管平滑肌收缩e抑制抗蛋白酶系统，使肺弹力纤维受到破坏),职业性粉尘和化学物质 ,空气污染 D感染(是重要因素之一) E蛋白酶-抗蛋白酶失衡 F其他 2(COPD对呼吸功能的影响:A早期病变使闭合容积?B病变侵入打气道，肺通气功能明显障碍 C毛细血管受损导致通气与血流比例失调 D通气和换气功能障碍引起缺氧和CO2潴留，进而发展为呼衰。 3.临床表现: A症状:慢性咳嗽(晨间起床时咳嗽明显);咳痰(清晨排痰较多，白色黏液/浆液性泡沫痰);气短或呼吸困难(是COPD的标志性症状);喘息;其他(体重?，食欲?) ,并发症:慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病 4.COPD的严重程度分级 第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、第一秒用力呼气容积占预期值的百分比(FEV1%)和症状对COPD的严重程度做出分级 分级 分级标准 0级:高危 有罹患COPD的危险因素;肺功能在正常范围;有慢性咳嗽、咳痰症状 I级:轻度 FEV1/FVC,70%; FEV1?80%预计值;有或无慢性咳嗽、咳痰症状 II级:中度 FEV1/FVC,70%;50%?FEV1?80%预计值;有或无慢性咳嗽、咳痰症状 III级:重度 FEV1/FVC,70%;30%?FEV1?50%预计值;有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IV级:极重度 FEV1/FVC,70%;FEV1,30%预计值或FEV1,50%，伴慢性呼吸衰竭 ,(实验室及其检查 肺功能检查:是判断气流受限的主要客观指标 FEV1/FEC是评价气流受限的敏感指标 FEV1%是评估COPD严重程度的良好指标 6(治疗要点 A稳定期治疗:支气管舒张剂;祛痰药;长期家庭氧疗(LTOT)*应用具体指证?【a PaO2?55mmHg/SaO2?88%，有或没有高碳酸血症 b PaO255~60mmHg或SaO2?88%，并有肺动脉高压、心衰所致的水肿、红细胞增多征】每天持续15h以上，鼻导管持续低流量吸氧1~2L/min B 急性加重期治疗:根据病情严重程度选择门诊/住院治疗;支气管舒张药;选用抗生素积极治疗 7.护理措施 气体交换受损 休息与活舒适体位，适当活动量;适宜温度与湿度 动 病情观察 咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度;监测动脉血气分析和水、 电解质平衡状况 氧疗护理 有效的指标:病人呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减 轻，心率减慢，活动耐力? 用药护理 遵医嘱使用抗生素、支气管舒张剂和祛痰药物，注意观察 疗效和不良反应 呼吸功能缩唇呼吸 锻炼 膈式或腹式呼吸 清理呼吸道无效病情观察 密切观察咳嗽咳痰的情况(颜色、性状、量、是否顺畅) (详见上) 用药护理 止咳药中可待因有麻醉性中枢镇咳作用，慎用 保持呼吸雾化吸入、多饮水 道通畅 焦虑 健康指导 疾病知识 的指导 心理疏导 饮食指导 三高、清淡饮食，避免在用餐时和前过多饮水，避免进食 产气食物，避免引起便秘的食物 康复锻炼 慢跑、步行、气功 家庭氧疗 (六)支气管哮喘 1.临床表现及检查 症状 典型表现:发作性呼气性呼吸困难/发作性胸闷和咳嗽，伴哮鸣音。部分病人咳 嗽为唯一症状(咳嗽变异性哮喘)，在夜间/凌晨发作和加重;有些青少年在运 动时出现(运动性哮喘) 体征 视:胸部呈过度充气征象;听:哮鸣音，呼气音延长;触:心率加快，奇脉。 *轻度哮喘、严重哮喘时哮鸣音可不出现，称为寂静胸 通气功能发作时呈阻塞性通气功能障碍:FEV1、FEV1/FVC%均减少 监测 支气管激测定气道反应性。FEV1下降,20%，可诊断为激发试验阳性 发试验 PEF及其PEF可反映气道通气功能的变化。昼夜PEF变异率?20%符合气道气流受限可变异率测逆性改变的特点 定 2(治疗要点:无特效治疗方法。治疗目的:控制症状，防止病情恶化，尽可能维持肺功能正常，维持正常活动能力，减轻不良反应，防止不可逆气道阻塞，避免死亡。 脱离变应源(防治哮喘最有效的方法) 药物治疗 缓解哮β2受体激动是控制哮喘急性发作的首选药物 喘发作 剂 茶碱类 仍为目前治疗哮喘的有效药物 抗胆碱药 控制哮糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物，吸入治疗时目前推荐 喘发作 长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法 白三烯(LT)具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用 拮抗剂 其他 色甘酸钠?预防运动/变应原诱发的哮喘最有效 酮替芬和组胺H1受体拮抗剂阿斯咪唑?轻度哮喘 和季节性哮喘 急性发作轻度 每天定时吸入糖皮质激素;出现症状时间断吸入短效β2受体 期的治疗 中度 每天增加谈皮质激素吸入剂量;持续物化吸入β2受体激动剂;必 要时可静注氨茶碱 重度~危持续雾化吸入β2受体激动剂;静滴氨茶碱/沙丁胺醇;静滴糖皮质 重度 激素如琥珀酸氢化可的松;病情稳定后口服给药 哮喘的长 期治疗 免疫疗法 3.护理措施及依据 气体交环境旁边不宜放花草、忌用皮毛、羽绒 换受损 与体 位 缓解紧张情绪 病情观察哮喘发作的前驱症状 观察 氧疗护理 饮食护理 口腔与皮肤护理 用药β2受不宜长期、规律、单一、大量使用易出现耐药性;?易与激素 护理 体激动联合用药?静滴沙丁胺醇时注意控制滴速 ?用药过程观察有 剂 无心悸、骨骼肌震颤 糖皮质喷药后必须立即用清水充分漱口;宜在饭后服用;静滴/口服者 激素 密切观察是否有皮质醇?现象;严格遵医嘱用药2w后，勿自行 停药/减量 茶碱类 静滴10min以上;静滴时控制药浓度滴速时间，加强监测血药 浓度，控稀片不能口服;配伍:(西咪替丁、喹诺酮类、大环内 酯类药物可影响其代谢) 其他 色甘酸钠:喉咙不适、胸闷、皮疹孕妇忌用 抗胆碱药:口苦、口干感 酮替芬:头晕、口干、嗜睡、高空作业者注意 白三烯调节剂:胃肠道反应，皮疹等 清理呼病情观察 吸道无补充水分 效 促进排痰 知识缺乏 潜在并发症:呼衰、纵膈水肿、肺心病 (七)慢性肺源性心脏病 1.发病机制 A肺动脉高压的形成:?肺血管阻力?的功能性因素(缺氧是最重要的因素)?肺血管阻力?的解剖学原因(肺血管炎症、肺血管受压、肺血管损毁、肺血管重塑)?血容量增多和血液黏稠度增加 B心脏病变和心力衰竭 C其他重要器官的损伤 2、治疗要点: ?急性加重期 A控制感染 B氧疗 C控制心力衰竭 D对治疗无效者可适当使用:利尿剂(选用作用轻的，短疗程、小剂量使用);正性肌力药(作用快、排泄快、常规剂量的1/2或2/3的洋地黄药物);血管扩张剂;E控制心律失常 F抗凝治疗 ?缓解期:采用中西医结合的综合治疗措施，目的是增强免疫力，积极预防 3.护理措施 气体交换受损:见呼吸困难相关章节 清理呼吸道无效:见咳嗽咳痰的护理 活动无休息与活心肺功能失代偿期?绝对卧床休息;代偿期?量力而行、循序渐进为耐力 动 原则;鼓励进行呼吸功能的锻炼 减少体力采取有利姿势 消耗 病情观察 体液过皮肤护理 水肿情况、有无压疮 多 饮食护理 高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀 出现水肿、腹水、尿少时限制水钠摄入;少食多餐，减少用餐时疲劳 用药无力 慎用镇静剂、麻醉剂、催眠药 潜在并休息和安 发症 全 病情观察 定期监测动脉血气分析，密切观察病情变化 吸氧护理 持续低流量(1~2L/min，浓度25%~29%)防止加重CO2潴留，导致 肺性脑病 (八)肺血栓栓塞症(PTE) 1、临床表现 症状 不明原因的呼吸困难，呼吸频率,20次/分 胸痛包括胸膜炎性胸痛/心绞痛性胸痛 晕厥:唯一/首发症状 咯血:肺梗死三联征 咳嗽 体征 呼吸系统体征:呼吸急促、发绀、哮鸣音;合并肺不张和胸腔积液 循环系统体征:颈静脉充盈/异常搏动，血压?甚至休克 发热:多为低热 深静脉血栓形成 2、诊断要点 A大面积PTE:以休克和低血压为主要表现，收缩压,90mmHg，下降幅度?40mmHg，持续时间15min B非大面积PTE:未出现休克和低血压的PTE。 3、治疗要点 A呼吸循环支持 B抗凝治疗:预防新的血栓形成，不能直接溶解已经存在的血栓。禁忌:活动性出血、凝血 功能障碍、未予控制的严重高血压 C溶栓治疗:主要是适用于大面积PTE病例。禁忌:活动性内出血、近期自发性颅内出血;近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创伤、重度高血压、严重肝肾功能不全。 4、护理措施 潜在并发症:重保持氧气供需平衡 要脏器缺氧性损监测呼吸及重要脏器的功能状态 伤、出血、再栓抗凝与溶栓治疗的护理:A尿激酶不与酸性液体配伍，现配现用，控制塞 按医嘱及时、正确给予抗输液速度 凝及溶栓制剂，监测疗效B定时测定出凝血时间、凝血酶原时间及答辩 及不良反应。 隐血试验 C严密观察出血倾向;皮肤青紫、出血点、紫 癜。临床表现:头痛、黑便，血压不能过高。 溶栓需待APTT降低至正常值的1.5倍才开始 应用肝素 减少有创操作，穿刺使用留置针，拔针后延长 按压时间 消除再栓塞的危险因素 A急性期:病人绝对卧床，避免过度活动;避 免增加腹压的一切因素;患肢严禁挤压、按摩、 抬高 B恢复期:下肢进行适当活动;穿抗栓袜/气压 袜;避免加重下肢循环障碍的因素;观察下肢 深静脉血栓形成的征象(单侧下肢肿胀最为常 见) *下肢周径的测量方法:大、小腿周径测量点分别在髌骨上缘15cm处和髌 骨下缘以下10cm处。双侧下肢周径,1cm有临床意义 恐惧 给病人以安全感 医务人员保持冷静，护士尽量陪伴病人;亲人 的陪伴 鼓励病人充分表达自己的情感 用药护理 加强宣教，提高患者对疾病的认识，配合治疗 健康指导 防止血液瘀滞 避免可增加静脉血液瘀滞的行为 鼓励卧床病人进行床上肢体活动 利用机械作用(抗栓袜) 降低血液凝固度 适当增加液体摄入，防止血液浓缩 血栓形成危险性明显的病人，指导病人按医嘱 使用抗凝制剂防止血栓形成 认识(深静脉血栓DVT)和PTE的表现 (九)原发性支气管肺癌即肺癌?最常见的恶性肿瘤之一 1、病因:吸烟、职业致癌因子、空气污染、电离辐射、饮食与营养、其他 2、分类 按解剖学中央型肺癌 发生在段支气管与主支气管之间 类型分类 周围型肺癌 段支气管以下 按组织病非小细胞肺癌鳞状上皮细胞癌(最常见，常见于老年人，男性与吸烟有关)理学分类 NSCLC 以中央型多见 腺癌:多为周围型肺癌 大细胞癌:较少见 小细胞肺癌燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。是肺癌中恶性 SCLC 程度最高的一种，预后最差，多为中央型肺癌 3、临床表现 由原发肿瘤引起的症咳嗽 表现为刺激性干咳/少量黏液痰，高调金属音 状和体征 咯血 多为痰中带血、间断血痰 喘鸣 因肿瘤引起的支气管部分阻塞 胸闷、气短 气管狭窄等 体重下降 消瘦、恶病质 发热 多数原因是继发性肺炎所致 肿瘤局部扩展引起的胸痛 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁 症状和体征 呼吸困难 压迫大气道引起 咽下困难 压迫/侵犯食管 声音嘶哑 压迫/转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经 上腔静脉阻侵犯纵膈，压迫上腔静脉，使其回流受阻，产生头 塞综合症 面部、颈部、上肢水肿、胸前部淤血和静脉曲张。 头痛、头晕、眩晕 Horner综合见名解 症 肺外转移引起的症状中枢神经系颅内高压的症状 和体征 统转移 骨转移 局部疼痛和压痛 肝转移 厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水 淋巴结专辑 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位 癌作用于其他系统引Cushing综合分泌促肾上腺皮质激素 起的费外表现(伴癌综症 合症) 稀释性低钠分泌抗利尿激素 血症 高钙血症 分泌异生性甲状旁腺样激素 神经肌肉综小脑变性、周围神经病变、重症肌无力 合症 男性乳房发分泌促性腺素 育 4、诊断要点 确诊手段:实验室细胞学检查:痰脱落细胞检查阳性，送检次数3~4次为宜;病理学检查 影响学检查时发现肺癌常用而有价值的方法 5.治疗要点及护理诊断问/措施 治疗肺癌综合治疗的原则:?小细胞肺癌以化疗为主;非小细胞肺癌:早期病人以手术要点 治疗为主 手术治疗 肺功能评估病人是否耐受手术治疗 化学药物治疗 主要作为不能手术及术后复发病人的姑息性治疗/做为手术 治疗及放疗的辅助治疗 放射治疗 对校细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌 生物反应调节剂 其他疗法 中医、冷冻、激光等 护理恐惧 评估 评估病人的心理状态和对诊断及治疗的了解程度 措施 加强沟使病人以积极的心态面对疾病 通 讨论病合理隐瞒 情 心理与社会支持 疼痛(与癌细胞浸润、评估疼胸痛的部位、性质、程度及止痛的效果(数字评 肿瘤压迫/转移有关) 痛 分法、模拟评分法) 疼痛加重/减轻的因素;影响病人表达疼痛的因 素;对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度 避免加控制疼痛的方法:A避免加重疼痛的因素，尽量 重疼痛避免咳嗽，小心搬动病人 B三阶梯疗法止痛C 因素 病人自控镇痛 营养失调:低于机体评估 评估饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况 需要量 饮食护原则是三高、易消化的食物;舒适愉快的进餐环 理 境增加食欲， 吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位 病情危重者采取喂食、鼻饲 其他支肠外营养支持 持疗法 潜在并发症 化疗药物的不良放映 , 化疗反应的不良反应 A消化道反应:恶心、呕吐、食欲?胃肠出血、穿孔 B局部毒性反应:静脉注射时不慎外漏，引起局部组织坏死，静脉炎 C心血管系统反应:心率失常/心衰 D骨髓抑制:白细胞?，血小板?，严重时红细胞，血红蛋白均下降 E肝肾损害:药物性肝炎、黄疸、蛋白尿、管型尿、血尿 F其他反应:脱发、口腔溃疡、皮肤干燥瘙痒等 6.健康指导 对40岁以上长期重度吸烟有下列情况者应怀疑肺癌:无明显诱因的刺激性干咳持续2~3W，痰中带血;反复发作的同意部位的肺炎 (十)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症 一、呼吸衰竭 1、病因及发病机制 A气道阻塞性病变;B肺组织病变;C肺血管疾病;D胸廓与胸膜病变;E神经肌肉病变 2、发病机制(低氧血症和高碳酸血症) A肺通气不足:(正常人为4L/min)?进出肺的气体量??PaO2?PaCO2??缺氧和二氧化碳潴留?II型呼衰 B弥散障碍:(气体弥散量取决于弥散面积、肺泡膜的厚度和通透性、气体和血液接触的时间和气体分压差) 氧气的弥散速度比CO2慢，所以弥散障碍通常以低氧血症为主。I型呼衰 肺实变、肺不张?弥散面积减少;肺水肿、肺纤维化?弥散距离增宽 导致弥散障碍 ,通气,血流比例失调:是指每分钟肺泡通气了与每分钟肺毛细血管总血流量之比(,,,,)，正常人安静时为,,,,,,,., ?慢性阻塞性肺疾病、肺不张、肺水肿?部分肺泡通气不足，血流未相应减少?,,,,,,.,?功能性,静脉分流?,,,,?，,,,,,升高不明显 ?肺血管发生病变?部分肺泡血流量?,,,,,,(,?病变肺区的肺泡气不能充分利用?形成功能性死腔(死腔样通气) ,肺内动,静脉解剖分流增加:某些病理状态如支气管扩张可伴有支气管血管扩张和肺内动,静脉短路开放?肺内解剖分流??静脉血未经氧合直接进入肺静脉 ,、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 对中枢神经,,,,,,,注意力不集中，视力和轻度减退 系统的影响 ,,,, ,,,,降到,头痛、烦躁不安、定向力和记忆力障碍、精神错乱、嗜 ,,,,,,,睡、谵妄 , ,,,,,,, 神志丧失甚至昏迷 ,,,,,,, 神经细胞不可逆转性损伤 ,,,轻度? 