腹部手术后大网膜粘连综合征的防治

腹部手术后大网膜粘连综合征的防治 论着?腧床论坛 'HiNL-t)MMLiNIiYl(I_】 症18例,冠心病l5例,肾功tl~/I-,'令2例. 其中两种及两种以}合并23例.阿 肠2例,升结肠7例,结肠2例,横结 肠2例,结肠脾区6例,乙状结肠28例, 降结肠16例. 手术方式:63例均行I期肠切除吻合 术,其【{j右半结肠切除13例(包括横结肠 2例),左半结肠及直肠50例,术}l均行 近端结肠减压,灌肠后行一期吻合.术中 采取改良式结肠顺蠕动灌洗,灌洗具体方 法是:首先,建立灌洗出口,梗阻l:方结 肠以手法挤空一段5cm的肠管,两端以 肠钳阻断以防止反流,在两钳问顺结肠带 作一小纵切[j,荷包缝合周围,暂小打结, 行肠腔消毒后向近段肠腔套入内2cm, 长约100cm螺纹管,收紧荷包线打结,扎 紧于螺纹管卜,使出口密闭,螺纹管远端 接大塑料袋.也町将近段肠管r腔 黏贴膜内引流于台下污物桶内.其次,建 立灌洗入口,切除阑尾后,于阑尾根部作 一 荷包缝合,插入20#双腔气囊导尿管, 向气囊内注入15mI水后收紧衍包,经导 尿管在较短时问内(70,100分钟)灌人 8000,10000ml生理盐水,此时用手轻捏 肠管由近到远助灌洗,直至流出的液体 清亮,尤粪渣.再灌人硝唑400ml保留 30分钟,导尿管不拔除,抽出导尿管气囊 I大J水,将导尿管头端通过回肓瓣移入回肠 末端,注入15,20ml牛列盐水,可阻止同 肠内容物进入盲肠,留做造瘘用.将病变 肠管切断,引出器一起移出,修整断端 .梗阻远端肠管多空虚,少 后,I期吻合 i=,}=粪渣町用碘伏纱布擦拭.吻合时应注 保护吻合口处肠管血供,不要过多游离 吻合LJ系膜,吻合后应无张力,做到"l 要,口要松,下要通"….如果吻合口 位置低,可经肛门插入肛管留置作减压 川. 结果 全组无1例死亡,肺部感染6例,尤 腹腔感染币"吻合口瘘发生,切口感染3 例,换药后痊愈. 讨论 由l『近年米外科手术方法的进步, 术中肠道清沽办法的改进,有效的抗感 染及肠外营养支持治疗,为左半结肠癌 伴急性肠梗阻一期切除吻合顺利完成提 『靠保障.一期手术切除吻合具有 供_ 于术切除率高,患者远期生存率高,住院 时问短及避免多次手术给患者造成身心 痛*和减轻患者的经济负担等优点.文 献报道大肠癌一期切除和分期切除5年 生存率有明显的差异,分别为30%, 48%和21%一21.43%.因此,目前 越来越多的学者主张尽可能一期切除吻 厶[1,2] ll0 I期手术具有一定的优越性,但并非 所有的结肠癌并发急性肠梗阻的患者都 适合一期手术,要根据患者情况,医院条 件,医生的经验和能力综合考虑.创造条 件,争取病变一期切除吻合是当今治疗结 直肠癌梗阻的趋势.如能争取有限的术 前准备时间,同时尽力纠正患者的贫血, 营养状况,纠正水,电解质紊乱及治疗并 发症,手术成功的机会将会明显增加. 参考文献 1刘风军.结直肠癌性梗阻的外科治疗:附 108例报告[J].中国普通外科杂志,2004, 13(4):241—243. 2邱成志,周志平,洪元福.人肠癌并急性肠 梗阻治疗体会[J].实用医学杂志,1996,8 (1):1. 腹部手术后大网膜粘连综合征的防治 冉光彩谢祥国 565109贵州思南塘头镇中心卫生院 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010 33.138 大网膜粘连综合征较多发于阑尾 切除术后,常常误诊为肠粘连,尾残株炎 等疾病,本病常以急腹痛就诊,严弧者危 及生命.本文阐述大网膜粘连综合征的 病因,机制及病理过程,描述陔病的临床 表现,提出lr诊断及别诊断的法,预 防及其具体治疗方法. 病因及机理 大网膜是由4层腹膜折卺而形成,腹 膜问充填脂肪及疏松绱缔绀织,内含丰富 血管网,神经末梢以及大鞋噬细胞, 常时大网膜悬垂于大弯和横结肠下端, 呈游离状,颇似"嗣裙"覆盖小肠t. 大网膜既具备腹膜的生特征,又有着本 身的特点.