硬膜外血肿诊治知识

硬膜外血肿诊治知识 硬膜外血肿定义..............................................................................................................................1 硬膜外血肿分类..............................................................................................................................2 发病原因及发病机制.......................................................................................................................2 病理生理 ........................................................................................................................................4 临床表现 ........................................................................................................................................4 意识障碍 .................................................................................................................................5 颅内压增高..............................................................................................................................5 神经系统体征 ..........................................................................................................................5 诊断及鉴别诊断..............................................................................................................................6 诊断 ........................................................................................................................................6 鉴别诊断 .................................................................................................................................8 急救措施 ........................................................................................................................................8 治疗 ...............................................................................................................................................9 手术治疗 .................................................................................................................................9 硬膜外血肿手术方式.............................................................................................................. 10 手术禁忌症包括: ................................................................................................................. 11 非手术治疗............................................................................................................................ 11 预后 ...................................................................................................................................... 12 护理 ............................................................................................................................................. 13 术前护理 ............................................................................................................................... 13 术后护理 ............................................................................................................................... 13 硬膜外血肿的护理原则 ................................................................................................................. 15 硬膜外血肿的护理查房 ................................................................................................................. 16 外一科护理查房 ........................................................................................................................... 21 硬膜外血肿定义 硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上 半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿， 次为亚急性，慢性较少。硬膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系， 骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起 1 出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。 硬膜外血肿分类 慢性硬膜外血肿 较少见，系指伤后3周以上形成血肿者，一般认为血肿开始有钙化现象可作为慢性血肿的诊断依据。 亚急性硬膜外血肿 外伤3日至3周内出现临床症状及体征的硬膜外血肿。 急性硬膜外血肿 外伤后3小时至3日内形成。 特急性血肿 伤后3小时内即出现的颅内血肿。 发病原因及发病机制 硬膜外血肿主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，血肿一般发生在受力点及其附近，因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等 2 而导致血肿。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。 硬膜外血肿以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动、静脉，又易为骨折所撕破有关。发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。 急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附轻紧，且常属静脉性出血。据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量。但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。 血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。不过不能忽略出血速度与临床表现的关系。往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状，而出血慢的血肿，则于数日甚至数周，始表现出颅内压增高。位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。为时较久的硬膜外血肿，一般于6,9天即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全 3 机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。 病理生理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。 典型的硬膜外血肿的患者存在中间清醒期。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而再度昏迷，这是因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起的。但要注意并不是所有硬膜外血肿的患者都存在中间清醒期，因为意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 临床表现 典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折的病人，以额颞部和顶颞部最多。硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下: 4 意识障碍 由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况: ?原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。 ?原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即具有“中间清醒期”的典型病例，容易诊断，但这类病人在临床中不足1/3。 ?原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。 颅内压增高 随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 神经系统体征 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿压 5 迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征:即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。 诊断及鉴别诊断 诊断 幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后，故临床观察非常重要。着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿时，应考虑到颅内血肿的存在;当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。 CT表现:硬脑膜外血肿绝大多数(85%)都有典型的CT特点:在颅骨内板下方有双凸形或 硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度 6 影，CT值40HU,100HU;有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低)，并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 MRI表现:血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面(皮质)血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 7 鉴别诊断 需要和以下疾病鉴别 1.