升降散临床应用

升降散临床应用 升降散升清降浊(降浊,姜黄,僵蚕,蝉蜕,大黄) “用方者，不贵明其所当然，要贵明其所以然。”杨栗山如是说。 《伤寒温疫条辨》中对升降散有较为详细的方解:“是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。”“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳……能辟一切怫郁之邪气。”“蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品……姜黄气味辛苦，大寒无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经建功辟疫……大黄味苦，大寒无毒，上下通行。盖亢甚之阳，非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之。人但知建良将之大勋，而不知有良相之硕德也……米酒性大热，味辛苦而甘……驱逐邪气，无处不到……和血养气，伐邪辟恶……蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也……” 僵蚕“清化而升阳”，蝉蜕“清虚而散火”，“君明臣良，治化出焉。”“姜黄辟邪而靖疫，大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。酒引之使上行，蜜润之使下导，引导协力，远近通焉。补泻兼行，无偏胜之弊;寒热并用，得时中之宜。”“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳;姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” 杨栗山称僵蚕、蝉蜕“为温病之圣药”。 值得注意的是，姜黄的性味，古今本草书中俱有不同认识，有谓性温，有谓性寒。升降散中所用姜黄是以“大寒”使用的。“姜黄(广产)，性味与郁金相似，然较烈。下气最捷，破血立通，调月信，消瘴肿。但稍损真气，用宜慎之”。至于后人有用片姜黄者，性温，与原方广姜黄有别。 关于蜂蜜，李时珍在《本草纲目》中说:“生则性凉，故能清热;熟则性温，故能补中。甘而和平，故能解毒;柔而濡泽，故能润燥。缓可以去急，故能止心腹、肌肉、疮疡之痛;和可以致中，故能调和百药，而与甘草同功。”本方中当为生用。 杨栗山对升降散的评语:“可与河间双解散，并驾齐驱耳。名曰升降，亦双解之别名也。”当代医家蒲辅周对升降散的评语:“温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。” 近人总结升降散组方所体现的治法为升降相因法。那么，方中僵蚕、蝉蜕之升，可否用别的升药代替,就这一问题，笔者在北京参加“2011年国际经方论坛”时请教过李士懋前辈，李老的答复是僵蚕、蝉蜕轻清化浊，别的升清药无此作用。 升降散临床应用(2012-08-04 15:42:25) 升降散临床应用验案 王业龙 安徽省岳西县来榜黄泥卫生所 升降散乃清代杨栗山所创，由僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄组成。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，杨栗山谓:“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣„„名升降，亦双解之义”。四药相合，有升降相因，表里双解，寒温并调之妙。其方虽为瘟疫而设，然其应用已超出此范围,兹举验案于下。 解毒化痰乳蛾消 陈某，女，4岁。患儿于4天前发病，初起精神不振、口角流涎、不欲饮食、发热、声音嘶哑，诊断为扁桃体炎，曾用抗生素治疗三日无效，又投玄麦甘桔汤之类无效。来时症风精神疲倦、昏昏欲睡、口流清涎、吞咽困难、哭音微弱、不欲饮食，大便三日未行，小便短赤，舌红苔黄腻，咽喉充血水肿，肛温40.8?。辨为风热上攻咽喉，清窍闭塞。遂投升降散加减治之，僵蚕、蝉蜕各3克，射干、山豆根各5克，姜黄、大黄各6克，煎取浓汁，蜂蜜为引，昼夜分次徐徐喂服，2剂药完，大便已下，痰涎减少，体温降到39.2?，咽喉水肿减轻，能饮绿豆稀汁。前方去大黄，继续治疗三天痊愈。 佐凉血化瘀瘙痒息 赵某，女，54岁。以左下肢暗红色瘀块伴瘙痒已年来诊。症见左下肢粟米大小暗红色丘疹，阵发性瘙痒，受热更甚，心烦，夜寐不安，大便虽如羊屎，然颇通畅。舌暗红、无苔，脉细涩。脉症合参，乃瘀热为患，治以活血祛瘀泄热，处方: 僵蚕、蝉蜕各6克，牡丹皮、赤芍、 姜黄、大黄各10克。2剂后瘙痒大减，大便已成条状，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，又服3剂后瘀块已退，但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地黄25克，5剂药后，痒疹全消，至今未发。 按:升降散结构严谨，药味简精，只要切中病机，功效卓著，方中僵蚕、蝉蜕性味辛苦气薄，能祛风除湿，清热化痰，辟疫解毒为君;蝉蜕性味咸寒而甘，为清虚之品，得清阳之真气，祛风渗湿，清热解毒为臣;姜黄性味辛苦，能祛风行气散邪为佐;大黄气味苦寒，苦能泻火，寒能胜热，上下通行，凡阳亢盛之阳，非此莫折故为使。僵蚕、蝉蜕为轻清之品而为升，姜黄、大黄为重浊之物而为降，四物配合恰当，一升一降，升降有序，方义深长，内外通和，上清下浊，温毒则随药功而消散。上述病案均是以本方为基础，将辨证与辨病有机结合，随证施治，灵活化裁而收到的良好的治疗效果。 彭胜权教授系广东省名中医，从医从教30余年，勤于临床，精于辨证，用药灵巧，疗效显著。现将老师运用升降散的经验，介绍如下。 1 咳嗽 雷某，女，30岁，1999年3月21日初诊。患者因感冒而咳嗽，感冒愈后，咳嗽迁延1月，曾服中西药均罔效。诊见:咳嗽频作，说话则咳，声高气急，咽喉痒亦易咳，痰白而粘，纳呆少饮，大便干结，舌质淡胖边有齿痕、苔白腻，脉弦滑数。咽部检查见充血，咽后壁粘膜可见扩张的毛细血管，淋巴滤泡增生，腭弓充血。双肺听诊有散在性少量干湿罗音，X线胸透诊为支气管炎。西医诊断:咽炎，支气管炎;中医诊断:咳嗽。辨证为脾虚痰湿，肺有郁火。治宜健脾化痰，宣郁散火。方用二陈汤合升降散加味。处方: 大黄8g， 姜黄、 僵蚕、蝉蜕各10g，黄芪、茵陈各30g，法半夏12g，茯苓、生薏苡仁各20g，陈皮6g，黄芩15g。服3剂后，咳已大减，喉不痒，痰易咯出，大便已通，胃纳欠佳。原方去大黄、姜黄，减黄芩为10g，加麦芽、山药各30g，续服5剂而愈。 按:本例咳嗽，由外感风热之邪，痹阻咽喉，故喉痒难除，咳嗽难平。又因用抗生素和寒凉中药太过，损伤脾胃，湿浊积滞内停，故纳呆，大便干结，痰白而粘。用升降散升清可以解表利咽，降浊可以清里之积滞，加用二陈、黄芪、薏苡仁健脾祛湿以治本。 2 发热 彦某，女，25岁，1999年4月28日初诊。发热、咳嗽、胸痛1周。诊见:发热(T 38.5?)，恶风，咳嗽剧烈，干咳少痰，汗出，左侧胸部疼痛，形体消瘦，面色苍白，口渴，胃纳差，大便数天未解，舌红、苔少，脉细数。摄X线胸片示:支气管肺炎(左下)。血WBC 20×109,L。西医诊断:支气管肺炎(左下)，中医诊断:风温。