中医诊断学教材脉诊内容评析

中医诊断学教材脉诊内容评析 收稿日期:2008-01-08 基金项目:河北省高等教育教学改革研究项目(Y-015);河北医科大 学2006年度教育科学研究立项重点资助课题(06zd-1) 作者简介:杨牧祥(1940-),男,天津人,教授、主任医师,博士研究 生导师,主要从事肺系疾病和脑血管病研究。 选择中医治疗的方法及用药,从而从生物学角度来辅助指 导乳腺癌的中医治疗。 中医治疗乳腺癌的另一热点是通过中药来阻断、逆转 乳腺癌的进展,而本研究的结果显示了乳腺癌术前辨证与 肿瘤增殖因子有相关性,随着证候的发展,肿瘤细胞的增殖 能力进一步增强。从而提示,通过早期对证治疗,减缓、阻 断、逆转乳腺癌的证候演变,达到减缓肿瘤增殖的可能,进 而为下一步的研究开阔了思路。 参考文献 [1] FilipeM I, Rosa J, FimalsAS, eta.l IsDNA p loidy and p rolif- erative activity ofp rognostic value in advanced gastric carcinoma [J].Hum Patho,l 1991, 22: 373-378. [2] 沈镇宙,邵志敏.乳腺肿瘤学[M].上海:上海科学技术出版 社, 2005: 168-169, 308-309. [3] PapantoniouVJ,SouvatzoglouMA,ValotassiouVJ, eta.l Relationship of cell proliferation ( Ki-67) to 99mTc2 (V) DMSA uptake in breast cancer[J]. BreastCancerRes,2004,6 (2): 56262. [4] Mast ronardi L, GuiducciA, Puzzilli F. Lack of correlation be- tween Ki267 labelling index and tumor size ofanteriorpi2 tuitary adenomas[J]. BMC Cancer, 2001, 31(12): 1232130. [5] W illiamsGH, Romanowski P,Morris L, et a.l Improved cervical smear assessment using antibodies against proteins that regulate DNA replication[J]. Proc NatlAcad SciUSA, 1998, 95(25): 14932214937. [6] Bahnassy AA, ZekriAR, El2Houssini S, et a.l Cyclin A and cyclin D1 as significant prognostic markers in colorectal cancer patient s[J] . BMC Gast roentero,l 2004, 12(4): 1452152. [7] 刘伟胜.肿瘤科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版 社, 2001: 76-77. 第26卷 第5期 2 0 0 8年5月 中 华 中 医 药 学 刊 CH INESE ARCH IVES OF TRAD ITIONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 26 No. 5 May 2 0 0 8 909 中华中医药学刊 《中医诊断学》教材脉诊内容评析 杨牧祥,王占波,于文涛,王香婷,王少贤 (河北医科大学中医学院,河北石家庄050091) 关键词:中医诊断学;教材;脉诊 中图分类号:G423. 