【doc】颅脑创伤患者血浆抗利尿激素、心房利钠肽、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平的变化及其意义

【doc】颅脑创伤患者血浆抗利尿激素、心房利钠肽、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平的变化及其意义 颅脑创伤患者血浆抗利尿激素、心房利钠 肽、血管紧张素?和醛固酮水平的变化及其 意义 ? 348?中国现代神经疾病杂志2005年10月第5卷第5期 ChinJContempNeurolNeurosurg,October2005,Vo1.5,No.5 册,1998,25:157—159. 3DevlinT,GrayL,AllenNB,eto1.Neuro-Behcetsdisease:factors hamperingproperdiagnosis.Neurology,1995,45:1754. 4董怡,施桂英.第八届国际白塞病学术会议简介.中华内科杂志, 1999,38:135—136. 5MonasteroR,ManninoM,LopezG,eto1.Prevalenceofheadachein patientswithBeheet'sdiseasewithoutovertneurologicalinvolve- ment.Cephalalgia,2003,23:105—108. 6王维治,侯世芳.白塞病的神经系统现.中国实用内科杂志, 1998.18:642—644. 7WechslerB,SbaiA,Du?BoutinLT,eto1.Neurologicalmanifesta- tionsofBehcetsdisease.RevNeurol(Paris),2oo2,158(10Pt1): 926-933. (收稿日期:2oo5-O4-l5) 颅脑创伤患者血浆抗利尿激素,心房利钠肽,血管 紧张素?和醛固酮水平的变化及其意义 李建辉高玉培唐太昆安明顺全新胜钟剑烽宋黎 颅脑创伤后,机体产生一系列复杂的病理生理变化,其 中激素或神经肽的代谢异常将会不同程度地影响病情的转 归.因此,研究颅脑创伤后体内激素或神经肽的代谢变化对 临床上更好地治疗颅脑创伤具有重要意义.笔者采取前瞻性 对比研究的方法,并采用盲法以减少研究者的主观因素干 扰,从而增加分析结果的可信度. 对象与方法 一 ,对象 1.纳入与排除(1)伤后12h内人院,人院前未曾 接受过任何治疗.(2)GCS评分?8分.(3)无合并伤及并发 症.(4)经头部CT扫描确诊仅有脑挫裂伤,排除颅内血肿者. (5)年龄为20-45岁.(6)创伤前身体健康,无心,肺,肾等重 要脏器疾病或高血压病史.(7)伤前6个月内无服药史. 2.一般资料选择我院2000年4月一2004年7月收治 的符合纳入标准的患者60例,男33例,女27例;年龄20,45 岁,平均3l,6岁.人院时GCS评分8,l5分,平均l2.3分,其 中冲击性脑挫裂伤30例(平均GCS评分为l4.0分),对冲性 脑挫裂伤30例(平均GCS评分10.6分). (1)致伤原因:砸伤和打击伤20例,跌伤l7例,车祸伤 l6例,坠落伤7例. (2)临床表现:主要为头昏,头痛和(或)恶心,呕吐,发 热,大多数清醒,少数有轻度意识和(或)精神障碍,大多数无 神经系统缺损,少数有偏瘫,失语,感觉障碍,局灶性癫痫发 作和脑膜激惹征象;本组病例均无并发伤:瞳孔无改变者58 例,单侧散大2例(原发性动眼神经损伤) (3)影像学检查:CT扫描病灶表现为低密度区内有散在 的点,片状高密度出血影,周围呈低密度影,大部分患者脑室 受压及中线结构移位(34例)和(或)蛛网膜下隙出血(42 作者单位:650051云南省昆明市延安医院神经外科(李建辉,高玉 培,唐太昆,安明顺,钟剑烽,宋黎),核医学科(全新胜) 例).病灶位于单侧额叶(25例),颢叶(1l例),额颢叶(10 例),双侧额叶(7例),顶叶(3例),颢顶叶(3例)以及额顶叶 (1例);病灶大小平均为5.60cm~4.68cmx2.80cm. 3.