整形外科学

整形外科学 S10 整形外科学　まとめ,過去問研究 疾患の各論など項目の多い分野は過去問を参考に絞りました ,,,以降はここに挙げたものだけでもかなり多いので適宜過去問を活用すること, 全体的に「整形外科のまとめ」なのか「過去問のまとめ」なのか中途半端ですみません。,,総論 ，,，骨の特徴 (70%)(20%)　　?成分,細胞，無機基質，有機基質 　　　　細胞…骨芽細胞?骨細胞，骨芽細胞が石灰化した骨基質に覆われたもの，?破骨細胞 Ca(PO)(OH)10462　　　　無機基質…ハイドロキシアパタイト I(90%)　　　　有機基質…型コラーゲン有機基質の、プロテオグリカンなど 　　?皮質骨と海綿骨 　　　　皮質骨，緻密骨，,オステオン，ハバース系,ハバース管を基礎層板が囲む構造，からなる 　　　　　　　　　　　　　ハバース管は血管?リンパ管?神経を通し、フォルクマン管で互いに連絡　　　　海綿骨,骨梁から成熟、骨端、腸骨稜、胸骨などに存在 CaP　　?骨の機能,身体の支持、脳?内臓の保護、造血、?の貯蔵、運動器，付着筋と協調，，,，関節軟骨，硝子軟骨，の特徴 (4%)II　　?成分,軟骨細胞，軟骨基質，水分?型コラーゲン?プロテオグリカンなどからなる，　　　　　　血管?リンパ管?神経は存在せず、関節液のみによって栄養を受ける。　　?層構造,浅層ではコラーゲンが多く、深層ではプロテオグリカンが多い。最深層は石灰化層。 Sox9, Sox5/6, PTHrP, Runx2　　?発生,未分化間葉系細胞からなどのシグナルにより分化　　※軟骨基質の破壊は不可逆的，つまり修復が基本的に不可能，であることに注意。，,，骨代謝 　　?骨形成 　　　　膜性骨化,結合組織中の未分化間葉系細胞が骨芽細胞へと分化して骨組織を形成?扁平骨　　　　軟骨内骨化,軟骨支柱内の軟骨細胞が肥大化、石灰化して骨に置き換わる?長管骨の成長　　　※骨の成長に伴う骨形成，モデリング，は骨吸収と異なる場所、 　　　　骨の維持のための骨形成，リモデリング，は骨吸収と同じ場所で起こる。　　?骨吸収,破骨細胞によって行われる RANKLRANKRANKL　　　　　　　調節因子,，骨芽細胞が発現，、，受容体、破骨細胞が発現，、 OPGRANK　　　　　　　　　　　　，の競合性リガンド， Ca，,，の体内分布 Ca99%0.9%　　?体内ののは骨に貯蔵され、は全身の細胞で生理活性物質として働いている。 0.1%　　　残りのは循環血液中に存在し、骨や細胞との間で出し入れが行われる。 (PTH)D3　　?血中濃度調節因子,上昇因子として副甲状腺ホルモン?活性型ビタミン C　　　　　　　　　　　　低下因子として甲状腺細胞で産生されるカルシトニン CaCa　　?代謝異常により骨,血液間の交換が上手くいかないと、骨の石灰化障害が生じる。 D3　　　　?骨粗鬆症，ビスホスフォネートなどで治療，、骨軟化症，ビタミン補償などを行う， Ca　　?細胞,血液間の交換が上手くいかないと細胞機能異常が起こり、ホルモン分泌などに影響 CaCaDCa3　　　　?高血症，副甲状腺摘出などで対処，、低血症，ビタミン投与、静注で対処， ,,外傷、神経障害，地味に覚える項目の多い難所， 外傷は基本的に同じタイプの問題が出され続けているので、もうそこだけに特化します。