3 文献标识码:A 文章编号:1673-7717(2008)05-0909-03 Study on Pulse Taking of Teaching Materialof TraditionalChinese Medicine D iagnostics YANGMu-xiang,WANG Zhan-bo,YUWen-tao,WANG Xiang-ting,WANG Shao-xian (College ofTCM,HebeiMedicalUniversity, Shijiazhuang 050091,Hebe,i China) Abstrac:tObjective: To study pulse taking of teaching material of traditional Chinese medicine diagnostics. Methods:On the basis of literature ofpulse taking, to analyze subsection origin and developmentofcunkou pulse, and dis- cuss pulsemanifestationfeatures of scattered pulse, sugring pulse and hesitantpulse, andmisusage of concurrentpulse, be- sides, indicate needed improved contentof teachingmateria.lResults:Teachingmaterial should add subsection origin and development of cunkou pulse, describe pulse manifestation features accurately, and avoid misusage of concurrent pulse. Conclusion:Throughmodifiying and improving pulse taking of traditionalChinesemedicine diagnostics, to ensure compre- hensive accuration ofknowledge for students, and develop teaching quality of traditionalChinesemedicine diagnostics. Keywords: diagnostics of traditionalChinesemedicine; pulse taking; teachingmaterial construction 脉诊是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进 行切按,体验脉动应指的形象,以了解病情、辨别病证的一 种常规诊察方法,在中医诊断学教学中占有重要地位。普 通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》在保持 中医理论的系统性、完整性和实用性等方面较以往教材有 了明显的提高,但笔者在脉诊的教学中体会,尚有以下几处 内容值得商榷,以确保学生对脉诊理解的准确性。 1 补充寸口分部的由来 寸口是中医常用‎‎的诊脉部位,教材中论述了寸口的分 部、独取寸口的原理以及寸口分候脏腑的理论。但寸关尺 三部定位是如何发展而来的?教材中未论述,学生对于寸 口诊法的发展由来不清,则难免产生疑问。因而笔者在讲 授此节内容时,补充了相关知识,以使学生对寸口分部的深 入理解,增强脉诊知识的系统性。第26卷 第5期 2 0 0 8年5月 中 华 中 医 药 学 刊 CH INESE ARCH IVES OF TRAD ITIONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 26 No. 5 May 2 0 0 8 910 中华中医药学刊 寸口脉寸关尺三部定位,始于《素问?