后路椎体间融合治疗腰椎滑脱症对腰椎生理前凸的影响

后路椎体间融合治疗腰椎滑脱症对腰椎生理前凸的影响 后路椎体间融合治疗腰椎滑脱症对腰椎生 理前凸的影响 ? 382?CHINESEJOURNALOFBONEANDJOINTINJU!!::..』. 后路椎体间融合治疗腰椎滑脱症对腰椎生理 前凸的影响 喻任张玉发杜亮刘汉伟 ? 论着? 摘要目的探讨后路椎弓根螺钉内固定加椎体间BAK融合手术治疗低度(I,?度)腰椎滑脱症的临床与放射学结果的变 化.行椎弓根螺钉内固定加椎体间融合器BAK融合者共26例.峡部不连性18例,退变性8例.滑脱14例,L5滑 脱12例.测量所有患者的术前,术后,最后一次随访的站立位侧位X线片,测量项目包括腰椎曲线指数(indexof1umbar spinalcurvature,LCI),L,Sl节段前凸角,全腰椎前凸角.结果排除1例未融合数据,术后融合节段的节段前凸角明 显改善,且经随访后无明显丢失.术前,术后,随访时全腰椎前凸角与LCI的差别无显着性意义.结论后路椎弓根螺钉内 固定加椎体间BAK融合治疗腰椎滑脱症可以有效改善并维持腰椎的正常生理曲线. 关键词腰椎滑脱;椎体间融合;椎体间融合器;腰椎前凸角 InfluenceofPosteriorLumbarInterbodyFusiononLumbarLordosisintheTreatmentofLum barSpondyiolisthesis YuRen,ZhangYufa,DuLiang,eta1.Departmentof0rthopopaedic,JiangongHospitalofSha nai,Shanghai,200083 AbstractObjectiveToverifytheadvantagesofposteriorlumbarinterbodyfusionusingcage withpedicleSCrewfixationinthetreat— mentoflowgrade(I.,?.)lumbarspondylolisthesis.MethodsTwenty— sixpatientswithlow—gradespondylolisthesisweretreated withreductionandposteriorlumbarinterbodyfusionusingBAK(BagbyandKuslich).SpondylolisthesiswasatLJin14patientsandat L5in12patients.Themeanfollow-upperiodwas18months(rangedfrom12to40months).Clinicalandradiographicresultsincluded theindexoflumbarspinalcurvature(LCI),segmentallordosisofL4,5andL5Slandtotallumbarlordosis.ResultsExceptonenon-fu— sioncase,significantimprovementofsegmentallumbarlordosisinfusionsegmentwasobserved.ConclusionNormallumbarlordosis couldbeachievedandmaintainedbytheapplicationofposteriorlumbarinterbodyfusionwithBAKandpedicleSCrewfixationinthetreat— mentoflumbarspondylolisthesis. KeywordsLumbarspondylolisthesis;Interbodyfusion;BAK;Lordosis 腰椎滑脱在临床上是一个颇为棘手的疾病,随 着后路椎体间融合(PLIF)手术的推广运用,手术 对腰椎生理曲线的影响逐渐引起人们的重视.近年 来,我们对部分轻度腰椎滑脱患者实施在神经减压 的基础上后路椎弓根钉复位内固定结合椎体间单枚 BAK植入融合手术LlJ,对该术式对腰椎生理曲线的 影响进行随访,报告如下. 1临床资料 1.1一般资料自2001年5月,2003年7月,行椎弓根螺 钉内固定加椎体间BAK融合治疗腰椎滑脱症26例.其中峡 部不连性18例,退变性8例.女15例,男11例,年龄34 -- 62岁,平均47.6岁.LJ滑脱14例,k滑脱12例;按 Meyerding分型:I度1O例,?度16例. 1.2手术方法26例均行后路切口,先行椎弓切除或全椎 板切除(18例),半椎板切除(8例)进行神经减压,行椎 上海建工医院骨科上海市200083 间盘摘除后,以椎间盘撑开器依次撑开并适度复位,再于椎 间隙内后路斜向植入1枚BAK,将切除的椎板切成碎骨块, 填充于BAK中,其周围椎间隙再植以碎骨片,此时用纵杆 联接对侧的椎弓根螺钉并拧紧以维持椎间隙撑开状态.最后 用纵杆联接固定BAK植入侧的椎弓根螺钉….内固定为国 产RFII型1O例,Tenor(美国Sofamor公司提供)16例.