毒蛇咬伤

毒蛇咬伤 毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人内，而引起的一种急性全身性中毒性疾病。我国的蛇类有170余种，其中毒蛇占28%。一般来说，毒蛇的体特征是头呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色彩鲜明。据统计，我国每年被毒蛇咬伤者约10万人次左右，其发病率南方地区偏高。 【常见毒蛇生态简介】 银环蛇 别名白节蛇、白花蛇、过基峡等。长约60～120㎝，头比颈大，呈椭圆形。背面黑色，有环状黑白横纹带，腹侧为全白色，尾端尖细，属前沟牙毒蛇。栖于平原及山脚多水处，常在晚上活动。 金环蛇 别名金报应、黄节蛇。长约100㎝左右，头呈椭圆形，头背黑色，蛇体有黄白相间的宽大环纹，具前沟牙，栖于山地或水边，多在晚上活动。 蝮蛇  别名土虺蛇、土公蛇。头呈三角形，头部两侧有颊窝，体背部灰褪色，两侧各有一排褪色圆斑。全长仅约40㎝，鲜有超过60㎝者。生活在平原、丘陵和山区，多在夜间活动。 尖吻蝮蛇  别名五步蛇、蕲蛇，蛇体粗大，长约60～180㎝，头大呈三角形，颈细，头背部有对称大鳞片，头部两侧有颊窝，吻尖翘出，背面有一行约20余个斜方形浅褐色斑块，腹部呈乳白色。多栖于山地森林、溪洞、沟边的岩石下或杂草中。有扑火性，见到火光时 主动进攻。 竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼睛蛇等。长约60cm，头呈三角形，颈细，眼睛较大而突出，瞳孔色红，遍体绿色，体侧有一条白色或红色的纵线，尾端焦红。多栖于山林、菜地中。昼夜活动。 烙铁头蛇别名龟壳花蛇。长约60～80cm，头呈三角形，颈细，形似“烙头”，头背部有“^’’形暗褐色斑纹，背面呈棕褐色，杂有灰褐色小点，中央夹有62个镶嵌浅黄边的暗褐色斑纹，腹成黑褐色。栖于山区森林、溪边、住宅附近，多在夜间活动。     眼镜蛇别名膨颈蛇、吹风蛇等。长约100～120cm，头部呈椭圆形，颈部背面有白色圈纹，状如眼镜，当颈部扁平扩展时更加明显，背面黑或黑褐色。发怒时体前段1/4至1/3竖起，头部发出“呼呼”声，常主动咬人。栖于山林、平原、水边、墙基和洞穴。     眼镜王蛇别名大眼镜蛇、过山风等。长约300～400cm，颈部扁而宽，颈、腹黄色，背部灰褐色或黑褐色，有“^”形横纹，性凶猛，为毒蛇中体型最大的一种。多栖于山溪旁、水塘边，或岩缝树洞内。     蝰蛇别名百步金饯等。长约90～120cm，头长，吻宽圆，背面有三行深色大圆斑，各圆斑边缘为黑色，具管牙。多栖于山地，昼夜活动。 海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但均有扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动。栖居于浅海中。     常见毒蛇见图9-1。     【病因病机】     蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒性蛋白，新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性，透明或淡蓝色，含水量约为65%，比重1.030～1. 080，加热65℃以上容易破坏。     蛇毒的主要成分有神经毒、血循毒和酶类，各种成分的多少或有无，因蛇种而异。     神经毒（风毒）主要作用于延髓和脊神经节细胞，阻断神经肌肉接头引起弛缓性麻痹，终至周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若不及时抢救即可发生死亡。神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视，严重者牙关紧闭、 呼吸麻痹等。从中医的观点来看，属风邪阻络所致，故中医将神经毒命名为“风毒”。含神经毒的毒蛇主要有：银环蛇、金环蛇、海蛇。     血循毒（火毒）  主要对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用。     1．心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。高浓度心脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。