布鲁氏杆菌病

及 诊断 根据流行学资料、职业及典型的临床现即可拟诊。血、骨髓、脓液等标本分离到布氏杆菌即可确诊。急性期血培养阳性率可达60～80％，骨髓培养阳性率更高。血清凝集试验是筛选本病最实用的方法，急性期阳性率达80％以上，慢性期约1/3病例阳性。滴定效价在1:100以上有诊断意义，病程中逐周测定效价有成倍升高者意义更大。接种霍乱菌苗或兔热病菌苗者，布氏杆菌素皮内试验后或既往曾感染本病者凝集效价均上升，应予注意。补体结合试验检测特异性抗体，阳性反应出现较晚，但特异性较高;病程第3周效价可达1:16以上，慢性期阳性率可达85％以上。布氏杆菌素皮内试验是Ⅳ型变态反应，起病6个月内阳性率很低，慢性期几乎100％阳性，阳性可持续数年至20年，故本试验常用于回顾性诊断及流行学调查。 检查 1．血象：白细胞半数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，分类可达60%以上。血沉在各期均增速。 2．细菌学检查：患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。 3．免疫学检查。 （1）血清凝集试验。 （2）补体结合试验。 （3）抗人球蛋白试验。 （4）酶联免疫吸附试验。  治疗 二、抗菌治疗：急性期要以抗菌治疗为主。常用抗生素有链霉素、四环素族药物、磺胺类。通常采用：链霉素加四环素族药物或氯霉素。 三、菌苗疗法：适用于慢性期患者。 急性期宜早期足量给与抗菌药物，若疗程不足，复发率可达10～40％。四环素为首选药物，对急性病例和复发者均有效。为提高疗效、防止耐药，目前多主张四环素、链霉素联合应用21天为 1疗程。复发病例可重复1～2个疗程，疗程间隔5～7天。此外复方磺胺甲基异 唑（复方新诺明）亦有效。中毒症状严重者可短期加用肾上腺皮质激素。慢性期治疗较困难，除抗菌治疗外，尚可配合中医中药、针灸和理疗。 预防 消灭和控制家畜中的布氏杆菌病是控制人布氏杆菌病的主要措施。对牧区牲畜应定期检查，发现病畜及时隔离并对污染环境消毒处理，健康牲畜应进行预防接种。加强水、粪管理，保护水源。此外应加强对畜产品的工业监督，奶及奶制品应煮沸食用，有关人员如兽医、牧民、屠宰工人等应加强个人保护，减少职业性传染的危险。可能受染者均应接受预防接种，目前常用的人用菌苗有效期1年，每年加强复种1次。 历史 1814年Burnet首先描述“地中海弛张热”，并与疟疾作了鉴别。1860年Marston对本病作了系统描述，且把伤寒与地中海弛张热区别开。1886年国军医Bruce在马尔他岛从死于“马尔他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年Hughes根据本病的热型特征，建议称“波浪热”。后来，为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。1897年Wright与其同事发现病人血清与布鲁氏菌的培养物可发生凝集反应，称为Wright凝集反应，从而建立了迄今仍用的血清学诊断方法。我国古代医籍中对本病虽有描述，但直到1905年Boone于重庆对本病作正式报道。 （ 临床表现 预防 在我国推广以“检疫、免疫、捕杀病畜”的综合性防治措施，同时针对疾病流行的三个环节采取相应措施，已使人间发病率由1980年的0.07/10万下降到1989年的0.03/10万。 （一）管理传染源 对牧场、乳厂和屠宰场的牲畜定期卫生检查。检出的病畜，及时隔离治疗，必要时宰杀之。病畜的流产物及死畜必需深埋。