，,，定義 　　骨折…骨の生理的連続性が断たれた状態，「ヒビが入った」も含めて，　　捻挫…外力によって関節支持組織，特に靭帯，に損傷が生じた状態，関節面の相対関係は正常，　　脱臼…関節面相互間に逸脱を生じた状態，一部接触が残っているものを亜脱臼という，　　脱臼骨折…関節の位置関係が破綻していて、かつ関節面に及ぶ骨折が見られる状態，,，上肢の神経支配 　　何となく名前の近いものを同じ列にしてまとめてみた表がこちら，赤字は過去問既出， 正中神経支配尺骨神経支配橈骨神経支配 円回内筋回外筋 方形回内筋 上腕三頭筋 腕橈骨筋 橈側手根屈筋尺側手根屈筋長橈側手根伸筋 短橈側手根伸筋 尺側手根伸筋 浅指屈筋深指屈筋総指伸筋 短母指外転筋母指内転筋長母指外転筋 長母指屈筋短母指屈筋長母指伸筋 短母指伸筋 長掌筋短掌筋 母指球筋小指球筋 母指対立筋小指対立筋 骨間筋 虫様筋(第1,2)虫様筋(第3,4) 手掌の橈側3?手掌の尺側1? 手背の尺側1?手背の橈側3? ，,，上肢の絞扼性神経障害とその原因 絞扼性神経障害原因臨床症状 正中神経障害高位円回内筋症候群円回内筋通過部での正前腕屈側の疼痛、前腕の回内運動障害 中神経絞扼神経剥離による治療 低位手根管症候群手関節の酷使母指球筋萎縮，猿手， 血液透析、糖尿病母指，環指橈側の知覚障害 横手根靭帯切断による除圧療法 前骨間神経麻痺前骨間神経に分岐して長母指屈筋?方形回内筋などの麻痺 以降の神経障害知覚障害は伴わない 尺骨神経障害高位肘部管症候群外反肘Guyon管症候群の症状 変型性肘関節症など深指屈筋?尺側手根屈筋の麻痺 低位Guyon管症候群豆状骨?有鉤骨の外傷、小指球筋萎縮 腫瘍による狭窄など小指，環指橈側の知覚障害 橈骨神経障害低位後骨間神経麻痺Frohse arcadeでの母指の外転?伸展障害、 手関節の橈屈，背屈は可能，橈骨神経圧迫 ，,，肩関節脱臼 　【特徴】 　　　?外傷性脱臼の中で頻度が高く、前方脱臼が大部分を占める 　　　?初回脱臼時の年齢が若いほど反復性脱臼に移行しやすい 　　　?合併症 Bankart lesion　　　　　?,肩甲骨関節窩前縁の剥離骨折 Hill-Sachs lesion　　　　　?,上腕骨頭後外上側の圧迫骨折 　　　　　?腋窩神経麻痺、筋皮神経麻痺 　　　　　?上腕骨大結節骨折 　【画像所見】 MRIT1T2Hill-Sachs lesion　　　上、低輝度、高輝度で骨打撲，に見られる，　【治療】 　　　かつては内旋位固定が主流だったが、現在では外旋位固定が推奨されている。，,，肩腱板損傷 　【特徴】 　　　中年以降に多く、軽微な外傷で発症，明らかな外傷の既往がなくても発症することがある，　【臨床症状】 　　　肩の疼痛、上肢挙上困難 　【画像所見】 MRIT2　　　の強調像で断裂部位の異常高信号 　【治療】 　　　若年者は手術療法、高齢者は保存的治療，手術療法，術式としては鏡視下腱板縫合術など，　 ，,，外傷、四肢疾患の主な用語，青色は過去問既出， Jefferson骨折環椎骨折垂直方向の圧迫外力による破裂骨折 Hangman骨折軸椎骨折牽引と過伸展による椎体，椎弓部の関節突起間骨折Bennet骨折第1中手骨骨折手根中手関節(CM関節)の脱臼骨折で、基底部に多いRolando骨折関節内でT字型またはY字型に2箇所の骨折，骨片は3つになる，DISI変形陳旧性舟状骨?月状骨が解離し、異なった方向に動く状態 舟状骨骨折，手根背屈変形， Kienböck病月状骨成人の骨端症，原因不明の骨端壊死， ボタン穴変形伸筋腱損傷PIP関節損傷による、PIP関節屈曲，DIP関節過伸展mallet fingerDIP関節損傷によるDIP関節屈曲 ，槌指，PIP治療せず放置すると関節過伸展を来しスワンネック変形となるno man’s land屈筋腱損傷浅?深両指屈筋腱が並走する領域，PIP関節、MP関節を含む， zone2no man’s landの屈筋腱損傷は修復がきわめて困難Colles骨折橈骨遠位端骨折手関節背面の膨隆，フォーク背様変形，、正中神経麻痺を合併しやすい 手関節の掌屈，Colles骨折の逆，、正中神経麻痺を合併しやすいSmith骨折 手関節内骨折で観血的整復固定が必要Barton骨折 茎状突起の骨折でBarton骨折同様手関節内骨折Chauffeur骨折 介達外力による橈骨骨幹部骨折で尺骨頭の後方脱臼を合併する。