比毒素进入人体后，能使心脏发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍，心室纤颤，心肌坏死，最后死于心力衰竭。     2．出血毒素是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍完整，没有损害细胞作用。如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、心、肝、肾、脑实质出血而死亡。 3．溶血毒素有直接和间接溶血因子。间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。直接溶血因子在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞，直接溶血因子和间接溶血因子有协同作用。 酶  蛇毒含有丰富的酶类。已证明蛇酶有20多种，其毒性较大的主要有以下几种： 1、蛋白水解酶  多种蛇毒都含此种酶，它能溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。   2．磷脂酶A其毒性作用是间接溶血，它使卵磷脂转变为溶血卵磷脂质致溶血。此酶也可促成产生溶血卵磷脂而损及神经组织，或直接协助蛇毒中的神经毒或心脏毒进入神经组织中，结果表现出严重的外周神经症状。该酶还可以使毛细血管通透性增加而引起皮下出血，并可释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素等，间接干扰心血管系统的功能。     3．透明质酸酶它能溶解细胞与纤维间质，破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。     4．三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经介质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。     中医认为，毒蛇咬伤人体后，毒液从伤口而入，侵蚀肌肤，入于经络或营血，内攻脏腑而发生中毒。蛇毒为风、火二毒，风者善行而数变，风毒侵袭经络，轻则经气不利，气血流行不畅；重则经脉瘀阻，经气不至而麻痹；尤重者风毒闭肺至呼吸麻痹或风毒传肝而引动 肝风。火毒生风动血，火邪入侵，气血壅滞，迫血妄行，则患部肿胀、出血；热盛肉腐，则肌肉溃烂；热入营血，则寒战高热，神昏谵语；蛇毒攻心，耗伤心气，致心气厥脱，而致死亡。     【诊断】     局部症状被毒蛇咬伤后，患部一般都有较粗大而深的毒牙痕，而无毒蛇咬伤后其牙痕小且排列整齐。   神经毒毒蛇咬伤后，伤口不红不肿，无渗液，麻木，不痛或微痛，常被忽视而不被处理，所回流的淋巴结有肿大和触痛。   血循毒毒蛇咬伤后，伤口剧痛，肿胀明显，渗血，周围起水泡，严重时整个肢体肿胀，伤口溃烂坏死，所回流的淋巴结肿大压痛。   混合毒毒蛇咬伤后局部具有以上两种表现。   全身表现神经毒毒蛇咬伤后主要表现为神经系统损害，多在1～6小时出现症状，轻者头晕、汗出、胸闷，四肢无力；重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪，惊厥抽搐，终至呼吸麻痹而死亡。   血循毒毒蛇咬伤后主要表现为心血管和血液系统的损害，如出现寒战发热，全身关节肌肉疫痛，烦躁不安，腹痛腹泻，重者可有广泛的皮下和内脏出血，如皮下瘀斑、吐血、呕血、便血、尿血等，继而出现贫血、黄疸，严重者出现休克，循环衰竭而死亡。   混合毒毒蛇咬伤后出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，肌肉痰痛，恶心呕吐，复视，瞳孔缩小，尿血、衄血，呼吸微弱，贫血、黄疸，严重者呼吸、心跳停止。   【鉴别诊断】   （一）无毒蛇咬伤   局部仅有轻微疼痛和肿胀，且为时短暂，无全身表现，其牙痕小且排列整齐。   （二）蜈蚣咬伤   局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适，受伤部位找不到牙痕。   (急救治疗】   毒蛇咬伤是一种严重的急性外伤性疾患，能否及时有效地进行抢救和处理，对病情转归和预后差别很大。因此，必须掌握急救步骤和。     （一）早期结扎 凡被毒蛇咬伤后，应就地取材，立即在距伤口5～l0cm近心端进行缚扎。