辨证为气阴两虚，邪热灼金。治以益气养阴，疏解郁热，润肺止咳。方用生脉散合升降散加味。处方:太子参30g，麦冬、五味子、姜黄各10g， 大黄、 僵蚕各8g，蝉蜕、薄荷(后下)各6g，紫菀、白前、百部、款冬花各12g。7剂，每天1剂，水煎服。服药后第2天热退，咳嗽大减，大便已通，仍有胸闷、口微渴。上方去大黄、太子参，加丝瓜络20g，枳壳12g以宽胸通络。治疗3周后，诸症悉除。X线胸透:心肺无异常;血WBC9×109,L。 按:患者素体气阴两虚，形体消瘦，面色苍白，语声低微，适感风热病邪，袭于肺卫，故见发热、恶风、咳嗽，肺热郁而不宣故胸痛。方用升降散升清降浊以疏散肺之郁火，用生脉散益气养阴以护本，配紫菀、白前、百部、款冬花等润肺祛痰止咳。 3 糖尿病并发症 吴某，男，70岁，1999年2月14日初诊。自诉患糖尿病10年，体胖，视朦，耳鸣，四肢麻木，以上肢为甚，右肩皮肤如蚁行感，口渴喜饮，四肢乏力，短气懒言，舌略红瘦小、苔少有裂纹，脉细微。空腹血糖 13.5mmol,L，尿糖(，，，)，BP20.0,12.3kPa。西医诊断:?型糖尿病，中医诊断:消渴病。辨证为气阴两虚，肺热伤津。治以益气养阴，泄热存津。方用玉泉丸合升降散。处方:黄芪、葛根各30g，生地黄25g，天花粉15g，石菖蒲、 僵蚕、蝉蜕各10g，麦冬、谷精草、姜黄各12g，大黄8g。7剂，每天1剂，水煎服。配合用消渴丸。服药后自觉口渴减，皮肤蚁行感消失，四肢麻木感减轻。继续服药3个月，视朦、耳鸣均有减轻。复查空腹血糖 7.1mmol,L，尿糖(,)，BP20.5,12.0kPa。 按:肥胖而患糖尿病者临床多见气阴两虚型，一般用玉泉丸加减合并升降散，既可使肺之郁热得以疏解，又可通降清窍之浊邪。而僵蚕祛风化痰;大黄活血祛瘀;蝉蜕祛风解毒，明目止耳鸣;姜黄走肩臂，祛风通痹，有降血脂作用。因此对糖尿病合并视朦、耳鸣、周围神经炎者有效。 4 荨麻疹 吴某，女，28岁，1998年12月11日初诊。患者1个月前出现全身风疹块，曾在某医院诊为荨麻疹，静脉注射葡萄糖酸钙可减轻。此后遇风又起，以头面、颈部为甚。局部皮肤灼热、红肿、干燥，大便秘结，小便短赤，口干欲饮，舌红、苔少，脉弦细。西医诊断:荨麻疹，中医诊断:瘾疹。辨证为血分郁热，风邪袭表。治以清热凉血散郁，疏风止痒。方用升降散合犀角地黄汤加味。处方:大黄 8g， 姜黄、荆芥穗、蛇蜕、 僵蚕、蝉蜕各10g，水牛角、生地黄各30g，赤芍、牡丹皮、防风、蒺藜各12g，玄参15g。3剂后痒大减，12剂后余症悉除，观察半年未见复发。 按:本例荨麻疹责之血分伏热，复感风邪。用升降散散血分之郁火，驱在表之风邪;犀角地黄汤加玄参，清热凉血养阴以治本;防风、荆芥穗、蛇蜕、蒺藜助僵蚕、蝉蜕以祛风止痒。 5 头痛 陈某，男，55岁，1999年3月初诊。1年前因患蛛网膜下腔出血，经诊治好转，无肢体后遗症，但时觉头痛，眩晕，性情急躁，便秘，舌红、少苔，脉弦细。BP 20.0,12.0 kPa。中医诊断:头痛，辨证为阴虚阳亢，升降失常。治以滋阴潜阳，调和气机。方用升降散合羚角钩藤汤加减。处方:生地黄25g，白芍、山茱萸、蒺藜、蝉蜕、天麻各12g，女贞子、钩藤、菊花各15g，大黄(后下)8g， 姜黄、 僵蚕各10g。服药7剂，头痛除，眩晕减，再服14剂诸症悉除。 按:本例头痛，证属虚实夹杂，肝肾阴亏，肝阳上亢，用生地黄、白芍、山茱萸、女贞子养肝肾之阴，天麻、钩藤、蒺藜、菊花以清泄肝火，升降散散郁热，升清阳，降浊邪，标本兼顾，虚实兼治。 6 体会 升降散出自清代名医杨栗山《伤寒温疫条辨》，方由4味药组成，既有一升一降调畅气机之功，又有气分药(蝉蜕、僵蚕)、血分药(姜黄、大黄)并用，使气血调和，升降畅通。临床上外邪束表，里有郁热，以头、面、体表、肢体症状为主者均可用本方治疗，其辨证要点以咽红、口干、便秘、尿黄、脉数者为宜。运用本方时，可在辨证基础上配合其他方药。如脾虚痰湿化热合二陈汤;气阴两虚合生脉散;肝阳上亢合羚角钩藤汤;血分有热合犀角地黄汤加减，以求标本兼顾，收效更速。 现代药理研究认为:僵蚕有抗惊厥、镇静、抗血凝、降血糖、血脂的作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌有一定抑制作用;蝉蜕有抗惊厥、镇静、解热作用，有明显抗过敏作用，能治疗慢性荨麻疹;姜黄有抗炎、利胆、护肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用;大黄药理作用广泛，对消化系统有导泻、利胆、保肝、抗胃和十二指肠溃 疡作用，对病原微生物有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，还有抗炎止血、降血脂血糖作用，说明升降散用于治疗上述疾病，具有一定的现代药理依据。 作者单位:张佳扬(广州中医药大学研究生，广州市机场路12号大院(510405)) 杨栗山与升降散 马 东 山东中医药大学 升降散，一般认为是清代医家杨栗山所创，实际上可能最早见于明代张鹤腾所著《伤暑全书》。此书收集了历代医家的治暑良方，升降散是其中之一。张鹤腾指出，“凡患温疫，未曾服他药，或一二日，或七八日或至月余未愈者”，皆可用升降散治疗。《中医方剂大辞典》云:“升降散，方源《伤暑全书》卷下„„炼蜜为丸，名太极丸。”杨栗山《伤寒温疫条辨》云:“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣„„可与河间双解散并驾齐驱，名曰升降，亦双解之别名也。”可见升降散并非杨栗山创制，但后世医家对此方的推崇与杨氏的发挥运用是分不开的。 杨栗山，名璿，字玉衡，今江苏溧阳人。杨氏学有渊源，上溯《内经》、《伤寒》，于诸家经验亦融会贯通。在温病病因学上，继承和发挥了吴又可《温疫论》之杂气学说，并且指出杂气的病理特性为毒火兼秽浊，使笼统的杂气概念更加明确具体。但在阐发温病病机时，杨氏并没有附会吴又可的“膜原说”，大胆指出:“又可《温疫论》以温病本与杂气，彻底澄清，看得出与伤寒判若云泥„„独惜泥在膜原半表半里，而创为表证九传之说，前后不答，自相矛盾，未免白圭之玷。”杨氏深受《伤寒论?平脉篇》中“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”和张璐《伤寒缵论》中“伤寒自气分而传入血分，温病由血分发出气分”的启发，提出“杂气由口鼻而入三焦，怫郁内炽”的病机说，认为“温病得天地之杂气由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，走而复合，受病于血分，故郁久而发。一发则邪气充斥奔迫，形成脏腑经络、上下内外一切毒火之证。” 杨氏认为，温病怫热在里，由内而达于外，内之郁热为重，外感为轻，治疗上“非泻即清，非清即泻”，若用辛温解表是抱薪投火，轻者必重，重者必死。因此，杨氏师法刘河间、王安道，以双解散、凉膈散、三黄石膏汤等为主方。同时他十分推崇吴又可“温病下不厌早”之说，并深得喻昌旨趣，指出:“温病治法，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒;下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。