骨间背侧神经损伤

骨间背侧神经损伤 前臂骨间背侧神经的损伤常见于各种原因引起的压迫，但直接外伤所致者并不少见(尹维田，王首夫，张君，等.骨间背侧神经损伤及显微外科治疗.中华显微外科杂志，1992，15(1):17)。由于外伤时常合并伸肌的断裂，故神经损伤常被忽视。1993,1998年我科共收治前臂骨间背侧神经陈旧性断裂伤12例，均在一期处理时漏诊。现分析报道如下。 1 临床资料 ,43岁;入院时间为伤后2,31周，平 1.1 一般资料 本组男9例，女3例;年龄18 均14周。致伤原因:玻璃切割伤3例，刀砍伤7例，刺伤2例。损伤部位:前臂上1/3段7例，中1/3段4例，下1/3段1例。所有病例初诊时均未诊断出骨间背侧神经损伤，而以单纯皮肤裂伤或伸肌断裂行清创缝合，二期手术探查均证实有骨间背侧神经完全断裂伤。 1.2 临床表现 由于损伤部位不同，出现不同的临床表现:?上1/3段损伤:表现为拇不能桡侧外展，食指不能单独背伸，伸腕力量减弱，腕关节出现桡偏。?中1/3段损伤:因支配浅层诸肌的肌支均已发出，故此段损伤时伸指表现正常，拇不能桡侧外展，食指不能单独伸直。?下1/3段损伤:此段损伤仅表现为食指不能单独背伸或食指背伸力量明显减弱。 2 讨论 2.1 骨间背侧神经的解剖特点 骨间背侧神经为纯运动神经，系桡神经深支穿出旋后肌下缘延续而形成。在前臂上1/3段下部，该神经发出支配前臂背侧浅层肌肉的肌支，进入前臂中1/3段后，神经行于拇长展肌及拇短伸肌表面，并陆续发出支配前臂深层各肌的肌支，在下1/3段该神经仅发出食指固有伸肌肌支，其余肌支在此段均已相继进入肌腹。 2.2 骨间背侧神经损伤漏诊原因 直接外伤引起的骨间背侧神经离断伤多因不了解解剖而早期漏诊，分析原因主要与以下因素有关:?由于此类病人大多合并有伸肌群不同程度的断裂伤，当伤后患手出现运动功能障碍时，只考虑伸肌的断裂所致，而忽略了深部神经的损伤。?术前检查不仔细，创口小而深时，未作深部探查及手功能检查，而简单缝合创口了事。?对骨间背侧神经纯属运动神经认识不足，认为手部感觉无障碍，而不考虑运动神经的损伤。 2.3 提高早期诊断率的体会 2.3.1 应加强对前臂背侧解剖关系的认识，提高对骨间背侧神经损伤的重视。从前臂背侧的解剖特点看，拇长伸肌、食指固有伸肌均起于尺骨中下段，故前臂中、上1/3段的肌肉断裂伤不会伤及食指固有伸肌和拇长伸肌，尤其是食指固有伸肌;中上段的损伤如出现垂拇、食指不能单独伸直，提示骨间背侧神经损伤。 2.3.2 对前臂背侧的锐性伤，特别是刺伤应保持高度的警惕，认真仔细的行手部运动功能检查，若伴有手的运动功能障碍，不论创口大小，均应在臂丛麻醉下清创，充分显露手术野，以明确有无骨间背侧神经损伤。 2.3.3 对陈旧性骨间背侧神经损伤，肌电图检查有助于确定损伤部位。 2.4 治疗体会 由于骨间背侧神经为纯运动神经，一般由2,3束组成，故采用束膜缝合法效果较好。我们一般采用10,0号尼龙无损伤针线，每束缝合2,3针，上必须保证缝合时无张力。急诊和亚急诊时可达到上述要求，而陈旧性损伤时因需切除神经瘤，故常有2 cm以上的缺损，必须行神经移植或桥接。