目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散，以阻断静脉血回流而不影响动脉血流为原则。每隔15～30min开一次，每次松开时间为1～2min。结扎物的解除应在局部进行有效的扩创排毒、敷药和服用有效的蛇药后30min左右。     （二）冲洗伤口     结扎后应立即冲洗伤口，以便将粘附在伤口及皮肤上的毒液洗去。冲洗液可选用生理盐水、双氧水、肥皂水、0. 1%高锰酸钾溶液等。     （三）扩创排毒     在冲洗伤口、局部消毒后，用1%普鲁卡因局部麻醉，用手术刀或其他消毒小刀，沿伤口牙痕作纵形或“+”字形切开，长约1～2cm，深达皮下，继以双手自伤口近心端向远心端反复挤压，使毒血排出。随后用双氧水或1：5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗。但需 注意的是，被五步蛇、蝰蛇等血循毒蛇咬伤时，扩创要特别谨慎。     （四）破坏蛇毒     在野外被毒蛇咬伤后，可立即用火柴头5～7个，放在伤口中点燃，烧灼1～2次，以破坏蛇毒。或用拔火罐、抽吸器抽吸等方法，将伤口毒血吸出。     （五）胰蛋白酶注射法     用胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因5～lOml中，在牙痕周围注射，深达肌肉层，或于缚扎上端进行封闭。     【辫证论治】     （一）内治法     本病除按辨证施治外，不论何种毒蛇咬伤，必须在处方用药时应加入通利二便之品，促毒外泄，防止蛇毒内攻。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内结；二便不通，蛇毒内攻”。     1．风毒证伤口不红不肿不痛，有麻木感，头晕眼花，视物模糊，声音嘶哑，严重时呼吸困难，四肢麻木，眼睑下垂，双目直视，惊厥抽搐；舌淡红，苔薄白，脉弦数。     治法祛风解毒，活血通络     方药祛风解毒汤（白芷、蒲公英、夏枯草、青木香、紫花地丁、白矾、甘草）加减。若症状较重者，用熄风解毒汤（菊花、白芷、蜈蚣、钩藤、夏枯草、半边莲、蝉蜕、全蝎）加减。若气喘痰鸣，加川贝母、法半夏、竹沥化痰平喘。     2．火毒证局部肿胀疼痛，出血，或有血疱、水疱、瘀斑，甚者伤口坏死溃烂，发热，烦躁口渴，恶心呕吐，或身热夜甚，斑疹隐隐，七窍出血；舌红，苔黄治法燥，脉弦数或洪数。     治法泄火解毒，凉血活血     方药  五味消毒饮合犀角地黄汤加减。若腹痛便秘者，加青木香、生大黄行气通便；若见血尿，加白茅根、大蓟、小蓟；便血者，加槐花、地榆、银花炭凉血止血。     3．风火毒证局部红肿疼痛，伴有麻木、或见水疱、血疱、瘀斑，局部溃烂，头晕眼花，视物模糊，恶寒发热，大便秘结，小便黄赤，严重者烦跺抽搐，神志模糊；舌红，苔黄，脉弦数。     治法清热解毒，凉血祛风 方药  五味消毒饮、犀角地黄汤、五虎追风散三方合用。 4，蛇毒内陷证寒战高热，烦躁不安，惊厥抽搐，甚至神昏谵语，呼吸困难；舌苔黄黑 菏干燥，脉洪数。     治法清热凉血，活血开窍     方药清营汤合犀角地黄汤加减。加服安宫牛黄丸。     (二)外治法     经急救处理后，伤口周围可用如意金黄散外敷。     【其他疗法】     （一）抗蛇毒血清治疗     抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则难以奏效。临床一般多用蝮蛇抗毒血清，用量为lOml，稀释于生理盐水或25%～50%葡萄糖液20ml静脉注射，一次即可。使用前必须作皮试。 （二）西医疗法 较重的毒蛇咬伤患者，还应配合激素、利尿剂、全身支持疗法及防治心衰、脑水肿和呼吸衰竭。   【预防调摄】   （一）搞好环境卫生，清除周围杂草，堵塞洞穴，使蛇无藏身之处。   （二）行走山林草地或野外工作时，应掌握蛇的生活习性，可用棍杖打草驱蛇。夜间行走宜有照明用具，防止误踩毒蛇而被咬伤。     （三）一旦被毒蛇咬伤，千万不要惊恐，更不要狂奔乱跑，应立即进行现场急救。 颈 椎 病 颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。颈椎病是一种常见病，中医学中虽然没有颈椎病的提法，但其相关症状散见于痹证、痿证、项强、眩晕等方面的论述。     