血液透析患者医院感染的危险因素及预防的研究进展

血液透析患者医院感染的危险因素及预防的研究进展 血液透析患者医院感染的危险因素及预防 的研究进展 护理实践与研究2010年第7卷第20期(下半月版?1l7? 血液透析患者医院感染的危险因素及预防的研究进展 陈荣姣 doi:10.3969/j.issn.1672—9676.2010.20.060 血液透析(HD)是目前慢性肾衰竭患者赖以生存的主要 治疗手段.然而由于尿毒症患者毒素积蓄,代谢紊乱,免疫功 能低下及频繁接受有创操作等多种原因,使他们成为医院感 染的高发群体.林文龙,连惠芬等报道医院感染发生率为 14.2%,45.9%l.】.感染是引起终末期.肾病患者死亡的第 2位原因J.严重影响维持性血液透析(MHD)患者的生活质 量和生存期.经参阅有关文献,针对HD患者医院感染危险 因素和预防研究进行综述.现报道如下. 1医院感染的危险因素 1.1患者自身因素 尿毒症患者免疫功能低下,而毒素积蓄常出现恶心,呕 吐,食欲不振等导致营养不良.促红细胞生长素缺乏或相对 不足导致肾陛贫血.心力衰竭所致的肺水肿,呼吸道粘稠分 泌物增多及肺泡纤维蛋白渗出等因素影响病原菌清除.黄文 坛等报道,MHD患者感染与营养不良,贫血,透析不充分, 心力衰竭,透析龄长有相关性. 1.2医源性的因素 1.2.1中心静脉导管导管穿刺处创面的存在及导管口受 到污染,同时由于导管口需多次打开暴露,接触物品及消毒方 法等增加了感染的机会.据报道导管相关性血流感染 (CRRSI)的发病率为2.5—5.5例次/1000导管日或每年每 人0.9,2.0次.使用中心静脉导管(CVC)作为血路时,发生 CRRSI的风险最高,并且和导管的留置时间呈线性关系.一 项HD患者CRRSI发病率的前瞻性研究显示,CRRSI有 15.2%发生于动静脉内瘘或移植血管患者,有84.8%发生于 CVC患者. 1.2.2输血许多研究认为HD患者感染HCV与输血有密 切关系,输血作为抢救和治疗危重患者的重要手段,无疑也增 加了感染的风险.在HD患者中HCV感染与输血的次数和 量密切相关】.陈丽萌等发现输血组的HCV感染率高 于非输血组(35.4%,21.6%),每输一次血,感染的危险性增 加1.8%.Muller等?.认为随着输血量增加,抗HVC阳性率 增加,当输血>10U,抗HCV可高至76%. 1.2.3透析器及透析管路和患者之间目前院内交叉感染 被认为是HD患者肝炎病毒感染的主要原因.透析器,透析 管路的重复使用,透析器破膜而造成的透析机污染,以及患者 作者单位:541001桂林医学院附属医院血液净化室 陈荣姣:女,大专,主管护师 互相之间,护士对不同患者持续操作均可造成交叉感染.流 行病学调查显示,透析时间是HBV和HCV感染的独立影响 因素…川.Hinrichsen等研究发现,长期透析是增加HCV感 染的主要危险因素,其危险度大于输血.提示HD患者 HBV感染存在着与透析相关性的医源性传播途径.分子病 毒学研究发现,同一透析中心的病毒性肝炎患者HBV,HCV 血清学亚型具有相对均一性"川.这也证实了患者之间交 叉感染的存在. 1.2.4透析用水和透析液患者一次透析需用水120,150 L,若透析液中的化学污染物和(或)微生物超标,则可通过透 析液进入血液,造成各种急慢性并发症.如透析液未做到无 菌配制,就有发生透析液污染的可能.文献报道【161,B液的 细菌可高达10CFU/ml,且分离出不动杆菌细菌,黄杆菌", 从配置容器的表面分离出产气肠杆菌.B液细菌数严重超标 与B液过夜存放及配制和储存容器污染有关_l'. 1.2.5医院管理不善(1)部分HD中心未制定医务人员工 作及患者,没有严格的划分清洁区,污染区,功 能交叉;无隔离治疗室.(2)消毒不严格,消毒剂使用不合理, 配制消毒剂浓度不准确;反渗水系统消毒处理不及时.忽略 了透析器与管道连接处的消毒,灭菌.透析机,透析器的外表 消毒被忽略.(3)患者透析前血清检测项目不全或根本不做 检测,感染者未隔离治疗;病床,透析机等阳性患者与阴性患 者混合使用;未定期检查,不能及时发现并隔离阳性感染者; (4)一些公用物品如止血钳,剪刀,血压计,监护仪等,不注重 洗手,血液污染的被服均有引起病毒传染的可能. 