他博采前贤经验，结合个人临证体会，创制了以“轻则清之”为法则的神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤等八方，以“重则泻之”为法则的增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤等六方，再加上升降散，共十五方。 升降散“以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为饮，蜂蜜为导，药味虽少，六法具备，而方乃成。 考诸本草而知，僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。其性属火，兼土与木，老得金水之化，僵而不腐，温病火炎土燥，焚木烁金，得秋分之金气而自衰，故能避一切怫郁之邪气„„故为君。夫蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，出粪土之中，处极高之上，自感风露而已。吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿;饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也。蜕者，退也，盖欲使人退去其病，亦如蝉之蜕，然无恙也，亦所谓因其气相感，而以意使之者也，故为臣。姜黄气味辛苦，大寒无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经建功辟疫，故为佐。大黄味苦，大寒无毒，上下通行。盖亢盛之阳， 非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之„„故为使。米酒性大热，味辛苦而甘。令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外循毛孔，内通脏腑经络，逐邪气无处不到„„故为引。蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥而自散温毒也，故为导。 盖蚕食而不饮，有大便无小便，以清化而升阳。蝉饮而不食，有小便无大便，以清虚而散火，君明臣良，治化出焉。姜黄辟邪而靖疫，大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。酒引之使上行，蜜润之使下导，引导协力，远近通焉。补泻兼行，无偏胜之弊，寒热并用，得时中之宜。”因此，杨氏治疗温疫非常重视升降散的运用，以其为十五方之总方，“轻重皆可酌用”。 综观杨氏十五方，共用药五十味，均以僵蚕、蝉蜕为主药，取其轻清宣透，以升阳中之清阳;黄连、黄芩、黄柏、大黄等苦寒之品仅次于僵蚕、蝉蜕，取其清热解毒、攻下逐秽，以降阴中之浊阴。后世医家对杨氏温疫十五方尤其是升降散评价甚高。如著名中医学家蒲辅周曾云:“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。” 升降散的使用2009-09-15 18:41:23| 杨栗山升降散原治温病“表里三焦大热”诸症，根据诸多老中医、特别是赵绍琴赵老的经验，只要见有气机郁滞诸证升降散加减用之，均有良效。应用该方加味治疗寒热如疟、口渴不已、咽喉肿痛、阳萎盗汗、狂乱躁烦、神经质症、盆腔炎症、斑疹搔痒等症，也取得很好的疗效。兹简述于下: 热郁少阳 寒热不已 袁XX :男，51岁，农民。恶寒发热间作，头痛泛恶不已，延绵已十月有余，中西药治疗不断。身热38度，颈背筋脉拘紧，两手无名指、小指发麻，纳眠尚调，大便不畅，苔薄黄腻，脉弦细滑带数。热郁少阳，三焦气机不畅。治宜清疏肝胆，调畅气机。方拟柴胡、黄芩、法半夏、片姜黄、白僵蚕各10克，蝉衣、片姜黄、薄荷各6克，竹茹、枳壳、蔓荆子各12克，大黄、甘草各5克。服5剂，寒热除，头痛、手指麻木不作。一周后午后略有低热，腰背肩胛酸滞，舌红苔薄，脉细弦。少阳郁热已解，阴血也见亏损。续清余邪，佐以养阴退虚热。银柴胡、地骨皮、白僵蚕、秦艽各10克，蝉衣、片姜黄各6克，生首乌、制女贞、枸杞子、川楝子各12克，生甘草5克，红枣10枚。7剂，未再来诊。 按:外感失治，邪留不去，缠绵少阳，枢机受阻，以致寒热间作，头痛泛恶，太少阳经气不利，则项背肩胛拘紧，两手无名、小指麻木不适;苔薄黄腻，脉细弦滑带数，此少阳郁热、痰浊内滞之征。治用小柴胡汤清疏少阳，合升降散疏理气机，加薄荷、蔓荆子疏风散热，竹茹、枳壳利痰下气。肝胆气机流畅，表里营卫协和，外邪无滞留之地。然郁热延绵数月，营阴暗灼于里，寒热除而午后微热，腰背酸滞，郁热伤阴，肝肾已亏。复诊于升降散疏调气机的基础上加滋补肝肾、养阴退虚热之品，邪去阴复，肝肾得以充养，诸症消除。 痰热壅滞咽喉肿痛 钱XX:男，43岁，农民。咽喉梗塞，如有物阻，吞吐不去，甚于半年前淋雨感冒，西药消炎滴注、中成药润喉利咽，用之无数，终无大效。诊见咽喉红肿，滤泡壅塞，咯痰白沫，纳少便解不畅，苔白滑腻，脉来细缓。此湿郁气阻，酿痰成浊。治宜疏调气机、芳化痰湿。蝉衣、姜黄、陈皮、木蝴蝶6克，白僵蚕、杏仁、苦桔梗、苏梗、茯苓、苍术、厚朴、牛蒡子各10克，甘草各5克。服7剂，咽喉稍感爽利，但局部红肿、滤泡未平，苔腻，脉细、重按弦数。湿滞见松，郁热已现，当清疏并进。山豆根、白僵蚕、黄芩、茯苓、竹茹、黛蛤 散(包)、桔梗、牛蒡子各10克，蝉衣、姜黄、木蝴蝶、苏梗各6克，甘草5克。再14剂，咽喉红肿见退，梗阻不适轻减;原方去姜黄，加玄参，咽喉不适缓解;前方再去山豆根、蝉衣，加生谷麦芽、炙枇杷叶各12克以巩固。 按:慢性咽炎因雨湿外袭而甚，咽喉梗塞不适，杨氏升降散也治“咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”。该患痰湿气阻，郁热内伏，先拟升降散去大黄疏调气机、升阳散火、祛风胜湿，合四七汤理气化痰、平胃散芳香化湿，加杏仁、木蝴蝶肃肺平肝，桔梗、甘草宣肺利咽。气机一转，脾运有权，湿痰渐化，而郁热未清，症势未减。复诊再以山豆根、黄芩、黛蛤散、木蝴蝶清肝肺伏火，茯苓、竹茹渗湿涤痰，升降散升清降浊、疏利气机，获效甚速。后二诊酌加润肺助脾之品，意在固护湿火戕伤之气阴。 湿热内壅 口渴不已 邱XX:女，75岁，退休职工，2000年3月诊。素体基本健康，近时来杭帮助照看爱孙，感觉疲乏，时有头痛，胃纳少味，夜来口干，数次起来喝水，影响睡眠。苔薄黄腻，脉来弦细，沉取搏指有力。方拟苍术白虎汤合升降散加葛根、白芷、焦三仙、茅芦根各10克。服7剂，口渴减，胃纳增，头痛偶作，原方再7剂，前症更有好转，但脘腹作胀。三诊见黄苔不见，白腻依然，脉虽弦但来势已缓，原方去生石膏、茅根，减大黄，加厚朴、陈皮各10克，平地木15克，原法增损又服14剂，诸症渐去。 按:该患年事已高，气阴两乏，易地劳累，三焦气滞，湿热内留，清阳不升，浊阴不降，津不上承，风阳上窜，以致头痛、夜来口干。治以苍术白虎汤清阳明湿热，合升降散调三焦气机。卑气机畅行，热减风阳平熄，湿祛津得上承，药中肯肇。复诊原方守进，石膏、大黄等寒凉之品滞碍中阳，故见脘胀。略作加减扶持胃气，脘胀即除，诸症亦复不见。 热郁湿滞 阳痿盗汗 徐XX，男，43岁，职工，2000年1月诊。素嗜酒醴，形体肥丰，寐劣盗汗，湿透内衣，神疲乏力，苔白根腻，脉来弦细，按之有力。