【病因病机】本病多见于40岁以上中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。由于颈项部日常活动频繁，活动度较大，易受外伤，因而中年以后颈部常易发生劳损。如从事长期低头伏案工作的会计、誊写、缝纫、刺绣等职业者或长期使用电脑者；或颈部受过外伤者； 或由于年高肝肾不足，筋骨懈惰，引起椎间盘萎缩变性，弹力减小，向四周膨出，椎间隙变 窄，继而出现椎体前后缘与钩椎关节的增生，小关节关系改变，椎体半脱位，椎间孔变窄，黄韧带肥厚、变性及项韧带钙化等一系列改变。椎体增生的骨赘可引起周围膨出的椎间盘、后纵韧带、关节囊的反应性充血、肿胀、纤维化、钙化等，共同形成混合性突出物。当此类 劳损性改变影响到颈部神经根、颈部脊髓或颈部主要血管时，即可发生一系列相关的症状和体征。颈椎病常见的基本类型有神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型。     1．神经根型颈椎病亦称痹痛型颈椎病，是各型中发病率最离、临床最为多见的一种，其主要表现为与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍及反射变化。神经根症状的产生是由于颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生等病变，影响到椎间孔变窄、脊神经根受到压迫或刺激，即逐渐出现各种症状。第5。6颈椎及第6。7颈椎之间关节活动度较大，因而发病率较其余颈椎关节为高。 2．脊髓型颈椎病亦称瘫痪型颈椎病，此型比较多见，且症状严重，以慢性进行性四骏瘫痪为其特征。一旦延误诊治，常发展成为不可逆性神经损害。由于主要是损害脊髓，且病程多呈慢性进展，遇诱因后加重，临床上表现为损害平面以下的感觉减退及上运动神经元损害症状。损害平面以下多表现为麻木、肌力下降、肌张力增高等症状。脊髓型颈椎病患者 多有椎管狭窄，加之前后方的压迫因素而发病。突出的椎间盘、骨赘、后纵韧带钙化及黄韧带肥厚可造成椎管的继发性狭窄，若合并椎节不稳，更增加了对脊髓的刺激或压迫。   3.椎动脉型颈椎病亦称眩晕型颈椎病。椎动脉第2段通过颈椎横突孔，在椎体旁走行。当钩椎关节增生时，可对椎动脉造成挤压和刺激，引起脑供血不足，产生头晕、头痛等症状。当颈椎退变，椎节不稳时，横突孔之间的相对位移加大，穿行其间的椎动脉受刺激机 会较多，椎动脉本身可以发生扭曲，以引起脑供血不同程度的障碍。   4．交感神经型颈椎病颈椎间盘退变本身及其继发性改变，刺激交感神经而引起相关』症候群者，被称为交感神经型颈椎病。   【诊查要点】   1．神经根型颈椎病多数无明显外伤史。大多患者逐渐感到颈部单侧局限性痛，颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主，或以麻木为主。疼痛呈酸痛、灼痛或电击样痛，颈部后仲、咳嗽、甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重，酸软无力，持物易坠落。部分患者可有头晕、耳鸣、‘耳痛、握力减弱及肌肉萎缩，此类患者的颈部常无疼痛感觉。 临床检查：颈部活动受限、僵硬，颈椎横突尖前侧有放射性压痛，患侧肩胛骨内上部也 常有压痛点，部分患者可摸到条索状硬结，受压神经根皮肤节段分布区感觉减退，腱反射异常，肌力减弱。颈5。6椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇、示指感觉减退；颈6～7椎间病变时，则刺激颈7神经根而引起示、中指感觉减退。臂丛神经牵拉试验阳性，颈椎间孔挤压试验阳性。 x线检查：颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位x线片可显示椎体增生，钩椎关节增生，椎间隙变窄，颈椎生理曲度减小、消失或反角，轻度滑脱，项韧带钙化和椎间孔变小等改变。 神经根型颈椎病应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等疾病作鉴别。 2．脊髓型颈椎病  缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路欠灵、无力，打软腿、易拌倒，不能跨越障碍物。休息时症状缓解，紧张、劳累时加重，时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。 