硬膜下血肿: 硬膜下血肿与硬膜外血肿的病因类似，多是外伤致颅骨骨折后板障或者脑膜血管破裂引起，部位是脑膜与颅骨的间隙之间，但不同的是CT表现为范围较宽的新月形高密度影，可以跨颅缝。 2.大脑半球占位病变: 如脑内血肿、脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜外血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。 蛛网膜下腔血肿:蛛网膜下腔血肿也是颅内占位的常见原因，可以颅压增高、意识障碍等表现。蛛网膜下腔血肿可分为外伤性的和自发性两类:外伤性的可合并硬膜外出血;自发性的常以剧烈、爆炸样头痛起病，其病因多为颅内血管畸形或动脉瘤破裂所致。 急救措施 对于颅内压高，危及生命的特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可行钻孔穿刺清除硬膜外血肿，先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。其适应证为病情相对稳定，出血量约30,50ml，经CT检查明确定 8 位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，进行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带绞丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3,6天至CT复查血肿已排尽为度。穿刺治疗急性硬膜外血肿应密切观察病情变化，及时复查CT，若经抽吸及初次液化后血肿减少低于1/3或症状无明显缓解，应及时改用骨瓣开颅清除血肿。 这种操作简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 治疗 手术治疗 急性硬膜外血肿，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。 手术指征包括: ?意识障碍程度逐渐加深; ?颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现; ?有局灶性脑损害体征; ?在非手术治疗过程中病情恶化者; 9 ?儿童硬膜外血肿幕上>20ml，幕下>10ml可考虑手术; ?尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上>30ml，幕下>10ml，颞部>20ml，或血肿虽不大但中线移位>1cm)，脑室或脑池受压明显者; ?横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术; 硬膜外血肿手术方式 1、骨瓣开颅术:适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。 2、钻孔探查术:在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术:?瞳孔散大侧;?异常运动反应对侧;?颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。 硬膜外血肿:血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术:简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得 10 时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术:也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约20,50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法:按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3,6天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。 手术禁忌症包括: 除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人;国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为无论是否手术，预后都很差。 非手术治疗 急性硬膜外血肿，无论施行手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是伴有严重脑原发性损伤和(或)继发性脑损害的病人，决不能掉以轻心。 对于神志清楚、病情平稳、血肿量<15ml的幕上急性硬膜外血肿可表现头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状，但一般无神经系统体征，没有CT扫描时难以确定血肿的存在，经CT扫描确诊后，应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗，血肿 11 可于15,45天左右吸收。保守治疗期间动态CT监护，血肿量超过30ml可行穿刺治疗，在亚急性及慢性期内穿刺治疗，血肿多已部分或完全液化，抽出大部分血肿，应用液化剂液化1,2次即可完全清除血肿。但必须动态观察病人神志、临床症状和动态CT扫描。一旦发现血肿增大，立即改为手术治疗。 预后 对于无其他严重并发症、原发脑损伤轻者,及时手术,预后多数良好。死亡率介于5%,25%之间,不同地区或单位悬殊较大。急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关，在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中，死亡率较高。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤患者的死亡率是无并发症的4倍。均提示预后不良。 实际上,硬膜外血肿病人死亡的主要原因并非血肿本身,原发脑损伤的程度和脑疝形成后引起的脑干的继发性损伤才是导致病人预后不佳的主要因素。 此外, 高龄、临床状态差、血肿体积较大、手术时间的延误、严重的中线移位和术后颅内压持续较高均提示预后不良。 12 护理 术前护理 严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。 术后护理 ?卧位:患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头15?,30?，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。 ?病情观察:定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并，全麻未清醒者应每15,30min观察1次。