对其污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，方准其运出疫区。 病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。 （二）切断传播途径 加强对畜产品的卫生监督，禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。对与牲畜或畜产品接触密切者，要进行宣传教育，做好个人防护。 （三）保护易感人群及健康家畜 除注意防护外，重要措施是进行菌苗免疫。 对接触羊、牛、猪、犬等牲畜的饲养员，挤奶员、兽医、屠宰人员、皮毛加工员及炊事员等，均应进行预防接种。人用19—BA菌苗及104M菌苗，以后者效果稍好。但免疫期均为一年，需每年接种一次，而多次接种又可使人出现高度皮肤过敏甚至病理改变。另外，接种后产生的抗体与自然产生的抗体无法鉴别，给诊断带来困难，因此近年主张不要广泛使用。新近从牛型布鲁氏菌体中提取PI，进行了人群接种，表明免疫原性强，反应较轻，并有利于感染与免疫之鉴别。将来可能代替104M活菌苗，用于人群接种。 对健康畜行预防注射，菌苗有牛型19号菌苗及猪型2号菌苗。预防注射对孕畜可引起流产，故应在配种前进行。近年牧区试验的猪型2号苗饮水免疫、羊5号菌苗气雾免疫及对羔羊和犊牛口服（100菌）免疫等都取得了很好效果，各地可因地制宜地采取。 临床表现 1 症状体征 本病的临床表现非常复杂，因此分型困难。根据1977年我国北方防治地方病领导小组办公室颁发的“人布氏菌病的诊断和治疗效果判定试行”，临床分型为急性期、慢性期活动型及慢性期相对稳定型。潜伏期7～60天，平均2周，少数患者可达数月至1年以上。 1.急性期  病多缓起，主要症状为发热、多汗、关节痛、睾丸肿痛等。发热多为低热和不规则热，5%～20%出现典型的波浪形，其特点为：发热2～3周后，间歇数天至2周，发热再起，反复多次。发热时中毒症状不明显，有时退热后症状反比发热时为重，故又曾称本病为波状热(undulant fever)。多汗亦为本病突出的症状之一，常于夜间或凌晨热退时大汗淋漓。关节痛常较剧烈，与风湿热类似，呈游走性，主要累及大关节。睾丸肿痛最具特征性，约占男性患者的20%～40%，乃睾丸炎及附睾炎所致，多为单侧。肝脾肿大也很常见。其他尚可有头痛、神经痛、淋巴结肿大，皮疹等。 2.慢性期  病程超过一年，称为慢性期。可由急性期发展而来，也可无急性期病史直接表现为慢性。凡慢性炎症表现明显者：低热，症状、体征反复出现或加重者为活动型。凡无慢性炎症表现者：体温正常、症状体征或功能障碍较固定。仅于气候变化、劳累过度时才加重者，为相对稳定型。本期表现更是多种多样，基本上可分两类：一是全身性非特异性症状，类似神经官能症和慢性疲劳综合征；另一类是器质性损害，其中以骨骼-肌肉系统最为常见，如大关节损害、肌腱挛缩等，神经系统病变也较常见，如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到，如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。 鉴别诊断 检查 3 饮食保健 患者适宜吃什么?   饮食宜选择清淡而易于消化的流汁或半流汁，以补充人体消耗的水分，如汤汁，饮料，稀粥之类;   宜吃具有清热，生津，养阴作用的食品;   宜吃富含维生素及纤维素的蔬菜瓜果;   宜吃以下食物：梨子，橘子，李子，柑，香蕉，椰子浆，甘蔗，西瓜，番茄，黄瓜，萝卜，冬瓜，金银花等等。   