脉要精微论》: “尺内两旁,则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上, 左外以候肝,内以候膈,右外以候胃,内以候脾。上附上,右 外以候肺,内以候胸中,左外以候心,内以候膻中”。马莳、 张景岳等人认为这段经文论述的是寸口脉的寸关尺诊脉 法。如张景岳说:“按本篇首言尺内,次言中附上而为关, 又次言上附上而为寸”。后来《难经》在此基础上,提出了 寸关尺这个名称,如《难经?二难》:“从关至尺是尺内,阴 之所治也,从关至鱼际是寸口内,阳之所治也。故分寸为 尺,分尺为寸,故阴得尺内一寸,阳得寸内九分,尺寸终始一 寸九分,故曰尺寸也”。虽已指出关前一寸内的九分为寸 部,关后一尺内的一寸为尺部,但书中并没有具体指出 “关”的部位,这里“关”只是一个分界线而已。直至晋代王 叔和把腕后高骨(桡骨茎突)定为关部,才明确指出“关”的 部位[1]。如《脉经?分别三关境界脉候所主第三》说:“从 鱼际至高骨,却行一寸,其中名曰寸口,从寸至尺,名曰尺 泽,故曰尺寸,寸后尺前名曰关”。综上可见,寸关尺三部 定位源于《内经》,发展于《难经》,完善于《脉经》。 2 确切描述脉象特征 脉象表现细微复杂,所谓“胸中了 脉学理论性较强, 了,指下难明”,是学生学习的难点。教材中脉象描述较为 笼统抽象,甚至有欠妥之处,使学生学习如处云雾,不易掌 握。现以散脉、洪脉、涩脉为例,简述如下。 2. 1 散脉 散脉在近代的脉学著作中,为“浮散无根”之脉。《脉 经》中曰:“散脉,大而散,散者,气实血虚,有表无里”。所 谓“大而散”,是因为脉体大而在客观上表现出来的散脉之 象。所谓“气实血虚”,是对散脉成因上的认识,即散脉为 气实血虚所致;“有表无里”是指散脉“散”的程度,表,是指 脉体周围的组织,里,是指脉体而言。这是脉体过度散漫, 形体过度宽泛,脉体与周围组织界限不清的表现[2]。由此 可见,《脉经》是以‎‎脉体的散漫为散脉的主要脉象特征之 一。后世医家在此基础上,增补了“浮”和“无力”的特点。 如《外科精义》:“散脉之诊,似浮而散,按之则散而欲去,举 之则大而无力”。《诊家正眼》:“散脉浮乱,有表无里,中候 见空,按则绝矣”。散脉为正气耗散,脏腑精气将绝的征 象,阴不能敛阳,虚阳浮散,故脉来浮散无力,符合散脉的病 理形成机制。为了更好地说明散脉的特征,有的医家采用 “漫无根蒂”、“散似杨花散漫飞”等辅助性解说进一步说 明,如《诊家枢要》:“散,不聚也。有阳无阴,按之满指,散 而不聚,来去不明,漫无根蒂”。《濒湖脉学》:“散似杨花散 漫飞,去来无定至难齐”。但这些辅助性解说并不是构成 散脉的主要特征。 教材中论述散脉的脉象特征是“浮取散漫,中候似无, 沉候不应,并常伴有脉动不规则,时快时慢而不匀(但无明 显歇止)”。是综合了上述医家对散脉的描述而来的。但 “脉动不规则”常令人费解,而且与无明显歇止矛盾。实际 散脉的脉象特点‎‎重在“浮散无根”,具有“浮大虚”的特点, 即举之浮大,稍加按压则无。散脉因其无歇止,不应强调节 律的不匀,《濒湖脉学》中提到的“去来无定至难齐”实际为 散脉来去不明,致使医者指下产生至数不清之感。在常见 脉象中,存在节律不匀的脉象只有结、代、促三种脉象。所 以讲透“浮散无根”,才可使学生明了。 2. 2 洪脉 《脉经》描述说:“洪脉,极大在指下”。所谓“极大”,是 相对于正常脉体而言,在脉形上洪脉搏动宽度和幅度较大。 故朱丹溪和李中梓等人认为洪脉就是大脉,但后世多将二 者分开,认为大脉不象洪脉那样既大且势盛。《千金翼 方》:“按之浮大在指下而满”。《诊家枢要》:“大而实也,举 在脉位上 按有余”。补充说明了洪脉在脉势上充盛有力, 较为表浅的特征。历代脉学著作为了说明洪脉的上述特 点,习惯用一些形容和比喻来表达洪脉的脉形、脉势特点, 比如《脉语》:“洪犹洪水之洪,脉来大而鼓也。若不鼓,则 脉形虽阔大,不足以言洪,如江河之大,若无波涛汹涌不得 谓之洪”。《三指禅》:“水面上波翻浪涌”。上述形容也难 使学生理解。 