人流同意书

人流同意书 无痛人流术(诊刮术、清宫术)同意书 病员姓名: 性别 年龄 职业 籍贯 工作单位: 住址 电话 手术诊断: 拟行手术: 镇痛选择:丙泊酚全麻 骶管麻 可能发生的意外及危险: 根据个人要求进行无痛性人工流产术，经检查无手术、麻醉禁忌症。但人工流产术是一种器械宫腔操作，这过程可能会发生一些并发症，希望理解和配合，并发症可能有: 麻醉意外(呼吸抑制、低血压、呕吐误吸，其他意外和并发症等)吸宫不全 漏吸 子宫穿孔 脏器损伤 宫颈撕裂术中出血 术后感染 空气栓塞 羊水栓塞 月经失调 人流综合症 宫颈、宫腔粘连 习惯性流产 继发不孕等 病员组织(或家属、本人)对拟行手术意见: 本人郑重授权:在手术过程中，如出现同意书中未告知的意外和因无法预料而未告知的紧急情况时，为抢救我的生命，同意手术医师根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施(如气管切开)，经我的代理人 同意后，可以进行。 患者签字 患者家属代 与患者关系 医师签字 年 月 日