()ショフェール Galeazzi骨折 ()ガレアッツィ Monteggia骨折尺骨骨幹部骨折介達外力による尺骨骨幹部骨折で橈骨頭の前方脱臼を合併する。 ()()近位部モンテジア Dupuytren拘縮尺側指MP関節、PIP関節の屈曲変形に伴う伸展障害，屈曲運動は可能，()，中?環?小，デュピュイトラン Volkmann拘縮上腕骨顆上骨折上腕動脈の圧迫による前腕屈筋群の虚血性壊死と神経麻痺()なお、他の合併症に正中神経麻痺、尺骨神経麻痺、内反肘がある。フォルクマン 上腕骨外顆骨折顆上骨折とともに小児に多く、外反肘から尺骨神経麻痺を来しうるMalgaigne骨折骨盤骨折片側下肢への外力による、その側の腸骨?恥骨?坐骨の垂直骨折()マルゲーニュ dash-board損後十字靭帯損傷膝を曲げた状態で膝の前下方をダッシュボードにぶつけて生じる損傷 股関節後方脱臼傷 など Hawkins sign距骨骨折軟骨下骨梁萎縮。無腐性壊死が生じていると見られない 踵骨骨折Böhler角の低下がみられる ,,腫瘍，の頻出項目， ，,，主な骨腫瘍とその好発年齢 良性腫瘍?骨腫瘍類似病変悪性腫瘍 10歳未満好酸球性肉芽腫Ewing肉腫 10歳代単純性骨嚢腫骨肉腫 10~30歳代骨軟骨腫、内軟骨腫軟骨肉腫 線維性骨異形成症 骨巨細胞腫 40歳代~多発性骨髄腫 転移性骨髄腫　　，特徴的な所見, Ewing　　　　?地図状骨破壊…非骨化性線維腫?虫食い状骨破壊…肉腫　　　　?脛骨骨幹部皮質に好発…線維性骨異形成 　　　　?病変内の石灰化…軟骨性腫瘍，内軟骨腫、軟骨肉腫など， Ewing　　　　?骨膜反応，骨腫瘍による反応性の骨新生，…悪性腫瘍，骨肉腫、肉腫など，、骨髄炎 (nidus)　　　　?透明巣を伴う骨硬化像…類骨骨腫 ，,，主な軟部腫瘍 　　?良性…脂肪腫、血管腫、神経鞘腫、粘液腫、デスモイド，類腱腫，、腱鞘巨細胞腫など　　?悪性…脂肪肉腫、悪性線維性組織球腫、平滑筋肉腫、滑膜肉腫、膜性末梢神経鞘腫瘍など MRI　　，で診断可能な良性軟部腫瘍, 脂肪腫lipomaT1?T2ともに高信号，分化型脂肪肉腫とは鑑別困難， 嚢腫cystT2で均一な高信号、造影により容易に鑑別可能 血管腫hemangioma正常構造と混合、脂肪を含む、T2で高信号、多胞性 phlebolith静脈結石，，で確定 神経鞘腫SchwannomaT2でまだらな高信号、同心円状の信号分布，target sign，，,，良性腫瘍と悪性腫瘍 良性腫瘍悪性腫瘍 骨破壊の範囲明瞭不明瞭 腫瘍の範囲骨破壊範囲と同じ広い 疼痛少ない運動痛、圧痛 病的骨折， 腫脹，または,，，,，生検の際の注意点 　　?腫瘍壊死部は避けて採取し、生検創は切除する 　　?四肢の切開生検の場合、皮膚は縦方向に切開する 　　?筋間経路を避けて経筋経路を選択する 　　?重要な神経血管束は避ける 　　?止血を確実に行う ，,，治療 　　?手術療法 　　　?切除可能であれば広範切除が原則 　　　?多くの場合、患肢温存が可能 切除方法適応特徴 腫瘍内切除骨髄腔内の良性腫瘍菲薄化した骨皮質の一部に窓を開け、 Intralesional excision，骨嚢腫、内軟骨腫など，腫瘍組織を完全に掻き出した後で骨移植を行う 腫瘍辺縁切除良性腫瘍腫瘍表面の被膜の部位で腫瘍だけを切除 Merginal excision 広範切除明らかな悪性腫瘍腫瘍反応層から1~4 cm外側にある切除縁で切除 Wide excision 治癒的広範切除明らかな悪性腫瘍で腫瘍反応層から5 cm以上かそれに相当する厚さの 組織，筋膜、骨膜など，を通過する切除縁で切除Radical excision化学療法が無効な場合 　　?