不适宜吃什么?   忌吃黏糯滋腻，难以消化的食品;   忌吃高脂肪及油煎熏烤炒炸的食物。   忌吃以下食物：糯米，牛肉，狗肉，羊肉，羊髓，鸡肉，鸡蛋，鲫鱼，鳗鱼，杨梅，胡椒，肉桂，炒米，薄荷等等。 服用抗生素前后2小时内不要饮用果汁，因为果汁(尤其是新鲜果汁)中富含的果酸会加速抗生素溶解，降低药效。 喝豆浆或是酸奶与服用抗生素的间隔时间最好在1个小时以上。 宜吃食物： 小米、蒌蒿、甜菜根、馒头、大麦、凉粉、葵花子仁。 忌吃食物： 香菜、泡椒、红辣椒、葱白、啤酒、白酒、花椒。 4 预防护理 应采取以家畜预防接种为中心的综合措施。 1.控制传染源  对家畜可采取“定期检疫”、“屠宰病畜”、“病健畜分群放牧”、“菌苗免疫”等方法。菌苗免疫的效果很好。免疫的方法也有多种。其中牛型19号(S19)菌苗注射对预防羊、牛都有很好的预防效果。但是孕畜注射后可引起流产，故应在配种前注射，而且应注意防止感染人。猪型2号(S2)菌苗饮水免疫的效果也很好，对预防羊、牛、猪均有效，而且简便易行，节省劳力和药品器材，不会引起孕畜流产。不足之处是，在水源多的地方，牲畜不习惯喝水槽里的水，需抓羊定量灌服。另外，如让牲畜自行饮水，则接种量有多有少，也会影响免疫效果。近年来有人认为，如给羔羊和犊牛进行免疫(口服或注射)，则免疫效果可持续较长时间，可减少接种次数，节约大量菌苗。此外，也有人试用羊5号(M5)菌苗气雾免疫，认为有免疫效果好，速度快、省人力等优点，尤其适用于水源丰富，难以推行饮水免疫的地区。对家畜进行免疫时应注意个人防护。疫苗免疫中的一个问题是，疫苗免疫所产生的血清学反应与自然感染的血清学反应不易区分，从而使布氏菌病的诊断发生困难。最近有人报道，对耐利福平的Br.abortus变异株(RB5)不干扰血清学诊断，正进一步研究中。患者虽然作为传染源的意义不大，但仍需隔离治疗，患者的排泄物(主要是尿)应予消毒。 2.切断传播途径也是重要措施之一 (1)牲畜流产物的处理：流产物应深埋，污染场地严格消毒。 (2)畜产品的处理：乳类及乳制品消毒(巴斯德消毒或煮沸)。毛皮消毒(自然存放1～5个月、日晒、化学消毒、60Coγ照射等)。肉类要熟食。 (3)家畜粪便要经无害化处理后用做肥料及燃料。要保护水源，防止被患者及病畜的排泄物所污染。 (4)做好个人防护，特别是职业人群的防护：接触病畜时，应着防护装备：工作服、口罩、帽子、围裙、乳胶或线手套和胶鞋等。工作后要用消毒水或肥皂水洗手，工作期间不吃东西，饭前洗手等。 3.提高人群免疫力  可接种布鲁菌苗。常用者有19-BA菌苗及104M菌苗，后者效果似更好一些，但人用菌苗免疫维持时间短，需每年接种，而多次接种又可使人出现高度皮肤过敏反应甚至病理变化。此外，接种后体内产生的抗体与自然感染的抗体鉴别较难，常给诊断带来困难，故近年来多不主张广泛接种，而仅用于本病活动性疫区皮内试验阴性的受威胁的人群，如兽医，牧民，接触布鲁菌的实验室工作人员等。 4．加强宣传教育。 1.管理传染源 加强病畜管理，发现患畜应隔离于专设牧场中，流产胎盖应加生石灰深埋，患病的人应及时隔离至症状消失，血，尿培养阳性，病人的排泄物，污染物应予消毒。 2.切断传播途径 疫区的乳类，肉类及皮毛需严格消毒灭菌后才能外运，保护水源。 6 疾病诊断 本病急性期应与血白细胞不高的较长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾重大者，如伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤、胶原病等。