教材中论述洪脉的脉象特征是“脉体宽大,充实有力, 来盛去衰,状若波涛汹涌”。显然是对古典医籍记载的随 文释义,也未能讲清洪脉的主要特征,使学生仍难以理解。 历代医家对洪脉的描述,洪脉的特点应由以下4个要 素构成:一是脉位表浅,用手轻按则感脉跳明显;二是脉体 粗大,《濒湖脉学》形容洪脉“满指滔滔”;三是脉势充实有 力,即所谓“大而实也,举按有余”;四是脉搏波动的幅度 大,即“来盛去衰,状若波涛汹涌”。“来盛去衰”,教材中解 释是“脉来充实有力,脉去较来时势缓力弱”,理解有误, 《诊家枢要》上解释:“来至大而去且长,腾上满指”。如果 “去衰”是“势缓力弱”,如何能“去且长”?故应理解为“不 仅来势力量极其充盛,去势力量亦是渐次减弱”,并不是来 势有力,去势力弱之意。掌握构成洪脉的上述4个要素,才 能使学生理解。 2. 3 涩脉 涩脉以脉来艰涩为基本特征,作为滑脉的对举脉,涩脉 是流利程度较低的脉象。历代脉学著作在论述涩脉的脉形 时,往往用许多辅助性的解说,结果令人难以理解。 涩脉脉象描述最早见于《脉经》:“涩脉细而迟,往来难 且散,或一止复来。”迟,非迟速之谓,乃迟钝不前之意,因 为往来艰涩不畅,有时或似停顿,实非停顿,即所谓“一止 复来”。正如《诊家正眼》所说:“王叔和谓其一止复来,亦 有疵病,该涩脉往来迟难,有类乎止而实非止”。后世脉书 《诊家枢要》:“涩,不滑也,虚细而往来难,三五不调,如雨 沾沙,如轻刀刮竹”,其中“往来难”,最能反映涩脉的实质, 是构成涩脉的主要条件。至于“虚细”、“三五不调”是对脉 形的辅助性解说,并非涩脉的必备条件。 教材中论述涩脉的脉象特征是“形细而行迟,往来艰 涩不畅,脉势不匀”。其中“行迟”和“脉势不匀”均来自《脉 经》和《诊家枢要》两书对涩脉脉象的记载,显然未能抓住 涩脉的主要特征,并有因词害义之弊。正如前述,涩脉是从 脉的“通畅程度”角度来区分的,重在“艰涩不畅”,既非脉 势不匀,也非行迟。近代临床与实验研究表明,涩脉是一种 血液黏滞性较大,血流速度缓慢,脉搏起伏徐缓时的脉象形 态[3]。《张氏医通》所言“指下涩滞不前”和《医碥》所言 “往来黏滞”,描述涩脉较为妥当。因此涩脉的脉象应描述第26卷 第5期 2 0 0 8年5月 中 医 药 学 刊 中 华 CH INESE ARCH IVES OF TRAD ITIONAL CH INESE MED IC INE Vo.l 26 No. 5 May 2 0 0 8 911 中华中医药学刊 为“脉形细,往来涩滞不畅,有如轻刀刮竹”,言简意赅,学 生易于理解。 3 复合脉误用 凡是二种或二种以上的单因素脉相兼出现,复合构成 的脉象称为复合脉或者相兼脉。在常见病理脉象中有许多 种脉象本身就是复合脉,如濡脉、牢脉、弱脉、微脉等,记录 这类脉象时只需直接记录,无需重复记录,如细弱脉,弱脉 形象为沉细无力,加上个“细”字没有必要,其他类似记录 还有微细、沉弱、细涩、濡细等,均属重复纪录。教材中病性 辨证之“血瘀证”、脏腑辨证之“瘀阻脑络证”和“肠燥津亏 证”脉象描述为“脉细涩”,涩脉为形细而艰涩,加上个“细” 字属重复纪录[4];此外,脉位、脉形、脉率、脉势等脉象要素 相反者不能相兼,如:濡弱、弦涩、弦缓等,病性辨证中“血 寒证”记录脉象为“弦涩”,弦脉形象为端直以长,如按琴 弦,涩脉则艰涩不畅,兼有细短之象,一长一短,不可能相兼 出现[4]。脏腑辨证中“胆郁痰扰证”记录脉象为“弦缓”,弦 脉端直以长,如按琴弦,为紧张度高的脉象,缓脉脉势怠缓, 紧张度较低,二者脉势相反,不能相兼。有些脉象虽然在脉 象要素方面相似,但有程度差别,也不宜相兼,如八纲辨证 中“阴证”脉象描述为“微弱”,弱脉为沉细无力,微脉为极 细极软,按之欲绝,二者脉位相同,但脉势程度不同,不宜相 兼;病性辨证中亡阴证,脉象描述为“脉细数疾”,数为脉来 急促,一息五至,但不满七至;疾脉为脉来急疾,一息七八 至,二者至数不同,不宜相兼。以上情况散见教材各个章 节,笔者认为应注意内容表述的准确性和章节知识的前后 相应性。 