椎管静脉畸形骑跨压迫神经根5例报告

椎管静脉畸形骑跨压迫神经根5例 , {稚彳喃可/ 哺鼬竹一 椎管静脉畸形骑跨压迫神经根5例报告 叶益进王怀云a丈0/. {_叶益进孙洪体王怀云./\0lJ —-一 , , 腰腿痛是骨科常见病,可由多种致病原因引起. 椎管内静脉血管变异畸形,骑跨压迫腰神经根引起 的腰腿倩国内报道尚少.我科自i992年2月至 1996年l2月共收治5例.现报告如下: 1临床资料 t.I一般资料我科近4年来以手术治疗腰椎管 狭窄和腰椎问盘突出症患者共325例,其中发现5 倒是由硬膜外静脉血管变异畸形,骑跨压迫神经根 所致(占t.53%).男性4例,女性占t例年龄42, 53岁.平均46,2岁.本组病例脓有腰痛外.4例伴 有单侧下肢(左)麻木,酸痛.I倒表现为双下肢症 状,但以左侧为着;且均逐晰加重病史为t,8年. I.2影像学检查5例腰椎x线片均见腰椎有退 行性改变.4例用Omn[paque行腰椎臂造影,腰两 侧神经根袖显影不对称,表现为一懊!【神经根袖中断 或变细;侧位片所示硬膜囊前方压迹不明显或无压 迹.2例腰椎问盘行(vr断层扫描所见眨和腰 骶椎间盘膨隆,两侧神经根无明显受压.其中一 例为二次手术,CT和椎管造影均检查.一年前曾在 外院行腰{-4推板开窗及髓接摘除术.术后腰腿痛症 状无改善.本组5例术前诊断为腰椎间盘突出症 4例,疆骶椎问盘突出t例. 1.3治疗方法受手术所见本组5例均采用手术 治疗.2例全椎板切除,3例半椎板切除.术中均未 见椎间盘突出,仅2例见椎间盘膨隆.再手术病例 硬膜囊和腰神经根纤维牯连,腰神经根稍紧张. 术中发现5例左侧腰{神经根后方有一扩张静脉血 管骑跨压迫该神经根,约t.2--2.rnm.神经根活动 差局部纤维粘连(如图).未发现有椎管狭窄和神 经根卡压因素.用3,0丝线结扎骑跨血管两端,切 除压迫部分,同时松解局部粘连纤维束.使受压神 经根充分得松解 I.4结果本组5例术后4例症状完全消失.再 手术病例下肢症状消失,腰部时有隐痛,但较术前好 转,可能与二扳手术后背柱不稳有关.随访3,32 月.无I例复发或加重,能从事日常生活劳动. 2讨论 2.I神经系统由于血管畸形而引发临床症状者,以 脑中枢部位最多,其次为脊髓,而硬膜外血管异常导 致神经损害症状的病例则较少有文献报道由硬膜 外血管瘤或曲张静脉团_lJ所致Eark和Slycv,yaki 曾报道其发生率为I.3%(300例)r,3l.我科近4年 来通过手术证实5倒由碗膜外静脉血管变异,骑跨 压迫造成神经根损伤症状发生率为t.52%r5/ 325).与Earl6报道相近=值得一提的是:我们发现 5例病例中均为左侧疆神经根受压,其原因尚待研 究. 2.2文献复习及病理机制探讨膏拄静脉较丰富, 分为椎管内,外两个静脉.两者有广泛的吻台和 作者单位:24504t安截省黄山市解放军532医院骨科 交通支;且静脉血管壁较薄,无瓣膜,可双向流动. 椎臂内的静脉丛由前后窦组成.前窦位于椎体和 椎问盘后,后纵韧带的两侧.其间于后纵韧带前有 横支相连.椎体静脉开口于此.椎体静脉随年龄增 大而变太存在静脉血管变异畸形时;正常情况下, 静脉回流通畅.血管不扩张,神经根受压较小,临床 症状不明显:当引起椎管压力增高因素存在时,如 椎管空间变小胸腹压增高,妊娠,年龄,创伤等椎 管内静脉血液逅流增加,回流障碍导致骑跨静脉 血管扩张.H若长期反复发怍,则台引起静脉血管 血流瘀积和血栓形成,局部血管内物质渗出,造成纤 维粘连必然导致神经根与周围组织(包括骑跨静 脉)粘连逐渐加重,致使神经根活动度变小,外膜亦 紧张.同时扩张的骑跨静脉机械压迫,进一步加重 了对神经根的损害,最终引起腰腿痛症状的发生,并 出现反复发作,逐渐加重的临床表现. 此外,本组病例年龄均在42岁以上全部从事 体力劳动,既往无明显外伤史及其它致病原因.我 们可能与劳动强度(如挑担,搬运重物)或其它 引起硬膜外静脉扩张的潜在因素有关. 23本病的I临床症状主要表现为腰腿痛和坐骨神 经分布区的酸胀和麻痛,类似于疆椎间盘突出症, 临床上不易鉴别,并同腰骶神经节异位卡压症相混 淆6J.椎管造影可提示两例神经根显影不对称,而 删位硬膜囊前方无压迹CT和MRI不能直接为诊 断提供依据但可排除脊髓内外的其它疾病.选择 性血管造影可以提供血管形态的变化.