慢性期则需与慢性骨关节病，神经官能症，慢性疲劳综合征等进行鉴别。 7 检查方法 实验室检查： 1.外周血象  白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加。有时可出现少数异型淋巴细胞。血沉在急性期增速，慢性期则正常或偏高，持续增速提示有活动性。 2.病原体分离  可从血液，骨髓，脑脊液，尿液，脓液等进行分离。牛型布鲁菌初分离时不易生长，需有适当的二氧化碳环境。因布鲁菌生长较慢，故各种培养需经孵育2～4周后仍无细菌生长，才能判为阴性。但有人，如采用BACTEC9240血培养系统，则93%(90/97)可在5天内或97.6%(41/42)可在2～6天内检出。最近的报告也证实了这一点：血培养均可在7天内，骨髓培养均在4天内获得阳性结果。一般认为血培养阳性率急性期高，慢性期低。骨髓培养的阳性率较血培养高。必要时可将标本接种豚鼠以分离布鲁菌。有人建议，先将标本，特别是慢性布氏菌病的血液注入鸡蛋的卵黄中，37℃培养5天后，再将卵黄液转种到琼脂斜面上，37℃ 2～3天后观察，认为可提高阳性率。 3.免疫学检查 (1)血清凝集试验：方法很多，常用者有试管法和平板法。前者较灵敏，操作也较简单，特异性也较好，故一般实验室常用；后者操作更简单，灵敏性也高，但可有假阳性，故适用于筛查。平板法也有很多种，其中以虎红缓冲液玻片凝集试验(RBPT)效果最佳。凝集试验于病程第1周即可出现，第2～3周常呈强阳性。试管法1∶100以上有意义。病程中效价有4倍以上升高者意义更大。但接种过霍乱菌苗、兔热病菌苗，布鲁菌菌苗或做过布鲁菌素皮内试验者均可使凝集效价增高，应当注意。另外凝集反应可有前带现象(低稀释度时阴性，而高稀释度时反阳性)故稀释度至少应在1∶100以上。发生前带现象的原因，有人认为是由于存在IgA抗体，有人认为与：IgA，IgG，IgM的比例有关，当以IgA抗体为主时就可出现前带现象。凝集反应在急性期时阳性率很高，可达80%～90%，慢性期则较低，仅30%左右。 (2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：1∶320为阳性。灵敏性比凝集实验还高，特异性也很好。且可分别测定IgM，IgG，IgA抗体。其中IgM抗体出现较早，约于感染后1个月达高峰，然后开始下降。IgG抗体产生较晚，至6个月达高峰，10个月后开始下降。IgA抗体的消长规律与IgG相似，且不易被巯基化合物破坏。分别测定不同抗体有助于复发的判断，复发时IgG抗体重新升高，而IgM，IgA抗体常继续下降。本法还可分别测定抗胞质(CP)抗体及抗LSP抗体。前者特异性较好，但出现较晚，且早期抗菌治疗可影响其出现，后者出现较早，且不受抗菌药物的影响，但特异性稍差，故如两者同时检测，效果最好。 (3)补体结合试验：1∶16为阳性。急性期及慢性期的阳性率均较高，特异性也很强，但阳性出现时间较晚，病程第3周才开始阳性，且操作较为复杂，故仅用于诊断困难者，特别是慢性患者。 (4)抗入球蛋白试验：1∶160(  )为阳性。用于测定不完全抗体。阳性出现较晚，消失也较慢。比凝集试验及补体结合试验更灵敏，急性期及慢性期阳性率均较高，特异性也较强。但操作较复杂，故仅用于诊断困难的病例，特别是慢性患者。 (5)其他血清学试验：被动血凝试验，琼脂扩散试验，间接免疫荧光试验，免疫电泳以及斑点免疫法(应用银标记的布菌特异性抗原)等均可应用。有人应用2-巯基乙醇试验来鉴别自然感染和菌苗免疫，但尚待研究。 (6)皮内试验为迟发性超敏反应。