应用椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究

应用椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究 山东中医药大学 硕士学位应用椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究 姓名:刘福存 申请学位级别:硕士 专业:中医骨伤科学 指导教师:王明喜 20070420 提 要 目的:分析椎弓根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱的临床效果。方法:对,,例符合条件的患者进行术后随访，根据,,,、,,,评分及影像学现进行手术前后对比。结果:据,,,评分显效率达,,(,,。依照,,,评分和,,,评分进行治疗前后比较，经,检验，,均,,(,,。滑脱复位满意。按,;,,,标准腰椎融合达,级者占,,(,,，,级者占,,(,,。结论:应用椎弓根内固定系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱是一种很有效的治疗方式。 关键词 椎弓根螺钉;峡部裂;腰椎滑脱;固定;临床研究 ,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,簦椋睿?,,,,,, ，,,,,,; ,,,,,,’,,,,,,,,,,, ,,,, ，,,,,;,, ,;,,, ,,,,,,,,,,;,,,,,,:,,,,,,,,,,;, ,,,,,,,,,,,:(,,, ,,,,,,,,,,:,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,, ;,,,;, ,,,,;,,,,’,,, ,;,, ,,,;,,, ,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,;,,, ,,,,,,,(,,,,,,,:,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,舭, ,,,,,,,,,,,,,,(,;; ,,,,,(,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，;,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,(,,,,,,,:,,,,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,;,, ,,,(,,),,, ,,, ,,,,;,,,,,,, ,,,, ,, ,,(戳(,,, ;,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,;,,,, ,,,,,，,,,,, ,,,, ,,;,,,,,, ,,,(,,)(，, ,,,,, ,, ,,,,, 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(,)症状:下腰部酸痛，初为间歇性后可呈持续性，重者影响生活，休息亦不能缓解。疼痛可同时向骶尾，臀部或大腿后放射。合并腰椎间盘突出症者，可有坐骨神经痛症状。 (,)体征:腰前凸，臀后凸，腹部下垂，腰部变短，棘突间压痛，台阶感，背伸肌紧张。腰部活动有不同程度受限，下肢运动，感觉功能及腱反射可无异常。 (,)影像学改变 ?正位,线片:严重者可有滑脱椎体的重叠线，又称,,,,,,,,,弓状线，同时可观察有无退变及其它疾患征象。 ?侧位,线片:峡部有一条透明裂隙或变地细长，天性因素所致者出现假关节样外观(上位椎体前移，可根据,,,,,,,,,分类或,,,,,,,征进行滑脱分度。 ,,,,,,,,,分类表(表,): 将骶椎上缘分为四等份，沿上一椎体后缘划线，落于第一等份内为，。，依次类推。 ，。 椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径,,,者 ?。 超过,,,但不超过,,,者 ,,，。 超过,,,但不超过,,,者 ?。 超过椎体矢状径,,,以上者 ,,,,,,,征: 侧位片示上一椎体对下一椎体发生向前移位。从下一椎体前缘划一垂直于椎间隙 , 应用椎,根螺钉系统治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究水平的垂直线。正常此线不于上椎体相交。将上椎体下缘分为四等份，若此线位于前方第一等份内为，。，位于第二等份内为?。，依次类推，共为?。。 ?,,。,线斜位片上:可见苏格兰犬征。 ?动力性侧位片:可观察椎节稳定性。 (,)除外诊断:根据清晰的,线平片易与其它疾患鉴别，必要时行;,、躲检查及脊髓造影检查。 ,(纳入标准 (,)符合本病诊断标准。 (,)患者为成年人。 (,)有手术适应征: ?，度以上腰椎滑脱非手术治疗不愈者。 ?进行性滑脱或?度以上滑脱。 ?腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者。 ?有腰椎管狭窄症状或伴有硬椎间盘突出症者。 ,(排除标准 (,)不符合上述诊断标准者。 (,)青少年患者。 (,)年龄在,,岁以上，有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。 (,)骨质疏松患者。 (,)病程很长，有骨桥形成，已达自身稳定者。 (,)合并其它严重疾病，无法耐受手术者。 (四)一般资料 根据病例纳入标准及病例排除标准，共收集,,例患者作为研究对象。其中男,例，女,,例。平均年龄,,岁(,,,,,岁)。临床均有下腰痛，其中合并下肢痛者,,例，下肢麻木,例，合并间歇性跛行者,,例，步行能力平均,,,米(,,,,,,,)。 影像学检查包括腰椎正位、侧位、和双斜位,线片。,,例患者,线片上均显示有峡部裂性腰椎滑脱。根据,,,,,,,,,分类标准，，。滑脱者,例，?。滑脱者,,例，?。滑脱者,例，?。滑脱者,例。腰,、,滑脱者,例，腰,骶,滑脱者,,例。所有患者术前均行;,检查，,例患者行豫，检查。,,例临床患者的影像学检查 山东中医药大学,,,,届项士学位论文均与临床症状相符。 所有患者均经过半年以上的严格保守治疗，疗效不佳。在山东中医药大学附属医院骨科行腰椎管减压植骨融合椎弓根系统内固定术。用,,,,,,,固定,例，,,,例，,,,例，,,,,,,例。平均随访时间,,(,个月(,个月,,,个月)。 二、治疗方法 ,(后路减压植骨融合椎弓根螺钉系统内固定术 ,(手术适应症: (,)，。以上腰椎滑脱非手术治疗不愈者。 (,)进行性滑脱或，，。以上滑脱。 (,)腰椎滑脱并有神经根或马尾压迫症状者。 (,)有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突出症者。 ,(手术方法 各种经椎弓根内固定系统操作方法大同小异，现以,,;,,,,为例固定一,,椎体滑脱患者: (,)体位:全麻后取俯卧位，胸骨下及两侧腹股沟部放置垫予，使腹部避免受压，下肢屈髋约,,。。 (,)切口与显露:后侧正中切口暴露,,一一,,椎板，关节突关节、横突基底后，纱布填塞止血。 (,)取骨:由原切口沿筋膜下分离暴露后骼骨，取适量松质骨剪成火柴棒状备用。 (,)置入椎弓根螺钉:按标准方法置入椎弓根螺钉(,,滑脱,,,,,,(双侧置钉)，术中摄片或;一臂,线机透视证实螺钉位置良好(平行终板，与矢状面夹角,,。一,,。)。 (,)制备骨床:骨刀截除滑脱椎与下位椎关节突关节面软骨，椎板、关节突外侧，横突基底部制成粗糙面，形成植骨床。 (,)植骨:取小楔形骨块嵌入关节突关节间，其余松质骨条置于骨床。 (,)复位、固定:放置,,,,,,,钢板，复位后固锁螺钉尾端螺帽。 本组患者,,例实行椎板切除减压，减压范围包括滑脱椎椎板及关节突关节内侧部分，松解神经根。 (,)取除内固定:,例患者术后,,,,,月取除内固定。 (,)术后处理 , 应用椎弓根螺钉系统治疗戍，峡郝裂性腰椎滑脱症的临床研究 术后放置负压引流,,,,,小时，术后两周拆线。术后护理。后卧床,周，卧床期间鼓励病人双下肢直腿抬高运动，以防止术后神经根粘连。,至,周后配带腰围下地行走，腰围配带,个月。术后,，,，,，,,，,,，,,个月左右进行门诊随访。 三、疗效观测 (一)随访及评估方法 ,(术前后,,，评分 采用日本矫形外科学会制定的“,,,下腰痛评分表”。其总评分为,,分，最低分,分。分数越低表明功能障碍越明显。国内学者建议采用改善率来表示评测结果。 改善指数,治疗前评分一治疗后评分 改善率,,(治疗后评分一治疗前评分),(正常评分一治疗前评分),×,,,’，, 改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通常改善率可了解临床治疗效果。 改善率还可用于通常采用的疗效判定标准:改善率,,,,为治愈，改善率,,,,为显效,,,,,,,为有效，,,,,为无效。可量化峡部裂性腰椎滑脱的治疗效果。 