2预防 2.1加强管理 (1)血液透析室应严格区分清洁区和污染区,严格执行 《血液透析质量控制管理》,建立血液透析中心的规章制 度.(2)新HD患者要认真询问病史,进行乙型肝炎,丙型肝 炎及艾滋病,梅毒的相关检查.对于HbsAg,HbsAb及HBcAb 均阴性的患者应给予乙型肝炎疫苗的接种.对于HCV抗体 阳性的患者,应进一步行HCV—RNA及肝功能指标的检测. 每半年应对透析患者进行上述指标复查.(3)阳性患者分区 透析和固定工作人员,HBV与HCV阳性患者分机透析,禁止 透析器复用,有利于防止交叉感染.公用血液透析机被 认为是HCV传播的重要因素,在对HCV阳性患者采用单独 的血液透析机治疗后,HCV的感染率下降j.(4)严格无菌 ? 118? 操作,及时更换手套及洗手.有研究发现,在严格执行防护措 施的情况下,接触HCV阳性患者的工作人员手上仍可存在 HCV—RNA,这是HCV传播的潜在方式.对照研究证实 透析护士的手在病毒交叉感染和传播中的作用,提出透析护 士勤换手套具有重要的隔离保护意义.(5)在两班血液透 析之间清洁和消毒透析单元,包括器械,环境表面和透析机. (6)减少输血,应用促红细胞生长素纠正贫血.(7)定期检测 反渗水,透析液的细菌和内毒素.要求反渗水细菌数不得超 过200CFU/ml,干预限度为50CFU/ml;内毒素含量不得超过 2EU/ml,干预限度为1EU/ml;人口透析液细菌数不得超过 200CFU/ml,对不合格者及时查找原因进行整改. 2.2加强血源性传播疾病相关知识的学习与认识 加强感染控制知识培训与教育,建立一套"检出","隔 离","随访","治疗"与"预防"等综合措施. 2.3加强透析液配制管理 工作人员应无菌操作,洗手,戴口罩和帽子,配制容器及 分装容器应每天清洗消毒,防止容器污染.放置过程中应加 盖密封保存,B液现配现用,配置后的B液保存时间以不超过 10h为宜. 2.4水处理系统消毒管理 定期检修反渗装置,反渗膜,活性炭,软水器滤过器应及 时更换.陈英等报道透析用水及透析液内毒素水平与水 处理系统的使用时间和及时更换反渗膜有密切的关系,双极 反渗透析用水及透析液的内毒素浓度显着低于单级反渗.双 极反渗超纯水是现代透析纯水进步的显着标志,是透析单位 水处理系统发展的方向. 2.5中心静脉导管护理 (1)只有经过训练的护理人员才可以进行导管护理. (2)每次HD时都应当对导管出口进行换药,注意导管出口有 无感染的迹象.(3)在接通和断开管路时,操作人员应戴口罩 和手套.(4)向患者及其家属强调保护导管的重要性,注意卫 生,保持敷料清洁干燥,置管部位不能用手挠痒,防止穿刺处 感染.为了预防HD患者发生CRRSI,已经做了大量的研究 工作,包括局部应用抗菌药物和各种抗菌药物锁溶液;导管出 口处局部用药包括聚维酮碘,莫匹罗星,多链丝霉素.与单独 使用纱布相比,局部使用10%的聚维酮碘软膏可以明显减少 导管尖端的细菌定值率和发生CRRSI的次数. 2.6血液透析器复用的管理 透析器复用可改善透析膜的生物相容性,减少首次使用 综合症的发生,并可减少透析费用,又有利于环保.(1)经国 家食品药品监督管理局批准的可重复使用的透析器才能复 用,复用前向患者告知透析器复用可能产生的风险,与患者签 署透析器复用知情同意书,透析器复用只能用于同一患者. (2)乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病阳性感染者使用的透析器不能复 用.(3)复用人员应经过操作,理论知识,个人防护和消毒隔 2010年第7卷第20期(下 离知识的培训,能理解复用的每个环节及意义(4)改善复用 环境.(5)严格执行中华医学会制定的《血液透析器复用操 作规范》进行复用.(6)一次性血路及废弃的透析器毁形后 按医疗废物规定处理. HD患者医院感染的原因复杂,医护人员要提高对医院感 染的认识,认真控制导致医院感染的各个危险因素.教育医 护人员增强医院感染意识,重视血液透析室感染管理的控制 机,及清毒隔离制度,也是预防医院感染的关键矧.只有严 格加强血液透析室医院感染的管理,才能降低患者的院内感 染率,真正减轻HD患者的痛苦和负担. 参考文献 ,汤立.血液透析患者院内感染危险因素分析[J].