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带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带的应用解剖

2017-11-20 8页 doc 25KB 35阅读

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带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带的应用解剖带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带的应用解剖 带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带 的应用解剖 解剖学研究2OO3年第25卷第1期AnatRes,2OO3,v0125,N0.1 带血供半腱肌肌腱条骨块重建后 交叉韧带的应用解剖 许本柯杨远平舒先涛鞠家玉刘兵 (湖北省卫生职工医学院解剖教研室,荆州434000) 37 ? 论着? 【摘要】目的为带血供骨.半腱肌肌腱条骨块转位重建后交叉韧带(PcL)提供应用解剖学基础.方法在5o侧成人下 肢标本上观测半腱肌肌腱的形态,血供来源,分支及分布特点和股骨内侧髁及后交...
带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带的应用解剖
带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带的应用解剖 带血供半腱肌肌腱条骨块重建后交叉韧带 的应用解剖 解剖学研究2OO3年第25卷第1期AnatRes,2OO3,v0125,N0.1 带血供半腱肌肌腱条骨块重建后 交叉韧带的应用解剖 许本柯杨远平舒先涛鞠家玉刘兵 (湖北省卫生职工医学院解剖教研室,荆州434000) 37 ? 论着? 【摘要】目的为带血供骨.半腱肌肌腱条骨块转位重建后交叉韧带(PcL)提供应用解剖学基础.方法在5o侧成人下 肢标本上观测半腱肌肌腱的形态,血供来源,分支及分布特点和股骨内侧髁及后交叉韧带的形态;2侧新鲜下肢标本进行摹拟 术式.结果半腱肌腱长约15.2cm×0.5锄×0.4锄,血供主要来源于胭动脉的半腱肌支,膝下内侧动脉的腱支和腱外周组 织血管网.肌门位于半腱肌外后,距股骨内上髁上方约3.6cm;后交叉韧带长约3.6cnl×1.0cnl×0.6锄;股骨内侧髁关节面 中点前后径约为4.3cm,左右径约为3.0cm.结论半腱肌肌腱与后交叉韧带形态相似,有足够的游离长度.血供丰富为多 源性.故采用带血供的半腱肌肌腱条骨块是重建后交叉韧带较理想的替代物. 【关键词】后交叉韧带;肌腱;膝关节;半腱肌 AppliedanatomyofrebuncUngposteriorcruclateligamentofkneebytheWansl~tionofb0ne -9圈nitanmwleteildoncordwlth bloodsupplyXuBenke,YangYuanping,ShuX/aatao,JuJ/ayu,uuB/~.ofAnatomy,Hube/Me d/m/&Co//ege,如咖 434000Ch/na 【Abstract】 ObjectiveTosupplythebasisofpedanatomyforrebuildingposteriorcruciateligamentofkneebythetranspcdtion0f bone-semitendinousmuscletendonwithbloodsupply.MethodThefigure,theoriginofbloodsupply,thebranchesandthecharacteristicsof semitendinousmuscletendon.trgetherwiththefigureofmedicalmalldusoffemurandposteriorcruciateligament0fkneewereobservedand