化学療法 　　　?有用性 Ewing　　　　　有用性が確立しているもの…骨肉腫、肉腫、横紋筋肉腫　　　　　有用性が不明なもの…高悪性度軟部肉腫 　　　　　無効なもの…軟骨肉腫、脊索腫 ()　　　?目的,潜在性微小転移の撲滅、原発巣の縮小、緩和、延命など 　　　?薬剤感受性を調べる目的で術前にも行われる (DOX)(MTX)(IFM)　　　?多剤併用療法が中心,ドキソルビシン、メトトレキサート、イホマイド、 (CDDP)(ADR)　　　　　　　　　　　　　　シスプラチン、アドリアマイシン　など　　?放射線治療 or　　　?適応,切除縁が不十分、局所根治性を高めるための術前術後照射、緩和目的 Ewing　　　　　　　放射線感受性が高く手術が困難，肉腫、好酸球性肉芽腫など，　　　?骨肉腫は比較的放射線抵抗性で、「術前大量照射が用いられることもある」程度　　　?軟骨肉腫、脊索腫は放射線感受性が低い ,,脊椎疾患 ，,，脊椎の構成 (C1~7)(T1~12)(L1~5)(S1~5)(Co)　　?区分,頚椎、胸椎、腰椎、仙骨、尾骨 cf) (C1~8)(T1~12)(L1~5)(S1~5)(Co)　　　脊髄神経,頚神経、胸神経、腰神経、仙骨神経、尾骨神経　　?馬尾,脊髄下端以下のレベルでは椎骨が脊髄神経起始より 　　　　　　下方にあるため、脊髄神経の根糸は下垂する。 　　?椎間関節の構造 　　　　前縦靭帯,脊柱前面を縦走し、椎体?椎間円板を結ぶ靭帯 　　　　後縦靭帯,脊柱後面を縦走し、椎体?椎間円板を結ぶ靭帯 　　　　黄色靭帯,上下の椎骨の椎弓間にある靭帯 　　　　棘間靭帯,上下の椎骨の棘突起間にある靭帯 ，,，デルマトームの主な対応 　　?上肢 筋力、運動支配深部腱反射前腕における感覚支配 C5　三角筋　、上腕二頭筋上腕二頭筋反射橈側近位部 C6手関節背屈、上腕二頭筋腕橈骨筋反射橈側遠位部,，親、人, C7　指伸展　、上腕三頭筋上腕三頭筋反射中指 C8指屈曲尺側遠位部,，薬、小, T1骨間筋尺側近位部　　?下肢 筋力、運動支配深部腱反射下腿における感覚支配 L4股関節内転、大腿四頭筋膝蓋腱反射大腿外側、下腿内側 L5長母趾伸筋、 前脛骨筋下腿外側,，親:小, S1長母趾屈筋、下腿三頭筋アキレス腱反射足部外側　　?その他 T10臍部の感覚を支配 L1脊髄が終わる高さ ，,，脊髄疾患の症状 　　?局所症状…反復性の肩凝りや肩?背中の疼痛 　　?神経根症状…片側上肢に放散する疼痛、痺れ、知覚障害、運動障害、深部腱反射の低下　　　　　　　　　圧迫を受けているレベルのみ症状が出現 　　　　　　　　　馬尾領域の神経根症状，要緊急手術，,間欠跛行、膀胱直腸障害、下肢麻痺など　　?脊髄圧迫症状…両側性の痺れ、知覚障害、運動障害、深部腱反射の亢進、膀胱直腸障害　　　　　　　　　　圧迫を受けているレベル以下の全てのレベルで症状が出現 ，,，椎間板ヘルニア 　【概念】 　　　椎間板の変性により、その内容物，髄核，が後方または後側方に脱出したもの　【部位による特徴】 30~50C5/6 　　　頚椎椎間板ヘルニア…歳代の男性に多く、好発部位は 　　　　　　　　　　　　　脱出が後方なら頚髄圧迫症状、後側方なら神経根症状を伴う　　　腰椎椎間板ヘルニア…重量物を持ち上げたりして腰部に過度の負担がかかると起こる 20~30(L4/5L5/S1L3/4)　　　　　　　　　　　　　　?歳代の男性に多く、好発部位は下位腰椎,,　　　　　　　　　　　　　多くの場合、後側方脱出で神経根症状、馬尾症状を伴う　【徒手検査】 ，頚椎椎間板ヘルニア， Spurling test　　　,頭部を患側に傾斜したまま下方に圧迫し、患側上肢の疼痛?