分组(1)正常对照组(A组):为我院同期健康体格 检查者30例,男l5例,女l5例;年龄20—45岁,平均30岁. 均无心,肺,肾等重要脏器疾病或高血压病史,近6个月内无 服药史,临床,实验室及影像学检查均无异常.(2)脑挫裂伤 组(B组):共60例患者,依据创伤时头部着力点与脑挫裂伤 部位之间的关系再分为冲击伤性脑挫裂伤组(冲击伤组30 例,仅于头部着力点处有脑挫裂伤)和对冲伤性脑挫裂伤组 (对冲伤组30例,脑挫裂伤位于头部着力点对侧).正常对照 组与脑挫裂伤组患者近期均未曾服用过可能影响血浆抗利 尿激素(ADH),心房利钠肽(ANP),血管紧张素?(Ang1I) 和醛固酮(ALD)代谢水平的药物. 二,检测方法 1.仪器与试剂(1)仪器:XH一6020四探头全自动一免 疫计数仪(西安二六二厂生产);DL-46RC大容量冷冻离心机 (上海中科生物医学高科技开发有限公司).(2)试剂:心房利 钠肽和血管紧张素?检测试剂盒均系北京北方生物技术研 究所提供,标准范围为0.125,4.0ng/ml和25,800pg/ml;灵 敏度<0.05ng/ml和10pg/ml;批内变异系数均<10%;批间变 异系数均<15%.抗利尿激素检测试剂盒购自美国DSL公司, 醛固酮检测试剂盒购自法国贝克曼公司. 2.样本采集及检测对照组于体格检查次13清晨空腹 卧位取肘静脉血l0ml,脑挫裂伤组患者均于人院后药物治 疗前l2h内和治疗后168h分别于卧位取肘静脉血l0ml.标 本置人分别加有乙二胺四乙酸(EDTA)二钠,抑肽酶和肝素 的试管中各5ml,混匀后放人4?冰箱中l,2h,取出后离心 (3500r/min,15min)分离血浆,分装于试管内密封并标记后 储存于-20?以下冰箱保存待测.用放射免疫分析法(RIA)进 行测定,具体操作方法按试剂盒说明书要求进行. 三,统计分析方法 中国现代神经疾病杂志2005年10月第5卷第5期 ChinJContempNeurolNeurosurg,October2005,Vo1.!.?349? 所有计量数据经频数分析呈对称分布,以均数?标准差 (蜘)表示,多组间数据的比较采用组间单因素方差分析 (ANOVA),进一步的两两比较行DunnettST3检验;治疗前后 同一观察指标的比较行t检验.应用SPSSl1.5统计分析软 件对数据进行统计处理. 结果 一 ,血浆抗利尿激素水平的变化 表1结果显示,与正常对照组相比,脑挫裂伤组患者于 伤后12h内血浆抗利尿激素水平增高(Jp<0.01),其中以对 冲伤组增高尤为明显,且与冲击伤组比较差异有显着性意义 (Jp<0.o1).与创伤后12h相比,伤后168h时血浆抗利尿激 素水平降低(P<0.o1),两创伤组间差异无显着性意义(Jp> 0.05),但仍高于正常对照组(Jp<0.01): 表1血浆抗利尿激素检测结果的比较(蜘) 注:P<0.01.F表l司 二,血浆心房利钠肽水平的变化 由表2可见,与正常对照组相比,腩挫裂伤组患者伤后 12h内血浆心房利钠肽水平降低(Jp<0.01),但两创伤组间差 异无显着性意义(Jp>0.05).创伤后168h,脑挫裂伤组患者血 浆心房利钠肽水平较伤后12h增高(均Jp<001),冲击伤组 与对照组间差异无显着性意义(Jp>0.05),但对冲伤组与对照 组间差异有显着性意义(Jp<0.o1). 表2血浆心房利钠肽检测结果的比较(蜘) 三,血浆血管紧张素?水平的变化 表3结果显示,与正常对照组相比,脑挫裂伤组患者伤 后12h和168h血浆血管紧张素?水平均增高(均Jp<0.o1), 而且对冲伤组高于冲击伤组(Jp<0.o1)创伤后168h脑挫裂 伤组患者的血浆血管紧张素?水平明显低于伤后12h内(P <0.01) 表3血浆血管紧张素?检测结果的比较(蜘) 四,血浆醛固酮水平的变化 表4结果显示,脑挫裂伤组患者伤后12h和168h血浆 醛固酮水平均明显高于正常对照组(均Jp<0.01),而且对冲 伤组增高更为明显(Jp<0.01).至创伤后168h,脑挫裂伤组患 者血浆醛固酮水平已明显低于伤后12h(Jp<0.01). 