皮质下层刺激加强，间接引起皮质兴奋，出现失眠、神 经兴奋、烦躁不安 ,,,潴留 脑脊液,，浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴 奋性，抑制皮质活动，称为,,,麻醉 对循环系统反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加 的影响 导致肺源性心脏病 严重缺氧 心动过缓、期前收缩甚至心室颤动 ,,,,,轻重四肢红润、温暖、多汗、肾、脾和肌肉血管侧收缩 度升高 兴奋,,,,,反射性兴奋呼吸中枢 ,,,,,, 抑制,,,,,,,,对呼吸中枢具有强大的兴奋作用，通气量明显增 ,,,,,, 加。,,,,,每增加,,,,,，通气量增加,,, ,,, ,,,,,,,对呼吸中枢产生抑制和麻痹作用，此时呼吸运动主要靠 ,,,,, 缺氧的反射性呼吸兴奋作用维持 对消化系统,,,潴留 胃酸分泌?，胃肠黏膜糜烂、坏死、溃疡、出血 和肾功能的 影响 缺氧 胃黏膜屏障作用减弱;损害肝细胞，使丙氨酸氨基转移 酶?;肾血管痉挛，肾血流量减少，导致肾功能不全 对酸碱平衡严重缺氧 代酸，高钾血症和细胞内酸中毒 和电解质的 影响 慢性,,,潴留 低氯血症 , ，，型呼衰的病人主张持续性低浓度给氧。?轻度缺氧有反射性兴奋呼吸中枢的作用 , ，型呼衰则给予较高浓度吸氧 ,、分类按动脉血气分析分 ，型呼衰 仅有缺氧，无,,,潴留;,,,,,,,,,,,，见于换气功能障碍 ，，型呼缺氧、,,,潴留都有;,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,衰 ,，肺泡通气不足所致 ,.临床表现 ,呼吸困难 ,发绀(不代表缺氧的严重程度，是缺氧的典型表现) ,精神,神经症状:急性呼衰:精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐。慢性呼衰:先兴奋后抑制(抑制:表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏迷) ,循环系统表现 ,消化和泌尿系统表现 ,、治疗要点 处理的原则是:在保持呼吸道通畅条件下，迅速纠正缺氧、,,,潴留、酸碱平衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症 保持呼吸道通清楚呼吸道分泌物及异物 畅 缓解支气管痉挛 用支气管舒张药 建立人工气道 简易人工气道、气管插管、气管切开 氧疗 增加通气量、减呼吸兴奋剂(保持气主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰;不宜用于换少,,,潴留 道顺畅的前提下) 气功能障碍为主的呼衰。尼可刹米最常用，不可突 然停药 机械通气 严重，经上述无效 抗感染 纠正酸碱平衡失调 病因治疗 一般支持治疗 重症转至，,, 二急性呼吸窘迫综合症ARDS ,、 临床表现:突然出现进行性呼吸窘迫、气促、发绀、不能被通常氧疗所改善，也不 能用其他心肺原因所解释，常伴有烦躁、焦虑、出汗、后期可闻及水泡音及管状呼吸音 ,、 主要的病理改变为:肺广泛充血、水肿和肺泡内透明膜形成 ,、 实验室检查:X线胸片?以演变快速多变为特点，肺纹理增多，后期可出现肺间质 纤维化改变。 PaO2/FiO2为最常用的指标，是诊断ALI或ARDS的必要条件。正常值为400~500mmHg， ALI时,300mmHg，ARDS,200mmHg ,、 治疗要点 治疗目标:改善肺氧合功能，纠正缺氧，保护器官功能，防治并发症和治疗基础疾病 ,氧疗:高浓度(,,,,)给氧 ,机械通气:及早应用机械通气，需要采用肺保护性通气 ?措施:?呼气末正压(,,,,):适当的可以使萎陷的小气到和肺泡重新开放，减轻肺泡水肿，改善肺泡弥散功能和通气,血流比例，减少分流?改善氧合功能和肺顺应性的目的。维持,,,,,,,,,,,，而,,,,(氧气浓度),,,, ?小潮气量:防止肺泡过度充气 ?通气模式的选择:压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免肺泡过度扩展而导致呼吸机相关肺损伤。反比通气可以改善氧合，与压力控制通气联合使用，从而改善气体的弥散功能 ,液体管理:为了减轻肺水肿，保持双肺相对“干”的状态，出入液量宜呈轻度负平衡，一般,,,,早期不宜输胶体液。大量出血患者必须输血时，最好输新鲜血。 ,积极治疗原发病(最重要的病因) E营养支持与监护:补充足够的营养 F其他治疗:肾上腺糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、吸入CO等 5.呼衰与ADRS的护理措施 潜在并发症:重A给氧 I型和ARDS病人 高浓度给氧 要器官缺氧性II型呼衰 低浓度给氧 损伤 给氧方法 简单面罩 低氧血症比较严重的I型和 ADRS 无重复呼吸面罩(吸入氧严重低氧血症、呼吸状态极不 分数最高) 稳定的I型和ADRS 文丘里面罩(能提供准确慢性阻塞性肺疾病引起的呼 的吸入氧分数) 衰尤其适用 效果观察 A注意根据动脉血气分析结果，调整吸氧流量和浓度B 注意实话C嘱咐病人不能擅自改动氧流量 D做好气管插 管和机械通气的准备 B体位、休息半坐卧位 与活动 C促进有效通缩唇呼吸;腹式呼吸 气 D用药护理 观察疗效及不良反应 E心理支持 F病情监测 呼吸状况 呼吸频率、节律、深度 缺氧及CO2潴留情况 有无发绀、异常呼吸音 循环状况 血压、心率、心律 意识状态/精神神经症状 液体平衡状态 记录尿量 实验室检查结果 监测动脉血气分析和生化检 查结果 G配合抢救 备齐相关药物 清理呼吸道无保持呼吸道通有效咳嗽、定时翻身、吸痰、避免中断PEEP，饮水、口效 畅，促进痰的服/雾化祛痰药 引流 痰的观察和记录 应用抗生素 呼吸系统护理(简答题) 1、痰液收集方法及注意事项, 1、(1)自然咳痰法:清晨醒后用清水漱口数次，以除口腔杂菌污净，用力咳出深部第一口痰， 盛于无菌容器中，应尽量减少或避免混入唾液和鼻咽部分泌物。 (2)咳痰困难者，可采取生理盐水超声雾化吸入或口服祛痰剂，以利痰液稀释和咳出。 (3)为防止咽喉部寄生菌污染，可经环甲膜穿刺吸痰，或经纤维支气管镜防污染双套管毛刷采样。及时送检。 2、慢性支气管炎的临床特征, 2、以慢性咳嗽、咳痰伴有喘息及反复发作为临床特征。 3、慢支的临床分期及标准, 3、(1)急性发作期:指病人一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增多或伴有发热等炎症表现，或指一周内“咳”“痰”“喘”症状中任何一项明显加重者。 (2)慢性迁延期:病人有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延达一个月以上。 (3)临床缓解期:病人症状自然缓解，或经治疗后症状基本消失，或偶有轻微咳嗽，少量痰液，维持二个月以上者。 4、慢支的诊断标准, 4、(1)临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续二年或以上，并排除心肺其他疾病，可做出诊断。 (2)如每年发作持续<3个月，而有明确的X线检查，呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。 5、肺气肿的典型临床体征, 5、视:桶状胸，呼吸运动减弱，辅助呼吸肌活动增加。 触:语颤减弱或消失。 叩:过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。 听:呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。 6肺心病的并发症, 、肺性脑病、酸碱平衡失调和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血(DIC)。 7、慢性肺心病X线诊断主要依据,在原有肺、胸疾病特征的基础上，出现肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张(其横径?15mm,其横径?1.07，动态观察其横径比原来增宽>2mm)。肺动脉段明显突出或其高度?3mm，右心室肥大等，均是诊断肺心病的主要依据。 08肺心病心电图主要表现、右心室肥大，如额面平均电轴?+90，重度顺钟向转位，V导联1R/S?1，Rv+Sv?1.05mV,V呈QS波(除心梗)，肺型P波等。 151-3 9、肺心病的治疗原则,(1)急性加重期:以治肺为主，治心为辅原则，积极控制感染改善心肺功能，控制呼吸衰竭和心力衰竭。 (2)缓解期:以中西医结合的综合措施为原则。防治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。 10、、β受体激动剂治疗支气管哮喘的护理,(1)指导病人按需要用药，不宜长期规律使用，2 因长期应用可引起β受体功能下调和气道反应性增高，出现耐受性。 2 (2)指导病人正确使用雾化吸入器，以保证有效地吸入药物治疗剂量。 (3)沙丁胺醇静注时应注意滴速(2-4Mg/min)，并注意观察心悸、骨骼肌震颤等副作用 11、茶碱类药物应用的护理,(1)静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在10min以上，以防中毒症状发生。 (2)慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。 (3)与西咪替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物合用时可影响茶碱代谢而排泄减慢应减少用 量。 (4)观察用药后疗效和副作用，如恶心、呕吐等胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降等心血管症状。偶有兴奋呼吸中枢作用，甚至引起抽搐直至死亡。 (5)用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为6-15ug/ml。 12、支气管扩张的临床特点, 长期咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。 13、体位引流护理,(1)引流前准备:向病人解释其目的、过程、注意事项、监测生命体征和肺部听诊，明确病变部位。 (2)引流体位:根据病变部位，病人经验(自觉有利咳痰的体位)，采取适当体位，原则上抬高患肺位置引流支气管开口向下。病变位于上叶者，取坐位或健侧卧位;病变位于中叶者，取仰卧位稍向左侧;病变位于舌叶者，取仰卧位稍向右侧;病变位于下叶尖段者，取俯卧位。三种体位床脚均抬高30~50cm。 (3)引流时间和观察:根据病变部位、病情、病人体力，每天1-3次，每次15-20min，一般在餐前观察如出现脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难者，立即停止。 (4)促进痰液引流措施:痰粘者雾化吸入，辅以胸部叩击。 (5)引流后护理:漱口，保持口腔清洁，观察痰液情况，肺部呼吸音、罗音变化，生命体征、治疗效果等。 14、肺炎球菌性肺炎的典型临床表现, 起病急骤、畏寒(寒战)、高热、体温可在数小时内达39-40?，呈稽留热高峰在下午或傍晚。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显可放至肩部，24-48小时可呈铁锈色痰，肺突变时，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管肺泡呼吸音或管样呼吸音等突变体征。 15、肺脓肿临床特征高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。 16、肺结核的临床分型,?型:原发型肺结核 ?型:血行播散型肺结核 ?型:浸润型肺结核 ?型:慢性纤维空洞型肺结核 ?型:结核性胸膜炎 17、肺结核的化疗原则,早期、联合、适量、规律、全程治疗。 18、常用抗结核药的种类及副作用, 、异烟肼:主要不良反应 周围神经炎、肝功能损害 利福平:主要不良反应 肝功损害、过敏反应 链霉素:主要不良反应 听力障碍、眩晕、肾功损害、过敏性皮疹等。 吡嗪酰胺:主要不良反应 胃肠不适、肝功损害、高尿酸血症、关节痛 乙胺丁醇:主要不良反应 球后视神经炎 19咯血的护理、(1)守护并安慰病人，消除紧张。 (2)告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。 (3)保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将血管内存留的积血咯出。密切观察有无窒息发生如有窒息，立即取头低脚高位，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部的血块，必要时吸痰管进行机械吸引。 (4)高浓度吸氧。 (5)大咯血不止者:给予止血措施，咯血过多应输血。 (6)极度紧张，咳嗽剧烈者，给予小剂量镇静、止咳剂，但对年老体弱、肺功不全者，慎用强镇咳药。 (7)咯血时注意防止肺不张、肺感染、休克等。 20、呼吸衰竭的诊断标准,在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg,伴或不伴二氧化碳分压高于50 mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低因素，即为呼衰。 一名解 1、 心源性呼吸困难:是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到空气不足，呼吸费力， 并伴有呼吸频率、深度与节律异常。常见病因是左心衰 2、 心悸:是一种自觉心脏跳动的不适感。 3、 心源性晕厥:由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出 现的短暂意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定的体位。 4、 阿—斯综合症:心脏供血暂停3s以上可发生近乎晕厥;5s以上发生晕厥;超过10s则 可出现抽搐 5、 心力衰竭:是由于心脏器质性/功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综 合征。 6、 心律失常:指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 7、 心脏瓣膜病:由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液瘤样变性、先天性畸形、创伤 等原因引起的单个/多个瓣膜功能/结构异常，导致瓣膜狭窄和/关闭不全 8、 风湿性心脏瓣膜病:是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。 9、 冠状动脉粥样硬化性心脏病:即冠心病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄/阻塞，和/ 因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧/坏死而引起的心脏病。 1、 高血压急症:短时间内(数小时/数天)血压重度升高，(舒张压,130mmHg，收缩压, 200mmHg，伴有重要器官组织(心、脑、肾、眼底、大动脉)的严重功能障碍/不可逆 损害。 (1). 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。其主要功能是保证组织器官的血液供应;通过血液给组织输送氧气。营养物质和激素等， 并运走组织代谢产物，以维持人体正常新陈代谢。 (2). 心源性呼吸困难指由于各种心脏病发生左心和(或)右心功能不全时，使病人自觉空气不足，呼吸困难，出现紫绀，端坐呼吸、并可有呼吸频率、深度与节律的异常。 (3). 劳力性呼吸困难，在体力活动时发生或加重，系体力活动使静脉回流量增多加重肺瘀血的结果，常为左心衰竭早期表现。 (4) .心源性水肿.指由于心功能不全引起体循环静脉瘀血，使机体组织间隙有过多的液体积聚。 (5) 心悸.指病人自觉心跳或心慌，伴心前区不适应。 (6). .心前区疼痛 指由各种化学因素或物理因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经 感觉纤维引起的以前区或胸骨后疼痛。 (7) . 晕厥 指由于暂时性脑缺血、缺氧所引起的急起而。 (8). .心力衰竭 指在静脉血回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张受损或排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和(或)体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种心脏病的终末阶段。 (9) 心律失常.指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 (10) 窦性心律失常.正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60,100次,min。当窦房结冲动形成过快、过慢、节律不规则或传导障碍时所致心律失常，统称为窦性心律失常。 (11). 过早搏动 又称期前收缩，简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引脏搏动。 (12). 心房颤动 是指起搏点在心房的异位性心动过速，房颤时心房发出350,600次/min不规则的冲动，引起心房不协调的乱颤，房室传导系统仅能接受部分心房兴奋的传导,故房颤 时心室搏动也快而不规则,频率为120-180次/min。 (13). 心室颤动 指心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤。其结果是心脏无排血，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿斯综合征发作或猝死，也是临终前循环衰竭的心律改变。 (14). 联合瓣膜病变 指风湿性心瓣膜病同时具有2个或2个以上瓣膜损害二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全故常见。 (15) .慢性风湿性心瓣膜病.简称风心病，是指风湿热后所遗留下心脏病。 (16).简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化后使动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。 (17). . 原发性高血压是指原因不明，以动脉收缩压和(或)舒张压增高为特征，常伴有心、脑、肾等器官病理性改变的全身性疾病。根据1978年世界卫生组织建议的血压判别标准:?正常成人动脉的收缩压。?18.6kPa，和(或)舒张压?12.0kPa;?成人高血压为静息时收缩压?21.3kPa，和(域)舒张压?12.6kPa。 (18). .恶性高血压 多见于年轻人，起病急剧，突然头痛、头晕、视力模糊、心悸汽促、血压显著升高，舒张压)16(gkPa，短期内出现心、脑、肾、眼底改变。 发展迅速，病情严重，若不积极治疗，可死于肾功能衰竭或心力衰竭。 (19). .高血压脑病 指在高血压病程中脑小动脉持久严重痉挛，发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高，可出现严重头痛、呕吐、烦躁不安、心动过缓、视力模糊、抽搐、意识障碍甚至昏迷。 (20)(高血压危象指在高血压病程中周围小动脉发生暂时性高引起头痛。烦躁、恶心、呕吐、多汗、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。血压可达收缩压33.8kPa，舒张压?15.6kPa以上。 (21). 肥厚型心肌病是以左心血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的原因不明的心肌病。 (22). 病毒性心肌炎 是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。 (23). 阿(斯综合征又称心源性昏厥，是心排血量突然锐减，导致急性脑缺血所引起的厥和抽搐等表现，常见于严重心律失常，亦见于急性心脏排血受阻。 (24). 心源性哮喘即阵发性夜间呼吸困难，常发生在夜间，于睡眠中突然憋醒，并被迫坐起，轻者坐起后数分钟可缓解，重者出现阵咳、咳泡沫痰，伴肺部哮鸣音。 (25). .端坐呼吸心功能不全后期，病人完全休息亦感呼吸困难，不能平卧，迫使其采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难。 (26). .急性心力衰竭 是由于心肌遭受急性损害或心脏的负荷突然增加内急剧下降，甚至丧失排血功能导致组织器官灌注不足和急性瘀血的综合征。 (27). 异位性心动过速 是指短暂或持续发作的快速和规则节律的异位心律，其发作与终止大多突然，发作时心率一般为160,220次,min，每次发作可持续数秒或更长时间可自动或经治疗后停止。 (28). 房室传导阻滞为窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞。 (29). .R,on,T R代表室性早搏的QRS波，T代表室性早搏前面的窦性搏动的T波，当前者提前到落在后者上时，即Ron-T。因T波顶峰处为心室易颤期，故此时极易导致心室颤动的发生，情况紧急，应立即作好必要的急救准备。 (30). Duroziez征 即双重来回性动脉杂音,为主动脉瓣关闭不全的外周血管征象之一。当听诊器放在大动脉(股动脉)上并轻加压力时，可同时听到血管内血液倒流而产生的舒张期杂音和因听诊器胸件压迫造成的正常收缩期杂音。 (31). 心绞痛 是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 (32). 急性心肌梗死是由于心肌持久、严重缺血而引起的部分心肌坏死。多数在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生血管持续痉挛或血栓形成，使冠状动脉闭塞，相应心肌血供急剧减少或中断所致。 (33). .扩张型心肌病又称充血型心肌病，病因尚不清楚，以心脏常有附壁血栓，临床以充血性心力衰竭为主要表现，常合并心律失常，死亡率较高。 (34) 文氏现象.属第二度房室传导阻滞的一种类型，亦称莫氏1型。病人可有心修?心搏脱漏感，听诊第一心音强度可随心率间期改变而改变。心电图特点为:P-R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波群脱漏，以后又周而复始地进行。 (35). .预激综合征是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。本身无任何症状，但常引起快速室上性心律失常，与一般阵发性室上性心动过速相似，亦可并发快速心房颤动。 (36). 心肌梗死后综合征 心肌梗死后数周内可发生体温升高、胸痛、心包炎、胸膜炎和肺炎等临床表现。可能与机体对坏死组织或受损心肌的一种自身免疫反应有关。 (37). 病态窦房结综合征 简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。主要特征为心动过缓，伴有窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞等。 (38). 心脏电复律 是用电能来治疗各类快速性异位心律，使之转复为窦性心律的一种方法。本法以心房颤动、心室颤动的转复为首选。 (39). 人工心脏起搏术是用一定形式的脉冲电流刺激心脏，带动心脏搏动的治疗方法。主 要用于治疗缓慢的心律失常，亦可用于治疗快速的心律失常，所用的仪器称为心脏起搏器。 (40). 心源性晕厥:是由于心排血量突然骤减，中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。 (41) 心跳骤停.指病人过去或无心脏病史，意外地发生心脏射血功能的突然终止，导致脑血流的中断，随之出现意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大。 (42). 阿—斯综合征心排血量突然骤减，中断或严重低血压引起一时性脑缺血，缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。 (43). 慢性肺源性心脏病是由于肺阻织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大或伴有右心衰竭的心脏病。 (44). 心力衰竭可由各种心脏疾病而引起，绝大多数情况下，是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的一种综合征。 (45) 奇脉.大量心包积液患者，触诊桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。 (46). 心跳骤停指病人过去或无心脏病史，意外地发生心脏射血功能的突然终止，导致脑血流的中断，随之出现意识丧失，呼吸停止，瞳孔散大。 (47). 心绞痛:是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 二 (一) 循环系统疾病病人常见症状体征的护理 心表现 劳力为左心衰(最常见的原因)最早出现的症状 源性呼 性吸困 呼难 吸夜间阵发性呼吸困难 困端坐呼吸 难 护理措施 气体休息 交换体位 受损 氧疗 心理护理 输液护理:控制输液量和速度，防止诱发急性肺水肿 病情监测:观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻 活动评估活动耐力 无耐制定活动目标和计划 力 监测活动过程中反应 协助和指导病人生活自理 出院指导 护理评价 评价 病人呼吸困难减轻/消失;根据自身耐受力完成活动计划，血 压正常，心率正常 心表现 特点是首先出现在身体最低垂位置，用指端加压水肿部位，局部可出 源现凹陷。最常见的原因是右心衰 性护理措施 体液休息与体位 水过多 饮食护理:低盐易消化饮食，摄入量在5g以下。控制液体摄肿 入，每天在1500ml以内 用药护理:使用利尿剂的护理 病情监测:测量体重，准确记录24h液体量 有皮保护皮肤 肤完观察皮肤情况 整性 受损 的危 险 护理评价 病人能遵从低盐饮食计划，水肿减轻/消失 皮肤无破损，未发生压疮 胸病因 特点 痛 心绞痛 胸骨后，阵发性压榨样痛 急性心肌梗死 含服硝酸甘油多不能缓解 急性主动脉夹胸骨后/心前区撕裂样剧痛/烧灼痛，可向背部放射 层 急性心包炎 疼痛可因呼吸/咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长 心血管神经症 心前区针刺样疼痛，多在休息时发生，伴神经衰弱症状 心相关护理见心律失常 悸 心源性晕厥:阿-斯综合症;相关护理见心率失常 (二) 心力衰竭 1、 分类 按发展速度分 急性心衰 慢性心衰 按发生的部位 左心衰竭 右心衰竭、全心衰竭 按左室射血分数是否正常 射血分数降低 射血分数正常 2、 慢性心力衰竭(感染是最常见、最重要的诱因)临床表现 左心衰(肺淤血和心症呼吸困难 是最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难最早出排血量降低为主) 状 现、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸 咳嗽、咳痰、肺泡和支气管粘膜淤血所致 咯血 疲倦、乏力、心排血量降低 头晕、心悸 少尿及肾损?血液进行再分配时，肾血流量明显减少，病人 害症状 出现少尿;长期慢性肾血流量减少可出现肾功能 不全 体肺部湿啰音 可从肺底部扩散至全肺 征 心脏体征 基础心脏病的固有体征 心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音 亢进 右心衰(体静脉淤血症消化道症状 腹胀、纳差、恶心、呕吐(最常见症状) 表现为主) 状 劳力性呼吸由左心衰发展而来 困难 体水肿 首先在身体最低垂部位 征 颈静脉征 颈静脉充盈怒张(主要体征)，肝颈静脉反流征阳 性 肝脏体征 因淤血而肿大，伴压痛最早出现 心脏体征 右心室显著扩大出现三尖瓣关闭不全的反流性 杂音 全心衰竭 心排量减少的相关症状和体征;肺淤血不明显; 3、 心功能分级 NYHA AHA 心功能I(一般体力活动不受限) A级(无心血管疾病客观依 据) 心功能II(一般稍微受限，休息时无自觉症状) B级(客观检查提示有轻度 心血管疾病的客观依据) 心功能III(体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活C级(有中度) 动即感到不适、心悸，呼吸困难、既往有心力衰竭病史者) 心功能IV(不能进行任何体力活动，休息状态下即可出现心D级(有严重心血管疾病表衰症状，体力活动后加重) 现的客观依据) 4、 心衰分期 分期 特点 A期 有高危因素但无心脏结构异常/心衰表现 B期 有心肌重塑/心脏结构异常，但无心衰表现 C期 目前或既往有心衰表现 D期 难治性终末期心衰 5、 治疗要点与护理措施 治疗要治疗病因 控制高血压，改善冠心病心肌缺血，换瓣手术 点 防治诱因 控制感染等 缓解症状 休息 低Na饮食 药物 利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 (ACEI、ARB、醛固醇拮抗剂) 血管扩张剂* 强心药 洋地黄 β受体激动剂 磷酸二酯抑制剂 缓解病情β受体阻滞剂 进展，降运动锻炼 低远期死心脏再同步化治疗 亡率 胺碘酮抗心率失常 护理措气体交换参见“心源性呼吸困难”的护理措施 施 受损 用药护理 利尿剂:注意观察尿量、电解质 洋地黄:稀释后静推，先测心率，,60次/ 分停用 ACEI:可出现低血压、高K、干咳、肾功 能? β受体阻滞剂:加强监测心率、血压，有 无支气管痉挛 体液过多 见“心源性水肿” 使用利尿剂 注意不良反应的观察和预防 活动无耐制定活动计划 力 活动过程中监测 潜在并发症:洋地黄中毒 , 预防洋地黄中毒 ? 个体差异很大，密切观察病人用药后的反应 ? 询问有无(奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林)及洋地黄用药史 ? 必要时监测血清地高辛浓度 ? 按时按医嘱给药，脉搏,60次/分暂停服药 ?洋地黄中毒表现 最主要的反应时心率失常 胃肠道反应:呕吐、恶心、食欲? 神经系统:头痛、倦怠、视力模糊 ?处理原则 ? 立即停用 ? 补充K盐镁盐，停用排钾利尿剂 ? 纠正心率失常:一般禁用电复率 ?血管扩张剂常用药物 A静脉扩张剂:硝酸脂类。?硝酸甘油:舌下含服，静脉滴注 ?消心痛:口服/舌下含服 B动脉扩张剂:硝普钠:应避光滴注，长期使用导致氰化物中毒。 6、急性心力衰竭 临床上以急性左心衰较为常见，多表现为急性水肿/心源性休克 临床表现:突发严重呼吸困难，频频咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，随后心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律。立即抢救 体位 坐位，双腿下垂，减少静脉回流 氧疗 6~8L/min的高流量高压吸氧，湿化瓶中加入50%的酒精 迅速开发两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察不良反应及疗效 病情监测 稳定病情后寻找病因及诱因 心理护理 做好基础护理与日常护理 (三)心率失常 1.、心律失常的分类 冲动形成窦性心律失常 窦性心动过速 异常 窦性心动过缓 窦性心律不起 窦性停搏 异位心律 ,、被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界区性、室性) 逸搏心率(房性、房室交界区性、室性) ,、主动性异位心律:期前收缩;阵发性心动过速;心房扑动、 心房颤动;心室扑动、心室颤动 冲动传导生理性 干扰和房室分离 异常 病理性 窦房传导阻滞;房内传导阻滞;房室传导阻滞;束支,分支阻 滞;室内阻滞 房室间传导途预激综合征 径异常 ,、 窦性窦性心频率超过,,健康人在吸烟，饮茶，咖啡，针对病因去除诱因，心律动过速 ,次,分 酒，体力活动，情绪激动等情必要时β受体阻滞剂 失常 况下发生;发热、甲亢、贫血、 心肌缺血、心力衰竭、休克， 窦性心频率,,,次健康的青年人、运动员、睡眠无症状者可不必治 动过缓 ,分 状态等 疗;出现症状者可用 阿托品、安装心脏起 搏器 窦性停在一个不同长一旦窦性停搏时间过长而无逸搏，病人常发生头晕、 搏 短的时间内不黑蒙、晕厥;甚至阿,斯综合症 能产生冲动 病态窦窦房结病变导 安装心脏起搏器治疗 房结综致功能障碍 合症 房性心房扑多发生于心脏心房活动呈现规律的锯齿状扑同步直流电复律 心律动(房病病人 动波即,波;心房率通常为, 失常 扑) ,,,,,,次,分。心室律 规则,不规则 心房颤常发生于原有并发体循环栓塞的危险大，栓急性:注射洋地黄， 动(房心血管疾病者 子来自左心房。