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肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义

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肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义 肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临 床意义 第l6卷1期 2010年3月 天津医科大学Vo1.16.No.1 JOURNALOFTIANJINMEDICALUNIVERSITYMar.201075 肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义 郭昊,章志翔,朱理玮 (天津医科大学总医院普通外科,天津300052) [摘要】日的:检测大肠癌患者的肝脏血流灌注指数(DPI),探索大肠癌肝转移患者DPI变化的规律.方珐:(1)选取术 前大肠癌患者37例(分为肝转移组l0...
肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义
肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义 肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临 床意义 第l6卷1期 2010年3月 天津医科大学Vo1.16.No.1 JOURNALOFTIANJINMEDICALUNIVERSITYMar.201075 肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的临床意义 郭昊,章志翔,朱理玮 (天津医科大学总医院普通外科,天津300052) [摘要】日的:检测大肠癌患者的肝脏血流灌注指数(DPI),探索大肠癌肝转移患者DPI变化的规律.方珐:(1)选取术 前大肠癌患者37例(分为肝转移组l0例与无肝转移组27例)和同期选取30例健康人群作为对照组.(2)对全体受 试对象进行彩色多普勒超声检测肝脏血流状况,并由计算机计算出DPI(肝动脉血流量,全肝血流量).结栗:根据病理 结果及影像学资料对大肠癌病例进行分组比较证明大肠癌肝转移组患者的DPI值明显高于无肝转移组和健康对照 组(P<O.05),准确率达100%;无肝转移组与对照组之间的差异无统计学意义(尸>0.05).结论:DPI可作为检测大肠癌 肝转移的指标,并为大肠癌患者提供了一种简便,有效的术后随访手段. [关键词]大肠癌;肝脏转移;肝脏血流灌注指数 8147(2010)01—0075—04 [中图分类号]R735.3"4[文献标识码]A[文章编号]1006— TheclinicalsignificanceoftheDPIinthepatientswithhepaticmetastases ofcolorectalcarcinoma GUOHao,ZHANGZhi-xiang,ZHULi-wei (DepartmentofGeneralSurgery,GeneralHospital,TianjinMedicalUniversity,Tianjin3000 52.China) ABSTRACTObjective:ToinvestigatethevariationofDopplerPerfusionIndex(DPlOinpatientswithliver metastasesofcolorectalcarcinomabycolordopplersonography.Methods:(1)67objectswereinvolved, including37colorectalcarcinomapatients(1ivermetastasesgroup10casesandwithoutlivermetastases group27cases)and30healthycasesascontrolgroup.