山东中医药大学,,,,届项士学位论文 表, ,,,下腰痛评分表 下腰痛的治疗评价(,,,评分),(主观症状(,分),、下腰背痛 ,、无任何疼痛 ,分 ,、偶尔轻微疼痛 ,分 ;、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 ,分 ,、频发或持续的严重疼痛 ,分,、腿痛兼,或麻刺痛 ,、无任何疼痛 ,分 ,、偶尔轻微疼痛 ,分 ,、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 ,分 ,、频发或持续的严重疼痛 ,分,、步态 ,、正常 ,分 ,、即使感肌肉无力，也可步行超过,,,米 ,分 ,、步行不足,,,米即出现腿痛、刺痛、无力 ,分 ,、步行不足,,,米即出现腿痛、刺痛、无力 ,分,(临床体征(,分),、直腿抬高试验(包括直腿抬高加强试验) ,、正常 ,分 ,、,,。,,,。 ,分 ,、,,,。 ,分,、感觉障碍 ,、无感觉障碍 ,分 ,、轻度感觉障碍 ,分 ;、明显感觉障碍 ,分,、运动障碍 ,、正常(肌力,级) ,分 ,、轻度无力(肌力,级) ,分 ;、明显无力(,,,级) ,分,(日常活动受限度(,,分),、平卧翻身 , 应用椎,根螺钉系统治疗成人峡郜裂性腰椎滑脱症的临床研究 ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ,、明显受限,分,、站立 ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ;、明显受限,分,、洗漱 ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ,、明显受限 ,分,、前屈 ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ,、明显受限,分,、坐位(大约,小时) ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ,、明显受限 ,分,、举重物 ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ,、明显受限 ,分,、行走 ,、正常 ,分 ,、受限 ,分 ,、明显受限,分,(膀胱功能(一,,,分) ,、正常,分 ,、受限 一,分 ;、明显受限(尿潴留、尿失禁) ,,分总计: ,,分 , 山东中医药大学,,,,届硕士学位论文 ,(影像学评价 ?采用,,,,,标准(表,)，即根据腰椎正位片上影像将融合分为四级来评估椎体间融合情况。 表, ,,,,,标准 ,级 完全融合，双侧骨痂坚固 ,级 可能融合，单侧有坚固骨痂，对侧有小块融合骨痂 ,级 融合可能不坚固，双 融合固定不坚固，双侧明显有侧有小块状融合骨痂，看不到有骨小量的骨痂 ,级 假关节或植骨吸收 ?依照滑脱率(,,,,, ,,,,)观测滑脱椎体复位情况。 滑脱率,上位椎体较下位椎体的位移,上位椎体的前后径×,,,, ,(术前后,,,评分 ,,,(,,,,,, ,,,,,,,, ,;,,,,)即视觉模拟评分法:在纸上画一条直线，长度为,,;,，两端分别标有“,”和“,,”字样。“,”端代表无痛，“,,”端代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己所感觉的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用尺量出起点至记号点的距离长度(以;,表示)，即为评分值。评分值越高，表示疼痛的程度越重。是目前临床上多采用的疼痛定量方法。 (二)统计方法 本研究观测资料均为计量资料，进行术前、术后比较，采用,检验。所有资料均采用,,,,,,(, ,,, ,,,,,,,软件包进行数据统计处理。 四、研究结果 (一)手术前后,,,评分比较 表, ,,例峡部裂性腰椎滑脱病人,,,下腰痛评分(;?,) 治疗后较治疗前,,,积分升高，经统计学处理(,检验)，,,,(,,，功能活动有明显改善。 , 应用椎,根螺钉系统治疗威，峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究 显效率为,,(,, (二)术后影像学评价 依照,,,,,【,标准，腰椎融合,,例,级，占,,(,,。,例,级，占,,(,,。,例,级。,例,级。 手术前后滑脱率见下表。 表,治疗前后滑脱率(,)比较(,?,) 经统计学处理(,检验),,,(,,，治疗后近期达到并维持了较好复位。 (三)手术前后疼痛积分(、,,,评分)比较 表,治疗前后疼痛积分(,,,)比较(;?,) 经统计学处理(,检验),,,(,,，疼痛症状明显改善( 五、讨论 (一)峡部裂性脊柱滑脱的流行病学 根据对不同年龄组及不同国度的研究，成人脊柱滑脱的发病率约为,,，,,,,,,,,,,对南非人骨骼的研究表明其发生率为,,，且无种族及性别差异。,,,,,等对,,,,名,,,,,岁芬兰人进行研究，发现其男性发生率为,(,,，女性发生率为,(,,(,,,,和,,,,,,,对,,,,名腰痛患者的,线检查发现峡部裂性脊柱滑脱的发生率为,,。