,波消失，频,,,,,,未能恢 颤) 率,,,,,,,次,分，,复窦性心律者，应用 ,,波群形态一般正常，,,药物,同步直流电复 间期绝对不规则 率 房室房室交逆行,波克位于,,,波之间、之后、之前，,,,波群正常 交界界区性 区性期前收 心律缩 失常 室上速 诱导恶心、,按摩颈动脉窦，将面部浸于冰水内 ,,,,,, ,动作 预激综心电图呈预激(心房冲动提前激动心室的一部分,全部)表现，临床上 合症 有心动过速发生 室性室性期,,,波提前治疗要点:不用利多卡因 心律前收缩发生，宽大畸 失常 (最常形，时限,,. 见) ,,, 室性心首选利多卡因,普鲁卡因胺来终止室速的发作;预防复发 动过速 心室致命性心室扑动层正心室颤动:波形、振幅、频率均极不规则 扑动心律失弦波，幅度大 与心常 而规则频率, 室颤,,,,,, 动 心脏传导阻滞 护理措施 ,活动无耐力(体位、休息、给氧、制定活动计划、用药护理) ,潜在并发症:猝死 ,有受伤的危险?与心律失常引起的头晕、晕厥有关(评估危险的因素，休息与活动，避免诱因，遵医嘱给予治疗) (5)心脏骤停与心脏性猝死 病因(器质性心脏病)、 病理生理(最常见—室性快速性心律失常)、 临床表现(心脏性猝死前驱期有胸痛，气促，心悸;终末事件期有胸痛，呼吸困难，心悸。 心脏骤停为意识丧失，抽搐，瞳孔散大等)、 处理(心肺复苏，复律治疗)、 复苏后处理(维持有效循环和呼吸道通畅)、 预后(根据疾病各异) (6)心脏瓣膜病( 二尖瓣狭窄—面积4-6cm2—呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑，二尖瓣面容，舒张期震颤—并发心房颤动，心力衰竭，急性肺水肿—心呈梨型—右心衰限制盐; 二尖瓣关闭不全—扩大的左房左室—疲乏，呼吸困难，第一心音减弱，收缩期吹风样杂音—左心房增大; 主动脉瓣狭窄—左心室向心性肥厚—呼吸困难，心绞痛，晕厥——吹风样收缩期杂音—典型收缩期杂音伴震颤; 主动脉瓣关闭不全—心悸，心绞痛，心尖搏动向左下移位—高调叹气舒张期杂音—周围血管征;心脏瓣膜病的护理—体温过高，潜在心力衰竭，潜在栓塞;健康指导—疾病知识和预防感染和避免诱因;预后—最常见死亡原因为心力衰竭)以上四个瓣膜病的病理解剖、病理生理、临床表现、实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点、护理、健康指导、预后 (7)冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因(可能因素:年龄，性别，血脂异常，高血压，吸烟，糖尿病)、 临床分型(1. 无症状性心肌缺血 2(心绞痛 3(心肌梗死 4(缺血性心肌病 5(淬死 )。 心绞痛 病因(冠状动脉粥样硬化)与发病机制(心肌急剧的、暂时的缺血缺氧)、 临床表现(发作性胸痛为主要表现—主要在胸骨体中段或上段之后—为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死—持续3-5min)、、 防治要点(立即休息—宜选用作用较快的硝酸酯制剂—?硝酸甘油0.3一0.6mg舌下含化，1—2min内显效，约30min后作用消失。?硝酸异山梨酯5—10mg，舌下台化，2—5min显效，作用维持2—3h。) 护理(胸痛)、 健康指导(生活方式，避免诱因，自我监测，用药指导)、 预后(多数好)。 心肌梗死的 病因(冠状动脉粥样硬化)与发病机制(心肌持久地急性缺血)、 临床表现(疼痛;发热;胃肠道症状;心律失常—前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;低血压和休克，心力衰竭—并发乳头肌功能失调或断裂)、 实验室及其他检查(ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置)、 诊断要点(?缺血性胸痛的临床病史;?心电图的动态演变;?心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。)、 防治要点(早发现早治疗—休息，吸氧，进行心电、血压、呼吸监测，阿司匹林口服;解除疼痛 ?呢替咬(杜冷丁)50一100mg肌注或吗啡5—10mg皮下注射，必要时可重复使用;再灌注心肌 积极的治疗措施是起病3—6h(最多12h)内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。) 护理(溶栓的护理—问脑血管病史，活动性出血倾向;溶栓前查血常规，出凝血时间;建立静脉通道，观察不良反应如过敏反应，低血压，出血;溶栓效果观察—胸痛2h内基本消失，ST段回降等)、健康指导(饮食调节，戒烟，心里指导，康复指导，用药指导，照顾患者指导)、预后(根据梗死的范围，死亡多发生在第一周) (8)高血压病(诊断标准:收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg)、 病因(遗传;环境—饮食，精神应激，其他如肥胖) 发病机制(取决心排出量和体循环的外周阻力—交感神经系统活动亢进，肾性水钠潴留，肾素血管紧张素醛固酮系统激活，细胞膜离子转运异常，胰岛素抵抗)、 临床表现(头痛，眩晕，视力模糊，主动脉瓣区第二心音亢进，蛋白尿—并发高血压危象:头痛，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，胸闷，气急，视力模糊。高血压脑病:头痛、恶心，呕吐，不同程度意识障碍，昏迷或惊厥)、 实验室及其他检查、诊断要点(测安静休息时上臂肱动脉部位血压)、 防治要点(改善行为，用药治疗—利尿剂，B受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素?受体拮抗剂)、 护理(有受伤的危险——避免受伤，定时测压，病人有头晕、眼花应卧床，如厕和外出要有人陪;直立性低血压的预防和处理—告知表现为乏力，头晕，发生时立即平卧并抬高下肢)、 健康指导(疾病知识，饮食护理，正确用药，合理运动，定期复诊)、 预后(一般好，发展成高血压脑病则预后差) (9)病毒性心肌炎 病因(嗜心肌性病毒)、发病机制(病毒直接对心肌的损害)、 临床表现(发热，心脏受累如心悸和胸闷，心律失常)、 实验室及其他检查(血液生化检查—血沉增快，C反应蛋白增加;病原学检查，X线检查，心电图)、 诊断要点(前驱感染史，若有阿-斯综合症发作，心力衰竭，即可诊断重症病毒性心肌炎。)、 防治要点(卧床休息，对症治疗—利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂，抗病毒治疗)、 护理(活动无耐力，潜在心律失常，心律衰竭)、 健康指导(高蛋白，易消化饮食;急性病毒性心肌炎出院卧床3-6个月，6m-1年避免剧烈运动)、 预后(绝大多数痊愈)。 (10)心包疾病 病因(急性心包炎—细菌，病毒)、 发病机制(心包脏壁层50ml浆液的改变)、 临床表现(心前驱疼痛，心包摩擦音，呼吸困难，心尖搏动减弱，心动过速)、 实验室及其他检查(白细胞计数增加，X线心影增大，心电图ST 高，超声心动图，心包穿刺，心包镜及心包活检)、 诊断要点(临床表现，X线，心电图，超声心动图)、 防治要点(抗生素，抗结核药，半卧位，吸氧，心包穿刺，心包切开) P178心包疾病病因(缩窄性心包炎—结核性心包炎最常见)、发病机制(渗出，纤维组织增生，心包厚—心室舒张期受限)、临床表现(劳力性呼吸困难)、实验室及其他检查(X线检查心影变小、正常或轻度增大)、诊断要点、防治要点(早期实施心包切除术，术后用药1年)。 心包疾病的护理(气体交换受损—呼吸情况监测，体位，环境，心包穿刺的配合与护理:术前准备用物和定穿刺点，术中嘱病人勿咳嗽或深呼吸，每次抽液不超1000ml，第一次不超200-300ml，术后2h继续观察心电，待心包引流液<25ml/d可拔除引流管)、健康指导(疾病知识，用药指导—足够疗程和坚持休息半年)、预后(除肿瘤性心包炎外，大多数预后良好) (11)循环系统常用诊疗技术及护理 心脏起搏治疗(术后病人平卧位或略向左侧卧位1-3d，术后描记12导联心电图，心电监护24h，伤口压沙袋6h，每隔2h解除压迫5min。健康指导—保管起搏器卡，外出携带，避免高磁场高电压场所，离移动电话15cm以上，每天数脉搏2次，避免剧烈运动，每1-3个月随访1次)、 心脏电复律(适应症—心室颤动和心室扑动;护理—复律前停用洋地黄类药物24-48h，复 律中病人于绝缘的硬地板床，复律后卧床休息24h，清醒后2h内避免进食，持续心电监护，用奎尼丁，洋地黄等)、 心导管检查术(需做血流动力学监测者)、 心导管射频消融术(适应症—预激综合症合并阵发性心房颤动，房室折返性心动过速。护理—术前停用抗心律失常药5个半衰期以上)、 冠状动脉介入性诊断及治疗(评定管状动脉狭窄分4级。护理—择期经皮冠状动脉腔内成形术前晚饭后开始服肠溶阿司匹林和氯吡格雷，术后心电监护24h，抗凝，常规使用抗生素3-5d) 循环系统病人的护理(简答题) (1).心源性呼吸困难的护理措施为:?调整体位:宜采取半卧位或坐位，尤对已有心功能不全的呼吸困难病人，夜间睡眠应保持半卧位，以改善呼吸活动和减少回心血量。一旦发生急性左心衰竭，病人极度呼吸困难，应迅速给予两腿下垂坐位及其他必要措施。注意病人体位的舒适和安全，可用枕或软垫支托臂、肩、骰、膝部，以避免受压或滑坡。还可使用床上小桌，让病人伏桌休息以保持半卧位;?稳定情绪:病室保持安静、整洁，为病人创造一个舒适的环境。经常和病人接触，了解病人的心理动态，予以安慰和疏导。病人表现出对疾病的困惑，应及时解释，以稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，使心率减慢、心肌耗氧量减少而减轻呼吸困难;?休息:对劳力性呼吸困难病人，应减轻体力劳动，使心肌耗氧量减少，呼吸困难缓解。当呼吸困难加重时，需加强生活护理，照顾其饮食起居，注意口腔清洁，协助大、小便等以减轻心脏负荷，得到良好休息;?供给氧气:吸氧可增加血液含氧浓度，改善组织缺氧，减轻呼吸困难;?密切观察病情变化:观察呼吸困难的特点、程度。发生时间及是否伴有阵咳、咳泡沫痰，以及时发现心功能变化情况，尤需加强夜间巡视和床旁安全监护。 (2).心悸的护理措施为:?注意心率、心律变化:严?对心律失常病人触诊脉搏应同时注意心率、心律的听诊，时间不少于1min，必要时作心电、血压监护;?严密观察病情:当出现心功能不全时，心悸可伴呼吸困难;若出现发热、胸痛，则有风湿热、冠心病心 绞痛及心肌炎的可能;当严重心律失常时可伴晕厥。抽搐，应及时与医师联系，采取必要措施;?调整情绪、饮食，适当休息:向病人说明心悸症状本身的临床意义不大，一般心悸并不影响心功能，以免引起焦虑而导致交感神经兴奋，产生心搏增强，心率和心律变化，反而 加重心悸。帮助病人学会自我调节情绪，通过散步、看书、交谈等方式分散注意力，并克服紧张、易激动心理，夜间人睡前可用小量镇静剂;不摄刺激性食物、饮料及易引起心跳加快的药物;对严重心律失常引起心悸的病人应卧床休息，进行心电监护。 (3).慢性心力衰竭的护理体检:护士重点检查病人体位姿势、脉搏、有无水肿、颈静脉怒张、紫给程度等。除可发现原有心脏病的体征外,左心功能不全时心率增快，心尖区闻及舒张期奔马律,可有交替脉、紫绀。两肺底闻及湿呷音，急性肺水肿时闻哮呜音;右心功能不全出现颈静脉怒张、肝肿大，肝颈静脉返流征阳性，下肢或全身水肿甚至出现胸水、腹水，并有紫绀。 (4).慢性心力衰竭心输出量减少的护理措施为:?适当安排休息与?休息可减少组织耗氧量，降低心率、血压，减少静脉回流，从而减轻心脏负荷。可根据心功能情况决定休息原则，心功能一级病人，可照常活动但应增加午睡和注意适当休息;心功能二级病人，可起床稍事活动，但须增加间歇休息时间;心功能三级病人，应限制活动，多卧床休息;心功能四级病人， 需绝对卧床休息。当病情好转恢复起床活动时，应逐渐增加活动量，若此时又出现胸闷、气急、脉率增快等不能耐受的征象，应立即卧床休息并抬高床头。对卧床休息病人需加强床旁护理，将病人 所需用物如茶杯、餐具、书报、眼镜等置于其伸手可及之处，照顾病人在床上或床旁使用便器;?饮食调整:应摄取低热量、低钠、清淡、易消化、不胀气饮食，每日热量以5021,6270kJ为宜。低热量饮食可降低基础代谢率，减轻心脏负荷，但时间不宜过长;由于胃肠道瘀血，食欲不振，应给清淡易消化食物;少量多餐可减少消化食物时所需血液量;避免产气的食物以免加强呼吸困难;钠盐限制应根据心力衰竭程度和利尿剂的治疗情况而定。根据血钾水平调整饮食中钾的含量;?保持大便通畅:由于肠道瘀血、进食减少、长期卧床及焦虑等因素使肠蠕动减弱，又因排便方式改变，病人常有便秘现象，而用力排便可增加心脏负荷和诱发心律失常，故饮食中需增加粗纤维食物，必要时给缓泻剂或肛塞开 塞露，对不习惯床上使用便器的病人，若病情许可，可小心扶起使用床边便椅。不可单独留下病人，并注意遮挡，随时观察脉率、心率等以防意外;?按医嘱使用强心、利尿、血管扩张剂、抗心律失常药，同时观察药物疗效及毒副作用。 (5).心房颤动的心电图特点为:?窦性P波消失，代之以大小且不规则的颤动波(f波)，频率400,600次/min;?心室率120-160次/min，R,R间期绝对不等;?QRS波群形态和振幅略有差异。 (6).心律失常心输出量减少的护理措施为:山对功能性心律失常病人，应鼓励其正常工作和生活，注意劳逸结合。频发早搏、室性阵发性心动过速或第二度?型及第三度房室传导阻滞病人应绝对卧床休息，为病人创造良好的安静休息环境，协助做好生活护理，关心病人，减少和避免任何不良刺激，促进身心休息;你遵医嘱给予抗心律失常药物治疗;以当病人心民呼吸困难、血压下降、发生晕厥时，及时做好对症护理;刚终止室上性阵发性心动过速发作尚可试用兴奋迷走神经的方法:?用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐;?深吸气后屏气，再用力作呼气动作;?颈动脉窦按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5,10s，如无效再按摩左侧，不可两侧同时进行，按摩同时听诊心率，当心率减慢，立即停止;?压迫眼球，病人平卧，闭眼并眼球向下，用拇指在一侧眶下压迫眼球，每次10s，青光眼或高度近视者禁忌。 (7).心脏起搏器安置术中配合的重点是:?术前半小时肌内注射地西泮10,20mg或哌替啶50mg;?建立静脉通路及准备心电监护仪，护送病人至X线透视室;?术中密切观察病人面色、脉搏、呼吸、血压及心电图示波变化情况;?永久起博器埋入后，伤口放置橡皮 引流条，缝合后覆盖无菌纱布并包扎;?护送病人回病房，平移至病床上，详细交接班。 (8).风心病H尖瓣狭窄和关闭不全的血液动力学改变:(1)二尖瓣狭窄的血液动力学改变:?左房代偿期:早期或轻度狭窄，心室舒张时，左房血液入左室受阻，左房可通过代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，使左房压力不致明显升高;?左房失代偿期:随着瓣膜口狭窄加重，左房代偿超过限度，压力逐渐升高，从而影响肺静脉回流，导致肺静脉和肺毛细血管压升高，血浆渗出过急过多而淋巴引流不及，则血浆和血细胞即渗入肺泡，引起急性肺水肿;?右心受累期:长期肺瘀血使肺顺应性下降，反射性引起肺小动脉痉挛、收缩，致肺动脉高压，增加右心后负荷，使右心室扩大、肥厚，最终5;起右心衰竭。(2)二尖 瓣关闭不全的血液动力学改变:心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，部分血液返入左心房，加上肺静脉回流的血液，使左房压力升高和容量增加，当心室舒张时流入左室的血液也增多，一旦左室功能失代偿，不仅心搏出量降低，且加重血液返流，使左房扩大，发生急性肺水肿，继之出现肺动脉高压，而左心室排血量不足也会代偿性扩张及肥厚。 (9).急性心肌梗死病人的心电图改变为:(1)特征性改变:?宽而深的异常 Q波(, 0.04s,l/4R)，在面向心肌坏死区的导联上出现;?S-T段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;?T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。(2) 动态性改变:?起病后数小时，S,T段明显抬高，弓背向上，与T波形成单向曲线;?1 ,2日内出现病理性Q波;?数日至 2周左右 S-T段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置;?数周至数月或更久后,T波可逐渐恢复,病理性Q波永久遗留。 (10).