(2)Intestedobjects,hepaticPerfusionbycolour DopplerflowimagingwasdetectedandtheDPI(hepaticarterial/totalliverbloodsupply)wascomputed. Results:Accordingtopathologyandimagingresults,theDPIofpatientswithcolorectallivermetastaseswas significantlyhigherthanthatinhealthycontrolgroupandwithoutlivermetastasesgroup(P<0.05)with appearingtheindexaccuracyof100%;thedifferencebetweenwithoutlivermetastasesgroupandthecontrol groupwasnotsignificant(P>0.05).Conclusion:DPImaybeamonitoringfactortoscreenhepaticmetastases inpatientswitheolorectalcancerandserveasapracticalmeasurementinpostoperativefollowing-up. KEYWORDSColorectalcancer;Livermetastases;Dopplerperfusionindex 大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,肝脏转移是 大肠癌患者死亡的主要原因之一.早期发现及对微 转移灶的发现对患者的预后至关重要,目前通过影 像学诊断(CT,MRI)发现肝转移对于大肠癌患者已 属晚期阶段.1999年,Leen等【I1应用彩色多普勒 超声检测大肠癌患者肝脏血流状况.同时经过长时 期研究得出结论,认为肝脏血流多普勒灌注指数 作者简介郭吴(1977一).男,硕士,研究方向:肿瘤外科;通讯作者 章志翔,E-maihzhixiang63@sina.COrn. (dopplerperfusionindex,DPI)对已有的大肠癌肝脏 转移甚至是未被发现的早期肝转移的诊断具有惊人 的准确性,准确率可达到100%.本文选取术前大肠 癌患者组和健康人群对照组进行DPI的检查.从而 发现肝转移的大肠癌患者DPI变化的规律. l资料与方法 1.1临床资料收集天津医科大学总医院普通外 科2o05年7月,20o6年3月期间大肠癌手术切除 病例37例,其中结肠癌27例.直肠癌10例.年龄 76天津医科大学第16卷 32,8l岁,平均(65+10)岁,其中男性20例,女性l0 例.所有标本均经病理学诊断证实.经影像学发现及 术中证实肝转移者10例,无肝转移27例.同期选取 健康对照人群30例,其中男性20例,女性10例.年 龄30,80岁,平均(62?12)岁. 1.2方法对全体受试对象进行彩色多普勒超声 检测肝脏血流状况.全部操作在天津医科大学总医 院B超中心由专人完成.采用美国SEQUOIA512彩 色多普勒超声诊断仪,超宽频凸阵探头频率6MHz. 于清晨对所有患者(禁食12h后)进行常规二维超 声扫描,取仰卧位平扫肝门部定位肝固有动脉纵轴. 在呼吸末屏息状态下测量其内径:D(mm1,并将多普 勒取样容积(直径2,4mm)置于血管内冻结.多普勒 取样角度:40.,60.,测定血流速度,收缩期最大 流速HAV(max),舒张期最低流速HAV(min),由计算 机系统自动计算时间平均速度,横截面积.每种测量 均重复3次,取平均值算出肝动脉血流量(HABF). 门静脉测量取样点取中部距分支3cm处.取样条件 同肝固有动脉,取得并计算门静脉时间平均速度,横 截面积,门静脉血流量(PVBF),并由计算机计算多 普勒血流灌注指数:DPI=HABF/(HABF+PVBF1口l. 1-3实验数据的统计采用SPSS13.0统计软件包 进行处理.计量资料采用单因素方差分析 SNK—q检验,P<0.05为有统计学意义. 2结果 2.1彩色多普勒超声仪显示肝转移组与正常组的 ,4. 肝脏血流灌注情况见图1 图1正常肝脏肝动脉血流灌注图 图2正常肝脏门静脉血流灌注图 图3大肠癌肝转移肝动脉血流灌注图 图4大肠癌肝转移门静脉血流灌注图 2.2各组之间DPI比较统计结果显示,肝转移组 与无肝转移组,健康对照组比较,DPI值存在显着性 差异(P<0.O1).而健康对照组,无肝转移组之间比较 无明显差异(P>0.05),见表1,2. 