清醒后按医嘱每1,2h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现 13 意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。 ?呼吸道护理:患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管3,4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日2,3次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。 ?引流管护理:经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。 ?营养:给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后1,2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3,5天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及 14 鼻饲者每日口腔护理2,3次。 ?皮肤护理:昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣 硬膜外血肿屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1,2h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止压疮的发生。 ?功能锻炼:术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。 硬膜外血肿的护理原则 1.严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如有异常及时通知医生。 2.当病人出现头疼剧烈、呕吐加剧，躁动不安等典型变化时，应立刻通知医生并迅速输入20%甘露醇250ml，同时做好手术前准备工作。 3.急诊入院病人诊断明确且有手术指征，立即做好术前准备工作，如禁食、剃头、配血、皮试。 4.对于躁动不安、去大脑强直病人注意安全，防止意外发生。 15 5.禁止轻易使用止痛剂，以免掩盖病情变化。 6.保持病房安静，避免不良刺激。 7.做好心理护理，使病人情绪稳定。 硬膜外血肿的护理查房 一、概念 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。 二、病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%,30%，主要以急性发生为主，占86,左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。故此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，l个月 16 左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。 三、发生机制 多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随营血肿的增大而使硬膜进一步分离。 出血来源 脑膜血管是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。 脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，血肿迅速增大?短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。 静脉窦上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。 颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。 四、临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。 1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。?伤后一直清醒; ?伤后一直昏迷 硬膜外血肿;?伤后清醒随即昏迷; 17 ?伤后昏迷随即沽醒;?伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒朋是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。 2、神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫恼功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。 3、颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 五、辅助检查 1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、脑血管造影在血肿部位呈示典型的双凸镜形无血管区。 18 5、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。 影像学表现 CT表现 硬脑膜外血肿绝大多数(85,)都有典型的 CT特点:在颅骨内板下方有双凸形或硬膜外血肿梭形边缘清楚的高密度影，CT值40HU,100HU;有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低)，并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源形硬膜外血肿因静脉压力低，血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。少数病人受伤时无症状，以后发生慢性硬膜外血肿，这时作增强后扫描可显示血肿内缘的包膜增强，有助于等密度硬膜外血肿的诊断。 MRI表现 血肿发生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，头皮血肿，一般血肿较局限，不超越颅缝的界限。硬膜外血肿的形态改变和CT相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，在T1加权像，血肿信号与脑实质相仿。在T2加权像血肿呈现为低信号。在亚急性和慢性期，在T1和T2加权像均呈高信号。此外，由于血肿占位效应，患侧脑皮质受压扭曲，即脑回移位征。与颅骨内极距离增大，脑表面(皮质)血管内移等提示脑外占位病变征象，得出较明确诊断。 