急性心肌梗死病人的护理诊断为:?疼痛:与心肌血供急剧减少或中断，发生缺血性坏死有关;?心输出量减少:与梗塞后收缩力显著减弱及严重心律失常使心脏舒缩不协调，心搏量减少有关;?组织灌注量改变:与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关;?恐惧:与持久而难以忍受的剧烈疼痛，使病人怀疑自己有生存危机有关;?自理能力缺陷:与医疗性限制有关;?便秘:与剧烈疼痛引起精神过度紧张、恐惧，抑制正常规律的排便;不能适应卧床排便、进食少、肠腔内容物不足、体虚无力及饮食不合理等有关。 (11).原发性心肌病病人的护理诊断为:?心输出量减少:与心肌收缩力降低或心腔变小，发生心功能不全有关;?活动无耐力:与心肌病变使心脏收缩力减退，心搏出量减少有关，需加速心率进行代偿，久之心脏失去代偿功能，致生理耐受能力下降;?恐惧:与病程长、反复发病、治疗效果不明显、气急心慌日益加重有关。 (12).(1)急性下壁、右心室心肌梗死;心律?(2)主要护理诊断为:?疼痛:与心肌血供急剧减少或中断，发生缺血性坏死有关;?组织灌流量改变，与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关;?心输出量减少:与梗塞后收缩力显著减弱及严重心律失常使心脏舒缩不协调，心搏量减少有关。 (3)主要护理措施为:?立即将病人送入冠心病监护室，密切监测心电图。血压、呼吸5,7天，必要时进行血液动力学监测(并注意尿量、意识等改变;?用中等流量持续吸氧，可改善心肌缺血，减轻疼痛，缩小坏死范围(增加心肌收缩力?病人宜进清淡、少钠、产气少。无刺激饮食，应少量多餐，进餐不宜过快过饱.发病第1周摄流质(第2周改为半流质(第3周可吃软饭,l个月后恢复普通饮食,严禁烟酒;?扩充血容量,迅速建立静脉通路，对血容量不足者，按医嘱用低分子右旋糖酐或5,,10,葡萄糖液静脉滴注;?急性期需绝对卧床息1周，避免搬动，限制探视，协助翻身。进食、排便等，第2周允许在床上每小时作几次深呼吸及伸曲双足等活动。 (13).(1)风湿性心脏病二尖瓣狭窄、全心衰竭。 (2)主要护理诊断为:?活动无耐力，与心输出量减少，冠状动脉灌注不足等有关;?有感染的危险，与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关。 (3)治疗原则:积极预防和控制风湿活动，减轻症状，改善心功能为内科治疗的主要原则。 (4)健康指导内容包括:?注意休息与活动:心功能不全时不宜参加运和体力劳动，增加卧床休息时间，不宜多谈话、会客，避免情绪激动;?合理饮食:宜摄清淡富含维生素及蛋白质饮食，不宜过于饱食，心力衰竭时适当限制钠盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物S?坚持治疗:防治风湿活动，避免上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎;?加强自我护理:平时注意保暖，预防感冒，如有不适及时就医;提高病人认识疾病过程及可能出现的并发症。学会自我护理方法和防止病情发展。 (14).心源性水肿的护理措施是:?调整饮食:钠盐的限制应根据心功能不全程度和利尿剂治疗的疗效而定。应该向病人和家属说明限制钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性，尤其是含钠高的食物如各种威货和海味品、用发酵粉制作的面点、含钠的饮料和调味品，可加重水肿，应尽量不用。注意病人口味和烹调技巧以促进食欲;?维持体液平衡，纠正电解质紊乱:一般于水肿出现之前，病人已有体重增加，应观察尿量和体重变化，特别是利尿剂使用后。注意病人出入液量是否平衡，严重水肿且利尿效果不佳时，每日进液量控制在前一天尿量加500ml左右。必需输液时应根据血压、心率、呼吸，随时调整和控制滴速，一般以 20-30滴/min为宜。随时检测血钾,钠、氯化物指标并按医嘱作必要处理;?皮肤护理:因水肿局部血循环不良，皮肤抵抗力低，感觉迟钝，破损后易引起感染，须保持床单清洁、平整。干燥;用热水袋保暖时，水温不宜太高，避免烫伤;作肌内注射应进行严密皮肤消毒并作深部肌注， 拔针后用无菌棉球按压避免药液外渗;如有外渗局部用无菌巾包裹，防止继发感染;对水肿明显的部位如骶、踝、足跟等处经常给予按摩，保持会阴皮肤清洁、干燥，男病人可用托带支托阴囊部。 (15).晕厥的护理措施是:?发作时护理:立即躺平于空气流通处，将头部放低，同时松解衣领，注意保暖。尽可能改善脑供血，促使病人较快苏醒;?安定情绪;耐心进行病情解释，宽慰病人，使其从因“昏倒”而致的极度紧张中松弛下来;?避免诱发因素:病人应避免过度紧张、恐惧、疲劳、创伤剧痛等，改善闷热、通气不良的环境，防止晕厥发生。 (16).慢性心力衰竭病人的护理诊断有:?心输出量减少:与心肌收缩力下降，心脏负荷增加，心排血量减少，脏器灌注不足有关;?气体交换受损:与肺循环瘀血，肺间质和肺泡内充满渗出液，肺泡扩张受限制有关;?活动无耐力(与心排血量减少，组织灌注不足有关;?体液过多:与体循环瘀血及水钠储留有关;?焦虑:与病程漫长、症状多变、人的基本需要受到干扰有关;?知识缺乏:与病人未得到医疗问题的有关指导及知识水平的限制有关;?潜在并发症—呼吸道感染，与肺瘀血有关;?潜在并发症——下肢静脉血栓形成，与静脉瘀血、长期卧床有关。 (17). 发生呼吸困难加重应停止活动;?给病人解释活动无耐力的原因和限制活动量的重要性。 (18).急性心力衰竭气体交换受损的护理措施:山安置于危重病监进行心电、呼吸、血压等监护，详细作护理记录。测量脉搏除观察速率还需注意节律和强弱，同时测心率和心律，不能以脉率代替心率;观察血压变化、肺部噪音消失情况、有无因缺氧而致思维混乱、意识障碍等，采取必要措施，使病人转危为安。?体位调整:安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。?氧气吸入:予以高流量(6-8/L)、酒精湿化(氧气流经30,,50,酒精)、鼻导管吸氧。使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，必要时可加压吸氧，以增高肺泡内压 力，减少浆液渗出。(4)按医嘱及时、准确给予药吗啡5,10mg皮下注射或哌替啶50,l00mg肌内注射。吗啡可扩张外周小 静脉和小动脉，又可减轻病人的烦躁不安。注意有无呼吸抑制、心动过缓、恶心等。肺水肿伴有颅内出血、慢性肺部疾病时禁用吗啡;?快速利尿:呋塞米20,40mg静脉滴注。本药有扩张静脉作用。给药后需准确记录尿量，防止低血容量的发生;?强心药:毒毛花甙K 0.25mg缓慢静脉注射，同时观察心率及心律变化。禁用于重度二尖瓣狭窄的病人;?血管扩张剂:硝普钠加入葡萄糖液静脉滴注，开始应缓慢，同时在监测血压下进行调整，以保证安全用药;?氨茶碱0(259加入葡萄糖液稀释后缓慢推注，对解除支气管痉挛有效。注意病人有无心律失常。老年病人、肝肾功能减退者应减量;?糖皮质激素:地塞米松 10,20mg静脉注射，可降低周围血管阻力、减少回心血量和解除支气管痉挛。 (19).窦性心律失常的心电图特点为:?窦性 p波， P-R间期?0.12s,窦性心动过速时P-P间期, 0.6s;?窦性心动过缓时 P,P间期, 1.0s;?窦性心律不齐时P-P间期不等，最长与最短的P-P间期之差,0.12s。 (20).风心病主动脉瓣关闭不全的血液动力学改变:舒张期左心室不仅要容纳正常从左房流入的血液，还接受由于主动脉瓣关闭不全从主动脉返流的血液，使左心室舒张期容量负荷逐渐增大，发生左心室扩张，当代偿到一定限度时，则引起左心衰竭。又因主动脉瓣关闭不全，使主动脉舒张压降低，可影响冠脉和全身动脉供血。 (21).风心病病人的护理诊断有:?活动无耐脉灌注不足、急性脑供血不足等有关;?有感染的危险:与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关;?知识缺乏:与病人不了解疾病过程及治疗手段、药物性能有关;?潜在并发症—充血性心力衰竭，与风湿活动、感染、过劳、心律失常等有关;?潜在并发症—心律失常，与左房压力增高等因素有关;?潜在并发症—栓塞，与左心房扩张和瘀血形成血栓并脱落有关;?潜在并发症—亚急性感染性心内 膜炎，与链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病毒感染有关。 (22).心绞痛疼痛的护理措施为:?发作时让病人立即安静坐下或半卧，协助病人满足生活需要，陪伴病人给以精神安慰，减轻恐惧。必要时，给予吸氧，2,4L/min。指导病人采用放松技术，如缓慢性深呼吸，全身肌肉放松等;?按医嘱舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。观察用药效果,如果疼痛不缓解，医生，并做心电图;?饮食宜摄低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质、丰富维生素、清淡易消化、避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，并戒烟酒，以减轻心脏负荷，促使尽快恢复;?可按医嘱预防性应用硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和中药(丹参、冠心苏合香丸)等。如出现较以往加重的心绞痛、发作频繁。持续时间较长、用硝酸甘油不能缓解，或出现心率减慢、血压波动、呼吸急促，同时恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安，应警惕急性心肌梗死发生，立即进行心电监护以及时明确病情变化，及早处理:?对单支冠状动脉近端不完全狭窄病变。多支冠状动脉局限性的不完全狭窄病变病人，可考虑经皮腔内冠脉成形术治疗。是利用液体不可压缩的原理、选择适当大小外径的球囊去挤压狭窄的动脉粥样斑块，使其断裂、分离而疏通病变的冠状动脉管腔，从而改善心肌血供。缓解症状、并减少急性心肌梗死发生。 (23).急性心肌梗死自理能力缺陷的护理措施为:急性期需绝对卧床休息1周，避免搬动，限制探视，协助翻身、进食。洗漱、擦身、排便等;第2周允许在床上每小时作几次深呼吸及伸曲双足，也可作些轻缓的四肢主动与被动活动，以防止静脉血栓形成;第3周开始可坐起，起坐时间从20,30min逐渐增加。开始起坐动作要缓慢，然后下床在床边站立与踱步，以后依据病情逐渐活动上肢，作颈部与腰部活动。适度的运动可降脂、降压、降体重、改善耐量，增加机体的氧摄入及组织对氧的利用能力。若病人有严重心律失常及心力衰竭，应适当延长卧床时间。让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动，在病人活动的耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动，可以增加病人的自我价值感。 (24).原发性高血压潜在并发症及高血压急症的护理措施为:(1)潜在并发症护理:指导病入摄取治疗饮食，避免情绪紧张，按医嘱服药，适当活动等，以有效控制血压。外出时要有人陪伴。洗澡时要有人协助，水温不宜冷或过热，时间不宜过长，防止并发症发生。注意对并发症征象发生的观察，以便早发现、早治疗，如观察有无夜间呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、心悸,突然胸骨后疼痛发作等心脏受损的表现;观察头痛性质、精神状态、眼花、失明、暂时性失语、肢体麻木、偏瘫等急性脑血管疾病的表现;观察尿量变化、昼夜尿量比例、有无水肿以及肾功能检查结果，以便及早发现肾功能衰竭。一旦出现并发症征象，应立即报告医生，并做好相应的护理。(2)高血压急症的护理:?绝对卧床休息，半卧位。减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。避免一切不良刺激和不必要活动，安定情绪，必要时按医嘱用镇静剂;?吸氧4,5L/min，保持呼吸道通畅。如呼吸道分泌物较多，病人自净能力减低，应用吸引器吸出;?立即建立静脉通路，迅速按医嘱选用降压药。一般首选硝普钠，应避光静脉滴注，注意滴速，缓慢降压。严密观察血压变化，注意降压不宜过低以免造成脑供血不足和肾血流量下降，如出现出汗、不安、头痛、心悸、胸骨后疼痛等血管过度扩张现象，应立即停止滴注。也可选用硝酸甘油、硝苯地平舌下合服;制止抽搐用地西伴肌注或静注;降低颅内压、减轻脑水肿用呋塞米或甘露醇快速静滴;?密切监测病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、神志、瞳孔、尿量。静滴降压药 过程中每5,10min测血压1次，如发现异常变化，随时与医师联系;?提供保护性护理:病人意识不清时应加床栏，防止坠床;当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙间防止唇舌咬伤;避免屏气用力呼气或用力排便。 (25).原发性心肌病健康指导内容包括:?休息:心肌病病人限制体力活动甚为重要,可使心率减慢，心脏负荷减轻，心力衰竭得以缓解。当心力衰竭控制后，仍应限制活动量，促使心脏扩大得到恢复。肥厚型心肌病病人休息可使心肌做功减少，收缩下降，心室充盈量增多，减轻梗阻症状;?合理饮食:宜低盐、高维生素、富营养、少量多餐及增加粗纤维食物， 避免高热量和刺激性食物。防止因饮食不当造成的水、钠潴留，心肌耗氧增加及便秘而增加心脏负荷;?避免诱发因素:扩张型心肌病病人强调避免劳累，宜较长期休息使心脏扩大减轻、心功能得以恢复，同时应避兔病毒感染、酒精中毒及其他毒素对心肌的损害。肥厚型心肌病病人须避免剧烈运动、情绪激动、突然用力放提取重物，以免心肌收缩力增加，加重流出道梗阻(可少猝死发生;?坚持药物治疗:注意洋地黄类药物的毒性反应，并定期复查(以随时调整药物剂量;?严密注意病情变化:症状加重时立即就医。 (26).(病毒性心肌炎病人的护理诊断有:?焦虑:与起病体产生威胁有关;?活动无耐力:与心肌细胞在病毒作用下发生变性。溶解或坏死，导致心肌损伤有关;?知识缺乏:与对心肌炎的病程、预后、预防和自我护理缺乏认识有关。 (27).(1)扩张型心肌病。用主要护理诊断为:?力降低或心腔变小，发生心功能不全有关;?活动无耐力:与心肌病变使心脏收缩力减退，心搏出量减少有关，需加速心率进行代偿，久之心脏失去代偿功能，致生理耐受能力下降。 (2) 主要护理措施为:?改善呼吸，增进舒适。给予半卧位和氧气吸入，指导病人有效的呼吸技巧，每2h协助病人翻身1次。密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，必要时进行心电监护。心衰者低盐饮食。做好防寒 保暖，预防感冒和上呼吸道感染，严格无菌操作;?改善心输出量。监测病人周围血管灌流情况，如脉搏、皮肤温度、皮肤颜色、毛细血管充盈等;监测左心衰竭和右心衰竭的征象;让病人卧床休息，限制活动;遵医嘱严格限制液体治疗，遵医嘱给予利尿剂，并监测有无电解质紊乱;?调整情绪，促进身心休息。不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加，需多与病人交谈接触，了解其思想顾虑进行劝慰，关心其疾苦，照料饮食起居，促进身心休息，减轻心脏负荷，从而改善心功能，延缓心力衰竭发生，如已出现心衰症状应绝对卧床休息。 (28).简述心源性呼吸困难常有的表现形式, (1)劳力性呼吸困难 (2)夜间阵发性呼吸困难 (3)端坐呼吸。 (29).患者 男 65岁，高血压病史二十余年，近一周患上呼吸道感染，在家中静点抗菌素出现阵发性呼吸困难，今晨突然咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，呼吸困难，口唇发绀，出冷汗，查体:BP:90/60mmHg，R:32次/分，心率:126次/分，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律，无浮肿、无颈静脉怒张。 请问:1、该患的确定临床诊断是什么, 2、如何处理, 1、临床诊断:急性左心衰竭(急性肺水肿) 2、处理:(1)立即协助病人取坐位，双腿下垂。 (2)给予高流量鼻导管吸氧，6-8L/min。 (3)迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，吗啡5-10mg皮下注射，应用快速利尿剂如速尿20-40mg静注，给予血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，给予西地兰0.4mg静注。 (4)保持呼吸道通畅，协助病人咳嗽排痰。 (5)严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度。 (6)心理护理。 (30).简述慢性心力衰竭的常见诱因, (1)感染 (2)心律失常 (3)生理或心理压力过大 (4)妊娠和分娩 (5)血容量增加 (6)药物应用不当;风心病，出现风湿活动 (31).慢性心衰病人体液过多的护理措施有哪些, (1)水肿的评估:每日测体重，准确记录出入量 (2)饮食护理:?限制水钠摄入:控制液体入量;控制钠盐摄入 ?补充营养:高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食 (3)使用利尿剂的护理:监测血钾，注意观察药物副作用，避免夜间给药而影响病人休息 (4)输液护理:控制输液量和速度 (5)皮肤护理:预防压疮的发生。 (32).简述急性心力衰竭用药注意事项, (1)用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制，心动过缓 (2)用利尿剂要严格注意尿量 (3)用血管扩张剂要注意调节输液速度，监测血压变化，防止低血压的发生 (4)用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件可用输液泵 (5)洋地黄静脉使用时要稀释，推注速度要缓慢，同时观察心电图变化。 (33).简述洋地黄中毒的处理, (1) 立即停用洋地黄 (2)补充钾盐 (3) 纠正心律失常 (34).患者 男 60岁，晨起突然出现胸骨后疼痛，伴大汗，持续,小时不缓解，急诊抬入病室，护理体检:T 36.9? P52次/分 R16次/分BP110/70mmHg,面色苍白，表情痛苦，大汗淋漓，叩诊心界不大，听诊心律规整，各瓣膜区无病理性杂音，肝脾未触及，双下肢无浮肿， 9辅助检查WBC 10.5×10/L,心电图示:窦性P波，心率52次/分，在?.?.avF.V导联可见7-9病理性 Q波，ST 段弓背向上抬高，T波倒置， 问:(1)该病人的诊断, (2)该病人一周内主要护理措施, 答:(1)急性下壁、正后壁心梗 (2)?立即进行监护，持续低流量吸氧 ?嘱病人宜进清淡、易消化流食或半流食，少量多餐 ?绝对卧床休息，谢绝探视，协助病人日常生活所需 ?心理护理 ?止痛剂应用 ?预防便秘 (35).洋地黄中毒反应及处理, (1)毒性反应:最主要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、交界性心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。用维持量法给药时，胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等十分少见。 (1) 中毒处理:?立即停用洋地黄 ?补充钾者，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂 ?纠正心律失常，快速性心律失常首选苯妥英钠或利多卡因，有传导阻滞与缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。 (36).简述室性期前收缩的心电图特点, (1)提前出现的QRS—T波群，其前无P波 (2)提前出现的QRS波群宽大畸形，时限大于0.22S (3)T波与QRS波群主波方向相反 (4)期前收缩后可见一完全性代偿间歇 (37).二尖瓣狭窄并发症, (1)充血性心力衰竭 (2)心律失常 (3)栓塞 (4)亚急性感染性心内膜炎 (5)肺部感染 (6)急性肺水肿 (38).心肌梗塞主要临床表现, (1) 先兆症状 (2)疼痛 (3)全身症状、发热、38?左右 (4)胃肠道症状 (5)心律失常、室早 (6)休克 (7)心力衰竭 (39).慢性心衰常用护理诊断(四个) (1) 气体交换受损:与左心衰竭肺循环淤血有关 (2) 体液过多:与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留、低蛋白血症有关 (3) 活动无耐力:与心排血量下降有关 (4) 潜在并发症:洋地黄中毒 (40).急性心肌梗塞，典型心电图表现, (1)宽而深的异常Q波 (2)ST段弓背向上抬高 (3)T波倒置 (41).心脏骤停的处理的基本步骤, 答:首先立即尝试捶击复律，即先用拳头尺侧以中等强度力量从20-25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1-2次。 (1)基本生命支持: ?保持气道通畅 ?人工呼吸 ?恢复循环。 (2)进一步生命支持:?除颤和复律 ?迅速建立1-2处静脉通道给予急救药物 ?对心室停顿或无脉搏性电活动者，争取进行临时性人工心脏起搏。 (3)脑复苏:包括低温疗法、脱水疗法、防治抽搐、高压氧治疗。 (42).冠心病主要危险因素, (1)年龄40岁以上 (2)男性多见 (3)高血脂 (4)高血压 (5)吸烟 (6)糖尿病 (43).病例分析 患者女 34岁，心悸、气短3年，病人于5年前劳累后自觉心悸、气短，休息后可缓解，近一年反复发作，近2天由于感冒，再次出现气短、呼吸困难，不能平卧、水肿，来院求治。护理体检:T 36.5? P120次/分 R24次/分BP100/70mmHg,呼吸略促，口唇发绀，叩诊心界向左扩大，心尖区触及舒张期震颤，心律规整，心尖部听到舒张中晚期隆隆样杂音，第一 + + -心音亢进，双下肢水肿，辅助检查:血离子KNaCl均在正常范围，心电图:窦性心律，电轴右偏，P波双峰型。 问:(1)请提出完整诊断, (2)主要护理诊断, (3)健康指导重点是什么, 答:(1)风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左心功能不全 (2)主要护理诊断:?活动无耐力 ?有感染的危险 ?知识缺乏 ?气体交换受损 (3)健康指导: ?注意休息与活动 ?合理饮食 ?坚持治疗 ?加强自我护理 (44).冠心病临床分型, (1)隐匿型冠心病 (2)心绞痛型冠心病 (3)心肌梗死型冠心病 (4)缺血性心肌病型冠心病 (5)猝死型冠心病 4、急性心包炎主要临床症状,主要体征, (1)症状:心前区疼痛、呼吸困难 (2)体征:心包摩擦音、心包积液征 (45).病例分析 患者 男 65岁，高血压病史二十余年，近一周患上呼吸道感染，在家中静点抗菌素出现阵发性呼吸困难，今晨突然咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，呼吸困难，口唇发绀，出冷汗，查体:BP:90/60mmHg，R:32次/分，心率:126次/分，双肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部可闻 及舒张期奔马律，无浮肿、无颈静脉怒张。 请问:1、该患的确定临床诊断是什么, 2、如何处理, 1、临床诊断:急性左心衰竭(急性肺水肿) 2、处理:(1)立即协助病人取坐位，双腿下垂。 (2)给予高流量鼻导管吸氧，6-8L/min。 (3)迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，吗啡5-10mg皮下注射，应用快速利尿剂如速尿20-40mg静注，给予血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，给予西地兰0.4mg静注。 (4)保持呼吸道通畅，协助病人咳嗽排痰。 (5)严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度。 (6)心理护理。 (46).心肌梗塞主要临床表现, (2) 先兆症状 (2)疼痛 (3)全身症状、发热、38?左右 (4)胃肠道症状 (5)心律失常、室早 (6)休克 (7)心力衰竭 (47).急性心包炎主要临床症状,主要体征, (1)症状:心前区疼痛、呼吸困难 (2)体征:心包摩擦音、心包积液征 (48).慢性心衰病人体液过多的护理措施有哪些, (1)水肿的评估:每日测体重，准确记录出入量 (2)饮食护理:?限制水钠摄入:控制液体入量;控制钠盐摄入 ?补充营养:高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食 (3)使用利尿剂的护理:监测血钾，注意观察药物副作用，避免夜间给药而影响病人休息 (4)输液护理:控制输液量和速度 (3) 皮肤护理:预防压疮的发生。 4、患者，女性，52岁，尿频。尿急、尿痛反复发作20余年，近1个月来，水肿加重，并出现少尿、恶心、呕吐，食欲差，周身皮肤瘙痒。护理体检:慢性病容，贫血貌，眼睑水肿。 BP 21/13kPa，Hb 60g/L，Cr 900μmol/L，血钾 5.5mmol/L，CO2CP 15mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.9mmol/L，B超双肾长轴7.5cm。请问: (1)本例最可能的诊断是什么, (2)主要护理诊断是什么, (3)主要护理措施是什么, 泌尿系统病人的护理 一、名解 1. 肾病综合征(NS):是指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿、水肿、高脂血症、地 蛋白血症为临床表现的一组综合征。 2. 尿路刺激征:是指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛， 可伴有排尿不尽感及下腹坠痛。 3. 肾小球疾病:一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为主要临床表现的肾脏疾病 4. 急性肾小球肾炎:简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特 征的肾病疾病，可伴有一过性肾损害。 5. 急进性肾小球肾炎(RPGN):又称新月体性肾小球肾炎，是一组以少尿、血尿、蛋白尿、 水肿和高血压等急性肾炎综合征为临床表现，肾功能急剧恶化，短期内出现急性肾衰竭 的临床综合症。病理特点是肾小球囊腔内广泛新月体形成。 6. 慢性肾小球肾炎(CGN):是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球 肾病。临床特点是病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续进行性法杖，最终可 至慢性肾衰竭。 7. 尿路感染(UTI):是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。上尿路感染 主要是肾盂肾炎;下尿路感染主要是膀胱炎。 8. 真性菌尿:新鲜清洁中断尿细菌定量培养菌落计数?10五次方/ml,如能排除假阳性，则 为真性菌尿。膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长也提示有真性菌尿。 9. 复发:指原致病菌再次引起感染，通常在停药,个月内发生。 10. 重新感染:指另一种新致病菌侵入而引起感染，一般多在停药,个月后发生。 (1) .尿频.(正常人白天排尿3,5次，夜间0,1次，每次尿量约200,400ml。若排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频。 (2) .尿急.(指一有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急。 (3). 少尿(指每日尿量少于400ml。 (4) 无尿.(指每日尿量少于100ml。 (5) .多尿.(指每日尿量超过 2500Inl。 (6). 慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎，是指起病隐匿，病情迁延、病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾功能衰竭的肾小球疾病。 (7). 尿路刺激征(包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。 (8).(简称慢性肾衰，见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发性和继发性慢性肾脏疾病发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。 (9). 血液透析简称血透，是最常用的血液净化方法之一。主要利用弥散和对流作用来清除血液中的毒性物质。 (10) 急性肾小球肾炎.简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴有一过性氮质血症的疾病。 (11) 尿痛排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。 (12) 机械屏障滤过膜仅允许一定大小的蛋白质分子通过。 (13) 电荷屏障 滤过膜中富含带负电共荷的盐酸蛋白和硫酸类肝素，可阻止带负电荷的血浆蛋白从滤过膜通过。 二具体疾病 (一)概述 1、每个肾脏约有100W个肾单位，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。 2、肾小球的滤过功能:A几乎所有的血浆成分均可通过肾小球滤过膜进入肾小囊，形成与血浆等渗的原尿，即肾小球滤过液。(受滤过膜的通透性、滤过面积、有效滤过压及肾血流量的影响。 3、肾小管的功能:A重吸收功能(近端小管) B分泌和排泄功能 C浓缩和稀释功能(这个功能可反映远端肾小管和集合管对水平衡的调节能力) 4、肾脏的能分泌功能:A肾素、B前列腺素 C激肽释放酶 D la羟化酶?促使维生素D3转化为活化形式。 5、尿细菌学培养需要注意:A清晨第一次清洁中段尿;B在应用抗菌药之前/停用抗菌药5d之后留取 B严格无菌操作 C充分清洁外阴/包皮 D消毒尿道口，再留取中段尿 E在1h内作细菌培养，否则需要冷藏 F在膀胱内停留,6h 6、肾小球滤过功能的检查:内生肌酐清除率(Ccr)是检查其的最常用的指标，能可靠的反映肾小球的滤过功能，并较早反映其异常。 要求:在测定前病人连续3d低蛋白饮食，禁饮咖啡、茶等具有兴奋作用的饮料，避免剧烈运动。第4d早8点将尿排尽后，收集24h尿液，并在同一天采血2~3ml测定。 Ccr,30ml/min?使用噻嗪类利尿剂无效;Ccr,10ml/min?对速尿等利尿药物效果明显降低，需进行透析治疗。 7、肾小管功能测定:近端肾小管常用尿β2微球蛋白测定。远端小管常采用尿浓缩稀释试验和尿渗透压(尿渗量)测定。 尿浓缩稀释:A莫氏试验?要求病人保持正常饮食，但每餐食物中含水不宜超过500~600ml，除3餐外不在饮任何液体。 B3h尿比重病人仅需保持日常饮食和活动即可 尿渗量测定:前一天晚餐后，病人需禁饮8h，然后留取晨尿。尿渗量/血浆渗量等于/接近1，肾浓缩功能接近完全丧失。 8、肾活组织检查:有助于确定肾脏病的病理类型，对协助肾实质疾病的诊断、指导治疗及判断预后有重要意义。 术前护理 术前向病人解释检查的目的和意义，消除其恐怖心理 教会病人憋气及床上排尿 检查血常规、出血与凝血功能及肾功能 术后护理 穿刺点沙袋压迫，腹带包扎 卧床休息2h，前6h必须仰卧于硬床板，不可翻身 密切观察有无腹痛、腰痛、监测生命体征及尿色 嘱病人多饮水，以免血块阻塞尿路 给予5%碳酸氢钠静滴，以碱化尿液，促进造影剂排泄，减少对肾脏的影响 必要时使用止血药及抗生素，以防止出血和感染 (二)泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理 ?肾源性水肿 体液过休卧床休息，根据具体疾病选择不同体位 多 息 饮钠盐:限制钠的摄入，每天2~3g 食液体:尿量,1000ml，不需要严格限水，但不可过多饮水 护尿量,500ml/严重水肿，需限制水的摄入 理 重者:应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24h+不显性失水量 蛋白质:低蛋白血症无氮质潴留可给予1.0g/(kg?d)的优质蛋白质;有氮 质血症的水肿病人:应限制蛋白质的摄入，一般给予0、6~0.8g(kg?d) 的优质蛋白 热量:补充足够的热量以免引起负氮平衡，每天摄入的热量不低于126KJ (kg?d)，即30kcal/(kg?d) 其他:注意补充各种维生素 病情观察:记录24h出入液量，监测尿量变化;定期测量病人体重;观察水肿的 消长情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液;监测病人的生命体征，尤其是血压; 观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现;密切监测实验室检查结果(尿常规、 肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质) 用观察有无低钾血症、低钠血压、低氯性碱中毒;呋塞米等强效利尿剂具有 药耳毒性，应避免与链霉素等具有相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同时使 护用 理 健告知病人出现水肿的原因;教会病人根据病情合理安排每天的含盐量和饮 康水量;指导病人避免进食腌制食品等含钠丰富的食物;教会病人正确测量 指出入量，体重等;向病人详细介绍有关的药物 导 有皮肤皮A衣着柔软、宽松。