痺れの有無を確認 Jackson test　　　,頸部を健側に他動的に倒し、さらに患側の肩を押し下げ、患側上肢に放散する 疼痛?痺れの有無を確認 　，腰椎椎間板ヘルニア， (SLR)　　　下肢伸展挙上テスト,仰臥位で下肢を伸展させたまま挙上 Laségue　　　　　　　　　　　　　　　 坐骨神経に圧迫があれば坐骨神経痛，徴候， L4/5L5/S1　　　　　　 ?、のヘルニアに有用 　　　大腿神経伸展テスト,伏臥位で膝を屈曲させ、股関節を伸展 　　　　　　　　　　　　　大腿神経に圧迫があれば大腿前面の疼痛 L2/3L3/4　　　　　　　　　　　　　　?、のヘルニアに有用　　　　【画像検査】 X　　　線像で椎間板腔の狭小化、骨棘形成、脊柱管前後径の変化など MRI　　　現在ではが最も有効、他に脊髄造影、椎間板造影など 　【治療】 NSAID　　　?保存的治療,安静および消炎鎮痛薬，，、神経根への負荷軽減，頚椎カラー、牽引，　　　?手術療法,保存的治療の効果が低い場合、脊髄圧迫症状、脊髄麻痺、馬尾症状などが適応 Love　　　　　　　　　頚椎の場合は前方固定術、腰椎の場合は法，顕微鏡下ヘルニア摘出術，，,，頚椎症，頚部脊椎症， 　【特徴】 　　　老化に伴う頚部椎間板の弾力性低下により椎体周辺に外力が加わり、反応性に骨増殖を生じて 60~70C4/5C5/6C6/7脊髄や神経根が圧迫される。歳代に多く、好発部位は、、。　【症状】 CSACSRCSM　　　筋萎縮症，，、神経根症状，，、脊髄圧迫症状の，， 　【検査】 X　　　線で椎間板腔や椎間孔の狭小化、骨棘形成、前縦靭帯骨化、骨硬化像、ヘルニアなし　【治療】 　　　神経根への負荷軽減，頚椎カラー、牽引，、前方除圧?固定術など ，,，腰部脊柱管狭窄症 　【概念】 　　　種々の原因により腰部脊柱管の狭小化が生じ、馬尾や神経根に障害を来したもの　【原因】 　　　変型性脊椎症、黄色靭帯骨化症、黄色靭帯の肥厚、椎間板ヘルニア、腰椎すべり症など　【症状】 　　　腰痛、下肢痛、間欠跛行，馬尾神経圧迫症状，　?前屈姿勢により改善　　　会陰部の違和感、排尿障害など 　　　※間欠跛行を来す疾患としては他に閉塞性動脈硬化症による血管性間欠跛行があり、問診の際に　　　　「立っているのが辛く、前屈位をとると楽になる」という点が鑑別のポイントになる。　【検査】 XMRI　　　単純線、、脊髄造影などで脊柱管の狭窄が認められる。 　【治療】 　　　?保存的治療,コルセット，前屈位の保持，など 　　　?手術療法,椎弓切除による除圧術，，不安定性の症例に対して固定術，，;，環軸関節亜脱臼 　【概念】 　　　主に関節リウマチに起因する、歯突起骨の亜脱臼 　【症状】 　　　後頭部痛、脊髄障害、突然死 　【診断】 ADI 10mm　　　重篤な後頭部痛、進行性の脊髄症、, 　【治療】 　　　後方環軸関節固定術，腸骨移植との併用， ，,，後縦靭帯骨化症 　【特徴】 　　　原因不明の後縦靭帯の肥厚や骨化により脊髄症状を来したもので、部位による頻度差は小さい　　　アジア人，黄色人種，に多い、遺伝素因、男性に多い、肥満や糖尿病の合併例が多い　【症状】 　　　四肢の痺れ、疼痛など、外傷による急性増悪，脊髄圧迫症状の急激な進行など，　【診断】 CTMRI　　　頚椎で後縦靭帯骨化像、または脊髄造影で脊髄の圧迫 　【治療】 　　　?保存的治療,安静、頚椎カラーなど 　　　?手術療法,脊髄除圧，適応は脊髄圧迫症状がある場合，，,，脊椎すべり症 　【特徴】 　　　椎骨，主に腰椎，が直下の椎骨に対して前方にずれた状態　　　関節突起間の分離を伴うものを分離すべり症、伴わないものを変性すべり症という。　【症状】 　　　腰痛、変性すべり症では下肢痛および間欠跛行 　【分離すべり症の治療】 　　　?保存的治療,安静、コルセット 　　　?