表4血浆醛固酮检测结果的比较() 讨论 抗利尿激素,血管紧张素?,醛固酮和心房利钠肽在功 能上都属于与血管活性,血压及体液代谢调节有关的神经多 肽.抗利尿激素在下丘脑视上核,室旁核合成,经下丘脑至垂 体后叶释放人血,其主要作用是促进肾小管对水的重吸收, 减少尿液的排出(抗利尿),从而调节体液容积和渗透压的平 衡.抗利尿激素分泌不足或过多以及肾小管细胞对抗利尿激 素反应能力失常,均可影响水的重吸收而使尿量发生变化. 血管紧张素?主要具有收缩血管的作用,使血压升高,同时 亦促进醛固酮,抗利尿激素,儿茶酚胺的释放.醛固酮由肾上 腺皮质合成,其主要作用是促进肾脏的远曲小管和集合管的 主细胞重吸收钠,同时促进钾离子的排出,进而引起水钠潴 留,在维持机体水盐代谢平衡中发挥作用.心房利钠肽是一 种由心房合成并储存的活性多肽,具有极强的利钠,利尿,舒 张血管,降低血压,抑制抗肾素一血管紧张素系统和血管升压 素作用[tl.心房利钠肽在功能上与抗利尿激素,血管紧张素 ?,醛固酮相拮抗,对中枢有饮水抑制,嗜盐性抑制,血压下 降以及精氨酸加压素和促肾上腺皮质激素分泌抑制的作用, 对外周有抑制醛固酮分泌及血管舒张的作用.心房利钠肽与 肾素一血管紧张素的对抗关系不仅存在于外周组织,而且也 存在于中枢神经系统,并参与调节体液,电解质的平衡和维 持血压的恒定. 颅脑创伤后防治脑水肿,颅内压增高和脑缺血是治疗创 伤并发症的关键.目前的研究认为,在颅脑创伤后早期,心房 利钠肽水平明显降低,抗利尿激素,血管紧张素?及醛固酮 水平则明显增高,使损伤区域脑血管发生痉挛,缺血和血压 升高,使颅内压进一步增高,从而加重脑损害.Yamasaki等 ,颅脑创伤后脑脊液和血液中的心房利钠肽水平均下 降,伤情越重下降越明显,认为与脑水肿的发生以及继发性 脑损害有关,且与伤情的严重程度及预后相关[31.另外,大量 的动物实验研究证明,心房利钠肽具有改善脑水肿,降低脑 损伤后血一脑屏障通透性的作用_lI,其作用机制不清楚,可能 与其对抗抗利尿激素,血管紧张素?的作用有关141.动物实验 结果显示,颅脑创伤后4h给予心房利钠肽可降低继发性脑 水肿,而且对治疗颅内出血继发脑水肿亦很有临床应用价 ? 350?中国现代神经疾病杂志2005年l0月第5卷第5期 ChinJContempNeurolNeurosurg,October2005,Vo1.5,No.5 值.向大鼠脑室内注射抗利尿激素可增加大脑皮质含水量导 致脑水肿,而应用抗利尿激素拮抗剂后脑水肿减轻,抗利尿 激素参与急性缺血性脑水肿和脑血管的通透性有关. 颅脑创伤后抗利尿激素,心房利钠肽,血管紧张素?,醛 固酮变化机制尚不清楚,可能受多种因素的共同影响:(1)创 伤后的应激反应.(2)下丘脑一垂体轴激素分泌水平变化.儿 茶酚胺,肾上腺激素分泌增多刺激抗利尿激素,血管紧张素 ?和醛固酮分泌.(3)血一脑屏障破坏,抗利尿激素和血管紧 张素?直接分泌入血.(4)脑挫裂伤使神经细胞受损,抗利尿 激素和血管紧张素?直接分泌入血或脑脊液,从而抑制了心 房利钠肽的分泌,导致相互间的调控失常,产生一系列病理 生理变化. 笔者对60例脑挫裂伤患者的血浆抗利尿激素,心房利 钠肽,血管紧张素?和醛固酮进行动态联合检测结果表明, 脑挫裂伤后168h内,内源性心房利钠肽水平早期下降,后期 释放增加;抗利尿激素,血管紧张素?,醛固酮早期释放增 加,后期下降.提示抗利尿激素,心房利钠肽,血管紧张素? 和醛固酮可能参与了颅脑创伤后的病理生理过程,观察其水 平的变化对判断病情,指导临床治疗和评估预后等具有一定 意义.对冲伤组患者平均GCS评分为10.6分,伤情较冲击伤 组患者(平均GCS评分为14.0分)严重,提示颅脑创伤越严 重及脑实质损害越明显者,其血浆抗利尿激素,心房利钠肽, 血管紧张素?和醛固酮水平的变化也越明显. 脑挫裂伤后数日内脑组织以出血,水肿及坏死为主要病 理变化,脑水肿则于伤后3-7d发展至高峰,严重者多为颅内 压明显增高或发生脑疝而死亡;水肿较轻者,多于高峰后逐 渐消退,颅内压随之下降,临床症状亦随之逐渐改善[81.脑挫 裂伤发生之际,也就是继发性脑损害开始之时.二者密切相 连,互为因果,是影响伤情转归的主要因素.