B长期卧床者，应嘱其经常变换体位 C水肿病人肌注完整性肤时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，受损的护以防进针口渗液而发生感染。严重水肿者应避免肌注，可采用静脉途径保危险 理 证药物准确及时地输入。 皮观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发生 肤 观 察 ?尿路刺激征 1、护理措施及依据 休息 急性发作期应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直，保持心 情愉快 增加水分的摄入 无禁忌的情形下，应尽量多饮水、勤排尿;每天摄水量不低于2000ml， 保证尿量在1500ml 保持皮肤黏膜的加强个人卫生，增加会阴清洗次数 清洁 缓解疼痛 进行膀胱区热敷/按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛 用药护理 遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠(碱化尿液)，注意观察不良反应 ?尿异常 尿量异常(尿量的多少尿 ,400ml 少取决于肾小球滤无尿 ,100ml 过率和肾小管重吸多尿 ,2500ml:肾小管功能不全，糖尿病、尿崩症和溶质性收量) 利尿等 夜尿增多 夜间尿量超过白天尿量/夜间尿量超过750ml 蛋白尿(每天持续超肾小球性最常见 过150mg，蛋白质定蛋白尿 性试验+) 肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 功能性蛋白尿 血尿 镜下血尿 新鲜尿沉渣每高倍视野红蛋白,3个，或1h尿红细胞技 术超过10W 肉眼血尿 尿外观呈血样/洗肉水样 白细胞尿(脓尿) 新鲜离心尿液每高倍视野白细胞,5个，或新鲜尿液白细胞计数超过 40万 管型尿 尿中管型:正常人尿中偶见透明剂颗粒管型，若12h尿沉渣计数管型 超过5000个/镜检发现大量或其他类型管型 白细胞管型:是活动性肾盂肾炎的特征，上皮细胞管型可见于急性肾 小管坏死。 红细胞管型见于急性肾小球肾炎。 蜡样管型见于慢性肾衰竭。 ?肾小球疾病概述 根据病因分类 原发性 原因不明 继发性 激发与全身性疾病的肾脏损害:系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病 遗传性 是指遗传基因突变所致的肾小球疾病:Alport综合征 (四)肾小球肾炎 ?急性肾小球肾炎 1、临床表现 尿液改变 尿量减少 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 多为一过性的轻中度高血压 肾功能异常 一过性轻度氮质血症 并发症 心力衰竭(老年病人) 高血压脑病(儿童多见) 急性肾衰竭 2、诊断要点:链球菌感染后1~3W出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等肾炎综合征表现，血清C3?，病情于发病8W内逐渐轻至完全恢复者，即可诊断为急性肾小球肾炎。 3、治疗要点 一般治疗 休息、根据病情予以特殊的治疗饮食 对症治疗 应给予降压药治疗，防止心脑血管并发症的发生 控制感染一般不主张长期预防性使用抗生素;反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后灶 行扁桃体摘除术。 透析治疗 短期透析治疗 4、护理诊断 体液饮食护理:a严格限制钠的摄入b蛋白:肾功能正常的每天1g/kg;氯质血症:过多 0.6~0.8g/kg/d C充足的热量减轻肾脏负担 d限制高k食物 休息:绝对卧床休息，卧床休息4~6w，1~2年内应避免重体力和劳累 病情观察:见水肿 用药护理:注意观察利尿剂的疗效和不良反应;见“水肿“ 有皮肤完整性受损的危险(见“水肿“) 5、健康指导 A休息与活动:加强休息，增强体质，但注意避免劳累 B预防上呼吸道和皮肤感染:告诉病人患感冒、咽炎、扁桃体炎和皮肤感染后，应及时就医 治疗。 C自我监测病情与随访的指导 ?急进性肾小球肾炎(RPGN) 1、发病机制为免疫反应。I型为抗肾小球基膜型;II型为免疫复合物型;III为非免疫复合物型 2、临床表现:类似于急性肾炎(尿量减少、血尿、蛋白尿、水肿和高血压);随着病程进展迅速出现少尿或无尿，肾功能损害进程急速，多在数周至半年内发展为尿毒症，常伴中毒贫血。 3、治疗要点 强化治疗 冲击疗法 用于II、III首选甲泼尼龙 血浆置换疗法 主要用于I型 替代疗法 急性肾衰竭符合透析指证的应及时进行透析治疗 对症治疗 利尿、降压、抗感染和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等 4.护理措施 潜在并发病情尿量 迅速减少/出现无尿?急性肾衰竭 症:急性肾监测 血肌酐、血尿素氮及内生肌酐血肌酐?血尿素氮?内生肌酐清除率衰竭 清除率 ??急性肾衰 血清电解质 高K血症?急性肾衰 用药糖皮质激素:导致水钠潴留、血压?、血糖?、精神兴奋、消化道出 护理 血、骨质疏松、继发感染、伤口不愈合及类肾上腺皮质功能亢进征(满 月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖) ?应该注意有无发生水钠潴留，血压?和激发感染;此外，大剂量激 素冲击疗法可明显抑制机体的防御能力，必要时需对病人实施保护性 隔离，防止继发感染 体液过多 见“急性肾炎“相关护理 ?慢性肾小球肾炎(CGN) 1、临床表现:基本表现:蛋白尿、血尿、高血压、水肿，不同功能的肾功能?，病情发展缓慢。 2、诊断要点 饮食调整 给予优质低蛋白、低磷饮食 降压治疗 尿蛋白,1g/d?血压,125/75mmHg 尿蛋白,1g/d?血压,130/80mmHg 主要措施包括低盐饮食和使用降压药;首选药为(ACEI)?卡托普利、贝 纳普利和(ARB)?氯沙坦。噻嗪类利尿剂对于肾功能较差者无效 血小板解聚药 防止引起肾损预防与治疗各种感染;禁用肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、两性霉素、害的各种原因 磺胺类等;及时治疗高脂血症、高尿酸血症等。 (五)肾病综合征 1、病理基础:肾小球滤过膜通透性? 2、临床表现 大量蛋首发症状，尿蛋白,3.5g/d 白尿 低蛋白血浆清蛋白,30g/L 血症 水肿 最突出体征，?血浆胶体渗透压? 高脂血以高胆固醇血症最为常见 症 并发症 感染:最常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因，以呼吸道、 泌尿道、皮肤感染最多见 血栓、栓塞:以肾静脉血栓最多(腰痛);其次为下肢静脉(下肢痛) 急性肾衰竭 其他:心血管疾病、营养不良、抵抗力?、缺乏矿物质 3(实验室检查 A尿液检查:+++~++++ B血液检查:血浆清蛋白 C肾功能检查 D肾B超检查:双肾缩小/正常 E肾活组织病理检查 4、诊断要点?尿蛋白,3.5g/d、血浆清蛋白,30g/L为诊断的必备条件。 5(治疗要点 一般治疗 休息 卧床休息，根据水肿的部位来选择不同体位 饮食 高热量、高维生素、低盐、低脂、富含可溶性纤维 对症治疗 利尿消肾上腺皮质激素、限水、限钠不起作用时，使用利尿剂 肿 A噻嗪类 B保钾利尿药 C袢利尿药 D渗透性利尿药 E静脉输注血浆/血浆清蛋白 减少尿ACE抑制剂和其他降压药，通过控制高血压达到减少 蛋白 尿蛋白的作用 降脂治疗 抑制免疫与炎症反应肾上腺A 抑制免疫反应，抑制炎症 B抑制醛固酮和抗利尿激(为NS的主要治疗手糖皮质素 C 用量足，减药宜慢长期维持 D激素敏感，激素依段) 激素 赖，激素抵抗 细胞毒用于治疗“激素依赖型”/“激素抵抗型”的NS 药物 环磷酰胺为最常用的药物 环孢素 用于治疗上述两种无效的NS 并发症防治 感染 不主张常规用抗生素来预防，一旦发生选用强效敏感的 抗生素 血栓及血液出现高凝时:给予抗凝剂+血小板解聚剂 栓塞 出现血栓/栓塞“尿激酶/链激酶溶栓+抗凝剂 急性肾透析 衰竭 中医中药治疗 6、护理诊断及护理措施 体液过多 见“水肿“ 营养失调 饮食见“水肿” 护理 营养记录进食情况，评估饮食结构是否合理，热量是否充足，定时测量相关指标 监测 有感染的危预防保持环境定时通风，定期消毒，室内温度湿度适宜，尽量减少探访人数，险 感染 清洁 限制上呼吸道感染者探访 预防感染告知预防感染的重要性;协助病人生活护理;增强机体抵抗力; 指导 注意保暖 病情监测生命体征，注意体温有无升高;观察有无感染征象(咳嗽、咳痰、肺部干、 观察 湿罗音，尿路刺激征，皮肤红肿等) 有皮肤完整见“水肿” 性受损的危 险 (六)尿路感染 1、病因:以大肠杆菌最常见。 2、临床表现 膀胱炎 主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱 刺激症状 急性肾盂全身表现 寒战、高热、伴有头痛、全身酸痛、无肾炎 力、食欲? 泌尿系统表现 尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状 并发症 肾乳头坏死和肾周脓肿 无症状性菌尿:即有真菌性尿但无尿路感染的症状 3、实验室检查 4尿细菌学检查:真性菌尿:新鲜清洁中断尿细菌定量培养菌落计数?10五次方/ml,如能排除假阳性;或膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 5、无症状细菌尿的治疗要点:非妊娠妇女和老年人，一般不予治疗。妊娠妇女必须治疗，选用肾毒性较小的抗菌药物，不宜选用氯霉素、四环素、氟喹酮类，慎用复方磺胺甲恶唑和氨基糖苷类;学龄前儿童也应予以治疗 6、护理措施 排尿障见“尿路刺激征” 碍 体温过饮食护理 清淡、营养丰富、易消化食物;高热病人应补充水分，同时做高 好口护 休息和睡眠 增加休息和睡眠 病情观察 监测体温、尿液性状的变化，有无腰痛加剧 物理降温 用药护理 遵医嘱给予抗菌药物。 7、尿路感染的疗效评价标准:A见效:治疗后复查菌尿转“—” B治愈:完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，与停用药物1W和1个月分别复查1次，无菌尿。 ,治疗失败:治疗后持续菌尿,复发 ,、健康指导 ,疾病知识的指导:,保持规律生活，避免劳累，增强机体免疫力 ,多饮水，勤排尿(最简单有效的措施);注意个人卫生 ,与性生活有关的反复发作者，应注意性生活后立即排尿，并服抗菌药物预防 ,治疗配合。按时按量按疗程服药，勿随意停药，定期随访，教会病人识别尿路感染的临床 表现。 (8)急性肾功能衰竭 临床表现(起始期—原发病症状，仅数小时-2天，肾损害可逆转;维持期又称少尿期，7-14d，出现少尿，可出现尿毒症表现—恶心呕吐，呼吸困难，电解质紊乱，意识障碍，代酸，高钾，低纳血症;恢复期—可有多尿)、 实验室及其他检查、诊断要点、防治要点(治病因，维持体液平衡，治疗高钾血症、代酸，感染，心力衰竭，透析治疗，多尿治疗)、 护理(营养失调，有感染的危险，潜在:水、电解质、酸碱平衡失调)、 (9)慢性肾功能衰竭 1病因(原发性和继发性肾小球疾病，梗阻性肾病等)、 3临床表现(1.水电解质和酸碱平衡失调。2.高血压和左心室肥大;心力衰竭;心包炎;动脉粥样硬化;肺炎。3贫血;出血倾向;4.疲乏，失眠，肢体麻木。5.食欲不振，恶心呕吐。6.皮肤瘙痒，骨营养不良，内分泌失调，感染，代谢失调)、 4实验室及其他检查、诊断要点 根据慢性肾衰的系统表现，内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小。 5护理诊断 )营养失调低于机体需要量:与限制蛋白摄入，水电解质紊乱等有关。 (1 (2)体液过多:与肾小球滤过率下降等有关。 (3)活动无耐力:与心脏病变、贫血等有关。 (4)有感染的危险:与白细胞功能下降、透析等有关。 6防治要点(低蛋白饮食，应用必需氨基酸，控制血压—血管紧张素?抑制药)、 7护理 (1)营养失调—低蛋白，高热量，少量多餐，必需氨基酸; (2)有皮肤完整性受损的危险;慢性肾衰竭病人体液过多的护理措施有: ? 病情观察:定时测量生命体征，每日定时测量体重，准确记录出入水量，包括服药时的 饮水量。密切观察液体量过多的症状和体征:如短期内体重迅速增加、出现水肿或水肿 加重、血压升高、意识改变、心率加快、肺底湿啰音、颈静脉怒张等。 ? 减轻病人的水肿:严格控制入液量(入液量一般为400,700ml加前一日尿量)，已进行透析的病人，同样应强调量出为入的原则。为减轻病人烦渴现象，可用含冰块代替饮水。限制钠盐摄入。遵医嘱使用利尿剂和血管扩张剂，观察利尿效果。 (3)活动无耐力; ? 评价活动的耐受情况:即活动进有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕、血压升 高等，活动停止3分钟后心率不否恢复到活动前的水平，如没有，提示活动量过大。 ? 保证休息:慢性肾衰竭病人应卧床休息，避免过度劳累。对病情较重、心力衰竭者，应 绝对卧床休息。提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。 ? 用药护理:积极纠正病人的贫血，如遵医嘱用红细胞生成素，观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。 (4) 有感染的危险 (5) 潜在并发症;水电解质酸碱平衡失调 健康指导、预后 (10)血液净化疗法的护理 包括血液透析(包括透析器—透析液—透析机; 适应症:急慢性肾衰、急性药物或毒物中毒. 常见并发症处理: 症状性低血压—恶心、呕吐、面色苍白—减慢血流速、50%葡萄糖酸钙、监测血压; 失衡综合症—头痛、血压高、昏迷—最初几次透析不超4h，静推50%葡萄糖酸钙; 致热源反应—寒战、发热—严格无菌操作，发生致热源反应，停止透析; 出血—牙龈出血，鼻出血，消化道出血)和 腹膜透析(绝对禁忌:腹膜有缺陷者。护理—补充蛋白) 原发性肾小球疾病的临床分型有哪些, ?急性肾小球肾炎 ?急进性肾小球肾炎 ? 慢性肾小球肾炎 ? 隐匿型肾小球肾炎 ? 肾病综合征 11、尿细菌定量培养注意事项, 、(1)在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后，留取尿标本。 (2)留取尿液时要严格无菌操作，充分清洁外阴包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1小时内做细菌培养。 (3)尿标本中勿混入消毒尿液，女性勿混入白带。 8、服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意什么 (1)口服糖皮质激素时应饭后服用，减少对胃粘膜的刺激。 (2)长期用药者应补充钙剂和维生素D，防止骨质疏松。 (3)使用CTX时多饮水，促进药物从尿中排泄。 第十章 钩回发作颞叶的前部病变影响内侧面的嗅觉味觉中枢(钩回)时出现特殊的症状，称钩回发作，为一种颞叶癫痫，病人有幻嗅或幻味，作舐舌、咀嚼动作。 