拟玉屏风散合苍术白虎汤加藿佩、碧桃干、糯稻根、升麻，服7剂盗汗少，仍寐劣神疲;坦言半年来阳物难举，性事不能，屡服肾宝、御苁蓉乏效。问诊得悉曾因换岗心情不快，而寐劣性事淡漠，渐致阳事不用。苔薄根腻，脉仍弦细，前方去石膏、知母、碧桃干、升麻，合升降散加柴胡、川楝子各10克。服7剂，夜寐稍宁，阳物不应，改拟升降散、三妙丸合右归丸加减:苍术、黄柏、片姜黄、僵蚕、鹿角霜、茯苓、萸肉各10克，蝉衣5克，杜仲、巴戟肉、怀牛膝、石莲肉、车前子各12克。服7剂寐已宁，阳事亦有起色;原法加减又服14剂，精神大振，房事基本满意。嘱续五子衍宗丸巩固。 按:该患盗汗阳痿由气虚肝郁、肾亏湿热下滞所致。首诊仅诉盗汗神疲，据舌脉授以益气固表、燥湿除热;取效寄望医者，坦诚隐疾;又询得肝郁气滞缘由，虽有肾虚之本，但三焦气机不调，仅以补肾无济于事。《内经》说:“思想无穷，所顾不得，意淫于外，入房太过，宗筋驰纵，发为筋痿”。方拟升降散调畅三焦之气，三妙丸清利下焦湿热，合右归丸补肾填精壮阳，方见效应。阳痿由房事伤肾为多见，但湿热下滞为数不少，更有肝郁气滞或肝胆湿热者，临症当细辨之。 情感神伤 狂乱躁烦 刘X:女，43岁，病退职员，2001年7月诊。大学毕业自由恋爱遭父母反对，另给择婿成婚，育有一子。妹妹充当第三者导致其精神失常，屡治屡发，虽离婚碾转终与心上人(初恋情人)结合，病情仍难以控制。两年前病退来杭，丈夫悉心安慰照应，病情仍有反复。曾住身心病房调治两月，出院带维思通、氯氮平、氯硝安定、博乐欣等7种安神抗焦虑药品。来诊时神情木纳，头痛寐劣，诉症情绪亢奋，舌红苔黄根腻，脉象弦细而沉数。肝郁火炎，激惹神经，治宜清肝泻火，镇静安神。方拟龙胆泻肝汤合当归龙荟丸意:龙胆草、川连、柴胡各6克，黄芩、炒栀子、芦荟、当归、车前子、生地、辰麦冬、酸枣仁各10克，龙齿、 牡蛎各12克，通草3克。服7剂，头痛减，情绪稍宁;大便仍结，二三日一解。原方去川连、当归、车前，加蝉衣3克，白僵蚕、大黄各6克，片姜黄10克。服7剂，西药用氯硝安定每日2粒，也勉强能够入睡。原方再14剂，大便畅行，有时西药仅每晚1粒，睡眠尚安，面部晦色明显退去。苔转薄腻，脉来弦细，原方再去芦荟、大黄、牡蛎，加天竺黄、竹茹各10克，太子参12克。又服14剂，情绪基本稳定，睡眠亦可，但每晚1粒氯硝安定未能免去。后外出省亲，中药暂停。 按:患者初恋受阻，婚姻又遭第三者插足，精神受到极大打击。原本性格倔强，郁怒化火，无法消遣，冲击神经，精神错乱。西药虽能控制一时，长久服用难免毒副作用。首诊以龙胆泻肝汤加减清疏肝胆郁火，安定情绪。二诊据其苔腻便结，脉来弦细而数，断为郁热内甚，三焦气机失调，合升降散疏调气机，清肝泻火，获效显著。 神经质症 人格使然 史XX:女，69岁，退休职员，1999年5月诊。生性拘谨，从事商业会计数十年，职业习惯促使其办事一丝不苟。退休后血压偏高，习练太极拳十余年未缀，身体反觉康健。后因盲目运气，内气逆乱，突然头昏目眩，不能自持，以练功偏差由女儿扶持来诊。服养阴平肝、镇逆潜阳方21剂痊愈。2000年1月又晨练后时有烘热、肢厥、躁烦来诊。诉症烦多，以为练功偏差又现，焦躁紧张，但纳佳便调寐可，拟丹栀逍遥散加减不应。舌红苔薄，脉弦细按之有力。拘谨内向性情导致多疑善感，内郁不伸，气机不调。着重心理疏导排解偏差不治的忧虑，方拟四逆散、升降散合甘麦大枣汤加减:柴胡、僵蚕、姜黄各6克，白芍、鸡血藤、川楝子、牛膝、木瓜、红枣各10克，淮小麦30克，蝉衣、大黄各3克，生甘草5克。服用10余剂，诸症渐消，但不多时烘热、多虑又起，前方去川楝、牛膝，加丹皮、地骨皮、合欢皮各12克，断续服药半年余，焦虑情绪大减;偶尔仍有气逆、太息，脉虽弦细但来势已缓。郁热久羁，肺失治节，百脉失养，仿百合病治法，原方去丹皮、地骨皮，加百合、生地、夏枯草各15克，隔天一剂又服药30余剂，延绵年余渐愈。 按:该患生性拘谨内向，办事谨小谨微，甚至追求完美，不如意的些许小事都能让她耿耿于怀，思虑不已。郁滞不伸，气机不调，导致一系列无名的神经症状;太极拳出偏仅诱因而已。治以四逆散疏肝解郁、升降散调理气机，合甘麦大枣汤和中缓急、调节神经;配合心理疏导解除精神顾虑，诸症渐次缓解。该案用升降散取其“一升一降，内外通和”，促使郁热杂气渐消。本例屡治屡复，延绵年余而痊，总因“未事而先意将迎，虽去而尚多留意”的人格气质使然。 湿热弥漫三焦 腹痛颜面疮疖 王XX:女，38岁，工人。十余年前产褥感染，身热，恶露不净，治未彻底，此后常有腹痛，妇科诊断为慢性盆腔炎。下腹隐痛，混身经脉拘紧不舒，颜面疮疖陈作，脚根刺痛，舌红苔薄黄腻，脉来细弦带数。此湿热弥漫三焦，气机不利。治宜疏调气机，清热利湿，通利三焦。方拟柴胡、黄柏、赤芍、白僵蚕、地榆各10克，蝉衣、片姜黄、制大黄各6克，野菊花、红藤各15克，土茯苓、米仁、忍冬藤各30克。服14剂，下腹挚痛减缓，大便较畅，经脉拘紧未除，且下身搔痒。原方去柴胡、僵蚕、地榆、红藤，加川楝子、台乌药、木瓜各10克，苦参15克。再14剂，颜面疮疖平伏，气色红润，搔痒亦除。唯脚根刺痛依然，原方去蝉衣、野菊花、米仁、大黄，加制女贞、枸杞子、鸡血藤、五茄皮各12克。先后服药40余剂，缠绵十余年之疾渐得消除。 按:产褥感染失治，罹有慢性盆腔炎症，三焦湿热弥漫，气机受阻。杨氏谓“升降散升清降浊，一升一降，内外通和而杂气流毒顿消。”故拟升降散疏理气机、清热泄浊，加柴胡、赤芍、野菊花清疏肝热，地榆、红藤、忍冬藤败毒泄热，米仁、土茯苓淡渗利湿。三焦气畅，湿热下泄，便畅痛缓。复诊加川楝子、台乌药、木瓜理气祛湿和营，缓经脉拘急;苦参燥湿 杀虫，止下身搔痒。又湿热久羁，肝肾精血受损，筋脉失养，脚跟刺痛，故后诊加滋补肝肾、养血舒筋通络之品，理虚扶羸。终以气机畅活，湿热无滞，营阴渐复而诸症悉除。 湿热浸淫 斑疹疮痒 沈XX:男，65岁，渔民。素体湿热痰浊内盛，有多发性眩晕之症。因服西药治眩致过敏反应，先有混身药疹，用西药抗过敏缓解;继而四肢手足斑疹红肿，搔痒流水，灼痛异常，纳食少味，两便赤涩，舌红苔厚腻粘，脉来弦滑。湿郁火淫，宜胜湿泄火、凉血祛风。方拟赤芍、紫草各15克，白僵蚕、地肤子、白藓皮各12克，苍术、姜黄、干蟾皮各10克，野菊花、土茯苓各30克，蝉衣、大黄、草蔻仁各6克，甘草5克。服14剂，灼痛减而痒甚，手足皮肤燥裂，已无黄水流出，纳食渐增。再拟凉血祛风，原方去苍术、草蔻仁、大黄，加丹皮、紫地丁、乌梢蛇各12克，续服21剂，手足皮疹平伏，结痂脱皮，搔痒减缓但未除。原方去姜黄、土茯苓，加白蒺藜、白扁豆，先后服药50余剂，疮疹消退，搔痒亦除。 按:鱼腥为肴，酒蘖如饴，终年渔湿为伍。湿热素盛，痰浊上泛，故多眩晕纳迟;湿热浸淫，发为斑疹搔痒;气机阻滞，则两便赤涩不畅。《寒温条辨》升降散主治有“如斑疹杂出，有似丹毒风疮者”。治用升降散疏调气机、除湿泄热、凉血祛风，加苍术、白藓皮、地肤子、土茯苓燥湿化疹，紫草、赤芍、野菊花凉血解毒，干蟾皮以毒攻毒、治湿淫疮毒。热泄湿祛，气机疏畅，灼痛减、渗水少，搔痒皮裂，血热风甚。后诊去温燥之苍术、草蔻仁，加紫地丁、丹皮、乌梢蛇、白蒺藜凉血祛风，白扁豆健脾利湿，搔痒渐平。湿热久羁，来之亦渐，去之犹抽丝剥茧，服药需有耐心。 心悟体会 通过长期临床实践，笔者对升降散的应用也有些许体会: 1升降散是杨氏论治“温病郁热内伏”十五方之“总方”，功能调气机、泄郁火、化淤滞，祛风胜湿、宣畅郁热、涤邪解毒。“火郁发之”，近代医家取其“升之、散之、扬之”之意，加减治疗火郁之证。