临床检查：颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍，即受压脊髓节段以T感觉障碍，肌张力增高，反射亢进；锥体柬征阳性。 影像学检查：x线摄片显示颈椎生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。CT检查可见颈椎间盘变性，颈椎增生，椎管前后径缩小，脊髓受压等改变。MRI检查可显示受压节段脊髓有信号改变，脊髓受压呈波浪样压迹。 脊髓型颈椎病应与脊髓肿瘤、脊髓空洞症等疾病鉴别。 3．椎动脉型颈椎病主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕，可见猝倒发作。常因头部活动到某一位置时诱发或加重，头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断，辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、变细或阻滞。  X线检查：可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生。 椎动脉型颈椎病应除外眼源性、耳源性眩晕及脑部肿瘤等疾病。 4.交感神经型颈椎病主要症见头痛或偏头痛，有时伴有恶心、呕吐，颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，眼部视物模糊，眼窝胀痛，眼睑无力，瞳孔扩大或缩小，常有耳鸣、听力减退或消失。心前区持续性压迫痛或钻痛，心律不齐，心跳过速。头颈部转动时症状可明显加重，压迫不稳定椎体的棘突可诱发或加重交感神经症状。 单纯交感神经型颈椎病诊断较为困难，应注意与冠状动脉供血不足、神经官能症等疾病作鉴别。 【治疗】以手法治疗为主，配合药物、牵引、练功等治疗。 1.理筋手法理筋手法是治疗颈椎病的主要方法，能使部分患者较快缓解症状。先在，颈项部用点压、拿捏、弹拨、滚法、按摩等舒筋活血、和络止痛的手法，放松紧张痉挛的肌肉；然后用颈项旋扳法，患者取稍低坐位，术者站于患者的侧后，以同侧肘弯托住患者下颌，另一手托其后枕部，嘱患者颈部放松，术者将患者头部向头顶方向牵引，尔后向本侧旋转，当接近限度时，再以适当的力量使其继续旅转50一100，可闻及轻微的关节弹响声，之后再行另一侧的旋扳。此手法必须在颈部肌肉充分放松、始终保持头部的上提力量下旋扳，不可用暴力，旋扳手法若使用不当有一定危险，故宜慎用，脊髓型颈椎病禁用，以免发生危险；最后用放松手法，缓解治疗手法引起的疼痛不适感（图8-3）。 2．药物治疗治宜补肝肾、祛风寒、活络止痛，可内服补肾壮筋图8-3颈项旋扳法汤、补肾壮筋丸或颈痛灵、颈复康、根痛平冲剂等中成药；麻木明显者，可内服全蝎粉，早晚各1. 5g，开水调服；眩晕明显者，可服愈风宁心片，亦可静脉滴注丹参注射液；急性发作，颈臂痛较重者，治宜活血舒筋，可内服舒筋汤。 3．牵引治疗通常用枕颌带牵引法。患者可取坐位或仰卧位牵引，牵引姿势以头部略向前倾为宜，牵引重量可逐渐增大到6—8kg，隔日或每日1次，每次30分钟。枕颌牵引可以缓解肌肉痉挛，扩大椎间隙，流畅气血，减轻压迫刺激症状。 4．练功活动作颈项前屈后伸、左右侧屈、左右旋转及前伸后缩等活动锻炼。此外，还可以作体操、太极拳、健美操等运动锻炼。 【预防与调护】合理用枕，选择合适的高度与硬度，保持良好睡眠体位。长期伏案工作者，应注意经常作颈项部的功能活动，以避免颈项部长耐间处于某一低头姿势而发生慢性损。急性发作期应注意休息，以静为主，以动为辅，也可用颈围或颈托固定1~2周。慢侣期以活动锻炼为主。颈椎病病程较长，非手术治疗症状易反复，患者往往有悲观心理和急瑚情绪。因此要注意心理调护，以科学的态度向患者作宣传和解释，帮助患者树立信心，配合治疗，早日康复。  腰椎间盘突出症 沙名椎晶盘突出症系因腰椎间盘发生退行性变，并在外力的作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。亦是临床最常见的腰腿痛原因之一。 【病因病机】本病好发于20 - 40岁青壮年，男性多于女性。 多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可垂旦显外伤史。 两个椎体之间是由椎间盘相连接，构成脊椎骨的负重关节，为脊柱活动的枢纽。每个椎 间盘由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成。