神经系统:由周围神经系统和中枢神经系统两大部分组成，前者主管传递神经冲动，后者主管分析综合体内外环境传来的信息 意思障碍:指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 去皮层综合症:病人对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的动作，能无意识的睁闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在 无动性缄默症:又称睁眼昏迷，为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害 言语障碍:分为失语症和构音障碍、 失语症:脑损害所致的语言交流能力障碍 Broca失语:运动性失语，口语表达障碍，病人不能说话或只能讲一、二个简单的字，对别人的语言能理解 Wernicke失语:感觉性失语，口语理解严重障碍，病人发音清晰，语言流畅，但内容不正常 构音障碍:是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致 僵硬:指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合症 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)，又称吉兰-巴雷综合症(GBS)， 为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根可伴脑神经受累的一组疾病 蛋白-细胞分离:GBS病人因为神经根的广泛炎症反应，脑脊液成分异常，表现为细胞数正常，而蛋白含量明显增高 呼吸麻痹:指由于下运动神经元或肌肉疾患引起的呼吸肌(膈肌、肋间肌)运动严重障碍以致影响肺的通气和换气功能而导致的呼吸衰竭 上升性脊髓炎:起病急，病情发展迅速波及高颈段脊髓或延髓，可出现吞咽困难、构音障碍、呼吸机麻痹、甚至死亡 脑卒中:是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 脑梗死CI:又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死或脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍、缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化 脑血栓形成CT:是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或此基础上形成血栓，造成脑局部急性流血中断，脑组织缺血缺氧、软化坏死， 出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语 脑栓塞:是由各种栓子(血流中异常的固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍 脑出血ICH:系指原发性非外伤性脑实质出血 蛛网膜下腔出血SAH:指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网下腔引起相应临床症状的一种脑卒中 多发性硬化MS:是一种病因未明的以中枢神经系统脱髓鞘为主要特征的自身免疫性疾病 帕金森病PD:又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性 路易小体形成 帕金森综合症:高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状 异动症:是舞蹈样或肌张力障碍样异常不随意运动，表现为怪相、摇头以及双臂、双腿和躯干的各种异常运动 肝豆状核变性HLD:亦称Wilson病 WD，是铜代谢障碍导致基底节变性和肝功能损害的疾病。临床主要表现为进行性加重的椎体外系症状，角膜色素环、肝硬化、精神症状等 K-F环:HLD病人铜在角膜弹力层沉积时导致的角膜色素环 癫痫:是慢性反复性发作性短暂脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复癫性发作为特征，是发作性意思丧失的常见原因 全面性强直-阵挛发作 GTCS(大发作):以意思丧失和全身对称性抽搐为特征 癫痫持续状态:又称癫痫状态，是指癫痫持续发作之间意思尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上不自行停止 重症肌无力MG，是乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的全身免疫性疾病。 临床表现为部分或全身骨骼肌易疲劳，常于活动后加重，休息后减轻 MG危象:病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常换气功能时 周期性瘫痪:是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病，其发作多于血钾代谢有关 数字减影脑血管造影DSA:是通过导管或穿刺针将含碘显影剂注入选定的动脉或静脉，把需要检查部位的影像数据分别输入电子计算机的两个储存器中， 径减法指令和模-数转换系统成为只显影血管影像的减影片图像 腰椎穿刺术:是通过穿刺第3-4腰椎或4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔放出脑脊液的技术，主要用于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断 ========================================== 脑干的功能:1.生命中枢 2.传导功能 3.睡眠与觉醒; 脑干损伤特点:1.意思障碍 2.去大脑强直 3.交叉瘫痪 4.定位体征 偏头痛特点:多为一侧颞部搏动性头痛，亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心恶吐，反复发作; 高颅压性头痛特点:持续性胀痛、阵发性加剧、喷射性呕吐及视力障碍 急性意思障碍护理措施及依据: 1.日常生活护理:预防压疮，保持外阴部皮肤清洁、预防尿路感染，注意口腔卫生、防止口腔感染，慎用热水袋、防止烫伤; 2.饮食护理:给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分; 3.保持呼吸道通畅:清楚口腔异物、防止舌后坠; 4.病情监测 上/下运动神经元瘫痪鉴别:肌张力(增高/减低)，腱反射(增强/减低或消失)，病理反射(有/无) 运动障碍护理措施及依据: 1.躯体活动障碍，生活护理、安全护理、心理护理; 2.有失用综合症的危险，早期康复干预(重视患侧刺激、保持良好肢体位置、体位变换、 床上运动训练-Bobath握手、桥式运动)、恢复期康复训练、综合康复治疗 吉兰-巴雷综合症(GBS)临床表现: 1.多数病人前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史 2.首发症状常为四肢对称性无力，可自远端向近端发展或相反，亦可远、近端同时受累 3.瘫痪为迟缓性，腱反射减低或消失，病理反射阴性 4.肢体远端感觉异常或手套袜子型感觉减退 5.脑神经损害以双侧面瘫多见，延髓麻痹以儿童多见 6.脑脊液蛋白-细胞分离现象 癫痫持续状态急救护理措施: 1.尽快控制发作 2.保持呼吸道通畅 3.纠正脑缺氧 4.预防和控制并发症 5.病情监测 癫痫持续状态发生最常见原因:不适当的停用抗癫痫药物(减药、漏服药或换药不当) 癫痫持续状态处理原则:尽快制止发作，保持呼吸道通畅，立即采取维持生命功能的措施和防止并发症 (快速给药、首选安定，成人剂量10-20mg,单次最大剂量不超过20mg,儿童0.3-0.5mg/kg) 帕金森病临床表现:常为60岁以后发病，男性稍多，发病缓慢，进行性发展 1.静止性震颤:搓丸样动作;静止时明显震颤，动作时减轻，入睡后消失 2.肌强直:铅管样强直、齿轮样强直 3.运动迟缓:面具脸、写字过小征 4.姿势步态异常:慌张步态 脑脊液压力数值:正常为80-180mmh2o(0.78-1.77kpa)，超过200(1.96)为颅内压升高，低 于80(0.78)为低颅压 腰椎穿刺术术后护理: 1.术后去枕平卧4-6时，鼓励病人多补充水分，防止穿刺后低颅压性头痛 2.密切观察病人意思、瞳孔及生命体征的变化，以便能及时早发现脑疝前驱症状并通知医生 及时处理 3.保护穿刺局部、以防感染 神经系统简答题 (1).上、下运动种经元瘫痪的鉴别(见表 . 上、下运动神经元瘫痪的区 鉴别点 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 病损部位: 大脑皮质、内囊、脊髓 前角、前根，神经丛或周围神经 瘫痪范围: 一个以上肢体受累 个别或几个肌群受累 肌萎缩: 不明显 明显 肌张力: 痉挛性增高 受累肌减低或弛缓 腱反射: 亢进 减弱或消失 病理反射: 巴宾斯基征阳性 阴性 肌束颤动: 无 可有 电变性反应: 无 有 (2).(急性感染性多发性神经炎低效性呼吸型态的? 肌麻痹的程度，观察病人呼吸的频率、节律，听诊肺部呼吸音。加强与病人沟通，协助病人 选择最体位与呼吸姿势。呼吸肌轻度麻痹病人应及早给予吸氧，以防缺氧和呼吸中枢被抑制 ?当病人发生呼吸窘迫期间，应向病人解释采取辅助呼吸的重要性和安全性，使病接受辅助 呼吸的治疗措施。护士应备好气管插管、气管切开器械及做好人工呼吸机准备工作，以便呼 吸肌麻痹时使用;?对已采取辅助呼吸的病人，应保持人工呼吸机处于良好的工作状态。并 遵医嘱定时抽血检查肺功能和血气分析，同时密切观察病人运动与感觉功能障碍的分布范围 及呼吸功能恢复情况，并给予记录。 (3).(缺血性脑血管疾病躯体移动障碍的护理措施:(1)病情观察:定时监测生命体征和意 识、瞳孔的变化，防止血压过低、心动过缓加重病灶区缺血。若出现头痛、呕吐,血压增高 等颅内压增高症状，应及时按医嘱静脉快速滴注200g/L甘露醇250ml。(2)防止脑血流量减 少:病人应绝对卧床休息，避免搬动，体位应取水平卧位，以使有较多血液供给脑部。头部 禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少。调整血压并记录，使血压维 持在略高于病前的水平，以免血压过低而导致脑血流灌减少，使病情恶化。若血压过高或过 低应及时通知医师并配合处理。(3)遵医嘱用药，改善脑缺血区血液供应。?遵医嘱静脉滴 注低分子右旋糖酐500ml，每日1次，7,14天疗程，可稀释血液，降低血黏度，改善微循 环。在使用前宜先作皮肤过敏试验，阳性者不能使用。有条件时可用颅内压及肺毛细血管楔 嵌压监护输液的速度和量;?遵医嘱应用抗凝剂和溶血栓剂，使用期间应观察全身皮肤黏膜有无出血，并定时作出血时间、凝血时间测定，还需要备有维生素K。硫酸鱼精蛋白等桔抗剂，以便于出血并发症的处理。 (4).癫病病人自尊紊乱的护理措施:?必须向病人解释所患癫痫的类型、临床特征,及可能的诱发因素，帮助病人正确面对现实，增强自信心，正确对待自己的疾病;?鼓励病人说出害怕及担忧的心理感受，给予同情和理解，指导病人进行自我调节，克服自卑心理，树立自信、自尊的良好心理状态;?鼓励家属向病人表达不嫌弃、亲切关怀的情感，解除病人的精神负担，增强其对家庭的责任感及治愈的信心，乐意配合治疗;?指导病人承担力所能及的社会工作，在自我实现中体会到自身的价值，从而提高自信心和自尊感。 (5).癫痫病人健康指导重点:?向病人及其家属介绍有关本病的基本知识，尤其是如何避免诱因，减少发作。提醒病人生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度疲劳，戒酒;饮食应富于营养又易于消化，多吃蔬菜、水果;?鼓励病人参加有益的社交活动，减轻心理负担，保持心情愉快、情绪平稳，提高应付各种突发事件及增强自我控制的能力,告诫病人勿参加带有危险性的工作和活动，如登高、游泳。驾驶车辆、带电作业?病人随身携带简要病情诊疗卡，并注明家庭地址、单位、电话号码，以备发作时能及时得到有效的处理;?应向病人家属强调遵医嘱按时服药的重要性，不可随意增减剂量或药物，否则易引起癫痫发作加重或成为持续状态。注意观察有无药物不良反应，一旦发现立即就医以调整用药。要求病人定期返院测药物血浓度、血象和肝、肾功能检查。 (6).癫痫病人发作时防止意外发生:(1)评估病人癫病发作的类型，详细了解发作无先兆症状，一旦发现先兆症状，迅速将病人就地平放，解松领扣和裤带，将手边的柔软如毛毯、浴巾等垫在病人头下，移去病人身边的危险物品，以免碰撞造成意外。(2)抽搐发作时，床前加栏杆，护士应守在床边观察，并保护病人。用牙垫或厚纱布包裹的压垫在上下磨牙间，以 防咬伤舌回头及颊部，但不可强行硬塞。保护抽搐的肢体，切不可用力按压，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。对精神运动兴奋性发作病人，更需要注意保护，防止其自伤、伤人或走失。(3)严密观察病人病情变化，一旦发生连续不断的抽搐可能演变为癫痫持续状态，常可出现高热、周围循环衰竭及脑水肿等危害病人生命的并发症，应立即采取如下抢救措施: ?立即按医嘱缓慢静注抗惊药，如地西泮、苯妥英钠等，用药过程中应密切观察病人呼吸、心律、血压的变化，如呼吸变浅、昏迷加深、血压下降，应暂停注射;?保持病室环境安静，避免外界各种刺激，床旁加设护架，关节、骨突处用棉垫保护;?连续抽搐者应防止缺氧而致脑水肿，应控制进水量，按医嘱静脉快速脱水剂，并给予吸氧;?如24h以上不能经口进食者，应给予鼻饲流质，少量多次，速度宜慢。保持呼吸道通畅和口腔清洁，防止继发感染。 (8) 周围神经疾病的病理改变有哪四种主要类型,首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并应监测出、凝血时间，凝血酶原时间等。 (9) .感觉障碍的刺激性症状有哪几种表现, 感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛 ( (10).脑血栓形成的患者使用溶栓药前应做哪些检查, (1)华勒变性 (2)轴突变性 (3)节段性脱髓鞘 (4)神经元变性 (11) .面神经炎的主要临床症状有哪些,常见有阵发性眩晕，一般不伴有明显的耳鸣，可出现复视、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、共济失调等，一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA的典型表现。 (12) .椎-基底动脉系统TIA临床表现如何, 一侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂闭合不能或闭合不完全，病侧鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，吹口哨及鼓腮不能等。 (13) .脑血栓形成的患者怎样评估意识与精神状态, 观察病人的神志是否清楚，有无意识障碍及其类型;评估病人的精神状况，检查有无认知功能与行为。定向力的异常，是否淡漠呆滞，意志缺乏或欣快，有无呐吃或失语。 (14) .简述脑复苏过程中为防止脑组织永久性损害需采取的措施, (1) 低温度法:以头部降温为主，应在心跳5分钟时开始 (2)脱水疗法:20,甘露醇1,2g快速静点 (3)防治抽搐:给予冬眠药物 (4)高压氧治疗 (15) .GBS患者主要保健指导有哪些, (1)帮助病人及家属掌握本病有关知识及自我护理方法。 (2)坚持肢体被动与主动运动，加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练。 (3)注意营养均衡，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤等诱因。 (16) ).长、短效胰岛素混合使用时应先吸哪一种，为什么, 应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀，切不可逆行操作，以免将长效胰岛素混入短效内，影响其速效性 (17) 怎样进行脑血管病一级预防, 在社区人群中首先筛选上述可干预的危险因素，找出高危人群，进行预防(干预)，即积极治疗相关疾病，如高血压、心血管病、糖尿病、高脂血症等;提倡合理饮食，适当运动，根据存在的各种危险因素，按照不同的严重程度，坚持治疗，坚持进行护理干预。 (18) ).癫痫病人的服药注意事项, 根据发作类型选择药物，药物一般从小剂量开始，逐渐加量以尽可能控制发作，又不致引起毒性反应的最小有效剂量为宜，坚持长期有规律地服药，完全不发作后还需根据发作类型、频率，再继续服药2-3年，然后逐渐减量至停药，切忌服药控制发作后就自行停药;间断不规则服药不利于癫痫控制，易致癫痫持续状态发生。 (19) 何为三叉神经痛之“触发点”, 三叉神经痛的患者以口角、鼻翼、颊部和舌等处最敏感，轻触、轻叩即诱发，故有“触发点”或“板机点”之称。 (20) 简述脑出血病人的保健指导, (1)保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、惊吓等不良刺激。