笔者临床以此加减治疗肝胆郁热，或湿热郁滞，或痰湿内蕴，或三焦伏火等杂病诸证，无论身热之有无、湿热之孰重，但属气机不畅、邪郁不撤者，用之宣畅气机、撤外清里，均有良效。 2 杨栗山制升降散治温热病，疏清结合，以清为主。故制方蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄的用量分别为一、二、三、四钱，并用黄洒、蜂蜜各一两调服。郁热杂症虽亦是疏清兼顾，但多的时候又是以疏为要，故大黄用量不必过重，3、5克即可;特别对虚实兼杂之症，该方总的剂量还宜适当减轻，方为合宜。 3 郁热杂症应用升降散着重在疏调三焦气机。热郁、湿郁明显，舌红苔黄腻浊，脉来弦滑而数、或弦涩，据症重用升降散加味无妨。若湿热、气郁症状并不突出，舌虽不红、苔不腻黄，只要苔见薄黄、或黄白相兼，舌干不滑，脉象沉取有力，证兼三焦气机不畅，升降散也可加减参用。北京三代御医之后赵绍琴教授广泛、灵活应用升降散的经验对笔者启发甚大。 4 笔者临床应用该方也有失误的时候，出现不适反应，主要为胃脘不适，甚则泛泛欲呕。究之原因在于患者胃气亏乏，或虚实兼杂之证用量偏重。酌情减轻剂量，或在饭后服药可减轻不适反应。对湿热久郁者，一旦郁滞疏解，则配以柔肝敛阴，或扶脾助运，或气阴两顾，标本兼治，善后巩固，也很必要。临床若认证不真，不能把握，当避免滥用。 引自吕直、陈少春《升降散临床应用心悟 》 赵绍琴运用升降散医案13则赏析(转载) 发表者:赵东奇 1.赵绍琴运用升降散治疗转移性肝癌 周某某，40岁。初诊:1985年5月20日。 患者因胃脘部肿块伴疼痛呕吐于1984年11月经某省医学院附属医院检查确诊为胃癌，并行胃全切术。1985年因肝区疼痛来北京某医院检查，B超提示肝内有占位性病变，诊断为转移性肝癌。1985年3月14日超声所见:左肝外段及内缘均见低回声区，分别为0.2cm×2.1cm、3.0×2.9cm大小，边界尚清楚。右肝回声均匀，未见明显异常区。提示:左肝内多发实性占位病变。患者自觉右胁下胀满不适，阵阵作痛，心烦急躁，夜寐梦多，口干咽燥，舌红瘦，苔白而干，右脉弦细滑，左脉弦细。此为肝热阴伤，气机阻滞，络脉失和。良由情志不遂，肝郁日久，化火伤阴所致。先用疏调气机以解肝郁。 蝉衣6g，僵蚕10g，旋覆花10g，片姜黄6g，香附10g，木香6g，丹参10g，焦三仙30g，20剂。并嘱其注意忌食辛辣厚味，只吃清淡素食，并每日坚持散步运动，不可间断。 二诊:1985年6月10日。胁下渐舒适，疼痛大为减轻，诊脉仍弦细，舌红苔白且干，心烦梦多。气机渐调，郁热未清，继用疏调气机方法。蝉衣6g，片姜黄6g，僵蚕10g，香附10g，杏仁10g，枇杷叶10g，焦三仙30g，6剂。 三诊:1985年6月17日。脉弦细而数，夜寐欠安，仍属肝经郁热未清、络脉失和之象，再以疏调，参以凉血化瘀。半枝莲10g，白头翁10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，竹茹6g，枳壳6g，焦三仙30g， 6剂。 四诊:1985年6月24日。夜寐渐安，心烦亦减，右脉弦细而滑，左脉濡软，郁热渐轻，仍用前法进退。半枝莲10g，赤芍10g，茜草10g，半夏10g，陈皮6g，蝉衣6g，片姜黄6g，僵蚕10g，焦三仙30g，6剂。 五诊:1985年7月1日。脉象滑软，舌红苔白，嗳气不舒，再以清血化瘀通络方法。半枝莲10g，赤芍10g，茜草10g，陈皮6g，片姜黄6g，蝉衣6g，僵蚕10g，焦麦芽10g，6剂。 六诊:1985年7月8日。脉象濡软且滑，舌白腻润，诸症皆减，仍用凉血化瘀方法。半夏10g，陈皮6g，半枝莲10g，半边莲10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，焦三仙30g，12剂。 七诊:1985年7月22日。脉象濡软，舌红且绛，肝区不舒，用益气化瘀方法。沙参10g，茯苓10g，赤芍10g，生黄芪10g， 茜草10g，蝉衣6g，僵蚕10g，片姜黄6g，6剂。 八诊:1985年7月29日。复查B超，结果如下:肝左内叶见1(30cm×l(20cm低回声团，边界清晰规则。余回声可。超声提示:左肝内叶窦性占位病变。诊脉弦细滑数，夜寐梦多，仍属郁热未清在阴分，继用凉血化瘀、益气活络方法。生黄芪20g，沙参10g，麦门冬10g，蝉衣6g，五味子10g，赤芍10g，茜草10g，焦三仙30g，半边莲10g，僵蚕10g，片姜黄6g，冰红花子10g，30剂。 患者携上方返回山东老家，续服3个月，一切症状消失，身体日渐强壮。于1985年11月来京复查，1985年11月9日超声所见:肝内回声均匀，未见明显异常回声团，血管清晰。胰腺显示不清。超声提示:肝内未见明显异常。1986年8月患者再次返京复查，结果仍未有异常发现。 [评析]本案为胃癌术后转移肝癌，恶性程度很高。综观本例治疗全过程，大致可分为三个阶段。 第一个阶段包括初诊、二诊，以疏调气机、解肝郁为主。虽然患者因癌肿消耗，手术及术后脾胃运化失司日久而致气阴两伤，但其病机的主要矛盾仍然是肝经郁热。因为患者得知自己患了癌症，术后复发转移，自以为无法可治，将不久于世，故而心情沉重，情绪低落，终日闷闷不乐。这是造成肝郁、气机失调的主要因素之一。肝郁日久必然化热，故表现为心 急烦躁，夜寐梦多。郁热在里必然伤阴，故又有口干、脉细、舌瘦等表现。比较起来，肝郁是主要的，第一位的。故治以疏调气机，解肝郁热，方用升降散为基础，蝉衣、僵蚕秉清化之气而升阳上达，合旋覆花、杏仁、枇杷叶宣肺下气而降浊，用片姜黄疏利气血之瘀滞。以丹参助其活血化瘀，木香助其调气，焦三仙消积滞而通三焦。并教患者素食以保运化，锻炼以运气血，忌食辛辣厚味则六腑清净，郁热不生。如此综合调理则肝经郁热得以解散，虽不治癌，而直拔致癌之本矣。 治疗的第二阶段从三诊到六诊，经过第一阶段的治疗之后，气机渐畅，症状渐减，患者心情较前平静，也增强了治疗的信心。此时的治疗重点逐渐转移到凉血化瘀方面。因为肝为藏血之脏，肝经郁热日久，必然造成热入血分而致瘀滞，故单纯疏调气机虽属必要，但针对性不强，必须和凉血化瘀结合起来，气血双调，故在升降散疏调气机的基础上，增入半枝莲清热解毒，白头翁、赤芍、茜草凉血化瘀。经过一个多月的调治，患者自觉各种病状逐渐减轻，精神状态也越来越好，信心十足，积极配合治疗，经B超复查，提示肝内原有的两处癌肿，一处消失，一处明显缩小。 治疗的第三个阶段从七诊开始，在原来疏调气机、凉血化瘀的基础上，增入益气扶正之品。因为本病之初就存在气阴两伤，属正虚邪实之病，经过前二阶段的治疗之后，郁热邪气得以渐渐消散，此时再议扶正即无恋邪之虑，况诊其脉象濡软，气分已显不足，若一味专以清化方法并非上策，此时选用扶正祛邪法最为恰当。故用药在疏调气机、凉血化瘀的基础上加生黄芪益气扶正，生脉散益气养阴。患者返乡前携带方中又增入焦三仙、水红花子，因其返乡后需长期服用，故增入焦三仙、水红花子以助消化，如此则配伍全面，方可长期服用。患者以此方坚持服用3个月，肝内肿物全消，收到了满意的治疗效果。 2.赵绍琴运用升降散治疗胸痛(冠心病) 蒋某，男，48岁 初诊:1989年10月8日。自1987年8月患心肌梗死，经医院抢救后病情缓解。仍遗留下胸痛时作，中脘满闷，不思饮食，乏力头晕等症。观其舌质红苔黄腻厚，脉濡缓，时有结代，血压偏高。证属湿浊不化，气机阻滞，升降失常。治宜宣郁化湿，疏调升降，佐以活血通络方法。