表1各组肝脏DPI之比较 3讨论 大肠癌在我国乃至全世界范围内仍然是常见的 恶性肿瘤,我国的有关资料显示,男,女性大肠癌死 亡率均居恶性肿瘤死因的第5位,这与环境,饮食等 因素的改变有着密切的关系.据报道,大约25%, 50%的大肠癌患者会出现肝脏转移.而肝脏转移已 经成为威胁大肠癌患者死亡的重要转移性疾病[31. 目前肝脏转移的诊断主要依赖于影像学及术中发 现,但以当前最先进的诊断方法如CT,MRI,PET— CT,术中B超等也只能发现1cm以上的转移癌灶, 第t期郭吴.等.肝脏血流灌注指数在大肠癌肝转移中的I临床意义77 而此时大肠癌至少已属晚期阶段.所以如何采用一 种新的方法来早期检测大肠癌肝脏转移是外科工 作的新课题. 3.1肝脏转移癌的血流动力学变化肝脏在许多 方面都是一个特殊的器官,其中最重要的是它由肝 动脉和门静脉双重供血,肝动脉供血约占20%, 30%.门静脉供血占70%,80%,且多种肿瘤极易发 生肝内转移【4I.肝脏和肝脏转移癌都是富含血管的组 织.因此有人试图研究血流的改变以诊断肝脏转移 癌.研究表明,转移性肝癌的血供主要来自肝动脉, 肝动脉为主要的营养血管.至少为门静脉的两倍阁. 同时,不管是高血容量还是低血容量的转移灶都会 引起门静脉血流量的降低,这可能是由于内脏血管 阻力增加造成的.引起转移性肝癌的血流动力学机 制目前仍不清楚,Leen认为与体内存在的一类循环 血I管活性因子有关. 3.2DPI的检测所谓DPI是指肝动脉血流/全肝 血流量的比值(经时间平均速率计算).1993年Leen 通过对46例大肠癌肝转移患者肿瘤所占肝面积百 分~L(percentagehepaticreplacement:PHR)的测定,发 现PHR与DPI值大小无关.说明即使很微小的病 变同样存在肝血流动力学的改变,因而通过对门静 脉,肝动脉血流量的测量能检测出转移性肝癌甚至 是早期的肝脏转移性肿瘤.反映这种血流变化的指 标为DPIlSJ.本实验对37例术前大肠癌患者测定了 肝脏DPI数值,其中通过影像学证实及术中发现肝 转移患者10例.另外选取3O例健康志愿者测定了 DPI的正常范围.结果发现,健康成年人肝脏DPI波 动于(O.1I?0.04)之间,无肝转移组DPI波动于 (0.10--.0.03)之间而肝转移组大肠癌患者DPI为 (0.29+0.05)之间,肝转移患者DPI值明显高于健康 人群对照组和无肝转移组,存在着明显差异性.经 彩色多普勒显示由于转移癌的存在导致肝脏动脉 血流的增加,所以通过检测大肠癌患者肝脏血流 状况计算出DPI的方法可诊断发现早期肝转移患 者,以便制定合理的治疗,改善大肠癌尤其是 大肠癌同时性肝转移患者的治疗效果.另外对于 首次治疗时未证实肝转移且DPI无升高的患者, 根据术后病理结果可跟踪随访监测DPI,用以早期 发现异时性肝转移患者.从而指导后续治疗和评 估预后. 3.3DPI测定的局限性及预防措施大约20%一 50%的病人存在肝动脉解剖学上的变异191,但这种变 异只有一少部分可以直接影响到DPI的变化.此 外.在采用彩色多普勒超声仪检测肝脏血流动力学 的变化时也存在着误差,其中包括:(1)所有病人的 血管受声波作用的结果不一样故测量值容易存在 误差.(2)光谱增宽.(3)取样角度的校正.(4)测量 区域的选取.(5)系统设备的误差.但是通过加大样 本数量,提高操作技术和制定相应的规范可避免出 现以上的误差.本文DPI的测量全部在天津医科大 学总医院B超中心开展并且由有经验的资深医师 专人完成,这在某种程度上能够排除技术上的误 差.要求受试对象于清晨空腹状态下进行测量可排 除外在因素的干扰.同时统一取样角度,测量区域 的选择及系统设备,每种测量重复3次取平均值, 尽可能缩小不必要的误差.但是全部测量均在呼吸 末摒住呼吸的情况下获得.我们发现南于摒住呼吸 时腹腔压力的增强造成血流峰速的增加也会出现 测量值的误差.另外,由于实验中心条件的不同测 量的数据也会不同,在没有统一的情况下尽量 建立适用于自己医疗中心的数据范围才不会导致 明显的误差. 综上所述.如何采用一种新的方法来早期监 测大肠癌肝脏转移是外科工作的颖课题,而DPI 将很有可能作为监测大肠癌肝转移的指标,为大 肠癌患者提供一种简单,有效的术后随访检查手 段『l0J. 