术 前术中各静脉滴注抗生素1次,术后再继续使用3,5d. 1.3临床结果评价术前与随访时的临床症状,体征均采 用日本骨科学会(JOA)下腰痛评分系统评分.该系统满分 为15分,评价项目包括主观症状(下腰痛,腿痛,步态) 与临床体征(感觉与运动障碍,直腿抬高试验). 1.4放射学评价测量所有患者的术前,术后,最后1次 随访的站立位侧位x线片,测量项目包括:?腰椎曲线指数 (LCI):以Ishihara…方法计算.?节段前凸角:将所有病例 分为L|滑脱组(A组)与k滑脱组(B组),分别测量 L4-5,L5S1相邻节段椎体上终板的夹角或经相邻节段椎体上 中嘲骨与妥节损怕采.出2005年6川第2u苍第6期 终板所怍垂线的夹角@全腰椎前凸角:经LI上终扳与 上终板延长线所怍垂线的夹角 1.5融台与否判断根据最后一次随访所得X线片评 价融合与否:病变间隙相邻椎体上,下终扳问有连续的骨小 梁形成和/或同仲动力位片上活动度小于4.为融合.BAK周 田透亮区形成,移位内固定断裂,松动,届伸动力位片上 活动度大干4.为不融台 1.6数据统计全部数据SpSSIl0统汁赣件进行统计 各蛆数据姒=示术前与随济时的JOA评丹"配对二 样本平均缸的,榆验进行检骏..手术前后的X线片测量结果 与撮后一馥随访时的x线片洲量结果讣j;l『单因素方差丹析世 行检验.如果组间差别有显着眭意义.再WSNK法连 行多个均敷问的两硝比较.P<005表示差异有盟着性直 义. 2结果 2.1临床坫果忡竹26例均获随访.时1'4Jt2,40个月,平 均随访时间为18十月.融台25俐,1滑脱纽未融台】倒 术后无一例感染.术前[OA分平均958分2.12分,随 访耐为l365丹=2.】7分,较术前有Ill】显提高(t: 6423,<0.01】 2.2帻椎生理前凸变化的评f『『排除未融台的l例A组数 据.其余25例术前,术后,随访时的测量结果进行统计分 析术前术后,随访时的LI与全腰椎前凸角均无明显政 变(F分别为0.233,00t6,P丹别为ll_793,0.984).,A 组的L's1前凸角,B组的k5前凸角术前,术后,随访时组 间差别无显着性意义(F=()661,0519,P=O523, 0600).见表1A纽的L|5前凸角与}3蛆的k前凸角术 前,术后随访时差jjl』有显着性意义fF分别为6.635, 4,87t.P分别为O.004与O【)I4).其中木前与木后髓访 时与术前桂】比较差别有显着性意义(P<(】05).而随访时与 术后相比虽然育碱小.但差别无显着性意义(P>005),见 圈12 表1术前,术后,随访时的LCI{.坼】与腰椎前凸角( ^蜘为殴融蝌n=13.Ij坩为L,节嚣融音虮n=12 *为纰间驯订艟若性卫 3讨论 正常的媵摊有向前的生理前凸,对维持脊柱的 生理曲线和人体的平衡,姿势趁着重要的作?.团 腰椎是重要的承重区域,其生理前凸角的丢失会引 起承重轴的前移,导致椎旁肌力臂减小,维持站立 姿势时所需肌力增大,引起下腰痛.相邻椎体间自勺 成角减小以及相应引起的E 致平背畸形.此畸形以及j 多的注意_j一.而导致该畸 腰椎融台手术..同时,hI 推生理前凸的主要i分, 的角度对于维持正常的腰 E1术【|,l,sl前1竹j斗圳 1252 Kawak??等f发现. 术后症状的恢复率间存在{ 持融合节段的前凸角有助 后路椎体问植骨融台手术I 角尤其是【,S区域的前 注的一个重点从本组数{ 钉内固定加推体间BAK融 有改变全腰椎前凸角,但{ 音节段的节段前凸角,事 生理曲线奉组结果. 学者坚持认为腰椎滑脱的 不需要复位,复位反容易i 复术后正常腰椎矢状面生: 为.手术中通过器微复位 正存在的矢状面失衡,恢 惯椎曲线更接近干正常:: 前凸角得到一定程度的增. 位不能分开的.同时,复一 正常生物力学性能,增加 而增加融台率;复位本身 拉和嵌压【.J:?当前融合 然有一定的争I义多 钉口r以达到牢崮固定,节 有助于提高融合率,纠正f 征.由于单纯的后路减J ? 384? 脱加剧,出现后凸畸形,严重时甚至导致平背畸形 的可能,因此,从恢复与维持正常的腰椎生理曲线 角度,手术中使用内固定器械也是必要的.Booth 等[】经过5年的随访发现腰椎滑脱手术中使用后路 椎弓根螺钉可以维持融合节段的前凸角(术前一 8..术后一18.8?7.)与全腰椎前凸角(术 17.7.? 前一62.3.?13.,术后一58.?16.),认为该术式有 助于维持术后正常的腰椎生理曲线. 但也有与之不同的观点,Tribus等J发现,应 用短节段后路椎弓根螺钉的PLIF手术后,虽然全腰 椎前凸角无明显变化,但分别测量L1S,1各节段的 前凸角,可以发现L,,L4各节段的前凸角增大,而 L4, s,节段前凸角则相应减小,实质上改变了 正常的生理曲线.通过本组病例的x线测量,我们 发现加用BAK进行融合手术后,融合节段的节段前 凸角较术前增大且经随访无明显丢失,因此我们强 调PLIF手术中应用BAK来恢复与维持正常的融合 节段前凸角的重要性.