19 六、治疗原则 非手术治疗: 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上<30,,，幕下<10,,，层厚<10,,，中线结构移位<10,,，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用,,作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现 3、有局灶性脑损害体征 4、在非手术治疗过程中病情恶化者 5、儿童硬膜外血肿幕上,20ml，幕下,10ml可考虑手术 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上,30ml，幕下,10ml，颞部,20ml，或血肿虽不大但中线移位,1cm)，脑室或脑池受压明显者 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。 20 外一科护理查房 一般资料 姓名:王** 性别:男 年龄:26岁 职业:农民 民族:汉 婚姻:已婚 籍贯:河南省***市 现住址:***十里铺王 联系人:李** 与患者关系:父子 可靠程度:基本可靠 联系人电话:135******00 病史陈述者:家属 主管医生:汪** 责任护士:陈** 住院号:20220070 入院时间:2012-4-25 22:30 入院方式:平车 入院诊断:左侧硬膜外血肿 左颞叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅底骨折并右侧脑脊液耳漏 吸入性肺炎 一般情况 既往史:既往体健 否认高血压 冠心病 糖尿病等病史，无结核 肝炎等传染病史，无手术外伤史无输血，献血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊 个人史:生于原籍，长于原籍，无长期外地旅居史，无疫区生活及疫水接触史，生活居住条件一般，吸烟每日20支，少量饮酒，无其他不良嗜好 婚育史:21岁结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育1女1子，身体健康。 21 家族史:父母尚在，身体健康，同胞4人，2姐1妹身体均健康，家族中无肝炎、结核等传染病史，无家族遗传疾病史 自理程度:依赖 生活状况:饮食:普食 食欲:好 睡眠:好 大小便:正常 体格检查: 意识:浅昏迷状态 语言表达:无 定向力:无 皮肤黏膜:无黄染及出血点，右侧额部肿胀，局部有小面积擦伤，口唇无紫绀，口腔内有大量呕吐物 呼吸系统:自主呼吸，气管居中，频率20次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿罗音 循环状况:颈静脉无怒张，心界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 消化系统:腹平坦，未见肠蠕动波，肠鸣音正常，约2—3次/分 心理社会: 情绪:处于浅昏迷状态 医疗费用来源:自费 与亲友关系:和睦 病情及护理 患者，以“外伤后昏迷约半小时”为代诉于2011—2—25 22:30急诊入院，平车推入病房，神志处于浅昏迷状态，首测体温:36.7?，脉搏:20次/分，呼吸:20次/分，血压:126/75mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，颈稍强直，右侧额部肿胀隆起，局部有小面积擦伤，右侧外耳道有血性液流出，口腔内有大量呕吐物，腰部右外侧稍肿胀，皮肤完整性好，急查头颅CT示:1、蛛网膜下腔出血2、左颞叶脑挫裂伤3、有颞骨骨折 22 4、蝶窦积液胸部CT示: 双肺坠积征 床边心电图示:大致正常 医嘱给予特级护理，禁食水，头高卧位，q1h测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏，告病危，记24h出入水量，双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分，给予留置尿管，尿液清晰淡黄，治疗给予降颅压、抗感染、消肿、营养神经等药物应用，右侧外耳道碘伏棉球消毒，保持呼吸道通畅。具体用药:甘露醇、七叶皂苷钠、脑蛋白水解物、奥美拉唑、尼莫地平、纳洛酮 2011—2—25 22:30 护理诊断 1、意识障碍 相关因素:?脑水肿导致脑组织发生功能和结构上的损害。 ?脑缺氧致细胞代谢障碍。 ?颅内压升高致脑血循环障碍。 期望目标:?病人意识障碍程度减轻。?无继发性损伤。 护理措施: ?、心电监护应用，q1h监测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏 ?、不定时吸痰，保持呼吸道通畅 ?、头高15?—30?卧位，按摩受压处皮肤，促进血液循环，保持肢体功能位 ?、保持床铺整齐、干燥，随时更换尿湿、污染的床单、被褥 :2011-2-27 9:00 患者处于浅昏迷状 态 : : : 23 2011-3-6 9:00 患者处于朦胧状态 2011-3-7 9:00 患者处于嗜睡状态 2011-3-9 9:00 患者处于清醒状态 2、脑组织灌注量不足 相关因素:?颅内出血，使脑血流灌注减少。 ?颅内压升高，使脑血液循环障碍。 ?脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。 ?脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。 期望目标:?脑组织灌注不足的病情减轻 ?未出现或少出现神经系统功能障碍及并发症。 护理措施: ?、病人静卧，取头高15?—30?卧位，头偏向一侧 ?、持续双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分 ?、吸痰前先吸人纯氧或过度通气，防止脑缺氧 ?、q1h监测神志、瞳孔、尿量、尿相对密度、伤口敷料1次，一旦出现异常，及时通知医生处理 ?、准确记录24h出入水量 ?、避免引起颅内压升高的护理活动，翻身时动作轻稳，吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽 评价:2011-2-27 9:00 存在脑血管痉挛 2011-2-28 9:00 脑组织灌注量正常 3、排尿方式改变 相关因素:?意识障碍 ?留置 24 尿管 ?语言障碍 护理目标:病人不因排尿异常而产生不适 护理措施: ?、分析并找出引起排尿方式改变的原因。 ?、认真观察并记录病人尿液的量、颜色、性质。 ?、保持病人的床铺干燥、平整。 ?、每日2次尿道口护理，保持外阴部清洁，尿管定时夹闭 ?、保持尿管通畅，避免扭曲、受压，引流管位置妥善固定 评价:2011-2-27 9:00 尿管存在 2011-3-6 9:00 拔除尿管，患者可自行排尿 4、潜在并发症——有脑疝的危险 相关因素:颅内压持续增高 护理目标:?病人不发生脑疝 ?早期发现脑疝征象，及时处理。 护理措施: ?、心电监护应用，q1h监测血压、脉搏、神志、瞳孔、呼吸，发现异常及时报告医师处理 ?、准确记录24h的出入水量，遵医嘱正确使用脱水剂。 ?、保持病房安静，采用头高15?—30?卧位。 ?、给予氧气吸入，双侧鼻导管吸氧3L/分，保持呼吸道通畅，备好急救物品 评价:2011—2—26 9:00 患者出现脑疝 5、潜在并发症——有窒息的危险 相关因素:呕吐物误吸 预期目标:病人不发生误吸 护理措施: ?、病人取平卧位，头偏向一侧 ?、 吸痰管及时吸出口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅 ?、严密观察病人的面色、呼吸，发现异常及时报告医生，并准备好急救药品和物品 2011—2—26 9:00 患者于26/2 1:00出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔5.0mm，对光反应消失，左侧3.0mm，对光反应灵敏，查头颅CT示:1、蛛网膜下腔出血2、左颞叶脑挫 25 裂伤3、有颞骨骨折4、蝶窦积液5、右颞部硬膜外血肿，量约59ml。急诊于1:30在全麻下行“硬膜外血肿清除术加颅骨整复术”，术前交叉配血4u，手术顺利，于3:50返回病房，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔2.5mm，对光反应均迟钝，气管插管通畅，头部敷料包扎完好，无渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，液体滴入顺利，无不良反应，皮肤完整性好。医嘱告病危，q1h测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志，气管插管内吸氧，流量3L/分，记出入水量，禁食水，治疗给予降颅压、抗感染、改善循环、营养脑细胞、脑神经等药物应用 具体用药:甘露醇、脑蛋白水解物、头孢他啶、七叶皂苷钠、奥美拉唑、纳洛酮、尼莫地平、人血白蛋白 2011—2—26 9:00 护理诊断 1、自理缺陷 相关因素:意识障碍 期望目标:?病人卧床期间的生活需要得到满足。 ?病人未发生并发症 护理措施: ?、常规口腔、尿道口护理，每日2次 ?、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被 ?、定时给予翻身、拍背 ?、保持呼吸道通畅，随时清除口、鼻分泌物、呕吐物 ?、使用床挡、约束带 评价:2011—2—28 9:00 患者自理缺 陷 : : : 2011—3—6 9:00 患者部分自理缺 陷 : : : 26 2011—3—9 9:00 患者已完全自理，无并发症出现 2、躯 体移动障碍 相关因素:意识障碍 期望目标:?病人生活需要得到满足 ?未发生褥疮、 血栓性静脉炎、肺不张等并发症 护理措施: ?、保持病人头高15?—30?卧位 ?、每2h翻身、 拍背1次，按摩受压部位 ?、做好生活护理，每日2次口腔、尿 道口护理 ?、大便后及时清洁肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥 ?、给予使用床挡、约束带，以防坠床及损伤 ?、保持肢体功 能位置 评价: 2011.2.28 9:00 患者存在躯体移动障 碍 : : : 2011—3—6 9:00 患者已自行活 动 : : : 2011—3—9 9:00 患者活动正常，无并发症出现 3、语言沟通障碍 相关因素:?气管插管致不能发音 ?意识障碍 期望目标:?建立至少一种有效沟通方式 ?家人对沟通障碍表示理解 护理措施: ?、评估病人沟通障碍 的程度 ?、多与家属沟通，了解病人的生活习惯与思想状况 ?、 加强观察病情变化，及时发现异常情况，并给予处理 评价:2011 —2—28 9:00 患者不能有效沟 通 : : : 27 2011—3—6 9:00 患者能有效沟通 2011—3—7 9:00 患者沟通正常 4、潜在并发症——有皮肤受损的可能 相关因素:意识障碍 期望目标:病人无皮肤损伤。 护理措施: ?、评估病人营养状况及皮肤情况 ?、定时给予翻身、扣背，按摩受压部位皮肤 ?、及时更换汗湿、尿湿、渗液浸湿的衣服，保持皮肤清洁。 ?、修剪指甲，防止抓伤，给予约束带约束双手 ?、护理病人时动作轻柔 评价:2011—2—28 9:00 患者皮肤完整 : : : 2011—3—9 9:00 患者皮肤完整 5、潜在并发症——有引流异常的可能 相关因素:?意识障碍不能配合 ?引流袋位置不当，引流管脱出或扭曲。 期望目标:?保证各引流管的有效引流 ?未发生因引流不当而加重病情。 护理措施: ?、引流管放置适当位置，避免受压或扭曲、折叠 ?、妥善固定引流袋，引流管长度适当，固定时留有一定活动余地 ?、适当制动头部，翻身及护理时避免牵拉引流管 ?、观察引流液的颜色、性质及量，引流量超过250ml及时更换 6、潜在并发症——颅内出血 相关因素:?颅内压改变，使止血处再次出血 ?术中止血不彻底 28 期望目标:?警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理 ?未出现因护理不当而导致颅内压升高 护理措施: ?、心电监护应用，q1h监测血压、瞳孔、呼吸、脉搏、神志，出现异常，及时通知医生 ?、按医嘱及时准确使用脱水药物 ?、翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅 ?、给予双侧鼻导管氧气吸入，流量3L/分 ?、保暖，防止因感冒发烧而增加脑耗氧量 ?、正确护理各种引流管。 ?、一旦发现颅内出血征象，立即通知医生，并遵医嘱处理 7、潜在并发症——感染 相关因素:?外伤致皮肤破损 ?气管插管后呼吸道与外界相通 ?脑脊液外漏 ?、留置引流管留置导尿管等 期望目标:?病人不发生感染 ?病人感染征象被及时发现，得以控制。 护理措施: ?、进行无菌操作时，严格遵守操作 ?、密切观察感染征象，遵医嘱合理使用抗生素 ?、吸痰时，注意无菌技术操作 ?、引流袋放置位置适宜，防止逆行感染 ?、头部引流管引流液超过250ml时，及时更换，尿袋应每周更换一次 ?、每日常规尿道口护理，保持会阴部清洁 ?、皮肤 29 破损处给予碘伏棉球消毒 ?、右侧外耳道给予碘伏棉签消毒，禁止填塞 ?、每日测体温4次 2011—2—28 9:00 患者仍处于+++状态，偶有烦躁，q1h测生命体征在正常范围内，24小时出入水量平衡，气管插管于26/2 17:00拔除，头部敷料少量渗湿，头皮下引流管通畅，引流液呈血性，右侧外耳道仍有血性液流出，尿管通畅，尿液清晰淡黄，2天未排大便，医嘱停禁食水，给予留置胃管，鼻饲流质食物，治疗给予氯丙嗪、异丙嗪q8h肌肉注射，告病重。 2011—2—28 9:00 护理诊断 潜在并发症——有受伤的危险 相关因素:意识烦躁 预期目标:病人不发生意外受伤 护理措施: ?、定时翻身、叩背，动作轻柔 ?、使用床档、约束带，约束带松紧适宜并注意观察肢体颜色 ?、遵医嘱使用镇静剂 ?