手術療法,固定術，保存的治療で改善しない場合や成人の発症例、神経根症状がある場合， ，,:，骨粗鬆症性圧迫骨折 　【特徴】 　　　胸椎，腰椎移行部に好発、骨粗鬆症を基盤に尻餅など軽度の外傷で受傷　　　 　【症状】 　　　疼痛、身長低下、円背、活動性低下、呼吸機能障害、消化管機能障害など　【治療】 　　　コルセットなどを用いた保存的治療 ，,,，転移性脊椎腫瘍 　【特徴】 　　　脊椎腫瘍の大部分を占め、根治は事実上不可能 　　　乳癌、前立腺癌、甲状腺癌の転移は比較的予後良好 ,,股関節疾患 ，,，股関節周囲筋 (?)　　屈曲…大腿神経支配筋，腸腰筋小転子に停止,縫工筋,大腿直筋,恥骨筋など， (?)　　伸展…大殿筋大腿骨後面に停止、坐骨神経支配筋，大腿二頭筋,半腱様筋,半膜様筋など， (?)　　外転…上殿神経支配筋，中?小殿筋大転子に停止,大腿腸膜張筋など，　　内転…閉鎖神経支配筋，大内転筋,短内転筋,長内転筋,薄筋,外閉鎖筋など，　　外旋…大腰筋，腰神経叢支配，、仙骨神経叢支配筋，梨状筋,内閉鎖筋,双子筋,大腿方形筋など，　　内旋…外旋筋以外全て，特に外転筋は内旋作用が大きい， XSharpCE，字面では分かりにくいので図的に理解しておく必要がある，，,，線像の角、角 Sharp　　角，下図左，…臼蓋嘴,涙痕下端を結ぶ線と両側涙痕下端を結ぶ線がなす角。 CE　　角，下図右，…大腿骨頭中心,臼蓋嘴を結ぶ線と骨頭中心の垂線がなす角。 臼蓋嘴 【Sharp角,CE角の所見】 涙痕　　　　　正常値…Sharp角?45?CE角?25? 　　臼蓋形成不全…Sharp角?45?CE角?20? 骨頭中心 ，,，年齢別の主な股関節疾患 　　新生児期,先天性股関節脱臼成長期,大腿骨頭すべり症 20~40　　乳児期,化膿性股関節炎歳,特発性大腿骨頭壊死症 340~　　歳前後,単純性股関節炎歳老人,変形性股関節症 3~10Perthes　　歳,病、股関節結核 ，,，人工関節の適応と問題点 　　?人工関節の構造，さほど重要ではない， 　　　　ステム…大腿骨に埋め込まれる部分。 Co-Cr 　　　　　　　　材質は チタン合金、 合金、ステンレス鋼など。　　　　ヘッド…大腿骨頭の役割を果たす部分。 　　　　　　　　材質は上記の金属の他にセラミクスなども使われる。　　　　ライナー…寛骨関節面の役割を果たす部分。 　　　　　　　　　材質はヘッドと同じ。 　　　　ソケット…ライナーを保護し、臼蓋に埋め込まれる部分。 　　　　　　　　　材質は超高分子ポリエチレンなど。 　　　　固定には骨セメントを用いた方法と用いない方法がある。 　　?人工関節の適応 60　　　?歳以上 RA　　　?非感染性疾患，変形性関節症、慢性、腫瘍切除手術後の再建、外傷など，　　　?疼痛や可動障害が著しく、日常生活に大きな支障を来す例 　　?人工関節の合併症 　　　?術中,感染，人工物の全抜去後、持続洗浄などにより完全に鎮静した上で再置換術を行う，　　　　　　　他に血管?神経の損傷、脱臼 (1010%1535%2050%)　　　?術後,破損?緩み年で、年で、年で Mφ 　　　　　　　　…機序, が摩耗粉を貪食?サイトカイン放出?破骨細胞刺激?骨融解 　　　　　　　他に低頻度で肺塞栓、血栓性静脈炎、異所性骨化など ，,，変形性股関節症 　【分類と疫学】 80~90%　　　一次性…原因疾患の存在しないもの。高齢者に多い。 欧米では を占める。　　　二次性…原因疾患が存在するもの。若年者にも起こり、日本では大部分を占める。　【二次性変形性股関節症の原因疾患】 90%　　　?先天性股関節脱臼、臼蓋形成不全が大部分，， Perthes　　　?他に病、大腿骨頭壊死、大腿骨頭すべり症、外傷、炎症性疾患などがある。　【症状】 　　　?疼痛，運動時に増悪、進行すると持続化，、運動障害，伸展?