免疫功能低下肺部感染

免疫功能低下肺部感染 定义: 免疫抑制状态:患者接受的治疗能够抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗，化疗，放疗，长期或最近大量剂量类固醇治疗，或患者有足以抑制对感染性的疾病，如白血病，淋巴瘤、AIDS。 诊断标准 分体液及细胞免疫功能低下: 体液:依据《实用内科学》95年版诊断标准， 并检测所选病例IgG、IgM、IgA、C3 、 C4 全部低于正常值。 细胞:CD4淋巴细胞总数小于200/mm3或 200,500/mm3。CD4/CD8小于, HIV/AIDS(艾滋病)诊断标准 1 免疫功能低下感染常见病原体 1.1 细菌 1.2 真菌 1.3 病毒 2 诊断 2.1 病原学诊断 (1)非创伤性诊断措施: ?直接痰检:涂片、染色、抗酸、直接湿片、荧光(免疫); ?痰培养; ?血培养; ?痰及尿中细菌抗原的测定:肺炎链球菌-ELISA敏感性为70%,90%，特异性低，而放射性免疫测定嗜肺军团菌Ι型尿抗原敏感性89%,95%，特异性99% , CMV肺炎因其临床症状特异性不高,诊断主要依据实验室检查。尿液、血液等体液以及活检组织体外CMV病毒培养特异性高,是诊断CMV感染的金指标,但敏感性低,耗时长;血清CMV-IgM阳性、CMV-IgG升高>4倍,提示体内活动性CMV感染,但由于器官移植受者使用强有力免疫抑制剂,机体免疫功能受抑制,CMV抗体产生常延迟或缺乏,限制了CMV抗体检测在移植受者中的应用。定性CMV-DNA-PCR检测快速、敏感、早期,但假阳性率高; (2)创伤性诊断措施: ?纤支镜检查 ?经皮肺穿刺活检。 ?开胸肺活检。 2.2 组织学诊断 炎性病灶中有较多巨噬细胞，则应考虑军团菌可能。 银染或PAS染色对真菌诊断有决定意义。 CMV需要应用组织化学及原位杂交方法揭示其抗原或DNA。 并发于HIV的肺结核的组织学改变可以很不典型或呈现“无结核性反应”，应常规加抗酸染色。 PCP在HE染色时见肺泡内大量嗜伊红泡沫样渗出物，借助哥氏银染可见浓染成黑色的虫体包囊壁，易于鉴别。 3 需要鉴别的常见非感染性病变 需要鉴别的常见非感染性肺部浸润灶包括:放射性肺损伤、药物性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺水肿、肺泡内出血、白细胞输液凝集反应, 移植物抗宿主反应(graft-versus-host disease GVHD).等 4 治疗 4.1 感染治疗原则 ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑感染的可能。根据病史，临床体格检查的初步资料，积极进行相应的病原体检查，同时尽早开始抗感染治疗。但抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。 原则: (1)考虑不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体通常有所不同; (2)在确立病原学诊断的基础上，根据病原微生物选择敏感和针对性强的抗微生物治疗; (3)重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗; (4)ICH一旦并发肺部感染，如所用的为细胞毒或抗代谢药物则应停用;如糖皮质激素应缓慢撤停，即使基础疾病仍处于活动期也应考虑适当减量;如属于抗排异药物需要减量。 4.2 经验性治疗 关于经验性抗菌治疗对不同类型的ICH，其经验性治疗当有所区别。体液免疫缺陷包括补体缺乏和脾切除者肺部感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等最常见。抗菌治疗应针对这些病原体。细胞免疫损害并发肺部感染多为特殊病原体，如军团菌、真菌、巨细胞病毒等的治疗在此不一一赘述。 4.3 支持治疗 营养、心肺功能和心理的支持都十分的重要。在有指征者应予气管插管机械通气支持，并有助于下呼吸道采样进行病原学诊断。