measuredon50samples0fadultlowerextremityspectmem;2fleshlowerextremitieswereusedtocarryoutsimulatedoperation.Results Semitendinousmuscletendonwasabout15.2cm×0.5cm×0.4咖.I协bloodsupply瑚 inlyealr~fromtheseraitendinousmtmelebranchd arterialpoplitees.thetendonbranchofarteriagenusinferiormedialisandtheperipheraltissueandvascularnet0fthetendon.Musclehilum liedintheposteriorandexternalofsemitendinousmuscle.about3.6锄 fromtheupperofinternalepicandyle0ffemur;posteriorcrueiate ligamentofkneewasabort3.6cm×10cm× 0.6cm.Theantemposteriordiameterandleft-rightdiameterofthemiddlepointofinternal maueolarfacetoftibiaoffemurwere4.3cmand3.0cmrespectivdy.Condll~ollSemitendinoustendonhasthesanlefigurewithIx~sterior crueiatelim0fknee,itsfreelengthisenough,itsbloodsupplyisalsoveryrichandhasmanyorigins.Itiseasyofitssurvivaland restorationofitsfunctiontorebuiMposteriorcruciateligamentofkneewithbonesemitendinousmuscletendoncord. 【Keywords】Posteriorcruciateligament;Tendon;Kneejoint;Semitendinousmuscle 后交叉韧带(PCL)是维持膝关节稳定的重要结 构,它的断裂是发生率较高而且严重的运动损伤. 由于PCL血供差难以自身修复,治疗不当将导致 PCL缺失而严重影响膝关节运动功能,甚至造成残 疾.有关PCL断裂后手术重建的方法较多,但疗效 多不够理想.自Graves(1917)首先应用半腱肌腱转 移重建交叉韧带以来,已有多种有关术式的报 道uJ.为了更好地开展有关术式,在对半腱肌腱 的形态,血供来源,分支与分布特点观察基础上,设 计了新的带血供骨一半腱肌肌腱条骨块重建后交叉 韧带的术式. .广I州空军医院骨科 1材料和方法 1.1材料经防腐灌注红色乳胶的成人尸体下肢 标本5o侧(男37,女13);成人下肢动脉铸型标本1O 侧(4个保留骨骼);成人新鲜下肢标本2侧. 1.2方法在50侧成人下肢标本上解剖观察半腱 肌肌腱形态,血供来源,分支与分布特点及其间的吻 合.然后清理膝关节周围肌肉,切开膝关节,暴露膝 关腔内的后交叉韧带和股骨内侧髁,观测其形态,并 用游标卡尺(精确度0.1mm)测量有关数据.在2 侧新鲜下肢标本上,摹似临床带血供半腱肌腱带骨 重建后交叉韧带术式. 38 2结果 2.1半腱肌的形态半腱肌为一块长而薄的浅层 肌,起于坐骨结节,以细长肌腱止于股骨上端的内 侧,并参与构成鹅足.半腱肌腹长(29.4?0.4)em, 腱长(15.1?0.3)cm[其中腱与肌纤维交接段长(6.4 ?0.7)cm],宽(0.5?0.1)cm,厚(0.4?0.1)em. 2.2半腱肌肌腱的血供半腱肌肌腱的血供主要 来自胭动脉的半腱肌支,膝下内侧动脉和胫前返动 脉的分支.此外,腓肠肌支,膝上内侧动脉等也有细 小分支至腱外周组织内参与形成腱周血管网.本文 重点观察了肌一腱交界段和止点的血供. 2.1.1胴动脉的半腱肌支胭动脉的半腱肌支通 常有1,3支,都与半膜肌支共干【.肌门位于半腱 肌外后,距股骨内上髁上方(3.6?0.8)em;半腱肌支 经肌腱结合处沿其面纵行向下参与腱外周血管的 组成.