本组有6例在伤后1个月内手术，采取了神经断端直接吻合的方法;受伤时间超过1个月的6例，采用头静脉桥接2例，游离腓肠神经移植2例，肌肉桥接2例。随访0.5,2年，所有早期神经直接吻合者伸拇、伸食指功能均达肌力3,4级，而作神经桥接者仅一例达3级。由此可见，提高骨间背侧神经损伤的早期诊断率是提高疗效的关键。 2 讨论 桡神经沿肱骨后面桡神经沟下行，穿外侧肌间膈至臂部的前侧，行于肱桡肌、肱肌和桡侧腕长伸肌围成的肘前外侧沟中，发出细小肌支，一般1支入肱肌，1,2支到肱桡肌，1,2支到桡侧伸腕长肌，主干再分为深、浅2支。浅支起始后在肱桡肌深面下行最终分布于桡侧手背，指背的皮肤其深支(骨间背侧神经)经旋后肌浅头的纤维弓(Frohse弓)进入旋后肌。在深浅头之间行走至旋后肌下缘，骨间背侧神经分成两个主要分支，尺侧的主干支配浅层伸肌群。 先行于指总伸肌、小指固有伸肌之间，桡侧主干支配深层伸肌群，初行于拇长展肌、拇短伸肌表面，渐进入拇长伸肌，该主干依序发出拇长展、拇短、拇长伸肌肌支、示指固有伸肌肌支。 2.1 临床表现 不同部位的骨间背侧神经损伤其临床表现也不相同，高伟阳 ,4, 将前臂划分三个区，上1/3段损伤，突出体征为拇不能外展，食指不能单独背伸，腕背伸力量弱，腕关节出现桡偏;中1/3段损伤，仅表现拇不能外展，食指不能单独伸直;下1/3段损伤则只有食指不能单独背伸或背伸力减弱。 2.2 骨间背侧神经损伤漏诊原因 (1)接诊医师缺乏前臂骨间背侧神经解剖及生理功能等方面知识，对前臂锐器伤单纯考虑伸肌腱损伤，未考虑到骨间背侧神经损伤，也可致伸腕、伸指障碍，本组病例部属于此类情况。如其中2例前臂近端刺伤，术前均有典型垂指、垂拇征。术中发现有指总伸肌尺侧腕伸肌断裂，而未能考虑神经损伤的可能。(2)骨 运动神经，各节段损伤临床表现不一，接诊医师错把感觉的丧失，视为骨间背间背侧神经为 侧神经损伤的诊断依据。(3)术中麻醉效果差，患者不配合，术者忙于止血，手术视野模糊，导致漏诊。骨间背侧神经在前臂中下1/3与骨间背侧动脉伴行，有时盲目钳夹，可加重神经损伤。本组5例患者，前臂背侧刀砍伤，在本科再次手术探查，发现骨间背侧神经与动脉近端已被丝线结扎。(4)患者术后出现伸指、伸腕功能障碍，但医师一直认为感觉正常，无神经损伤，活动障碍多考虑术后肌腱粘连所致，以致术后长时间功能不能恢复，延误治疗时机。 2.3 减少误诊的方法 对前臂背侧损伤要认识到有神经损伤的可能，并认真、反复多次的对腕、拇、食指等进行运动功能检查比较。特别是拇指不能伸展，食指不能单独伸直，要考虑骨间背侧神经损伤，不应单纯认为肌腱操作，术中应在气囊止血带下手术，以便手术视野清晰，易于暴露，防止出现漏诊。肌电图对鉴别骨间背侧神经损伤和肌腱损伤有帮助。骨间背侧神经损伤时可出现伸肌纤颤电位，神经传导速度减慢。 总之，对前臂损伤，不论创口大小、深浅，术前检查发现腕关节及手掌指关节主动背伸功能障碍，特别是拇、食指不能伸展、掌指关节不能单独背伸，应怀疑有骨间背侧神经损伤，可行肌电图检查或神经探查，以明确有无神经损伤，严防漏诊。 参考文献 略