外転?内旋?外旋，　　　?股関節屈曲拘縮，骨性強直を伴わない， Thomas test　　　　　?陽性,仰臥位で健側の肢を屈曲させると患側の大腿骨後面が床から離れる　　　?跛行，軟性墜落性跛行、硬性墜落性跛行、逃避性跛行など， Trendelenburg　　　　　?徴候,患側での片足立位で健側の骨盤が沈下する，中殿筋機能低下による， Drehmann　　　　　　徴候,股関節を屈曲させると次第に外転?外旋する 　【検査】 X(double floor)　　　線で関節裂隙の狭小化、骨棘、骨硬化、骨嚢胞、時に二重臼蓋底も見られる。 X　　　，線所見による分類, 　　　　　前期,臼蓋形成不全のみ 　　　　　初期,関節裂隙がわずかに狭小化、荷重域の骨硬化像 　　　　進行期,関節裂隙が明らかに狭小化、骨棘形成、荷重域の骨硬化?嚢胞形成　　　　　末期,関節裂隙の消失、骨棘形成による骨頭の変形?外上方移動 　【治療】 NSAIDs　　　?保存的治療,減量指導、疼痛に対してはを投与，ステロイドは副作用が大きい， ~(RAO)Chiari　　　?手術療法,前期初期には臼蓋形成術?臼蓋回転骨切り術?骨盤骨切り術、　　　　　　　　　末期には人工股関節置換術の適応となる。進行期にはどちらも行い得る。 ，,，大腿骨頭壊死症 　【分類と疫学】 ()　　　症候性…明確な原因が存在，主に外傷大腿骨頸部内側骨折など，。 2000~3000 40 　　　特発性…原因不明。 日本における年間の新患数は 人で 歳代がピーク。　　　　　　　 　【特発性大腿骨頭壊死症の発症因子】 (56%)SLE　　　?ステロイド投与，最多、治療などが背景にあり、若年女性に多い， 30mg/×1 14%>20mg/　　　　　プ レドニゾロン 日 ヶ月で に発症、 日、パルス療法でリスク上昇 (36%)40　　　?アルコール多飲，ステロイド投与の次に多い、歳代の男性に多い， >2 /×10 11 13 cf. 5　　　　　 合 日 年間でリスク 倍 、 飲酒習慣でリスク 倍，喫煙習慣?リスク倍，　　　?原因不明，狭義の特発性大腿骨頭壊死症， 　【病因?病態】 DIC　　　脂質代謝の変化に伴う末梢血管の塞栓?様変化、脂肪細胞の増大による末梢血管の圧迫、　　　骨髄内圧上昇に伴う静脈系の圧排などによる虚血性変化に起因する骨?骨髄組織の壊死　【検査】99m(Stage 1)XMRITc　　　?極初期には線では異常所見が認められず、やシンチグラフィが有効 MRIT1(band pattern)　　　?の強調像では正常部と骨頭壊死部が高信号で、境界部が低信号を示す XStage 2Stage 3(collapse)　　　?線所見,で帯状硬化?関節面不整?透過陰影、で骨頭の圧潰 Stage 4 　　　?関節 裂隙は まで狭小化しない，変形性股関節症との鑑別に重要，　【治療】 　　　?若年者では骨頭温存手術，内反骨切り術、大腿骨頭回転骨切り術，が多い。　　　?高齢者や重症例には人工骨頭置換術、人工関節置換術を行う。 ,,膝関節疾患 3，,，膝関節の解剖,以下の点に留意 　　?大腿骨?脛骨?腓骨の位置関係 　　?前十字靭帯?後十字靭帯の走行方向 　　?内側半月は内側側副靭帯と結合しているが、 　　　外側半月は外側側副靭帯と結合していない ，,，半月損傷 　【原因】 　　　膝関節に荷重がかかっている状態で屈曲位にある時に 　　　回旋を強制されると、大腿骨と脛骨の間に半月が挟まれる。 ()　　　小児では円板状半月半月の形態異常の損傷が外側半月に多い。 　　　若年者ではスポーツ外傷による前十字靱帯損傷に合併した縦断裂が多い。　　　高年者では加齢による半月板変性が生じ、起立時などの横断裂や水平断列が多い。　【症状】 　　　?自覚症状 　　　　?