4 尚需完善的内容 脉诊部分除了上述问题,还存在术语不、中西医名 词混用、内容阐释不当、论述有误、前后不一致等问题,在教 学中应注意修正。 4. 1 术语运用不当 在论述脉诊的原理时,教材中提到“心、脉是形成脉象 的主要脏器”,脉属于组织,不是脏器,应改为“脉象的形成 ”。在论述三部九候诊法内容时,提出 与心、脉密切相关 “上部天是指两侧颞动脉”,应改为“上部天是指两侧颞浅 动脉”,颞浅动脉与现代解剖学认识一致。 4. 2 中西医名词混用 在论述“脉管的舒缩”是形成脉象的因素之一时,提到: “脉是气血运行的通道……,当血液由心脏排入脉管,则脉管 必然扩张,然后血管依靠自身的弹性收缩,压迫血液向前运 行,脉管的这种一舒一缩功能,既是气血周流、循行不息的重 要条件,也是产生脉搏的重要因素”。且不说这种解释是否 符合中医学理论,就文中出现的“脉、血管、脉管”明显为中 西医名词混用,应该统一称为“脉”或“脉道”为宜。 4. 3 内容阐释不当 在论述正常脉象的内容里有:“正常脉搏的形象特征 是:寸关尺三部均皆有脉,不浮不沉,不快不慢,一息4~5 至”。其中“一息4~5至”欠妥,《素问?平人气象论》:“人 一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息, 名曰平人”。呼吸定息,指一息既尽,而换息未起的时间, 吴昆注:“呼出气也,吸入气也,定息,定气而息,将复呼吸 也”。闰以太息,指常息之外,偶尔有一息甚长,以尽脉跳 余数,吴昆注:“闰,余也。闰以太息,言脉来五动,则可余 以太息也”。因此,正常脉搏应该是“每次呼吸脉动4次, 间或5次”,而不是“一息4~5至”。在论述“寸口部位” 中,谈到“通常以腕后高骨(桡骨茎突)为标记,其内侧的部 位关前(腕侧)为寸,关后(肘侧)为尺”,没有说明关部的位 置,就谈“关前”和“关后”,容易使学生迷惑不解,应改为 “通常以腕后高骨(桡骨茎突)内侧为关部,关前为寸部,关 后为尺部”。在真脏脉的内容里谈到鱼翔、虾游、屋漏等十 怪脉的9种,而惟独没有谈到麻促脉,为了使学生能全面掌 握十怪脉,在教学中补充麻促脉更为妥当[5]。 4. 4 论述有误 在论述迟脉与缓脉、结脉的差异时,教材中提到“缓脉 虽然一息四至,但脉来怠缓无力”不妥,缓脉并非皆无力。 教材中在论述脉诊的意义时,提到“右寸部见洪脉多为心 火上炎或上焦实热等”,右寸主肺,左寸主心,故应删除“心 火上炎”;“如脉见虚、细、弱、微、短、革、代等无力脉象,多 为气血不足、精亏、阳气衰微所致之虚证”,其中短脉属无 力脉欠妥,因脉短有力为气郁,短而无力为气虚,故应该删 除“短(脉)”。 4. 5 前后不一致 在病理脉象一节常见病脉中,提到“近代临床所提及 的脉象,有浮、沉、迟、数等28种”和相兼脉中提到“在二十 有的脉象属于单因素脉”,而实际病理脉象教材中 八脉中, 共列29种,不是28种,应该前后统一[6]。 教材内容建设是提高教学质量的重要途径,中医诊断 学作为中医专业的主干课程和联系基础理论与临床各科之 间的桥梁课程,在中医专业教学中占有重要的地位。通过 对《中医诊断学‎‎》脉诊部分内容的修改与完善,以确保学生 对知识理解的准确性,确保《中医诊断学》的教学质量。 参考文献 [1] 杨牧祥.浅谈寸口诊法[J].河北中医, 1983, 3: 2-4. [2] 许进京,胡彦欣.脉法精粹[M].北京:中医古籍出版社, 2001: 290-291. [3] 黄世林,孙明异.中医脉象研究[M].北京:人民卫生出版社, 1989: 129. [4] 向群,黄小平,郑雨.《中医诊断学》教材不足之处分析[J]. 中医研究, 2004, 17(5): 2-3. [5] 赵新广,刘丹卓.六版教材《中医诊断学》疑点、误点评析(续 2)[J].山西中医, 2003, 19(5): 56-57. [6] 赵新广,刘丹卓,王晓黎.对中医诊断教学中若干问题的探讨 [J].中国中医基础医学杂志, 2002, 8(10): 10-11.