治疗性诊断

治疗性诊断 一、 定义和意义 二、 方法 一、定义和意义 二 、方法 诊断性阻滞的部位同治疗性神经阻滞一样，非常广泛。从头、颈、肩、上肢到胸、背、腰、下肢，从颅神经、脊神经到自主神经，均可根据疼痛的部位和性质进行选择，阻滞的程序和实施方法也大同小异。然而由于诊断性阻滞与治疗性阻滞的目的不同，故二者又有一些区别。诊断性阻滞的要点包括: 1. 认真的检查体征，尽可能准确的记录疼痛的部位，性质和程度。还要记录病变区域的功能，包括感觉、肌力和神经反射。必要的话观察并记录患者的步态和平稳状态。阻滞后，应对患者再进行一次同样的检查和记录，并与阻滞前进行对比，从而形成诊断。 2.选择合适的局麻药以及浓度、容量。 利多卡因因其起效迅速，过敏反应罕见以及毒性较低而最常选用。0.5%—1%利多卡因阻滞纤维细且传导慢的Aδ和C纤维，用于躯体感觉神经的诊断;2%利多卡因阻滞纤维粗且传导速度快的Aα和Aβ纤维，适合于躯体运动神经的诊断。为了选择性的阻滞某一颅神经或者脊神经及其分支，防止局麻药扩散至临近的神经组织而产生过于广泛的阻滞，局麻药容量应 控制在0.5—1ml。自主神经阻滞多选用更低的局麻药浓度，但给药容量偏大，如星状神经节阻滞多用5—8ml. 3.明确注射液的扩散方向。液体总是沿阻力小的方向流动。在人体组织中，阻力最小的路径存在于两层肌束膜之间。在X线监视下行肋间神经阻滞，针尖准确到达某一肋间内的血管神经鞘时，3ml注射液可扩散至该肋间神经支配的单侧胸壁。如硬膜外腔阻滞时，10ml造影剂可扩散至8—10个椎体范围。因此为了准确确定阻滞部位，在进行诊断性阻滞时应使用X线监测，在注射局麻药前应先注射少量的造影剂，以明确组织部位及局麻药的扩散方向。如果造影剂的扩散范围异常或妨碍了针尖位置的观察，那么应该停止操作，待造影剂吸收后重新开始。 星状神经节阻滞，将会误导临床诊断和治疗。 5.避免干扰，不用或少用镇静剂 在进行诊断性神经阻滞时为了能够准确判断患者的反应，应不用或尽量少用镇静剂和镇痛剂的用量，尽量保留他们的感觉功能和判断能力，还需要在阻滞前与患者沟通，取得他们的合作。麻醉性镇痛药(如芬太尼)能迅速有效的缓解注射疼痛，同时对患者的逻辑思维和生理功能影响也很小，常作为首选。苯二氮卓类药物(如安定等)等够有效的缓解紧张情绪，提高痛阈，是保留患者自我控制能力的合适药物。当然，用药前医护人员应做好急救准备，包括设备和药品。用药后要严密观察患者的各项生理指征。 目前在疼痛临床随着各种微创技术的不断问世和普及，诊断性阻滞的应用越来越广泛。如颈、胸、腰椎的小关节注射(图2—5—1)选择性脊神经根阻滞(图2—5—2)等，不但明确了疼痛的来源，解决了疼痛的定 位，为后续微创治疗提供了依据，而且对某些病人同时达到了治疗的目的。