上颌动脉-大脑中动脉血管搭桥的解剖学研究

上颌动脉-大脑中动脉血管搭桥的解剖学研究 马 琳,黄 楹,张祥茂(300060 天津，天津市环湖医院神经外科) [摘要] 目的 研究上颌动脉与大脑中动脉第二段(M2)近端之间血管搭桥术的可行性。方法 10具经灌注后的尸头，共20 侧。解剖颞浅动脉、上颌动脉及其分支-颞深动脉、大脑中动脉分叉部、颈总动脉分叉部及颈内、颈外动脉起始部;分别测量各 血管外径，颈内、颈外动脉起始部及上颌动脉至大脑中动脉分叉部的移植血管走行距离。健康成人10例(20侧)，超声检查颈 总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颞浅动脉主干、上颌动脉、颞浅动脉额支、顶支内径及血流动力学参数，所有数据用SPSS 17.0 统计软件处理。结果 上颌动脉的血管外周直径(2.60?0.20)mm大于颞浅动脉分叉部的血管外周直径(1.70?0.30)mm。颈 内动脉及颈外动脉与大脑中动脉分叉部血管搭桥手术的移植血管行程较长[分别为(171.00?2.70)mm和(162.40?2.60)mm]， 上颌动脉至大脑中动脉分叉部血管搭桥手术的移植血管行程较短[(61.70?1.50)mm]。上颌动脉第2段的血流量(62.70?13.30) mL/min大于颞浅动脉额支及顶支的血流量[分别为(15.90?3.70)、(17.70?4.10)mL/min]。结论 上颌动脉与大脑中动脉第 二段近端之间的血管搭桥在解剖上是可行的;具有移植血管短、路径直、流量大的优点，是一种有效的颅内外血管搭桥。 [关键词] 上颌动脉;大脑中动脉;血管搭桥;解剖学;血流量 Bypass of the maxillary to proximal middle cerebral artery: an anatomical and technical study Ma Lin，Huang Ying，Zhang Xiangmao (Department of Neurosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin，300060，China) [Abstract] Objective To examine the feasibility of bypass between the maxillary artery (MA) and proximity of middle cerebral artery (MCA). Methods Ten fixed and perfused adult cadaver heads were carried out bilaterally，a total of 20 sides. The superficial temporal artery and its two branches were dissected，and their outer diameters were measured respectively. The MA and its branch，deep temporal artery，were located and MA’s outer diameter was measured in the infratemporal fossa. The lengths between the external carotid artery，internal carotid artery，maxillary artery and proximal middle cerebral artery were measured respectively. 10 healthy adults as targets (20 sides)，inner diameter and blood flow dynamic parameters of the common carotid artery，external carotid artery，internal carotid artery，maxillary artery，superficial temporal artery and its two branches were measured with ultrasound examination. All of records were processed with SPSS 17.0 software. Results The outer diameter of MA (2.60 ?0.20 mm) was larger than that of the temporal artery trunk (1.70?0.30mm). The lengths of grafts vessels between the internal carotid artery，external carotid artery and MCA bifurcate department (171.00 ?2.70 mm and 162.40 ?2.60 mm)，were longer than the lengths of grafts vessels between MA and MCA bifurcate department (61.70 ?1.50 mm). Blood flow of the second part of MA (62.70 ?13.30 ml/min) was more than that of the two branches of the superficial temporal artery (15.90 ?3.70 ml/min，17.70 ?4.10 ml/min). Conclusion Bypass