药用:荆芥6克，防风6克，蝉衣6克，片姜黄6克，旋复花10克，代赭石10克，半夏10克，薤白10克，瓜蒌30克，佩兰10克，杏仁10克，焦三仙各10克。 嘱其改变一直以卧床休息为主的习惯，每日早晚走路锻炼各1~2小时;饮食宜清淡。服药7剂，心情舒畅，胸痛未作，头晕乏力见轻，胸脘胀满见舒，食欲好转，舌红苔白，脉滑数，湿郁渐化，仍以前法进退。药用:荆芥6克，防风6克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，赤芍10克，丹参10克，大腹皮10克，槟榔10克，香附10克，焦三仙各10克，水红花子10克。服上方2周，饮食二便正常，精神振作，未见其他不适。改用益气养阴方法。 药用:荆芥6克，防风6克，沙参10克，麦冬10克，炙甘草10克，丹参10克，赤芍10克，香附10克，郁金10克，焦三仙各10克，炒槐花10克，水红花子10克。 1月后，去医院复查:心电图大致正常，血压正常。并能参加一些体育活动。 [评析]:此病案系心肌梗死后，胸痛未愈，在家卧床休息二年，精神负担很重。据其脉、舌、色、症辨为湿阻气机，升降失常之证，先以宣郁化湿为治，仅服药7剂，症状大减，增强了患者战胜病痛的信心，积极配合，每天坚持走路锻炼，开始30分钟，逐渐增加到5个小时左右，3个月后可以去公园，爬山等活动。实践证明走路锻炼可以改善心脏冠状动脉循环，增加心肌营养，有促进病愈的作用。 3.赵绍琴运用升降散治疗头痛(三叉神经痛) 宁某某，女，42岁 初诊:患三叉神经痛有年，曾在神经科治疗。常服镇静剂西药，若停药则头痛即发。面色红赤，舌红唇紫，夜寐梦多，心烦急躁。病属木郁化火，肝热生风马牛不相及，络脉瘀滞之症。先当疏调气机，以解肝郁，用活血通络，以止其痛。蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，木瓜10克，钩藤10克(后下)，大腹皮10克，槟榔10克，珍珠母20克，七剂。 二诊:药后痛势稍缓，脉象弦数，按之有力，舌红苔黄唇紫，舌背络脉粗大紫黑，必是血分瘀滞，拟用凉血化瘀通络方法。柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，丹参10克，茜草10克，牛膝10克，川芎20克，钩藤10克(后下)，生石决明20克，生牡蛎20克，珍珠母20克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，七剂。 三诊:痛势再减，可不服安眠药。夜晚睡眠显著改善，心情较前平静。诊脉弦数，舌红苔白，仍用前法加减。蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，丹参10克，茜草10克，焦三仙各10克，水红花子10克，川芎20克，七剂。 四诊:近因动怒，头痛又作，夜寐不安，恶梦纷纭。五志过极，皆为火热，木火上攻，其痛必作。脉象弦数有力，舌红尖剌苔黄根厚，再以清泄肝胆方法。柴胡6克，黄芩10克，川楝子10克，龙胆草3克，夏枯草10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄2克，黄连2克，焦三仙各10克，七剂。上方服后，头痛即止。嘱其戒恼怒，忌辛辣，戒烟酒。保持心情舒畅，每日锻炼，以防复发。 [评析]:三叉神经痛较为顽固，其人面红唇紫急躁易怒，即是肝经郁火上冲之征。故药用升降散疏解肝经郁滞，升降气机为先，木郁达之是也。从其舌背络脉紫黑粗大，知其血分瘀滞，伏热深重。历来察舌，只观正面舌质舌苔的变化。赵氏家传有观舌背面络脉法，令患者张口，伸舌，向上翘起，暴露舌背面，其上有青筋显露两条，若粗大紫黑者即是血分瘀热重。有时舌面浮苔满布，遍及周边，以致观察舌质不易明了，亦可令患者翘起舌来，察其舌背之质地，是红是赤是绛，或干或燥或润，一目了然，最为准确。本案治疗过程中，患者因动怒而致病情加重，因其病本属肝热，怒为肝之志，大怒而肝气逆上，所谓五志化火，故肝热增重，头痛加剧。治之增加清泄肝胆之品。肝属木，木能生火，故舌红尖剌，是木火两盛之象，方中加入黄连，以泻心火，是实则泻其子也，配伍周全，切中病机，故服之即效。 4.赵绍琴运用升降散治疗眩晕(高血压) 韩某，男，39岁 初诊:1992年8月14日。患高血压病已半年，一直服用复方降压片、心痛定等，血压仍24~26/15~17kpa。证见头痛目眩，心烦急躁，失眠梦多，大便干结，舌红苔白，脉弦滑且数。证属肝经郁热，气机阻滞。治以清泻肝经郁热，调畅气机。方药:蝉衣、片姜黄、白芷、防风各6克，僵蚕、苦丁茶、晚蚕砂、炒槐花各10克，大黄2克。服药7剂后，血压18/13kpa，余症减轻，停用西药，原方加川楝子6克，服药7剂，血压正常。又以前方加减每周3剂，连服3周以巩固疗效。于1993年2月12日复诊，血压稳定在16/11kpa，未再升高。 [评析]:此高血压眩晕头痛，脉、舌、色、证俱属肝火，故甚为易辨，不致误诊。然治法不用平肝潜阳，或直清肝胆，而仍以疏调气机为主，是何道理,盖此为肝经郁火，源于气机郁滞，升降不得其所。肝郁化火，当以解郁为先。解郁之法，首选升降散。此案加防风、白芷尤妙，立意甚深。盖疏肝以风药，助肝木之升发，遂其条达之性则不郁矣。故服之即效。 又按:上案低血压眩晕，此案高血压眩晕，一高一低，截然相反，然治疗皆以升降散疏解肝郁而效。中医异病同治之义，于此可见矣。 5.赵绍琴运用升降散治疗眩晕(低血压) 李某，男，36岁 初诊:1992年5月7日。自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，血压10/7kpa。证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。方药:蝉衣、片姜黄、川楝子各6克，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10克，大黄1克。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时，服药7剂后，诸症减而大便偏稀，血压13/9kpa。原方加荆芥炭10克，防风6克，灶心土30克(先煎)。以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在13~16/9~10kpa。而告病愈。 [评析]:患者头目眩晕，神疲乏力，心慌气短，似乎虚证，再结合血压偏低，则更以为虚矣。故患者自以为虚而服营养补品，饮食厚味;医生断之以虚则补剂频投，然愈补愈重，而不知其所以然。此证心急烦躁，夜寐梦多，是肝经郁热之象;舌红苔厚，脉沉细滑数，是郁热内伏之征;服补剂而证愈重，是实以虚治所致。析其病机乃气机郁滞，三焦不畅，故用升降散疏调气机，加藿香、佩兰芳香化湿，大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子疏利三焦，则气机畅行，而血压复常，诸证告愈矣。 6.赵绍琴运用升降散治疗泄泻(过敏性结肠炎) 牛某，女，50岁 初诊:1992年6月26日。患者每晨必泻之苦有年余。曾用四神丸、参苓白术丸、黄连素以及汤剂等治疗，均无效，专程来京求医。现每晨起泄泻必作，中脘堵闷，两胁胀痛，心烦急躁，夜寐梦多。苔白厚腻，脉弦滑且数。