肝右叶切除术的手术配合

肝右叶切除术的手术配合 手术室  饶坤林 肝脏解剖概要： 肝脏是人体最大的实质性器官，重约1200-1500克。肝脏的大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，仅小部分超越前正中线达左季肋部；肝脏可随呼吸运动上下移动，上界相当于右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行。正常肝脏于右肋缘下不能触及。肝脏以正中裂为界，分成左右两半；左右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶，左内叶，右前叶，右后叶和尾状叶。 肝脏呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧扁薄，分为脏膈两面。膈面光滑隆凸，与横膈相帖附；脏面较平，与胃，十二指肠，胆囊，结肠肝曲及右侧肾和肾上腺相毗邻。肝的脏面和前面经左右三角韧带，冠状韧带，镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定。 肝癌： 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，分别占男女性恶性肿瘤的三四位，高发于东南沿海地区。可发生于任何年龄组，以40-49岁男性多见。 原发性肝癌的病因和发病机制迄今未明，可能与病毒性肝炎，肝硬化，黄曲霉菌，亚硝胺类致癌物，水土因素等密切相关。 病理分型：按大体类型分型：结节型，巨块型和弥漫型； 按组织学类型分型：肝细胞型，胆管细胞型，混合型。 转移途径：直接蔓延：癌肿直接侵犯邻近组织，脏器，如膈肌，胸腔等。 血运转移：多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支。 淋巴转移：主要累及肝门淋巴结。 种植转移：癌细胞脱落可发生腹腔，胸腔乃至盆腔的种植转移。 临床表现：早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。 1. 肝区疼痛：为最常见的主要症状，半数以上以此为首发症状。多为持续性隐痛，刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。 2. 肝脏肿大：为中晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块。 3. 消化道症状：常表现为食欲减退，腹胀，恶心，呕吐或腹泻等，易被忽视。 4. 全身症状：可有不明原因的持续性低热或不规则发热，晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血，黄疸，腹水，浮肿等表现。 5. 并发症：肝性脑病，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发性感染。 辅助检查：肝癌的实验室诊断技术包括定性和定位两种。 定性诊断：AFP属肝癌血清标志物，可用于普查，有助于发现无症状的早期病人，AFP呈持续阳性或定量大于500ug/L，并排除妊娠，活动性肝病等，高度怀疑肝细胞癌。 定位诊断：B型超声检查能发现直径为2—3厘米或更小病变，可显示肿瘤的部位，大小，形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90%，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。CT可检出直径1.0厘米左右的小肝癌。 诊断要点：不明原因的肝区疼痛，进行性肝肿大或上腹部肿块，伴腹胀，食欲减退，乏力，消瘦等全身和消化道症状时，尤其是中年以上的肝病患者，应高度警惕肝癌的可能，结合辅助检查结果可明确诊断。 处理原则：早期诊断，早期治疗，以手术治疗为主，辅以其他综合治疗。 肝右叶切除术： 德国外科医师langenbuch于1888年首先局部切除肝脏上的肿瘤，1910年德国外科医师wendel首次成功以肝右叶切除治疗肝癌。随后肝外科的发展经过了两个高潮，一是20世纪50-60年代对肝脏内部解剖学认识的深入；一是在70年代以后现代影像技术的发展，使外科临床能够准确的实施手术。手术切除肝脏肿瘤曾是肝癌病人的唯一希望，20世纪50年代肝切除治疗肝脏肿瘤已在我国广泛开展。 适应症：1.肝右叶巨大恶性肿瘤或右肝良性占位性病变，如肝血管瘤。 2.严重的右肝损伤无法修补者。 基础操作：1.麻醉：全身麻醉。 2.体位：仰卧位，右侧垫高15-30度。 3.切口：右肋缘下斜切口，拐向右侧腋后线第11肋间。 4.特殊器械：剖腹器械，肝脏拉钩，米克氏钳，血管器械，超声刀。 手术方法：1.常规开腹，进腹后行全腹腔探查，以了解肝右叶病变以外的肝脏和腹腔有无转移，病变与肝门的关系。 2.切断镰状韧带，圆韧带及三角韧带，游离肝脏膈面。向内旋转肝右叶，切断外侧韧带，显露腔静脉。 3.切除胆囊。 4.在钳子间切断肝右动脉及肝右管，将其结扎，解剖右门静脉切断缝扎。 5.肝右血管切断后，会出现明显的分界线。沿此线用电刀划开肝包膜及大部分表层肝实质。切开肝实质显露其内的小血管及小胆管，靠左侧结扎，要切除的标本侧用钳夹闭。 6.将肝静脉从肝实质中剖出，结扎，切断，缝扎。 7.解剖显露腔静脉前外侧壁，切断，结扎直接汇入腔静脉的肝小静脉。 8.阻断胆总管远端，经胆管注入亚甲蓝检查肝脏断面是否漏胆汁。 9.由膈下及肝切缘放引流管，常规清理腹腔关腹。 手术特点及护理要点： 1. 解剖肝门，切开肝十二指肠韧带，导尿管套一根阻断管穿过肝十二指肠韧带，钳夹导尿管备阻断用。 2. 液体入路选择上肢静脉及大静脉共两条，并保持通畅，根据血压等及时调整输液速度，补血补液。 3. 手术创伤大，时间长，应特别注意观察病情，随时做好抢救工作。 4. 摆放体位时，因右侧垫高，在左侧身体边置一长方枕固定体位防止坠床。右臂固定在搁手板上利于手术操作，但小心不要接触金属。 5. 做好物品清点工作。 超声刀在肝脏手术中的应用： 超声刀是依靠超声波产生的强大瞬时冲击加速度和声微流的共同作用，使组织分离，达到切割目的。超声手术刀与高频电刀相比，具有对手术部位或断面周围的组织损伤小，出血少，视野清晰的特点。 1. 切肝过程中，超声刀的刀头发出高频超声波，能粉碎肝脏较脆组织，并可边切割边冲洗且吸引系统同步运行，使创面清洁，管道清晰。 2. 超声刀对较韧组织，如肝胆管，血管，小支气管，纤维筋膜无切割能力，所以术中切割组织时所遇管道样索状物可先夹血管钳，再切断结扎止血，以减少出血及胆漏的可能。 3. 超声刀工作温度为10-40度，局部的高温可使创面毛细血管出血凝固，而达到止血目的。 4. 损伤轻，超声刀切肝的肝断面损伤的细胞层浅。 5. 对肝脏较难切的1，4，5，8段，用超声刀可使肝静脉得到显露及保护，提高手术安全性。