为本病诊断 提供可靠依据,但比项检查技术难度较大,成功率也 较低.况且也难以普及.为此,鉴于本病在术前诊 断可经能性小,根据我们体会提出以下几点:(I)年 龄在40岁以上,发病时间长(1年以上),症状反复 发作并逐渐加重保守治疗无效:(2)术前影像学 资料不或不完全支持临床表现,并可排除其它疾病 (3)详细询问病史,发病前或发病时是否存在引起椎 管压力增高因索(本组病例无明显上述因素,仅长期 从事体力劳动)(4)术中未发现椎间盘突出或椎管 狭窄及其它致压因素;而有静脉血管骑跨者,应引起 重视.并结扎切除.同时充分松解受压神经根.所以 我们以为手术是治疗本病的唯一有效手段. 参考文献 IadsaySyrno~.FRCSHiduku?~nxaetT)ural artefiovea/ou.,?lalf1)不Il.t1.啮ofthec[inice~fearore~ ~ , ld 24 b 7 url55.JN’】98~l?60:238 2StamleyBan~wel1.ChristcphtarFId.RtchardLDavis 司CryD1lw~’u!arrealfonaI帅0fthenalcord;di— agtto=,lsbynnd1cmmymg】d性,年龄26--50岁,发病时间 均记不起确切起病日期,但进行性加重均在半年至 2年之间.职业:9例均为体力劳动者.发病节段: 胸s例,胸】25例.畸形血管形态:7例如同双杠, 94 样粗如火柴杆的静脉平行趴压脊髓背侧,2例如同 蚯蚓状迂曲,但直径较前细2,3ram.呈现3,4处 团簇. 12手术方法在疑有脊髓压迫的节段做椎板切 除减压,硬膜外正常,触摸亦无异常感,切开硬膜囊 见脑脊城清亮,但脊髓掉动力度较弱,畸形血管清晰 可见.先结扎远心端,再结扎近心端,切除畸形扩张 的静脉,探查脊髓上下通畅,关闭切口.术后先锋霉 素v静脉滴注5,7天.20%甘露醇250ml静脉滴注 l/H×3天.适量口服或静脉推注地塞米橙. 1.3随访9例全部随访最短半年,最长5年 按临床症状体征分优:术前症状消失;良:下肢僵硬 感明显好转,踩海绵感,落地脱空感消失.但劳累 及步行3,4公里后下肢仍有沉重感;及格:自诉下 肢僵硬感好转,但检查见两下肢肌张力仍高.躁阵挛 (+);差:较术前症状加重结果:优5例,良4例. 2讨论 2.1血管畸形常见于胸腰段脊髓,可分为静脉性, 动脉性及动静脉性.本组为静脉性,手术所见有两 种类型为于迂曲成团及双杠样两根粗大血管趴压于 脊髓E.长度均在3,5~_vn之间.其临床特点:?有 模糊不清的痛触觉硬逼平面,发病缓慢,在重度劳动 作者单位:23N)15蚌坤市解器军第123医院骨科 997.12—30) 根 后症状加重.休息后减轻.?有锥体束受压症状.下 肢肌张力增高,瞎及跟腱反射活跃.9例中5例踝 阵挛(十),l例巴氏征(十),展轻晚重,可能与活动 一 天后静脉充血有关.◎9例全部脊髓造影通畅. 相应节段CTM未见异常.9例中5例做MRI,未见 异常.但术中所见有4例脊髓受损部位异常的迂曲 静脉如散在的纤细蚯蚓状.可能是我们阅读片 子.对此种现象不相识之故. 2.2血管畸形的术前诊断:本组病例术前无一诊断 为血管畸形.皆于手术探查时始明确诊断,术后再对 照CTfCTM).MRI仍未见异常.有关资料…指 出.可做同位素血管造影及选择性的脊髓动脉造影, 而后者只是在脊髓造影或主动脉造影所疑有血管畸 形时才做. 2.3畸形脊髓静脉的手术处理:本组病例全部用畸 形静脉两端结扎术,先结扎病变的静脉远心端,待其 血臂塌昭后再结扎其近心端,然后切除病变血管. 在临床时,我们意识到这样结扎遗留线头于脊 髓表面形成异物,应该用神经外科手术所使用的双 极电凝将其整段切除.所幸随访所见,均诉症状明 显碱轻.由于脊髓静脉数目较多,结扎切除脊髓倒 般,两段畸形静脉投有影响,且血管与脊髓之间隔 着软脊摸容易分离. :.4在脊髓压迫症中应想到血管畸形,9例病人术 前均是病人主动,医生被动,检查均有痛觉减退平 面,影像学又不支持,病人坚决要求手术探查,迫使 医生被动手术而确诊.手术切除椎板范围均在2.5 - 35个椎板.随着诊疗技术的进展,选择性的静 脉堵塞还是可以实现的. 参考文献 实用神经外科学:中国人民解放军总后勤部卫生部主 编,I978,5月板7gL. f收稿:I997-0%3】)