辨证:肝胆郁热，木郁克土。治法:疏调木土，以泻肝热。方药:蝉衣6克，僵蚕10克，姜黄6克，荆芥炭10克，防风6克，陈皮10克，白芍10克，灶心土30克(先煎)，猪苓10克，冬瓜皮10克。焦三仙各10克，白蔻仁4克，7剂。 二诊:药后症减，中脘堵闷见舒，晨泻已止，大便成形，仍有夜寐梦多。脉弦滑，苔白腻。上方去冬瓜皮，焦三仙，加川楝子6克，7剂，以善其后。 [评析]:五更泻又称晨泻。一般认为由肾阳虚衰而致，故又称为肾泻。赵氏认为，因肾虚而晨泻者有之。但更多的是肝经郁热之证，临证必须详诊细参，切不可轻率而断之。妄投温补则反增其热郁，南辕北辙，病无愈期。肝经郁热之晨泻，虽是久泻不止，但其脉弦滑数，弦为肝郁，滑数为是郁热化火，同时伴有心烦急躁，夜寐梦多等症。寅卯属木，厥阴阴尽少阳初生，肝经郁热暴发，辄乘土位，脾胃升降失司，故而腹痛泄泻。赵氏用升降散加减，以宣郁清热，升清降浊。再以防风、陈皮、白芍乃痛泻要方去白术，以泻肝木补脾土，缓痛止泻。冬瓜皮、猪苓健脾利湿止泻。中焦脾失健运，湿阻气滞，用白蔻仁辛温芳香，化湿行气，灶心土健脾和胃止泻，焦三仙消食导滞。荆芥辛温芳香，醒脾开胃，胜湿化浊，并能疏肝郁，通阳和血，其炭可治肠风便血，湿热下迫等。诸药相合，肝热清，脾胃和，晨泻止，赵氏常用之而无不效验。 7.赵绍琴运用升降散治疗胃脘痛(浅表性胃炎) 陈某某，女，39岁 初诊:胃脘作痛5年余，胃镜检查确诊为浅表性胃炎。现症食后胃脘即痛，嗳气不舒，脘腹胀满，面部色暗花斑。脉象弦细且沉，舌红苔白，肝郁日久，横逆犯胃。先用疏调气机方法。旋复花10克，代赭石10克(先煎)，青陈皮各10克，蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，炒枳壳6克，白芷6克，防风6克，茅芦根各10克，七付。 二诊:药后胃痛渐止。自觉消化欠佳，食后胃脘堵满，嗳气不舒。脉仍沉弦，仍用疏调气机方法。川楝子6克，元胡6克，苏叶10克，藿香10克，香附10克，炒枳壳6克，苦桔梗10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大黄1克，七付。 三诊:胃痛已愈。脘腹胀满亦减。自觉一身乏力，困倦嗜睡。脉象弦细，按之沉濡。舌红苔白，肝胆湿热未清，仍用清泄肝胆方法。荆芥炭10克，防风6克，川楝子6克，元胡6克，炒山栀6克茵陈10克，佩兰10克(后下)，藿香10克(后下)，焦三仙各10克，水红花子10克，七付。 四诊:药后嗜睡明显减轻，精神转佳，惟下肢困乏无力，大便干结。肝胆热郁渐减，仍用原方进退。佩兰10克(后下)，藿香10克(后下)，苏叶10克，青陈皮各10克，炒山栀6克，茵陈10克，焦三仙各10克，水红花子10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄3克，七付。 五诊:大便干结难下，每周始便一次。心烦梦多。胃痛脘胀皆愈，精神亦佳。肝胆郁热已久，正值长夏，湿热偏盛，仍用清化湿热方法。茵陈10克，栀子6克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，佩兰10克(后下)，藿香10克(后下)，大腹皮10克，青陈皮各10克，滑石10克，大黄5克。药后大便畅行，食眠均佳，脉舌如常，胃痛始终未发，遂停药观察。并嘱其慎饮食，加强锻炼，以增强体质。 [评析]:胃痛5年余，屡服中西药物疗效欠佳。据其脉象沉弦，嗳气不舒，面色花斑等脉证，断为肝气郁结日久，横逆犯胃。投以升降散疏调气机，以解肝郁，立收止痛之效。且初诊之后，胃脘痛始终未再发生。在辨证上，脉象沉弦乃典型的肝郁脉象，下手脉沉，便知是弦，弦主肝郁，其面色花斑亦为气机郁滞的确征，此征多见于性格内向，爱生闷气之人，女性多见，当从肝郁治之。方中防风等风药的运用，更有深意，一则除湿，气谓湿盛者，助风以平之;二则升阳，使清阳上升则脾运;三则疏肝，风药以辛为用，乃肝之所喜，所谓“肝欲散，急食辛以散之”也。方中未用传统的止痛药，而收止痛之效者，治在其本也。 8.赵绍琴运用升降散治疗失音(癔症性失音) 张某，女，38岁，农民 初诊:1988年11月28日。患者于1个月之前，因与邻居发生口角，第二天清晨起床发现失音，不能发声，急去医院检查，诊断为“癔症性失音”，经用西药、中药、针灸、诱导等方法治疗均无效。现病人心烦急躁，夜寐不安，纳食不佳，头目眩晕，胸胁胀痛，大便干结，舌红起剌，苔白且干，脉弦滑且数。证属肝经郁热，气机不畅。治以调畅气机，清泻肝经郁热之法。饮食宜清淡。处方:蝉衣6克，僵蚕10克，片姜黄6克，大黄1克，柴胡6克，黄芩6克，川楝子6克，苏叶梗各6克，茅芦根各10克，焦三仙各10克，水红花子10克，5剂，水煎服。 二诊:据其爱人转述，患者因欲病速愈，第1天连服两剂，昨日大便泄泻5~6次，便物奇臭难闻，夜寐较安。第2天起床发出咳嗽声，并能说出话来，5剂服完，声音完全恢复正常，余症皆除。再以上方7剂，以固其效。 [评析]:本患者素有肝经郁热，加之与邻居发生口角而致肝气郁结，气机闭塞不通，升降失常，清浊不分而致喑。用升降散加味，以升清降浊，宣散郁结，调理人体之气机升降。方中以蝉衣透散郁热之邪;姜黄行气散郁;僵蚕轻浮升阳，清热解郁，化痰散结;大黄攻积导滞。再配以柴胡、黄芩、川楝子、苏梗舒调气机，清肝经郁热;茅芦根、苏叶宣肺利咽;焦三仙、水红花子健脾和胃。诸药相伍，三焦气机宣畅，内郁之邪自能外达，声音亦自复，余症皆除。 9.赵绍琴运用升降散治疗高热昏迷(流行性感冒) 陈某某，男，80岁 初诊:发热时重时轻，曾服治感冒之剂，半月来未能好转，因其年老体衰，缠绵已十六日。昨日高热昏迷，体温38.9?，大便4~5日未行，顷诊两脉按之弦滑而数，关尺有力，舌苔老黄根厚，一派温热内陷，阳明腑实之象。虽年已杖朝而邪热腑实内聚，日久津液已伤，必须通腑泄热，开郁展气，佐以生津之法，仿牛黄承气汤。僵蚕9克，蝉衣6克，姜黄6克，前胡3克，杏仁9克，元参24克，竹叶3克，生大黄粉1克，分两次二次药送下，安宫牛黄丸一丸分化，二付。以大便得通即停药。 二诊:连服二付之后，昨日大便畅通一次，今晨小汗，身热已退至37.1?，神志已清，小便短黄，夜寐甚安，两脉已起，中取弦滑，数象已退，舌苔黄而不老，质红较前有液，老年温病，阳明腑实，气机不通，连服牛黄承气，大便通而神志开，再以甘寒增液，益气通幽之法。细生地15克，元参15克，沙参15克，麦冬9克，前胡3克，杏仁9克，瓜蒌24克，枳壳9克，二付。 三诊:甘寒育阴增液之后，神志清爽，大便今日又通一次，连日夜寐甚安，脉象渐渐有神，舌苔已化，胃纳渐佳，体温正常，再以调理中焦为法。 北沙参15克，麦门冬9克，五味子9克，杭白芍24克，陈皮6克，鸡内金9克，生苡米24克，焦麦芽9克，三付。药后家属前来告知患者已完全康复，问尚需服药否，遂嘱其进食易消化食物，清淡为佳，以养胃气，即可无虞。 [评析]:结阳明腑实之候，故断然用牛黄承气攻下热结。因其年高病久，故又嘱其得便通即停药。二诊改用增水行舟之法。正是当大胆时便大胆，该小心处须小心。孙思邈所谓胆大心细，行圆智方，此其谓赞～ 10.赵绍琴运用升降散治疗温毒(急性颌下淋巴结炎) 张某某，女，24岁 初诊:该患者就诊时发热九天，体温波动于38.5?~39?之间，颌下有一5cmX5cm大小之肿物，西医诊断为“急性颌下淋巴结炎”，用青霉素、四环素效果不佳。