主要分布肌腱与肌纤维交界段和肌腱的中上 部. 2.2.2膝下内侧动脉膝下内侧动脉是胭动脉较 为恒定的分支.经胫侧副韧带的深面沿内侧髁行向 前下内侧面,沿途向上下分别发出数个关节支和肌 腱支.肌腱支细小,参与腱外周血管网的组成,分布 于肌腱的中部.关节支和终末支则与膝上内侧动 脉,胫前返动脉的分支吻合,参与组成膝周动脉网. 膝周动脉网在髌下部内侧发出3,4支筋膜支,分布 于肌腱的中下部和鹅足区. 2.2.3胫前返动脉胫前返动脉起始于胫前动脉 穿过骨间膜处.平对胫骨粗隆,在髌韧带内侧缘分 为升,降支.升支与膝下内侧动脉的终支吻合.降 支发出2,3支筋膜支分布于腱的止点和鹅足区. 半腱肌肌腱有关动脉的测量见表1. 表l半腱肌肌腱血供有关动脉的测量(?s,rain) 2.3后交叉韧带的形态后交叉韧带强韧,并较垂 直,前端窄,后端宽,起自胫骨髁问隆起的后方内侧, 斜向前上方内侧,附着于股骨内侧髁的外侧面.在 胫骨附着区呈三角形,股骨附着区呈椭圆形,长(3.6 ?0.2)em,宽(1.0?0.1)cm,厚(0.6?0.1)cm. 解剖学研究2003年第25卷第1期AnntR‰2O03,Vol25,No.1 2.4股骨内侧髁的形态股骨内侧髁左右膨大且 向后弓曲,其关节面位于髁问窝内侧.在关节面中 点自髁间窝至内侧缘为左右径,中部前后光滑面长 度为前后径,为外侧髁前后滑动的轨道.关节面前 后径大于左右径,股骨内侧髁关节面均为隆起形,与 胫骨内侧髁和内侧半月板构成关节,股骨内侧髁关 节面中点前后径为[43.0?4.2(32.7,66.9)]mIIl,左 右径为[30.1?4.2(23.6,30.9)]InHI. 3讨论 3.1带血供半腱肌肌腱带条骨重建后交叉韧带的 可行性 手术治疗后交叉韧带损伤尽早恢复膝关节的稳 定性,避免和延缓骨关节退变的发生,已成为治疗本 病的主导,并总结和探索出了许多种术式【3~6J.用 自身保留血供肌腱一骨移植物重建韧带可以重新获 得血运,减少组织坏死,产生骨性愈合,提高重建韧 带组织存活率,是较为理想的材料8.而半腱肌腱 作为PCL的重建材料有以下优点:?半腱肌肌腱有 足够的游离长度,腱周组织血供丰富,游离转位后腱 组织易成活;?半腱肌肌腱比其它韧带材料坚韧,其 生物力学性能较接近,形态与交叉韧带的形态相似, 不必整修就可以作为韧带的重建材料;?供区部位 隐蔽,肌腱切取后,将其残端与半膜肌缝合,不致出 现功能障碍,患者易接受,由此可见,半腱肌肌腱作 为修复重建PCL仍不失为最佳选择. 3.2应用解剖要点 3.2.1手术方法(1)第一切口为膝关节后中线 "s"形,长约25,30cm,暴露胭肌,后关节囊与胫骨 后面一部分,探查后交叉韧带.第二切口位于大腿 和膝关节的内侧,纵行切开,暴露半腱肌的腱性部 分.循其解剖方向潜行分离半腱肌肌腱至胫骨止点 处,暴露胭窝部血管神经束和胫前返动脉予以保护; (2)在肌一腱交界处(股骨内上髁上方约3.6cm处) 切断肌腱,其近端与半膜肌腱缝合,运端带腱周组织 游离止胫骨止点处,则将肌腱从止点处从胫骨上凿 下,带一长2.5em,基底宽1.0em,厚约0.6,0.7em 楔形骨块,用进口缝线缝编腱条备用;(3)用直径 0.7em的骨钻分别钻胫骨及股骨内侧髁骨道,将移 植腱条不带有骨块的一端由胫骨侧骨道引入关节 内,再经股骨内髁侧骨道引出,与此同时将骨块拉入 胫侧骨道内,并将其打入嵌插的骨道内.骨块嵌插 成功后屈膝30度位拉紧韧带,利用双门型钉在股骨 2003年第25卷第1期丛2:箜::! 内髁侧内收肌结节处固定另一端. 3.2.2手术要点(1)切取半腱肌肌腱要在足够长 度,掌握"等长"重建的原则【];(2)胫骨上端和股骨 外髁的骨孔要取最有效的长度和角度,骨道的位置 尽量不偏离正常交叉韧带附着中心区;(3)游离肌腱 尽可能不破坏腱周组织,保持其完整性,避免损伤血 管;(4)肌腱的转移通道要宽敞,不能扭转,在张力下 缝合,固定要牢固;(5)注意保护胭动脉,静脉和胫神 经. 参考文献 1.敖英芳,曲绵城,田德祥,等.骨.髌腱一髌前骨膜.股四头肌 腱条骨块嵌入法重建前交叉韧带.中华外科杂志,1997, 35:725,727. 