中 [1】林文龙 国临床医学,2004,11(6):I150—1152. [2]连惠芬,刘珊葆.血液透析患者医院感染危险因素分析[J].基 层医学论坛,2008,l2(2):68—69. [3]马靓,张立元,许勤.维持性血液透析患者中心静脉导管相 关性血流感染及预防的研究进展[J].中华护理杂志,2010,45 (1):85—88, [4]黄文坛,李家燕,龚智峰,等.维持性血液透析患者感染分布及 危险因素探讨[J].中国感染控制杂志,2007,6(3):166—168. [5]LeeT,BarkerJ,AllonM.Tunneledcathetersinhemodialysispa— tients:reasonsandsubsequentoutcomes[J].AmJKidneyDis, 2005,46(3):501—508. [6]AllonM.Dialysiscatheter—relatedbacteremia:treatmentandproph— ylaxis[J].AmJKidneyDis,2004,44(5):779-791. [7]WreghittTG.Blood—bornevirusinfectionsindialysisunits—are— view[J].RevMedVirol,1999,9:101—109. 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(收稿日期:2010—04—06) (本文编辑陈景景) 临床路径与护理结果输出研究进展 蔡巧妹谈晓轶 doi:10.3969/j.issn.1672—9676.2010.20.061 医务人员面临着两难的局面,一则是必须为病人提供高 质量的服务,二则必须寻找减少病人支出和缩短住院天 数.护理人员协同其他健康照顾专家通过运用临床路径能够 保证病人及其家属接受完整的照顾,提高医疗护理质量,通过 既定人院天数削减医疗费用是使得临床路径被广泛采用的两 个特质.临床路径是由相关人员即行政,医疗,护理及辅助科 室的负责人和工作人员组成的研究小组,根据不同的疾病或 手术,通过广泛查阅资料,找出循证依据,征询专家意见,对疾 病或手术的各种检查,治疗,护理,住院天数等,整合设计制定 出最恰当的标准化,流程化的临床路径表,其功能是运用图表 的形式为病人提供从入院到出院,以及院外康复期间的有序, 定时,高效的照顾.这是一种跨学科,综合性的整体医疗,护 理工作模式.I临床路径对照顾的延续性有所涉猎,并包括了 临床,门诊和家庭照顾.在整个照顾的通路中,l床路径能调 用最佳资源,作为一项工具常被设计和应用于帮助医务人员 甄别,评价及分析照顾进程和病人的预期结果.本篇综述,通 过对历年来的文章分析得出结论,临床路径是用于提高病人 照顾质量的有效手段.本篇综述病人的照顾结果通过以下几 方面定义. 作者单位:210004南京医科大学附属南京市妇幼保健院门诊部 蔡巧妹:女,本科,主管护师,护士长 1病人满意度 临床路径的使用能增加病人满意度.该结论可以在Law. SOn等…的研究中得出.病人和家属满意度增加是由于医师 对于出院指征的果断抉择.Goode2的研究显示,如果病人 (尤其是剖腹产病人)执行临床路径,责任护士对护理的满意 度亦会随之增加.病人希望医务人员投入更大的精力,与此 同时,医务工作者意识到若是要达成住院天数缩短这个目标, 必须将病人和自身的目标相统一.在Goode的研究中,路径 图能增加医务工作者的满意度.Leibman等"研究表明,病 人满意度在临床路径组和传统组之间相同,并且术后并发症 的发生率组间无显着差异.DeLuc的研究中也指出在路径 组和空白组之间仅有微小的差别.由于路径本身会使医务人 员提供更为以病人为中心的照顾,从而使得病人满意度增加, 就单个引入路径本身而言,能否提高满意度的研究甚少. 2病人的教育 病人的健康教育积极地影响着护理工作的质量.北卡罗 来纳州的急诊室护士研究对40例心血管疾患的病人进行急 诊室分级的健康教育J.研究显示,护理人员提供的健康教 育积极地影响着潜在心肌梗死人群.适当的健康教育和审慎 的术前和术后监护,是取得最佳照顾质量的关键.住院时间 ]1J,,j] 23456 "? 111ll22二.I二二.