慢性阻塞性肺疾病教案

慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(肺胀)教学查房教案 1. 教学对象:住院医师、实习医师 2. 教学病例:住院病人 3. 教学内容:肺胀的概念、病因病机、诊断和鉴别诊断、辨证论治。 COPD的概念、病因、病理机制、诊断和鉴别诊断、治疗 4. 教学方法与手段:床边带教、病例讨论、归纳总结 5. 教学重点与难点: (1)中医: 教学重点:临床表现，病理机制及辨证论治 教学难点:病理机制、鉴别诊断 (2)西医: 教学重点:概念、诊断、分级治疗 教学难点:发病机制，肺功能诊断标准 6. 目标与实现途径:掌握肺胀的定义、病因病机、诊断和鉴别诊断、 辨证论治。掌握COPD的概念、诊断标准，熟悉COPD的发病机 制及分级治疗原则。采用讲解与提问相结合的方式。 7. 讨论作业:COPD如何诊断,急性加重期如何治疗, 8. 参考文献:《内科学》全国高校7年制教材、2007年修订版COPD 诊治指南。 中医部分 肺 胀 一、概述 (一) 定义:讲述肺胀的含义，重点讲述其临床表现(咳、痰、喘、胀)。 (二) 源流:肺胀源于《内经》，发挥于张仲景，成熟于后世历代医家。 《灵枢?胀论》:首提肺胀之病名:“肺胀者，虚满而喘咳”。 《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》提出本病的主症:“咳而上气，此为肺胀， 其人喘，目如脱状。” 《证治汇补?咳嗽》认为对肺胀的辨证论治当分虚实两端。 (三) 范围:介绍与肺胀有关的西医内科疾病。 二、病因病机 病因:久病肺虚(内因);感受外邪(外因)。 病位:早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。 病理因素:主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀病见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患，或兼见同病。 病理性质:多属本虚标实。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚;晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，纯属阴虚者罕见。 三、诊断和类证鉴别 1.肺胀的诊断要点:病史、诱发因素、临床表现。 2.与喘证、哮病的鉴别。 四、辨证论治 1.辨证要点:分清标本虚实的主次。 2.治疗原则:抓住治标、治本两个方面，扶正与祛邪并重。 3.分证论治:着重讲述五个证型的临床表现、治法、方药及临床应用。及近年来本病中医药治疗、研究情况。 五、转归及预后 1.转归:如气不摄血，则见咳吐泡沫血痰，或吐血、便血;若痰迷心窍，肝风内动，则谵妄昏迷，震颤，抽搐;如见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，乃阴阳消亡危重之候。 2.预后:病程缠绵，常反复发作，难以根治。老年患者如发病时不及时控制，易发生变端。 六、复习思考题 1.肺胀的定义是什么, 2.导致肺胀的机理如何, 3.肺胀各个证型的治法及代表方药示什么, 西医部分 慢性阻塞性肺疾病 一、概述 1(概念 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease，COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，。与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 2(病因:慢性阻塞性肺疾病的确切病因还不十分清楚。目前认为与吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等因素有关，其中吸烟是COPD最重要的发病因素。 3(分级分期 (1)COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的严重程度分级 分级 分级标准 ?级(轻度) FEV/FVC<70%，FEV?80%预计值 11 ?级(中度) FEV/FVC<70%，50%?FEV<80%预计值 11 ?级(重度) FEV/FVC<70%，30%?FEV<50% 11 ?级(极重度) FEV/FVC<70%，FEV<30%预计值或FEV<50%预计值并伴慢性呼吸衰竭 111 (2)COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。 1)急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 2)稳定期 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 4(并发症 (1)慢性呼吸衰竭 COPD急性加重时常并发慢性呼吸衰竭，此时症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 (2)自发性气胸 COPD并发自发性气胸时患者呼吸困难突然加重，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音。听诊呼吸音减弱或消失。通过X线检查可以确诊。 (3)慢性肺源性心脏病 COPD的肺部病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。 二、诊断要点 1(病史:多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。 2(COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难。 3(COPD患者早期体征无异常，随疾病进展逐渐出现肺气肿体征，如桶状胸、肺叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气相延长。并发感染时可闻及湿啰音。 4肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1<80%预计值及FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。 5. 胸部影像学检查:主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。 6(血气分析:对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 7(痰培养 COPD合并细菌感染时，痰培养可能检查出病原菌，指导抗生素的应用。 三、鉴别诊断 1(支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，常有家庭或个人过敏史， 气流受限多为可逆性，支气管舒张试验(+)。 2(支气管扩张 反复发作咳嗽、咳痰，反复咯血，合并感染时有多量脓性痰。胸部X线片 显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可见支气管扩张改变。 四、治疗原则 1(稳定期治疗 (1)加强疾病教育，戒烟。 (2)支气管舒张药 抗胆碱药、β肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。 2 (3)疫苗接种、吸人糖皮质激素等。 (4)长期家庭氧疗、康复治疗等。 2(急性加重期的治疗 (1)控制性氧疗 避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 (2)抗生素 由感染诱发的急性加重经验性选用抗生素治疗。 (3)支气管舒张药 同稳定期。 (4)糖皮质激素短期应用。 (5)并发症治疗 如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。