2.StaheAC,WelerA.Al1.Insideanterioreruiealligament reconstructionusingsemitendinosustendonsofttreaded biadegradebleinterference$crewfiafion.Axthroseopy,1997,13: 773. 3.王光斗,徐兆万,李汉秀,等.后交叉韧带断裂功能重建术. 中华骨科杂志,1994,14:779,780. 4.魏长月,范启申,郭德亮.半腱肌及腓肠肌肉侧头联合转移 重建后交叉韧带.中国娇形外科杂志,1998,5:420,421. 5.孙文喜.髂胫径束条重建陈旧性前十字韧带损伤4例报 告.美国中华骨科杂志,1998,4:95,9r7. 6.郭哲,敖英芳,田德祥,等.后交叉韧带损伤的诊断治疗.中 华骨科杂志,1999,19:222,224. 7.林亦卿,张宝庆.半腱肌的应用解剖观察.I~tJII解剖学杂 志,1983,3:46,48. 8.GlaneyWGJr,ShelboumeKD,IoellnerGB,eta1.Threatn~ntof kneejointinstabilitysec0ndarytOraptureoftheposteriorerneiate ligamet:reportofanewpr0ceduIe.JBoneJointSubs(Am),1983, 65:310,322. (收稿13期:2002-11-09) 指固有神经转位端侧吻合修复指端感觉 田培文朱明祥王文玲马洪光 (山东省临清市人民医院显微外科,临清252600) 手掌掌侧损伤所致指端感觉丧失临床较多见.作者受 手背皮神经转位修复指端感觉及神经损伤端侧吻合后侧支 发芽的启发.自1998年以来,对12例38指掌侧损伤所致指 端感觉丧失,采用患指指固有神经转位与手背皮神经端侧吻 合修复指端感觉,效果满意,报道如下. 材料方法:本组12例38指,男10例,女2例,年龄12, 6o岁.其中烧,炸伤8例,挤轧伤2例,电锯重复切割2例. 尺神经损伤6例,12指;正中神经损伤4例,16指;正中,尺 神经同时损失2例,10指.急诊1,10h行清创缝合或皮瓣 转移指固有神经转位端侧神经吻合修复8例;2期3个月,2 年行指固有神经转位端侧神经吻合修复4例,指端感觉均在 4,8个月内恢复?,V级.在患指指根部两侧中线切开, 分别向掌,背两侧锐性解剖,充分显嚣指固有神经及手背皮 神经.指固有神经远段断端在掌指关节附近可直接转位到 手背;如手掌掌侧有瘢痕,慢性炎症,皮瓣修复后等,指总神 经在手掌部解剖困难,可在指根切断指固有神经,两侧近断 端袢状吻合,远断端转位到指背.在显微镜下用9—0无创 伤缝合线,无张力与手背皮神经端侧外膜开窗吻合.术后1:I 服神经营养药物,10,14d拆线,石膏制动4周,逐渐加强功 能锻炼. ? 技术方法? 讨论:?手术适应证:挤,轧,烧,炸,电锯伤等在日常工 作中常见,手掌最易受损.对于手背,手指结构完整,手掌掌 侧污染,损伤严重,组织缺损较多,神经撕脱较长的急诊病 人,可行皮瓣指固有神经转位端侧吻合1期修复.手掌部慢 性感染,瘢痕,皮瓣转移后等指端感觉恢复困难者,可首选用 指固有神经转位端侧吻合2期修复.对手掌部感觉,运动神 经同时受损,局部修复条件良好,尽量在手掌部行神经直接 吻合或神经移植修复,以求感觉和运动神经同时修复;?手 术特点及优越性:本术式利用神经转位端侧神经外膜开窗吻 合后侧支神经发芽,既修复了指端感觉,又不损伤掌背皮神 经;两部位神经同属感觉神经,饵决了区别神经类型的困难; 跨越病灶区,形成病损侧旁路,减少了神经在病损区病理因 素干扰.替代了神经缺损的移植,避免了神经生长需跨越两 个吻合口的弊端;减少了增长距离,缩短了恢复时间;特别解 决了因各种皮瓣供区神经缺乏所致术后指端感觉恢复困难 的一系列问题.本手术操作简单,损伤性小,易掌握及推广. 但神经端侧吻合后侧支发芽增长速度和效果受年龄,手术时 间,神经类型,吻合部距指端的距离等因素影响,还需进一步 总结及探讨. (收稿13期:2002-06-18)
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