参考文献: [1]LeenE.Thedetectionofoccultlivermetastasesofcolorectaicar(,i noma[J1.JHepatobiliaO,PancreatSurg.1999,6(1):7 [2]TziafaliaC,VlychouM.TepetesK,eta1.Echo-Dopplerlneasure— mentsofportalveinandhepaticarteryinasymptomaticpatients withhepatitisBvirusandhealthyadults『J1lGastrointestinLr Dis.2006,15(4):343 [3]JungEM,ClevertDA,SchreyerAG,eta1.aluationofquantitati~e— contrastharmonicimagingtoassessmalignancyoflivertumors:A prospectivecontrolledtwo-centerstudy.WorldJGastroenterol, 2007,13(47):6356 [4]AfiffB,LloydCR,KhanS,eta1.hnagingoflivercancer[J1.WorldJ Gastroenterol,2009,15(1I):1289 [5]ZhongL,WangWJ,XuJR.Clinicalapplicationt)fhepaticCTperilI. sion【JJ.WorldJGastroenterol,2009.15(8):907 [6]HemingwayDM,CookeTG,GrimeSJ,eta1.Changesinhepatic: haemodynamicsandthehepaticperfusionindexduringthegr0wth anddevelopmentofhypovascularHSNsarconlainrats[J1.BrJ Surg,2004.78(3):326 [7]WarrenWH,AngersonWG.LeenE,eta1.Haemodynamicchanges (下转第80页) 80天津医科大学第l6卷 单因素和多因素分析结果表明,随分化程度增高, 淋巴结转移率迅速下降(P=0.000),因此更趋向于支 持后者.因为分化低的肿瘤,成熟度低,生长潜能 强,极易脱落,而结肠癌时癌周毛细淋巴管又异常 开放(正常人大部分毛细淋巴管处于静息的塌陷状 态),扩张和数量增多,内皮细胞间隙增大t1,两者必 然导致低分化结肠癌较中,高分化结肠癌易发生淋 巴转移.汪路等[13】通过对一组病例的分析.发现肿瘤 分化越差,生长潜能越强,越容易向结肠淋巴管侵 袭和转移.相应复发转移几率增高.进一步证实了 肿瘤的分化程度通过影响淋巴结转移而影响预后. 在我们的研究中未发现肿瘤的组织学类型与淋巴 结转移相关,肿瘤的组织学类型不是影响结肠癌淋 巴结转移的因素. 3.3其它因素与淋巴结转移结肠癌的发病无性 别差异.从本文结果可以看出,虽然男性淋巴结转 移率(47.24%)高于女性(42.45%),但差异并无显着 性(P>0.05).有研究显示,性别差异对结肠癌影响 较小,而对直肠癌更有意义ll4J,具体机制有待于进 一 步研究.同时我们还发现,不同年龄段,不同原发 部位及不同大体类型.淋巴结转移率差异亦无统计 学意义(P>0.05).需要指出,文献对这些因素尚存 在不同意见[5-6,151,可能受人为因素或研究对象不同 等众多因素的影响,提示结肠癌淋巴结转移是一个 复杂的病理生理过程,更多相关影响因素的确定尚 需深入研究. 综上所述,影响结肠癌淋巴结转移的独立因素为 肿瘤浸润深度和分化程度.因此,结肠癌手术时,对于 低分化及侵破浆膜层的癌肿,只要患者全身状况许 可,就有必要进行根治性淋巴结清扫:而对于中,高分 化及浆膜下的癌肿,则还需结合术中探查情况,综合 考虑,进而选择合理适度的淋巴结清扫范围.达到既 根治肿瘤又显着改善患者术后生存质量的目标. 参考文献: .结直肠癌外科治疗的现状和展望【J].中国普外基础与 [1]郁宝铭 临床杂志,2008,15(9):63l [2]BamiasA,BasdanisG,Xanthakisl,eta1.Prognosticfactorsinpa- tientswithcoloreetalcancerreceivingadjuvantchemotherapyor chemoradiotherapy:apooledanalysisoftworandomizedstudies. 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