between the maxillary artery and proximity of middle cerebral artery is feasible. It is a kind of effective high flow bypass，with which the graft vessel is shorter and more straight than the bypass between internal carotid artery，or external carotid artery and proximity of middle cerebral artery. [Key words] Maxillary artery;Middle cerebral artery;Bypass;Anatomy;Blood flow Corresponding author:Huang Ying，Tel: 86-22-60367988，E-mail:yinghuang00@aliyun.com [基金项目] 国家临床重点专科项目基金(2012);天津市卫生局科技基金(00KYZB7) [通信作者] 黄楹，电话:(022)60367988，E-mail:Yinghuang00@aliyun.com 1.2.1 尸头的解剖 现代颅底外科中，对与颅底动脉密切相关的血管 1.2.1.1颞浅动脉 尸头呈相当于平卧位，向手术部位对侧病和肿瘤，为保全颅内血供，用自体大隐静脉、桡动 旋转20?,30?，置于头颅固定架上。自颧弓下1,2cm，经脉等口径相当的血管显微手术吻合移植到病损两端 耳前0.5cm做额颞皮肤切口。沿帽装腱膜层解剖分离头皮，解以外的正常动脉上的颅内外动脉系统血管移植分流 [1-3]剖颞浅动脉顶支和颞支，分别测量颞浅动脉及其分支血管外径手术，是目前有效的治疗方法之一。但在各种颅内 (图1A)。 外血管搭桥手术中，仍存在血流量低、移植血管过长、 低通畅率、血管口径不匹配等局限。近年来，国内外 1.2.1.2上颌动脉 暴露颧弓，以磨钻铣刀锯开颧弓，将颧学者试图用上颌动脉作为供血动脉与颅内动脉进行 弓及其下缘所附着的咬肌翻向下，以骨膜起子将颞肌自颅骨表搭桥作为一种流量高、移植血管短的颅内外血管搭桥 [4-11]面分离，向前外侧方牵开，暴露下颌支及下颌骨颧突与冠突之手术新方法。本研究通过标本解剖测量及活体超 间的乙状切迹及下颌窝。于下颌窝内仔细分离下颌动脉及其分声检测，探讨利用桡动脉进行上颌动脉与大脑中动脉 支-颞深动脉(图1B)。测量颞下窝内上颌动脉血管外径。 近端高流量血管搭桥的可行性。 1 对象与方法 1.1 对象 1.2.1.3大脑中动脉分叉部 将颞肌牵向前外侧，用铣刀或线1.1.1 尸头 经10%甲醛充分固定的成人头颅湿标本10具，锯游离骨瓣。剪开硬膜后，分离侧裂前中部，暴露大脑中动脉75%酒精浸泡还原组织颜色，减少甲醛刺激(由天津市环湖医分叉部(图1C)。 院解剖教研室提供);常规冲洗，动脉用红色橡胶，静脉用蓝 色橡胶灌注;每例尸头均行双侧解剖。 1.2.1.4颈总动脉分叉部 沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，分1.1(2 健康成人 健康成人10 例(20侧)，平均年龄38岁离胸锁乳突肌，游离颈动脉鞘，暴露颈总动脉分叉部，及颈内、 例，12侧;,40岁，4例，8侧)。 颈外动脉起始部(图1D)。测量颈内、颈外动脉起始部及上颌(其中,40岁，6 1.2 方法 动脉至大脑中动脉分叉部的移植血管走行距离。 A B C D A颞浅动脉额支和顶支,B颞下窝和上颌动脉;C大脑中动脉分叉;D颈总动脉分叉部及颈内、颈外动脉起始部 图1 尸头的解剖 ,5,1.2.2 健康成人血管流量测定 被检查者仰卧，头稍后仰(PI)。血流量(Q)计算根据Q= Vmean× A，A=〔(直径/ 2) 2并稍向左或右侧旋转，完全暴露颈部。超声检查颈总动脉、颈× PI〕×? 内动脉、颈外动脉时，取颈总动脉膨大下方约1.0cm处和距颈1.3 统计学处理 总动脉分叉1.0cm处分别测定颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉 内径及血流动力学参数。检查颞浅动脉主干、上颌动脉、颞浅 结果以x?s表示，采用SPSS 17.0统计软件行t检验。 动脉额支、顶支时，取耳前、颧弓下下颌骨乙状切迹上颞下窝 内、颞浅动脉走行至额支顶支末端处分别测定颞浅动脉主干、2 结果 上颌动脉、颞浅动脉额支、顶支内径及血流动力学参数。测内2.1 尸头解剖 径时采用二维模式，并在图象放大后测定血管内膜间距;测定 血流动力学参数时，采用Doppler模式，取样容积与内径大小颞下窝内上颌动脉的血管外周直径(2.60?0.20)mm大一致，并作角度矫正。血流动力学参数包括:收缩期峰值流速于颞浅动脉分叉部的血管外周直径(1.70?0.30)mm。两者相(Vs)、舒张末期流速(Ved)、平均流速(Vmean)、搏动指数比P,0.05，具有统计学差异。颈内动脉及颈外动脉与大脑中 动脉分叉部血管搭桥手术的移植血管行程较长[分别为 (171.00?2.70)、(162.40?2.60)mm]，上颌动脉至大脑中 动脉分叉部的血管搭桥手术的移植血管行程较短[(61.70? 1.50)mm]。 2.2 健康成人血管流量测定 10例(20侧)健康成人行血管彩色超声多普勒检查，均 获得清晰的多普勒图像及相关数据(图2，表1)。上颌动脉第 二段的血流量(62.70?13.30)mL/min大于颞浅动脉额支及 顶支的血流量[分别为(15.90?3.70)、(17.70?4.10) 图2 上颌动脉多普勒图像 mL/min]。上颌动脉与两者相比具有统计学差异(P,0.05)。 