纤维环位于椎间盘的外周，为纤维软骨组织构成，其前部紧密地附着于坚强的前纵韧带，后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带。 髓核位于纤维环之内，为富有弹性的乳白色透明胶状体。髓核组织在幼年时呈半液体状态或 胶冻样，随着年龄增长，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增加，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织。软骨板位于上、下面，为透明软骨构成。腰椎间盘具有很大的弹性，起着稳定脊柱、缓冲震荡等作用。腰前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。 随着年龄的增长，以及在日常生活工作中，椎间盘不断遭曼脊柱纵轴的挤压力、牵拉力 和扭转力等外力作用，使椎间盘不断发生退行性变，髓核含水量逐渐减少，而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，或产生裂隙，形成腰椎间盘突出的内因；急性或慢性损伤 是发生腰椎间盘突出的外因，当腰椎间盘突然或连续受到不平衡外力作用时，如弯腰提取重物时，姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰，使椎间盘后部压力增加，甚至由于腰部的轻微扭动，如弯腰洗脸时、打喷嚏或咳嗽后，发生纤维环 破裂、髓核向后侧或后外侧突出(图8 - 18)。 图8-18腰椎间盘突出示意图 由于椎间盘退变是发病的重要内在因素，少数患者可无明显外伤史，只有受凉史而发病，多为纤维环过于薄弱，肝肾功能失调，风寒湿邪乘虚而入，腰部着凉后，引起腰肌痉挛，促使已有退行性变的椎间盘突出。 下腰部是全身应力的中点，负重及活动度大，损伤机率高，是腰椎间盘突出的好发部位。其中以腰4、5椎间盘发病率最高，腰5骶1次之。纤维环破裂时，突出的髓核压迫或挤压硬脊膜及神经根，是造成腰腿痛的根本原因。若未压迫神经根时，只有后纵韧带受刺激，而以腰痛为主。若突破后纵韧带而压迫神经根时，则以腿痛为主。坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3五条神经根的前支组成，故腰4、5和腰5骶1的椎间盘突出，引起下肢坐骨神经痛。初起神经根受到激惹，出现该神经支配区的放射痛、感觉过敏、腱反射亢进等征象。日久突出的椎间盘与神经根、硬膜发生粘连，长期压迫神经根，导致部分神经功能障碍，故除了反射痛外，尚有支配区放射痛、感觉减退、腱反射减弱甚至消失等现象。 多数髓核向后侧方突出，为侧突型，单侧突出者，出现同侧下肢症状；若髓核自后纵韧带两侧突出，则出现双下肢症状，多为一先一后，一轻一重，似有交替现象；髓核向后中部突出．为中央型，有的偏左或偏右，压迫马尾甚至同时压迫两侧神经根，出现马鞍区麻痹及 双下肢症状。 【诊查要点】多有不同程度的腰部外伤史。 1．主要症状腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，腰前屈活动受限，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。重者卧床不起，翻身极感困难。病程较长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。中央型突出造成马尾神经压迫症状为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。少数病例的起始症状是腿痛，而腰痛不甚明显。 2．主要体征 (1)腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形。有不同程度的脊柱侧弯，突出物压迫神经根内下方时（腋下型），脊柱向患侧弯曲，突出物压迫神经根外上方（肩上型），则脊柱向健侧弯曲(图8 - 19)。 图8-19脊柱侧弯与髓核突出位置的关系 (2)腰部压痛和叩痛：突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。沿坐骨神经走行有压痛。 (3)腰部活动受限：急性发作期腰部活动可完全受限，绝大多数患者腰部伸屈和左右侧弯功能活动呈不对称性受限。 (4)皮肤感觉障碍：受累神经根所支配区域的皮肤感觉异常，早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常；腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常；腰5骶1椎间盘突出，压迫骶l神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常；中央型突出则表现为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍。 (5)肌力减退或肌萎缩：受压神经根所支配的肌肉可出现肌力减退，肌萎缩。腰4神经根受压，引起股四头肌（股神经支配）肌力减退、肌肉萎缩；腰5神经根受压，引起伸踇肌肌力减退；骶1神经根受压，引起踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱。 (6)腱反射减弱或消失：腰4神经根受压，引起膝反射减弱或消失；骶1神经根受压，引起跟腱反射减弱或消失。 (7)童塑笪直试验姐蛙．加强试验阳性；屈亟试墅塑壁，即头颈部被动前屈，使硬脊膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛；仰卧挺腹试验与颈静脉压迫试验阳性，即压迫患者的颈内静脉，使其脑脊液回流暂时受阻，硬脊膜膨胀，神经根与突出的椎间盘产生挤压，而引起腰腿痛；股神经牵拉试验阳性，为上腰椎间盘突出的体征。 3.X线检查 (1)X线摄片检查：正位片可显示腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎前凸消失，甚至反张后凸，椎间隙前后等宽或前窄后宽，椎体可见休默结节等改变，或有椎体缘唇样增生等退行性改变。X线平片的显示必须与临床的体征定位相符合才有意义，主要排除骨病引起的腰骶神经痛，如结核、肿瘤等。 (2)脊髓造影检查：髓核造影能显示椎间盘突出的具体情况；蛛网膜下腔造影可观察蛛网膜下腔充盈情况，能较准确地反映硬脊膜受压程度和受压部位，以及椎间盘突出部位和程度；硬膜外造影可描绘硬脊膜外腔轮廓和神经根的走向，反映神经根受压的状况。 4．其他检查     (1)肌电图检查：根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。     (2) CT、MRI检查：可清晰地显示出椎管形态、髓核突出的解剖位置和硬膜囊神经根受压的情况，必要时可加以造影。CT、MRI的检查临床诊疗意义重大。 【鉴别诊断】本病应与急性腰扭伤、腰椎结核、腰椎增生性脊柱炎、盆腔病变等疾病相鉴别（见下表）。         腰痛疾病鉴别表     疾病            症状          体征      X线照片 腰椎间盘突出症 腰椎椎管狭窄症 腰部扭挫伤 慢性腰肌劳损 腰椎结核 增生性脊柱炎 强直性脊柱炎 先天变异（隐性 脊柱裂、腰椎骶 化和骶椎腰化） 老年性骨质疏松 脊柱转移性肿瘤 妇科疾病（如子 宫内膜异位、痛 经） 泌尿系统疾患 （肾炎、肾下垂 等） 腰痛和放射性腿痛，大便、咳嗽时可加剧，休息时减轻。 腰腿痛并有典型间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻或消失。 腰部活动障碍，疼痛可放 射到臀部和下肢 钝痛，劳累后疼痛加剧 疼痛，有时晚上痛醒，活 动时加重。全身乏力、体 重减轻、低热、盗汗 钝痛，劳累或阴雨天时加 重，晨间起床时腰部僵硬 疼痛，不因休息而减轻， 脊柱僵硬不灵活 不一定有症状；或有隐隐 钝痛，活动后加剧，轻微 外力会引起急性扭伤 钝痛或剧痛 疼痛剧烈，夜间尤甚 腰骶部疼痛，常与下腹部 疼痛同时存在，并与月经 期有明显关系 腰痛，伴有尿频、尿急， 尿血、脓尿或发热 脊柱侧弯，腰椎前突消失，直腿抬高试验阳性，伴有下肢神经系统症状脊柱后伸时疼痛加重 骶棘肌痉挛，脊柱活动受限，局限性压痛 压痛医广泛，可有骶棘肌痉挛和脊柱活动受限腰肌板样痉挛，脊柱活动受限，可有后凸畸形和寒性脓肿。 脊柱伸屈受限脊柱各方向活动均受限，直至强直，可出现驼背畸形 可有压痛和叩击痛，腰部功能轻度受限 脊柱运动受限，可出现驼背畸形 根据转移的情况体征各异 一般无明显腰部体征 一般无明显腰部体征 脊柱侧弯，腰椎前突消 失，椎间隙变窄，左右不 对称 椎体、小关节突增生肥 大，椎间隙狭窄，椎板增 厚、椎间孔前后径变小 椎间隙变窄，椎体边缘模 糊不清，有骨质破坏。