它具有感受刺激预防作用,吸 收及分泌功能;目前已证实,大网膜的防 御作用有一种特殊倾向性.即当腹腔某 一 部位有损伤炎症异物时,大网膜便移至 此处,并产生粘连包裹,使病灶局限化. 对创伤有迅速粘连愈合的功能,大网膜粘 连过程和腹膜一样都经过炎症反应过程, 手术创伤或异物造成无菌性炎症,细菌感 染造成化脓性炎症,各种刺激均可使大网 膜之腹膜纤维溶解性降低.腹膜受刺激 后释放激从,组织胺及5一羟色胺,肝素 等血管活性物质,若刺激时问短,增加毛 细lff『【管通透性,使纤维蛋白质渗}{_j凝固后 形成粘连,渗出的纤维蛋白在几天内被吸 收,不彤成粘连.反之,问质细胞完整,纤 维蛋自小能被吸收,纤维母细胞和新生毛 细m管长入,则机化而形成紧密而持久的 纤维粘连,此,大网膜粘连综合征的病 因是由于炎症,创始,异物等刺激所引起 大网膜和下腹脏器,腹膜粘连后,大网膜 纤维化,脂肪消失,瘢痕挛缩使大网膜短 缩,从而压迫横结肠,牵拉横结肠下移,牵 拉腹膜造成腹内疝,肠梗阻等一系列症 状 l3O中国社区医师?医学专业2010年第33期(第12卷总第258期L一一 临床表现 症状:?胃肠功能紊乱:恶心,食后呕 叶,腹胀等.?梗阻:表现为便秘,腹部阵 发绞痛等.?腹膜牵拉症状:有腹内牵 拉感,以致不能伸直躯干,走路常呈弯腰 状. 体征:?粘连处压痛:常在切口下方. ?躯干过度伸直时可引起切口以上腹深 部疼痛不适.?检查者以手压迫瘢痕上 缘,j下牵拉时,可引起J:腹深部疼痛不 适. 辅助检查:?钡餐造影:可发现右半 横结肠扩张,--"U"形成角,蠕动功能紊 乱及钡剂排空延迟.?腹平片:一般无 异常发现,若并发肠梗阻,腹内疝,可显 示典型X线影像.?腹部B超检查:可 显示切口处腹膜下方腹膜处有条索状粘 连带. 诊断与鉴别诊断:腹部手术后出现上 述临床表现可诊断本病.在病程中,常有 因l:肢无意突然上举而发生腹痛,或上举 过程中突然发现下腹切口下方撕裂响声, 其后疼痛缓解可考虑本病.当x线钡餐 透视检查未发现器质性病变而症状典型 病人应该考虑奉病.腹部于术后大网膜 粘连综合征常术后肠粘连,阑尾残株炎 相混淆,特别是两者都同时存在时,诊断 比较困难,但是结合病史,体征及辅助检 查,全面分析,也可做出正确诊断. 预防与治疗 根据该病的发生原因等采取预防措 施:?控制炎症,尽早消除下腹部及阑尾 周围炎症.?彻底清除腹腔病灶,减少异 物残留,如清除炎性渗出液,脓汁阑尾穿 孔后粪石,缝线线头不能保留过长.?减 少大网膜和脏器损伤,尽量使脏器浆而完 整,阑尾残端以其系膜覆盖使残端腹膜 化.?术前冲洗手套以免滑石粉带人腹 腔形成滑石粉肉芽肿,导致大网膜粘连. ?阑尾残端避免以大网膜覆盖.?关腹 时腹膜外翻缝合注意不要将网膜一同缝 合在切口上.若大网膜下移过多时,将其 轻轻上送,不要粗暴钳夹损伤.?引流管 及时撤除,术后早期下床活动使蠕动尽快 恢复. 保守治疗:对病程短,症状轻,无并发 症患者可试行上肢上举练习,有时可将粘 连网膜撕开,但注意可能造成腹腔出血或 脏器损伤. 手术治疗:对病程长,症状重,影响日 常生活者,特别并发腹内疝,肠梗阻者均 应手术治疗.手术方法:将粘连病灶处理 后切除部分粘连大网膜,远端粘连的大网 膜可保留原处以免剥离后粗糙而粘连. 为避免再次粘连,腹腔内可放人少量低分 子右旋糖酐,一糜蛋白酶等药物. 参考文献 l大网膜粘连综合征的防治体会.农垦医学, 2002,24:5. 2大网膜粘连综合征从痹满沦治.江西巾医 学,2008:6. 33例大网膜粘连综合征诊治分析.中国 生育杂志,2005:6. 小切口非超声乳化白内障手术的临床分析 李娜林晶民 124000辽宁盘锦市第二人民医院 摘要目的:探讨小切17同轴双侧劈核 法在白内障囊外摘除术中的临床应用. 方法:对观察用小切口同轴双侧劈核法摘 除白内障与传统大切17白内障囊外摘除 术各255眼,观察术后视力,角膜散光及 并发症.