表1 10例健康成人各血管内径及血流动力学参数 血管 收缩期峰值流速舒张末期流速平均流速 搏动指数 血管内径 血流量 (cm/s) (cm/s) (cm/s) (mm) (mL/min) 颞浅动脉(额支) 71.50?18.00 12.90?4.30 21.70?6.70 2.29?0.50 0.80?0.08 15.90?3.70 颞浅动脉(顶支) 60.80?15.00 11.30?3.90 19.10?5.90 2.33?0.50 0.90?0.09 17.70?4.10 颞浅动脉(主干) 68.50?17.00 11.70?4.00 23.40?6.90 2.54?0.60 1.50?0.14 43.00?9.70 上颌动脉 45.60?11.00 7.70?2.80 15.70?5.50 2.50?0.50 2.00?0.19 62.70?13.30 颈外动脉 70.80?17.00 8.40?3.00 15.50?5.60 2.62?0.60 3.80?0.37 170.00?33.70 颈内动脉 61.50?16.00 24.70?8.40 33.60?7.10 1.08?0.30 4.70?0.45 271.00?53.30 颈总动脉 86.60?21.00 26.30?8.70 35.40?7.60 1.81?0.50 6.30?0.58 478.00?105.00 [4-7]3 讨论 上颌动脉与大脑中动脉近端的血管搭桥，且试图行 在前循环的血管搭桥手术中，以下几种搭桥方式目前国内已有用上颌动脉搭桥治疗缺血性脑血管病 [8-11]最常被使用，包括:颞浅动脉与大脑中动脉皮层支的及巨大动脉瘤的临床报道。 血管搭桥;颞浅动脉与大脑中动脉近端的血管搭桥; 在本研究中，我们发现上颌动脉、桡动脉、大脑 中动脉的M2段三者的血管直径是相匹配的。由于三利用长的静脉移植血管，从颈外动脉至颅内颈内动脉 者的直径均,2mm，且上颌动脉第二段的血流量或大脑中动脉的血管搭桥;利用短的静脉移植血管， 从近端颞浅动脉至大脑中动脉的血管搭桥;以及枕动(62.70?13.30)mL/min大于颞浅动脉额支及顶支的脉或脑膜中动脉至大脑中动脉颞后支或角回支的血血流量[分别为(15.90?3.70)、(17.70?4.10) [12-15]管搭桥等mL/min]，因此该血管搭桥可以为脑组织提供较多的。其他的移植血管如桡动脉，也被用来 进行血管搭桥。在这些血管搭桥的方法中，最安全的、血流量。我们发现大脑中动脉各干的血管直径与之前[18]最常应用的是颞浅动脉与大脑中动脉皮层支的血管Umansky等的报道相一致。我们选择大脑中动脉最 粗的分支作为受血血管，在20侧的标本中均为中干搭桥。但是，即便是吻合口通畅，新建立的颞浅动脉 或下干。中干或下干作为受血血管时，还有其他的好与大脑中动脉皮层支的血管搭桥，通常只能为脑组织 提供,25mL/min的附加血流，这对阻止缺血的发生是处，如避开了豆纹动脉，即使血管搭桥手术夹闭时间 [8-11，16-17]远远不够的。文献[12-14]报道，颈内动脉或延长，也不至于引起运动功能障碍。 大脑中动脉近端作为受血血管，相比颞浅动脉与大脑 上颌动脉与大脑中动脉第二段近端的血管搭桥中动脉皮层支的血管搭桥，能为脑组织提供更多保手术的优点有:?由于颞浅动脉的血管直径,2mm，护。因此，国内外学者对上颌动脉进行解剖学研究，因此上颌动脉与大脑中动脉第二段近端的血管搭桥， [2] Ramanathan D, Temkin N, Kim L J, et al. Cerebral bypasses for 相对颞浅动脉与大脑中动脉皮层支的血管搭桥，能为 complex aneurysms and tumors: long-term results and graft 脑组织提供更高的血流量。?由于其移植血管较短， management strategies[J]. Neurosurgery, 2012, 70(6):1442-1457. 上颌动脉与大脑中动脉第二段近端的血管搭桥有着 [3] Sekhar L N, Kalavakonda C. Cerebral revascularization for 较高的通畅率，文献[19]报道短的静脉或动脉移植血 aneurysms and tumors[J]. Neurosurgery, 2002, 50(2):321-331. 管有较高的(80%,90%)通畅率，颈外动脉与大脑中 [4] Ustun M E, Buyukmumcu M, Ulku C H, et al. Radial artery graft 动脉第二段近端的血管搭桥，虽然能提供更高的血流 for bypass of the maxillary to proximal middle cerebral artery: 量，但其通畅率较低(70%,80%)。?上颌动脉与大 an anatomic and technical study[J]. Neurosurgery, 2004, 54(3): 脑中动脉第二段近端的血管搭桥在技术上并不比颈 667-671. 外动脉与大脑中动脉第二段近端的血管搭桥困难，而 [5] Ulku C H, Ustun M E, Buyukmumcu M, et al. Radial artery graft 且不需要颈部切口。?颈外动脉与大脑中动脉第二段 for bypass of the maxillary to proximal posterior cerebral 近端血管搭桥的移植血管在进入侧裂时形成一个弯 artery:an anatomical and technical study[J]. Acta Otolaryngol, 曲，上颌动脉与大脑中动脉第二段近端的血管搭桥其 2004, 124(7):858-862. 