有 寒性脓肿时，可见腰肌阴 影增宽 多数椎体边缘唇状增生， 椎间隙稍变窄 早期骶髂关节和小关节突 模糊，后期脊柱可呈竹节 状 隐裂常见于第五腰椎或第 一骶椎椎板部分缺损，或 棘突缺如；骶化见第五腰 椎的一侧或双侧横突肥 大，与骶骨或髂骨接触形 成假关节；腰化见第一骶 椎未与其他骶椎融合 骨质疏松，椎体变为楔形 或腰椎呈双凹形 椎体破坏压扁，椎间隙尚完整     【治疗】以手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功等治疗，必要时行手术治疗。     1．理筋手法先用按摩法，患者俯卧，术者用两手拇指或掌部自上而下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门、委中、承山；推压法，术者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎至骶椎；滚法，从背、腰至臀腿部，着重于 腰部。缓解、调理腰臀部的肌肉痉挛。然后用俯卧推髋扳肩法，术者一手掌于对侧推髋固定，另一手自对侧肩外上方缓缓扳起，使腰部后伸旋转到最大限度时，再适当推扳l～3次，对侧相同；俯卧推腰扳腿法，术者一手掌按住对侧患椎以上腰部，另一手自膝上方外侧将腿     图8 - 20脊柱推扳法     ①俯卧位运腰②侧卧位扳腿 缓缓扳起，直到最大限度时，再适当推扳1。3次，对侧相同（图8 - 20①）；侧卧推髋扳肩法，在上的下肢屈曲，贴床的下胺伸直，术者一手扶患者肩部，另一手同时推髂部向前，两手同时向相反方向用力斜扳，使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响声，换体位作另一 侧；侧卧推腰扳腿法，术者一手掌按住患处，另一手自外侧握住膝部（或握踝上，使之屈膝），进行推腰牵腿，作腰髋过伸动作1—3次，换体位作另一侧（图8 - 20②）。推扳法可调理关节间隙，松解神经根粘连，或使突出的椎间盘回纳。推扳手法要有步骤有节奏地缓缓进 行，绝对避免使用暴力。中央型椎间盘突出症不适宜用推扳法。最后用牵抖法，患者俯卧，两手抓住床头。术者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部（图8 - 21）；滚摇法，患者仰卧，双髋膝屈曲，术者一手扶两踝，另一手扶双膝，将腰部旋转滚动，1~2分钟。 以上手法可隔日1次，1个月为1个疗程。 2、药物治疗  急性期或初期治宜活血舒筋，可用舒筋活血【组成】羌活6g 防风9 g荆芥6g 独活9 g 当归12g 续断12g 青皮5g 牛膝9g 杜仲9g 红花6g 枳壳6g加减，慢性期或病程久者，体质多虚，治宜补养肝肾、宣痹活络，内服补肾壮筋汤【组成】熟地10 g 当归12 g  牛膝10 g 山萸肉12 g 茯苓12 g 续断12 g 杜仲10 g 青皮5 g 五加皮10 g等；兼有风寒者，宣温经通络，方用大活络丹等。     3．牵引治疗主要采用骨盆牵引法，适用于初次发作或反复发作的急性期患者，患者仰卧床上，在腰胯部缚好骨盆牵引带后，每侧各用10 - 15kg重量作牵引，并抬高床尾增加对抗牵引的力量，每天 牵引一次、每次约30分钟，10次为一个疗程。目前已有各种机械牵引床、电脑控制牵引床替代传统的 图8 - 21腰部牵抖法 牵引方式。     4．练功活动腰腿痛症状减轻后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕点水、 五点支撑练功，经常后伸、旋转腰部，直腿抬高或压腿等动作，以增强腰腿部肌力，有利于腰椎的平衡稳定。     5．手术治疗经上述治疗，绝大多数患者症状可缓解或完全消失，但可屡次复发，每次复发症状可加重，并持续较久，发作的间隔期可逐渐缩短。病程时间长，反复发作，症状严重者及中央型突出压迫马尾神经者，可手术治疗。可行椎板切除及髓核摘除术或经皮穿刺 髓核透出术等。手术方式的选择，根据患者的病情、术者的经验及设备而定。、     【预防与调护】急性期应严格卧硬板床3周，手法治疗后亦应卧床休息，使损伤组织修复。疼痛减轻后，应注意加强锻炼腰背肌，以巩固疗效。久坐、久站时可佩戴腰围保护腰部，避免腰部过度屈曲或劳累或受风寒。夸腰搬物姿势要正确，避免腰部扭伤。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！