现患者发热不退，仍觉恶寒，面色黯黄，颌下有一包块，大如鸡卵，质地坚硬，按之疼痛，皮肤不红，护之亦不灼手，咽喉红肿而痛，纳谷不甘，大便三日未解，脉沉弦而数，按之有力，舌红苔白根腻。此属火郁三焦，少阳枢机不利，气血壅滞而成，拟升降散加减。白僵蚕3克(为末，冲服)，蝉衣6克，片姜黄10克，生大黄6克，柴胡6克，金银花10克，皂角剌5克，黄芩10克，苦桔梗6克，生甘草6克，三付。 二诊:药后热退身凉，诸症霍然，颌下肿物仅有枣核大小，唯食纳不甘，乏力。以竹叶石膏汤、益胃汤加减收功。 [评析]:颌下核起而肿痛，伴发热恶寒，咽喉肿痛，大便秘结，是感时邪毒气，俗称时疫疙瘩是也。症属热壅于内，三焦不利，气血壅滞，结聚而不得发越也。故用升降散疏利气机，流行血气，加柴芩疏解少阳枢机，金银花清热解毒，皂角剌消痈破结，桔梗、甘草清咽利膈。服药三付，不仅热退身凉，而且颌下肿块消散大半。升降散之善治时疫，消肿散结，历用不爽，亦在医者之善于加减化裁也。 11.赵绍琴运用升降散治疗烂喉丹痧(猩红热) 张某某，男，56岁 初诊:从本月2日开始，发热较重，体温38.7?，自觉头晕，胸闷，心烦急躁，阵阵恶寒，周身酸痛，咽痛口渴，近一周来夜间不得入睡，曾服银翘解毒丸6丸，APC6片，皆未见效。本月4日请邻居医生看视，认为感冒风寒，随开一方:桂枝9克，防风9克，葛根6克，荆芥3克，生姜三片，红糖30克，水煎分服。一付。今晨病势突然增重，发热40?， 神志时清时昧，面部表暗，口鼻苍白，舌绛起剌，状若杨梅。苔根厚而黄干，咽喉肿痛白腐，呼吸急促，口干欲饮，时有谵语，小便赤少，大便三日未行，胸部似有斑点不多，两手脉象沉涩不畅，按之弦细数有力。温邪蕴热，内闭于肺，气营两燔，本当清营泄热，误服辛温表散之剂，温热炽甚，阴分过伤，势将昏厥，防成烂喉丹痧，且火郁内闭，深恐本不胜病，姑予一方，以慰来者之望，备候高明政定。僵蚕9克，蝉衣6克，片姜黄6克，杏仁6克，炒牛蒡子6克，元参30克，连翘24克，银花15克，前胡3克，浙贝母12克鲜茅芦根各60克，另用鲜九节菖蒲根15克，煎汤送服神犀丹一丸，犀角末0.5分，(两次分二次汤药送下)，一付。 二诊:前药服后，遍身温疹一涌而出，色深皆重，身热略退，体温38.5?，神志渐清，已能言语，自述心烦渴饮，欲食冰，两脉已由沉涩转为弦滑细数，口唇鼻梁仍苍白，舌绛如朱，尖部起剌，根部焦黄而厚，口味甚臭，大便虽通不多，小便赤少，咽喉肿痛白腐，不能吞咽，胸闷较轻，呼吸急促已缓。温毒蕴热，已成烂喉丹痧，火郁渐解，气营交炽，病势甚重，再以清气热以解温毒，凉营血兼透丹痧，饮食寒暖，慎之又慎。僵蚕6克，蝉衣6克，姜黄6克，生石膏24克，黄芩9克，竹叶6克，连翘24克，银花24克，紫草9克，地丁草9克，川贝母6克，局方至宝丹二丸，分两次用鲜九节菖蒲根30克洗净打烂，煎汤送下，先服汤药。一付。 三诊:今诊脉弦滑而按之濡滑略数，周身温疹已透，身热渐退，神志清楚，体温37.5?，舌苔根部仍黄，尖部起剌已减，面部青暗也退，口周围苍白消失，大便通畅，色深味臭，小便仍黄，但尿量增加，咽红肿已愈，拟以养阴生津，兼去余邪之法。细生地30克，赤芍9克，姜黄6克，连翘12克，石斛18克，北沙参30克，麦门冬12克，川贝母6克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，丹皮9克，三付。 四诊:身热退净，皮肤脱屑，体温正常，纳谷欠馨，二便自调，两脉沉濡小滑，拟一善后处理方:茯苓24克，冬瓜皮30克，生山药30克，炒熟苡仁30克，半夏9克，陈皮6克，焦三仙各9克，五付。 五诊:诸恙皆安，皮肤脱屑已净，饮食、睡眠、二便如常，病已痊愈。 [评析]:本例为烂喉丹痧误治案。烂喉丹痧为热毒深入血分，治疗最忌表散。此病本属热盛，再以风药发表，则无疑于火上浇油，而成燎原之热，以致难以救疗。本例即因误用表散，致神志昏蒙，火邪内闭，丹痧不能畅发。故用升降散加清热解毒，凉营开窍之品，升降气机，宣透郁火，服药后丹痧一涌而出，即神识转清，内闭已解。继用气营两清，解毒透疹。待瘟疹已透，热毒渐泄，则及时加入养阴生津之药，最后仍以调理脾胃收功。 12.赵绍琴运用升降散治疗流行性腮腺炎 孙某某，7岁 初诊:初春患感，身热，微有恶寒，两侧耳下腮肿作痛，舌红苔白根厚，大便略干，小便短黄，口渴心烦，脉象浮滑且数，按之滑数有力。此温邪毒热内蕴，痄腮初起，当以轻宣清解，火郁当发也，宜外用热敷法。忌荤腥油腻，宜静卧休息。薄荷2克(后下)，杏仁10克，蝉衣6克，僵蚕10克，前胡6克，片姜黄6克，浙贝12克，茅芦根各24克，焦山楂12克，二付。连服两剂，药后得小汗而身热已退，大便已通，腮肿亦退，原方加元参24克，赤芍10克，又三付而愈。 [评析]:痄腮多见于儿童，颌下肿硬作痛，伴发热恶寒。此为温毒之一种，必素体蕴热，复感温邪，热毒上攻，结于少阳之分，少阳乃枢机所在，枢机不利，则邪结不散。故治之升降散疏调气机，运转枢机，合杏仁、前胡、薄荷宣肺散邪，浙贝母消肿散结，茅芦根泄热利水道，焦山楂和胃助消化。药合病机，故能两剂而愈，其外用热敷之法，取“温则消而去之”之意，亦《内经》“火郁发之”之一法也。 13.赵绍琴运用升降散治疗风温 张某某，男30岁。 初诊:二日来身热不甚，但咳，痰吐不多，口微渴而苔薄白，病已两天，本属风热侵犯于卫，肺失宣降，应服桑菊饮治之。但误服桂枝汤一剂，并饮红糖生姜水取汗。今晨身热颇壮，体温39.7?，咽红肿痛，且有白腐，咳嗽，痰中带血，胸宇剌痛，头痛口干，渴饮思凉，两脉弦滑且数，舌绛干裂，心烦，昨夜不能入睡，今晨神志不清，大有神昏谵语之势。本为风热犯卫，肺失清肃，前医错认为风寒犯表，以辛温之剂，发汗解表，孰不知汗为心液，误汗伤阴。况本为热邪，而又用辛热之品，势必促其温热内陷，神昏谵语。急以宣气热兼以疏卫，凉营分以开神明之法。此风温化热，逆传心包，防其增重。蝉衣3克，僵蚕6克，连翘12克，银花12克，杏仁9克，片姜黄6克，竹茹 9克，菖蒲9克，鲜茅芦根各30克，生石膏24克，一付。 二诊:药后身热渐退，体温39.1?，神志较清，咽红肿痛皆减，干咳，痰中血渍未见，昨夜已得安睡。昨进疏卫凉营之剂，今日神苏热减，病势好转，再以前方加减为治。 前胡3克，僵蚕6克，蝉衣3克，连翘9克，银花12克，姜黄6克，知母6克，生石膏15克，焦三仙各9克，鲜茅芦根各30克，二付。 三诊:身热退净，体温37.2?，咽红肿痛已止，咳嗽已微，夜寐较安，大便通而小溲短少，舌白苔厚腻，质略红，两脉弦滑皆细，数象已无。温邪误汗以后，阴分已伤，前服清热凉营之剂，病势大减。再以清气热、肃降化痰之法。生紫菀3克，前胡3克，杏仁6克，川贝6克，黄芩6克，鲜茅芦根各30克，焦三仙各9克，三付。 四诊:病已基本痊愈，仍有一二声咳嗽，原方继进三付，再休息一周，忌荤腥甜黏之味即愈。 [评析]:此为风温误治案。本属风温袭肺，若投辛凉轻剂桑菊饮轻清宣透即愈。医者误作风寒，用桂枝汤并姜汤发其汗。汗虽出而阴益伤，热益重，咽肿白腐，神识将昏矣。温病忌汗，犯其禁必祸不旋踵。此时病机虽属邪陷心包，而论治法则不可骤用寒凉。宜仿叶天士透热转气之法，透邪外出，则不致内闭生患。故用以疏调气机见长的升降散，合银翘透邪于外，杏仁宣肺于上，菖蒲开窍于中，茅芦根分消于下，三焦通畅，内外和调，内陷之温邪外泄有路，故药后即见转机。此透热转气之法，与单执寒凉以疗热病者迥异。若一见神昏，便投三宝之类，则恐寒凉闭郁气机，内陷之邪更难外透矣。