移植血管没有弯曲，其行程接近直线，这一点对血管 [6] 莫大鹏, 凌锋, 李萌, 等. 颌内动脉-大脑中动脉移植吻合解剖学研的通畅率很重要，移植血管弯曲或扭转可以降低血流 究[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2005, 4(1):51-54. 速度，导致移植血管阻塞。在我们的研究中，没有发[16][7] 徐善才, 史怀璋, 刘增尧, 等. 上颌动脉与颈内动脉搭桥解剖学研究现移植血管打折或扭转的情况发生。Hanel等在一 [J].中华神经外科杂志, 2009, 25(8):704-707. 项尸头解剖的研究中证实可以在上颌动脉与颈内动 [8] Shi X, Qian H, K C KI, et al. Bypass of the maxillary to proximal 脉床突上段之间进行搭桥。但这种搭桥方式，需要更 middle cerebral artery or proximal posterior cerebral artery 广泛地解剖、更深的手术位置及更熟练的显微操作技 with radial artery graft[J]. Acta Neurochir (Wien), 2011, 153(8): 术。?血管位置深在不受外界温度影响，上颌动脉第 1649-1655. 二段位于颞肌深部颞下窝内，移植血管亦位于颞肌深 [9] 周忠清, 石祥恩, 张永力, 等. 桡动脉移植颌内动脉-大脑中动脉搭部经颅底到达大脑中动脉分叉部，故上颌动脉经深部 桥术一例并文献复习[J].中华神经外科杂志, 2010, 26(6):541-543. 的移植血管将血流输送到颅内，相对经皮下隧道到达 [10] 高树梓, 石祥恩, 张永力, 等. 颌内动脉-大脑中动脉搭桥治疗缺血颅内的血流，其受外界温度影响的可能性较小，对颅 性脑血管病的临床研究[J].中华神经外科杂志, 2012, 28(11): 1109- 内血管的刺激亦较小。?移植血管大部分走行于颅 1112. 内，不受头部活动影响，而传统的高流量搭桥移植物 [11] 石祥恩, 张永力, 刘方军, 等.颌内动脉搭桥治疗颅内巨大动脉瘤走行于皮下，易扭转受压，造成闭塞。 [J]. 中华神经外科杂志, 2013, 29(1):37-40. 但上颌动脉与大脑中动脉第二段近端的血管搭 [12] Sekhar L N, Sen C N, Jho H D. Saphenous vein graft bypass of 桥仍有如下局限性:?吻合位置位于侧裂中，比颞浅 the cavernous internal carotid artery[J]. J Neurosurg, 1990, 动脉与大脑中动脉皮层支的血管搭桥需要更多的蛛 72(1): 35-41. 网膜下的解剖;?上颌动脉与大脑中动脉第二段近端 [13] Sekhar L N, Burgess J, Akin O. Anatomical study of the cavernous 的血管搭桥需要使用移植血管及两次吻合，这延长了 sinus emphasizing operative approaches and related vascular and 手术时间，与进行一次血管吻合相比，有可能降低血 neural reconstruction[J]. Neurosurgery, 1987, 21(6):806-816. 管的通畅率;?上颌动脉与大脑中动脉第二段近端的 [14] Spetzler R F, Fukushima T, Martin N, et al. Petrous 血管搭桥需要切除颧弓，但这一点在技术上并不困 carotid-to-intradural carotid saphenous vein graft for 难，骨连接片的出现使颧弓的复位更加简单;?如果 intracavernous giant aneurysm, tumor, and occlusive 术前血管造影发现上颌动脉存在重要的颅内外侧支 cerebrovascular disease[J]. J neurosurg, 1990, 73(4):496-501. 吻合，那么就应选择其他的搭桥方式。 参考文献: [15] Ausman J I, Nicoloff D M, Chou S N. Posterior fossa [1] Sekhar L N, Natarajan S K, Ellenbogen R G, et al. Cerebral revascularization: anastomosis of vertebral artery to PICA with revascularization for ischemia, aneurysms, and cranial base interposed radial artery graft[J]. Surg Neurol, 1978, 9(5):281- tumors[J]. Neurosurgery, 2008, 62(6 Suppl 3):1373-1408. 286. [16] Hanel R A, Spetzler R F. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms[J]. Neurosurgery, 2008, 62(6 Suppl 3): 1289-1299. [17] Mura J, Malogo-Tavares W, Figueiredo E G. Basic aspects of high-flow extracranial-intracranial bypass: part I[J]. 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