椎体间撑开复位的原理通过 撑开器对椎间隙逐渐撑开,借助椎节周围非骨性组 织,主要是前,后纵韧带及纤维环等均处于张应力 增加状态以对滑脱的椎体进行复位,即所谓的"撑 开一压缩一稳定"原理.这是依靠脊柱本身解剖结 构来进行的自主复位,因而其承受的应力较小且更 符合椎节本身的生物力学特性. 同时单纯使用Cage行融合手术也不能达到维持 生理前凸的目的.Goldstein等J测量了111例单纯 使用BAK行L4,5,L5s1节段融合病例的节段前凸 角,经两年随访后发现后路植入者融合节段前凸角 平均丢失3.6.,有显着差异.因此,笔者认为从维 持正常腰椎生理曲度的角度来说,腰椎滑脱治疗使 用BAK融合的基础上应用后路椎弓根螺钉不可缺 少,它可以进一步稳定与维持正常节段腰椎前凸角 此外,为防止术 以获得接近正常的腰椎生理曲线. 后BAK的下沉,椎间隙塌陷导致腰椎前凸的丢失, 手术中还应特别注意骨性终板的保持. 笔者还注意到相比文献报道的正常成人的L L5s1节段前凸角DoJ,本组病例术前所测的前凸角处 于正常范围之内,但接近下限.笔者认为本组病例 均轻度的腰椎滑脱,对前凸角的影响相比重度者 CHINESEJOURNALOFBONEANDJOINTINJURYVo1.20.No.6.Jun.2005 较小,虽然由于椎间盘退变等因素导致腰椎前凸角 的变小,但正常成人的腰椎前凸角的数据存在很广 泛的范围,同时,由于骶骨前倾角的随之相应变化, 使腰椎前凸角的变化得到一定程度的代偿.因此可 以解释本组病例所测值位于正常下限.本组病例术 后融合节段前凸角增大而全腰椎前凸角无明显变化, 可能的原因是术后使腰椎的对线与骶骨的倾斜角更 接近于正常的曲线.但遗憾的是,多数患者所摄的 x线片未能包括髋关节,无法观察手术前后骶骨倾 斜角的改变,上述的假设尚需更多病例的随访证实. 综上所述,后路椎弓根螺钉内固定加椎体间单 枚BAK融合治疗轻度腰椎滑脱症,可以有效地改善 并维持腰椎的生理曲线. 参考文献 1赵杰,栗景峰,马胜忠等.单枚融合器附加椎弓根螺钉系统治 疗?度腰椎峡部型滑脱症.骨与关节损伤杂志,2002,17:128 2IshiharaH,OsadaR,KanamoriM,eta1.Minimum10一yearfol— low?upstudyofanteriorlumbarinterbodyfusionforisthmicspondy. 1olisthesis.JSpinalDisord,2001,14:91 3Symposium.Acriticaldiscrepancy—Acriteriaofsuccessfularthrode. sisfollowinginterbodyspinalfuaions.Spine,2001,26:320 4TribusCB,BelangerTA,ZdeblickTA.Theeffectofoperativeposi. zionandshort?segmentfusiononmaintenanceofsagittalalignmentof thelumbarspine.Spine,1999,24:58 5KawakamiM,TamakiT,AndoM,eta1.Lumbarsagittalbalance influencestheclinicaloutcomeafterdecompressionandposterolateral spinalfusionfordegenerativelumbarspondylolisthesis.Spine,2002, 27:59 6陈其荣,吴可沁.后路复位固定椎问植骨融合治疗腰椎滑脱.骨 与关节损伤杂志,2003,18:661 7IsaoK,HikosukeS,MasaakiM,eta1.Lumbarposterolateralfu. sionaloneorwithtranspedicularinstrumentationinI-4L5degenerative spondylolisthesis.JSpinalDisord,2001,14:301 8BoothKC,BridwellKH,EisenbergBA,eta1.Minimum5一year resultsofdegenerativespondylolisthesistreatedwithdecompression andinstrumentedposteriorfusion.Spine,1999,24:1721 9GoldsteinJA,MacenskiMJ,GriffithSL,eta1.Lumbarsagittal alignmentafterfusionwithathreadedinterbodycage.Spine,2001, 26:1137 10VedantamR,LenkeLG,KeeneyJA,eta1.Comparisonofstand— ingsagittalspinealignmentinasymptomaticadolescentsandadults. Spine,1998,23:211 (收稿:2004—12—20)