受傷直後の激痛、関節腫脹，断裂が血管のある辺縁部に至る場合は関節血症を伴う， (click)(locking)(giving way)　　　　?異常音、膝の伸展不能、膝崩れ、運動制限，正座不能など，　　　?他覚症状，徒手検査所見， McMurray testclick　　　　?,仰臥位で膝関節を最大屈曲位から伸展させ、疼痛?の有無を確認 　　　　　　　　　 　　　　内側半月損傷では下腿外旋位、外側半月損傷では下腿内旋位で行う Apley test90?2　　　　?,腹臥位で膝を屈曲し、大腿部を固定しながら行う。次の種類がある。 distraction test …　　　　　　　　　　　　下腿を上方に引き上げて疼痛の有無を確認 grinding test …　　　　　　　　　　　　下腿を回旋させて疼痛の有無を確認　　　?膝の不安定性 　　　?他に、関節水腫，膝蓋跳動，を認める場合もある。 　【診断】 XMRI 　　　徒手検査、線 ， 関節造影、 が有効 ， 関節鏡を行えば確定 　　　関節鏡検査は高侵襲なので、関節鏡下手術を前提とした場合に行われることが多い。　【治療】 　　　原則,半月は辺縁部以外には栄養血管が分布しない?一度断裂すると修復は起こらない　　　　?保存的治療,半月損傷の治癒は期待できないが、一応行うことがある　　　　?手術療法,関節鏡下で半月板縫合術、半月板部分切除術を行う。 ，,，靱帯損傷 　【原因】 　　　スポーツ、交通事故などで膝関節が急激な伸展、回旋を強制された時に生じる。　　　頻度としては内側側副靱帯損傷が最も多く、機能障害の面からは前十字靱帯損傷が最も重要。　　?前十字靱帯損傷 　　　【原因と症状】 　　　　　スポーツ外傷，接触を伴わない，によるものが多い (giving way)　　　　　主な急性期症状として激痛,関節血腫?水腫、慢性期症状として膝崩れ。 Knee in toe out　　　　　，脛骨の前方移動、大腿骨外顆中央?脛骨外側後方の骨打撲，を伴う。　　　　　半月損傷、内側側副靱帯損傷を合併することが少なくない。 　　　【徒手検査】 90?　　　　　前方引き出しテスト,仰臥位、膝関節屈曲位で脛骨近位部を前方に引くと前方動揺 Lachman test15?　　　　　,仰臥位、膝関節屈曲位で、一方の手で大腿、他方の手で下腿を持つ 　　　　　　　　　　　　 下腿を前方に引くと脛骨が前方移動，母指で触知する，　　?後十字靱帯損傷 　　　【原因】 dashboard injury1　　　　　交通事故によるものが多い，のつ， 　　　【徒手検査】 90?　　　　　後方引き出しテスト,仰臥位、膝関節屈曲位で脛骨近位部を後方に引くと後方動揺　　?側副靱帯損傷 　　　【原因】 　　　　　スキーやスポーツ外傷，接触など，に多い 　　　【徒手検査】 30?　　　　　外反,内反ストレステスト,仰臥位で屈曲位における膝関節の動揺性を確認　　　　　　　内側側副靭帯損傷?外反ストレスに対して動揺性 　　　　　　　外側側副靭帯損傷?内反ストレスに対して動揺性 0?　　　　　※いずれの場合も屈曲位で動揺性が認められれば後十字靭帯損傷の合併を疑う。　【他の検査】 XMRI　　　関節造影を含む線、関節穿刺，血性なら疑う、脂肪滴?骨髄に交通する骨折，、 or　　　関節鏡，適応は関節鏡下手術の施行が考えられる直視下手術の術式検討に必要な場合，　【治療】 　　　前十字靱帯損傷?自家腱を用いた関節鏡下靭帯再建術などの観血的治療が多い　　　その他，特に単独損傷，?ギプス固定、筋力訓練による保存的治療が優先される，参考文献， STEP1　　整形外科…教科書，載っていない事項も多いが冊あると便利， Thanks to 　　レビューブックマイナー，テニス部卒業生， 　　講義のレジュメ 　　その他，ネットなど，