因此,尽早进行 合理的治疗是降低伤残率和病死率的关键.治疗的目的,首 先是防止脑挫裂伤后一系列病理生理变化加重脑损害,其次 是提供一个良好的内环境,使部分受损脑细胞恢复功能. 参考文献 1DifingerMN,KimchJR,LadensonPW,et01.Cerebrospinalfluida— trialnatriureticfactorinintracranialdisease.Stroke,1990,21: 1550-1554. 2YamasakiH,SuginoM,OhsawaN.Possibleregulationofintracra- nialpressurebyhumanatrialnatriureticpeptideincerebrospinal fluid.EurNeurol,1997,38:88—93. 3张志文,易声禹,章翔.重型颅脑损伤后ANP,ANGII的变化及其 临床意义.第四军医大学,1995,16dO一12. 4RosenbergGA,ScreminO,EstradaE,et.Argininevasopression VI?antagonistandatrialnatriureticpeptidereducehemorrhagic brainedemainrats.Stroke,1992,23:1767—1773. 5RosenbergGA,EstradaEY.Atrialnatriureticpeptideblockshemor- rhagicbrainedemaafter4?hourdelayinrats.Stroke,1995,26:874— 877. 6TangAH,HoPM.Aspecificantagonistofvasopressinproduced plasmahyperosmolalityandreduceischemic—inducedcerebraledema inrats.bfeSci,1988.43:399—403. 7GrundyPL,HarbuzMS,JessopDS,et.Thehypothalamo—pituitary— adrenalaxisresponsetoexperimentaltraumaticbraininjury.JNan— rotrauma.2001.18:1373一l381. 8江基尧,朱诚,主编.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版 社,l999.71. (收稿日期:2005—06—09) 《神经系统疾病定位诊断学》即将出版 由德国PeterDuus教授主编的《神 经系统疾病定位诊断学》已在世界各国 用16种文字翻译出版27种版本.我国 着名神经外科专家刘宗惠教授等自 1995年将此书译成中文出版发行以来, 深受广大读者厚爱.读者普遍认为该书 为内容充实,文字精练,流畅,图解明晰 的佳作,堪称世界名着. 新近由PeterDuus教授的后继者, 神经病学教授Bahr等在继承PeterDuus 教授的优异教学理念的基础上,采用现 代医学观念对《神经系统疾病定位诊断 学》一书进行全面修改,采用新的标题 法,用现代病例取代传统的病案举例,图 像全部采用彩色绘图,使之更具立体感. 同时增加了影像学如CT,MRI及脑血管 造影等技术手段的新图解,使其临床应 用更具有针对性及系统性. 根据国家继续医学教育的要求,以 及高等医学院校教学大纲对医学本科 生,研究生和临床医师培养的需要,中国 人民解放军海军总医院(全军神经外科 中心)神经外科专家刘宗惠教授与北京 市天坛医院神经放射科徐霓霓教授,根 ? ,?肖自,? 据最新出版的德文版《神经系统疾病定 位诊断学》(第8版)对原中文版进行了 全面修改,其内容更为系统化,图像更清 晰,内容更加充实,对于医学院校学生和 临床医师不失为一本较好的参考书. 《神经系统疾病定位诊断学》近期由 海洋出版社出版发行.如需预购者请直 接与海洋出版社发行部联系.联系地址: 北京市大慧寺路8号,邮政编码: 100O81.联系电话:(010)62173651. 62l14300