、做好病人生活护理 患者意识转为嗜睡状态，给予转至普通病房1床，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管于3月6号给予拔除，能经口进食，饮食好，小便正常，三天未排大便，腹不胀，偶有痰液能咳出，给予执行1级护理，治疗给予营养脑细胞，抗感染，改善脑循环药物应用 2011—3—9 16:00 患者于今日9点意识清醒，精神 30 差，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，饮食、睡眠好，医嘱给予执行II级护理，治疗同前。 2011—3—9 16:00 护理诊断 1、知识缺乏 相关因素:?发病突然 ?对疾病过程和治疗不熟悉 期望目标:病人能了解与所患疾病的相关知识 护理措施: ?、耐心回答病人的询问，把各项检查的目的和方法做详细的介绍 ?、向病人介绍药物的作用和副作用，自我防护等相关知识 ?、告诉病人疾病的相关知识和预后 评价:2011—3—11 9:00 患者知晓医护人员姓名及饮食、用药情况 2、舒适度的改变 相关因素:卧床 预期目标:病人诉舒适感增加 护理措施: ?、病人主诉不舒适时，立即给予反应，表示关心，并采取相应措施，尽可能减少不良刺激 ?、保持病房安静、清洁 ?、保持床单元平整、干燥 ?、保持输液管道的长度，翻身时避免牵拉 ?、指导分散病人的注意力，在不影响病情的情况下，取舒适卧位，增加舒适感 评价:2011—3—11 9:00 患者未诉不适 健康指导: 硬膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以清除，患者可完好康复，如患者出现肢体障碍时，应给予肢体功能锻炼，要保持肢体功能位。急性期过后，尽早给予患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进患者肢体功能恢复，防 31 止足下垂、肢体僵硬及使用性萎缩，对肢体障碍者，可采用代偿措施训练的护理，残存机能训练的强化，早期指导家属进行被动运动，并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动每3—4小时一次。卧床患者练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶，当病人能站稳10—15min后，开始不太锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步，在进行时应防止跌倒，术后1周肢体肌力达I—II级，出院时病人肌力达IV级。 9 2011—3—1 9:00 患者仍处于+++状态，生命体征平稳，24小时出入水量平衡，头皮下引流管拔除，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道有少量 32 血性液流出，胃管通畅，定时鼻饲，尿管通畅，尿液清晰淡黄，4天未排大便，治疗改为头孢哌酮钠静脉输入，增用氨溴索雾化吸入 2011—3—1 9:00 护理诊断 便秘 相关因素:?意识障碍，长期卧床 ?饮食量少，摄入水分不足 期望目标:病人正常排便 护理措施: ?、多鼻饲温开水和蔬菜汁、香蕉汁 ?、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动 ?、必要时使用缓泻剂 ?、保持会阴部清洁，预防感染 评价:2011—3—3 9:00 患者自行排大便一次 2011—3—3 9:00 患者仍处于+++状态，生命体征平稳，24小时出入量平衡，烦躁状态稍缓解，右侧外耳道仍有血性液流出，头部敷料少量渗湿，痰液较多，能咳出，血样饱和度正常，胃管通畅，尿管通畅，尿液清晰淡黄，无大便排出，治疗改用拉氧头孢，余不变 2011—3—3 9:00 护理诊断 清理呼吸道低效 相关因素:?意识障碍 ?长期卧床，使痰液淤积 ?痰液粘稠 期望目标:?病人无痰鸣音 ?、无呼吸道阻塞及窒息发生 ?、血氧饱和度大于95% 护理措施: ?、观察病人痰液的性质、量，是否易咯出，以及干湿哕音和 33 痰鸣音的变化情况。 ?、注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症的发生。 ?、协助病人翻身及行背部叩击 ?、不定时吸痰保持呼吸道通畅 ?、维持室温18-22度，湿度50%至60% ?、保持充分的水分摄入 ?、遵医嘱定时进行雾化吸入 ?、床旁备气管切开包 评价:2011—3—5 9:00 清理呼吸道有效 2011—3— 6 9:00 病人意识处于朦胧状态，双侧曈昽等大瞪圆，对光反射灵敏，额部肿胀消退，擦伤处已结痂，24小时出入水量基本平衡，烦躁症状基本缓解，右侧外耳道仍有血性液流出 2011—3—7 10:50 10 34 患者意识转为嗜睡状态，给予转至普通病房1床，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，胃管尿管于3月6号给予拔除，能经口进食，饮食好，小便正常，三天未排大便，腹不胀，偶有痰液能咳出，给予执行1级护理，治疗给予营养脑细胞，抗感染，改善脑循环药物应用 2011—3—9 16:00 患者于今日9点意识清醒，精神差，头部敷料包扎完好，干燥，右侧外耳道仍有少量血性液流出，饮食、睡眠好，医嘱给予执行II级护理，治疗同前。 2011—3—9 16:00 护理诊断 1、知识缺乏 相关因素:?发病突然 ?对疾病过程和治疗不熟悉 期望目标:病人能了解与所患疾病的相关知识 护理措施: ?、耐心回答病人的询问，把各项检查的目的和方法做详细的介绍 ?、向病人介绍药物的作用和副作用，自我防护等相关知识 ?、告诉病人疾病的相关知识和预后 评价:2011—3—11 9:00 患者知晓医护人员姓名及饮食、用药情况 2、舒适度的改变 相关因素:卧床 预期目标:病人诉舒适感增加 护理措施: ?、病人主诉不舒适时，立即给予反应，表示关心，并采取相应措施，尽可能减少不良刺激 ?、保持病房安静、清洁 ?、 35 保持床单元平整、干燥 ?、保持输液管道的长度，翻身时避免牵拉 ?、指导分散病人的注意力，在不影响病情的情况下，取舒适卧位，增加舒适感 评价:2011—3—11 9:00 患者未诉不适 健康指导: 硬膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以清除，患者可完好康复，如患者出现肢体障碍时，应给予肢体功能锻炼，要保持肢体功能位。急性期过后，尽早给予患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进患者肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及使用性萎缩，对肢体障碍者，可采用代偿措施训练的护理，残存机能训练的强化，早期指导家属进行被动运动，并给患者进行患肢按摩，指导患者做深呼吸运动每3—4小时一次。 卧床患者练习抬头、坐起、挺胸、抬臂，练习腹肌和臂力，能坐稳后再开始训练站立，开始站立时需有人搀扶，当病人能站稳10—15min后，开始不太锻炼，迈步时不可硬拉，如瘫痪肢体抬举不便，可用一根套绳套于患者脚中部，协助抬脚起步，在进行时应防止跌倒，术后1周肢体肌力达I—II级，出院时病人肌力达IV级。 36