结果:小切17组术后视力显着高 于大切口对照组(P<0.005)术后角膜散 光显着低于大切17对照组(P=0.017). 结论:小切17同轴双侧劈核法白内障摘除 术是安全有效的手术方法. 关键词白内障小切口人工晶体 doi:10.3969/j.issn.1007—614x.2010. 33.139 资料与方法 2005,2009年连续行白内障摘除联 合后房型人工晶体植入术712例787眼. 本组选取老年白内障?级以硬核(含 ?级核)共473例510眼,其中?级核 224眼,?级核204眼,V级核82眼.术 前视力均在光感一0.2.以不同硬度核比 例均等原则,将上述病例按手术先后随机 ,一组为小切口组, 分成两组,各为255眼 施行小切口同轴双侧劈核法白内障囊外 摘除联合后房型人工晶体植入术;另一组 为大切口对照组,施行大切口白内障囊外 摘除联合后房型人工晶体植入术,手术由 同一术者施行. 手术方法:?小切口组(小切口同轴 双侧劈核法):表面麻醉,开睑器开睑,在 于术显微镜下,上方或颞上方角膜缘剪开 球结膜,作以穹隆为基底的结膜瓣7, 8mm,采用自闭式巩膜隧道切口,作与角 膜缘切线相平行的巩膜直切口长6mm, 中心距角膜缘后1.5mm,然后在巩膜板 层内作隧道,向前剥离至透明角膜缘内 1iTiITI,以3.2ram穿刺刀刺入前房注入粘 弹剂,开罐式截囊,直径约6.0mm.充分 水分离,将核前后皮质冲出切口外,使残 留核越小越好,拨动并旋转晶体核,使核 浮起移入前房,扩大角膜内口为7.0ram, 晶体核上下再次注入黏弹剂,从切口处伸 人劈核剪,沿晶体核纵向轴线先劈开上半 部分晶体核,用品体定位钩将核旋转 180.,用劈核剪劈开另半部分晶体核,此 时晶体核沿纵向轴线劈开两瓣.用 3.0ram注水圈匙分别托出两个半核.注 吸针头抽吸剩余皮质,前房及囊袋内注入 粘弹剂,植入光学部直径为5.5mm的人 :[晶体,冲洗及加深前房,观察创口密闭 情况,结膜瓣下注射地塞米松2.5mg,单 眼遮盖.?大切口组:行大切口(10, 12ram)白内障囊外摘除联合后房型人工 晶体植入术. 结果 术后视力:分别在术后第1天,术后 第1周,术后1个月,3个时间查两组病 例的术眼视力,小切口组和大切口组病例 在3个不同时间所测的术眼视力均存在 统计学差异.小切口组术后视力显着优 于大切口组(P<0.005).角膜散光:术 后1月角膜散光经电脑验光,小切口组平 均0.79?0.72D,大切口组平均2.61? 2.13D,小切口组低于大切口组,差异有 统计学意义(P=0.017).术中并发症主 要是晶体后囊破裂,玻璃体脱出,大切口 组术中有1眼在娩核时上方后囊部分破 裂并少量玻璃体脱出,经处理JJb~,N植入后 房型人工晶体.小切口组无1例出现后 囊破裂.术后并发症主要是角膜水肿,小 切口组病例中有19眼发生不同程度的角 膜水肿和后弹力层皱褶,经滴用典必殊滴 眼液后1周内全部消失. 讨论 小切口非超声乳化白内障摘除联合 人工晶体植入术大大简化了传统ECCE的 手术环节,设备简单,手术损伤小,切口愈合 快,术后散光小,视力恢复快.它是在现代 囊外白内障摘除术的基础},为适应现代手 术对小切口的要求,在晶状体核处理技巧方 面进行了改进和发展的手术,其中碎核或劈 核技术足其最重要的环节. 小切口问轴双侧劈核法摘除白内障联 合人工晶体植入术操作简便,应用范围广 泛,效果良好,在术后视力,术后角膜散光以 及手术并发症等各方面均明优于传统大 切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术, 尤其在处理?级以上硬核有独到之处. 此外,该术式较超声乳化术技术易掌握,设 备器械简单,而手术效果相近,值得推广. 参考文献 1邹玉平.白内障手术实用手册[M].北京: 北京科学出版社,2003:173. 2袁佳琴.人工晶体植入术图谱[M].北京: 人民卫生出版社,1998:89. 中国社区医师?医学专业201O年第33期(第12卷总第258期)131