发病后2～3周开始出现阳性，痊愈后仍能持续数年至20年，故阳性时不能鉴别是现症患者还是既往感染，一般仅用于流行病学调查。但阴性时则不支持本病的诊断。 4.分子生物学检查  近年来有人应用能扩增编码Mr为31×103布鲁菌抗原的223bp基因片段的引物进行PCR法以诊断布病。认为特异性与灵敏性均很好。除Ochrobactrum spp外，其他在血清学和种系发生学(phylogenesis)与布鲁菌有关的其他微生物均阴性。有人对31例布氏菌病患者及45例健康人进行此种检测，结果特异性100%，阳性率97%，而且发现血清的阳性率高于全血。最近又有人应用套式(nest)PCR，认为可检测到30个细菌，且无交叉反应。 其他辅助检查： 组织病理可在网状内皮系统如淋巴结、脾、肝产生上皮样细胞肉芽肿。皮损的组织学变化常无特异性，血管周围有强烈炎症反应，血管内皮明显增生，肉芽肿形成。 8  9 预后           【布病治疗】      1、抗生素治疗：      ⑴ 四环素类抗生素，并用链霉素治疗：      一般应用四环素抗生素类药物有四环素，土霉素，金霉素。最常用的是四环素。三种抗生素用法大致相同，每日2克，分四次口服，21日为一个疗程，可再重复1～2个疗程，一般疗程间隔5～7天。第一疗程时并用链霉素。成人每日1克，分两次肌肉注射。      ⑵ 利福平，并用强力霉素治疗：利福平成人毎天600～900mg，分两次口服；并且每天早晨口服强力霉素200mg，连续给药最短6周。应用此治疗复发罕见。      2、磺胺治疗：      复方新诺明：每片含磺胺甲基异恶唑400mg，甲氧苄胺嘧啶80mg，成人每次2片，每日三次连续2周，以后每天两次。儿童按每日公斤体重磺胺甲基异恶唑50mg，甲氧苄胺嘧啶10mg计算。三周为一疗程，可治2～3个疗程。      单独用复方新诺明治疗复发率较高，甚至延长治疗时间。有引起皮疹和消化不良的副作用，如果发现副作用时应立即停药。      3、孕妇治疗：      妇女在怀孕期，患者急性或亚急性布病时可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。      治疗方法：首选药物是利福平，如果利福平无效，只给四环素，或甲氧苄胺嘧啶。禁忌用链霉素。      六、怎样控制和预防布病      我国对布病防治（制）原则是，因地制宜，分类管理，采取以检疫、淘汰疫畜和免疫健康家畜为主的综合措施。      1、淘汰疫畜或阳性畜：控制布病疫情或预防布病发生都必须执行淘汰措施。        在防制布病中淘汰疫畜不同于口蹄疫，不必将疫畜或阳性畜活埋或焚烧。可将应淘汰畜集中一处由专人屠宰（加强个人防护），皮毛经适当处理可以制革或纺线等；其肉经煮沸或腌制也可出售、食用；屠宰场地要严格消毒，其内脏经高压、充分煮沸处理，也可食用。      2、预防接种：预防接种措施既是预防措施，又是控制疫情蔓延的措施。在防制布病中预防接种主要对象是健康家畜，对于发生严重疫情的高危人群也可接种疫苗进行防护。不同种类家畜和人群使用的接种疫苗有所不同。      3、其他措施：在综合性措施中还包括宣传教育群众，牲畜检疫（海关、各类牲畜市场、牲畜出入运输、屠宰前等）、加强个人防护，做好食品、动物皮毛、畜围和牲畜排泄物及流产物的消毒处理等，布氏菌抵抗力并不强，常用消毒剂合理使用皆可达消毒目的。      控制和预防布病需要多部门的合作，尤其是兽医部门与卫生部门的相互配合、互通信息、协调一致、统一措施，方能有效地控制和预防人畜布病。