成年后峡部裂性脊柱滑脱的发生率似乎比较稳定，随后(尤其,,岁,,,岁以上患者) , 山东中医药大学,,,,届硕士学位论文发病率上升，与退变性疾病因素有关。峡部裂性脊柱滑脱的男女比例约为,:,。 (二)峡部裂性腰椎滑脱的病因和分型 现认为腰椎峡部缺损的形成 既有家族性，又有机械因素的作用。遗传因素很难得到证实，因为这需要对大量无症状人群进行广泛的家系调查研究。,,,,,,,,,,,,,和,;,,,对此进行了一些研究，他们认为峡部裂是由多种因素所造成。遗传性峡部裂性腰椎滑脱多表现为常染色体的异常。,,,,,,提出在患椎神经弓软骨模型中存在遗传性缺损或发育不良。他认为峡部裂造成滑脱随年龄增长遗传因素作用逐渐减弱，且与性别无关。这似乎表明峡部裂伴有或不伴有脊柱滑脱有遗传因素的作用，但环境因素可能在发病中起主要作用。 腰椎峡部是椎弓最薄弱部分，许多研究表明后天性峡部裂性脊柱滑脱是由于腰椎峡部疲劳骨折。,,,,,对尸体标本研究发现，在狭窄的腰椎峡部有有两层皮质骨。该部位皮质骨的量与椎弓所受的剪切力有关。这主要由于关节突上的剪切力反复多次加载导致的峡部骨折。一旦双侧腰椎峡部发生骨折，由于剪切力的作用椎体就可能产生轻度移位。腰骶部的剪切力在腰,上产生一个向前的分力，并且脊柱前屈时增大。此外，作用于棘突上的肌肉力量产生一个向后的分力，使得骨折部分离。这可能就是为什麽后天性腰椎峡部缺损自动愈合非 可进一步分为,种类型:,、溶解型一一峡部发生疲常罕见的原因。 峡部发生损伤 劳骨折;,、峡部完整但纵形拉长;,、峡部发生急性骨折。峡部溶解型由峡部溶解或分离所致，它是一种疲劳骨折，在,岁以下的病儿中很少发生。这种类型脊柱滑脱的发生率在,岁儿童不到,,，在,岁儿童却增加到,(,,，在,,,,,岁之间，可能由于运动造成应力骨折的原因。其发病率又增加了,(,,,,,。尽管这种亚型有明显的遗传倾向，但只占发育异常组的一半。峡部延长型是由于峡部发生微骨折，在其愈合中出现了峡部延长，并非峡部溶解所致。急性峡部骨折常常是由于峡部创伤所引起，这种亚型很少见，往往伴随椎体分离而不是脊柱滑脱。 (三)致病因素 峡部裂性腰椎滑脱的发生与人类直立行走和活动量有关。运动员发生滑脱的几率要高;人类双足行走所致的腰椎前凸也是脊柱滑脱的致病因素;腰椎过直或过度前凸可产生异常剪切力，从而导致峡部裂;隐性脊柱裂等其它解剖异常也是导致后天性峡部裂性脊柱滑脱的致病因素。 ,, 应用椎目根螺钉系统治疗威(，峡部裂性腰椎滑脱症的临床研究 (四)手术中复位、减压和融合问题探讨 减压是解除症状的主要手段。轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张神经减压，以缓解症状。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝。有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外，还有利于滑脱复位。由于减压后破坏腰椎后柱结构，削弱脊柱稳定性，故要同时行融合术。椎间盘是维持椎间稳定的重要结构，术前要明确症状是否与椎间盘有关，尽量保留有用的椎间盘，减少做椎间融合，这样还可以减少手术创伤和手术时间。 滑脱复位的优点:可恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角，明显减小,,在骶骨上的滑移剪力，增加了椎体问的稳定性，从而避免假关节的形成或滑脱继续加重;可发挥内固定器的可靠固定作用，保证植骨的融合;恢复脊柱的正常序列，使脊柱生物力学和生理功能正常化;可较彻底地解除神经根或马尾神经受压症状。随着脊柱器械的发展，对滑脱进行复位已不是什麽难题。许多人仍然用复位率来评定手术效果。但必须认识到在手术中除了要争取最大限度复位外，恢复椎间隙的高度和纠正腰椎侧凸同样重要。 (五)腰椎滑脱的椎间植骨融合 无论用何种内固定方式，均应同时行椎间植骨融合术，良好的植骨融合是保持脊柱长期稳定的关键。内固定器械的应用是滑脱椎体复位和固定的必要手段，但其对脊柱的稳定作用 只是暂时的，脊椎稳定最终要依靠良好的植骨融合，一旦骨愈合不良，即使再坚强的内固定也会随时间的推移出现松动、疲劳等而致手术失败。 较理想的植骨融合应具备以下条件:?骨移植材料具有活跃成骨、骨诱导和爬行 山东中医药大学,,,,届硕士学位论文替代能力而无免疫活性，自体骨为目前最佳选择;?植骨床能诱导移植物迅速血管化，具备可与其接触的成骨细胞或高度成骨潜能细胞，因此椎间隙植骨床内软组织的清理十分重要;?有适当的内固定保持局部稳定;?局部无感染，全身无不利骨生长因素。脊柱椎间植骨融合的方法有椎体间植骨和.