低应力环境下儿童坏死股骨头修复效果观察

低应力环境下儿童坏死股骨头修复效果观察 低应力环境下儿童坏死股骨头修复效果观 察 山东医药2007年第47卷第2期 低应力环境下儿童坏死股骨头修复 效果观察 程细高,戴闽,戴江华,万细珍.程涛 (南昌大学第一附属医院,江西南昌330006) [摘要]对28例股骨头缺血性坏死患儿行应力手术治疗;基础麻醉或连续硬膜外麻醉,髋关节多功能外固定 支架行髋关节支撑,保持下肢外展内旋,允许髋关节在矢状面上的部分屈伸功能活动观察比较手术前后影像学 变化}术前与术后2a的X线片(共行60:检查)头骺高度,髋臼指数,CE角,髋臼覆盖百分率变化.结果术后髋关 节间隙增宽,高密度坏死影术后3个月内逐渐缩小,股骨头影渐饱满,头骺高度增加;骺核碎裂累及骺板者股骨头 大颈粗,髋关节半脱位;与健侧相比,头骺高度在不同年龄段和Catteral1分期均明显大于术前(P<O.05),除Cat— terallIv"期外,髋臼指数,CE角,髋臼覆盖百分率均有明显好转(P<O.05),16例(17髋)股骨头Mose环术后恢复 圆弧.证实儿童坏死股骨头在低应力环境下修复效果好;其预后与Catteral1分期有关,头骺塌陷累及骺板者往往 发生头大颈粗的扁平髋畸形,甚至并发半脱位. [关键词]Perthes病;低应力环境;儿童坏死股骨头;修复;影像学 [中图分类号]R683.42[文献标识码]B[文章编号]1002—266X(20O7)02—0065—03 儿童股骨头缺血性坏死(简称Perthes病)病因 尚不清楚,治疗方法存在争议l_1].无论是滑膜切除术, 钻孔减压术,截骨术,带血管蒂组织植入术,还是各 种外用支具,牵引等方法,均不能从根本上减少坏死 修复股骨头的承负;骨盆截骨术,转子间内翻截骨术 等只能改变髋臼对股骨头的压力分布或改变股骨头 承负部位,即所谓的"包容疗法",不仅不能减少反可 增加股骨头的压力睇],对已塌陷扁平的股骨头修复效 果差.自1994年以来,我们采用自行设计制作的髋关 节多功能架治疗儿童Perthes病28例,疗效满意.现 如下. 1资料与方法 1.1一般资料获随访,资料完整Perthes病患儿 28例,男26例,女2例;年龄4,12岁,平均8岁2个月. 其中<6岁5髋,6,9岁14髋,>9岁13髋.双髋发病4 例,共32髋.Catterall?期9髋,?期12髋,?期儿髋; 其中3例I,?期患儿采用保守疗法(卧床,外展内 旋位石膏支具)无效. 1.2治疗方法患儿仰卧位,患侧臀部垫高.基础 麻醉或连续硬膜外麻醉下采用髋关节前外侧入路, Smith—Peterson切口长约15cm,分层切开,自股直肌 与阔筋膜张肌间隙进入,结扎旋股外动脉升支,髂骨 外骨膜剥离,切开关节囊,显露髋关节.分别于髋臼 上缘,股骨干中段按髋支架设计置入4枚螺钉,钉缘 [基金项目]江西省科技厅资助项目(E000509). ?通讯作者 皮肤缝合,患肢外展20,30.,内旋15,30.,股骨头在 髋臼内达到完全包容后行患肢牵引,使关节腔有1, 2crfl间隙,上外支撑架支撑固定,拧紧固件后,分层 缝合,无菌敷料包扎.为患侧股骨头创造低应力环 境,若患肢术前为内收位挛缩,则先行内收肌松解. 术后卧床休息,避免负重,可在床上行髋部部分伸, 屈锻炼,定期换药,1周后拆线.钉道周围滴酒精,2次 /d.每2周复诊1次,注意防止钉道感染,固定钉松动; 使铰链关节活动灵活,必要时加润滑油.一般术后3 个月拆除外支架.外支架拆除后继续扶拐3,4个月. 1.3观察指标术后随访1,3,6,12个月,2a,摄患 侧与健侧x线片,观察比较髋臼,关节问隙,股骨头 外形,股骨头内的密度及骺核,骺板,板下骨质等情 况.测量指标:?髋臼指数:摄双髋关节正位X线片, 先于双侧髋臼Y形软骨顶点画一直线并延长,再从 Y形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连 一 直线,两直线的夹角即为髋臼指数.?CE角:股骨 头中心至髋臼顶点外缘连线与从股骨头中心作一垂 直线的夹角.?髋臼覆盖百分率l_3]:将骺线1O等份后 髋臼外缘包容多少的百分率.?Mose环l_4]:用2mm 分度同心圆图纸测量股骨头形状,股骨头边缘与其圆 圈一致者为圆形,界于两个圆圈之间为椭圆形,界于三 个圆圈之间为不规则形.?头骺高度:股骨头最高点与 骺板线的垂直距离.为减少干预外的生长因素及摄片 条件对疗效评定的影响,除Mose环外,采用同期自身 同一指标患侧与健侧之比(对于双侧Perthes病则分 别将左右两侧的测量指标与同一组段所有健侧的该指 5 标的平均值之比),观察术前,术后头骺高度比,髋臼指 数比,CE角比,髋臼覆盖百分率比等四项指标.再将28 例患儿术前,术后的比值指标分别按年龄段和Catter— al1分期分为两大组进行比较. 1.4统计学方法采用SPSS11.oa件.行配对t 检验.检验水准n一0.05. 2结果 2.1影像学表现x线片所见,I,?期患儿股骨 头高密度影较高,占有较大面积,而?期者骨密度影 山东医药2007年第47卷第2期 相对更高,更扁,N期者高密度影明显扁平,密度高, 甚至呈核碎裂状.髋关节支撑后出现关节间隙增宽, 高密度影于术后3个月左右逐渐缩小,股骨头影逐渐 变得饱满,头骺高度增加.病变累及骺板者股骨头 大,颈粗,表现为髋关节半脱位16例(17髋)股骨头 Mose环术后恢复圆弧. 2.2测量指标不同年龄段患儿及分期者术前及 术后2a各项指标变化见表1,表2. 表1不同年龄段患儿术前,术后2a各项指标变化(患侧/健侧.;士) 注;与术前比较,P<0.05,P<0.01 表2不同Catteral1分期患儿术前,术后2a各项指标变化(患侧/健侧.士) 注:与术前比较,.P<O.05,P<0.Ol 3讨论 Perthes病是一种自限性疾病],治疗的重点是 防止股骨头塌陷,促进其修复.坏死股骨头修复过程 中必然经历板层骨坏死吸收,编织骨形成,板层骨重 塑],影像学上坏死骨结构破坏吸收形成囊性区,新 的编织骨形成,形成高密度区.但修复过程中吸收腔 与周围新生骨区的力学强度极差,如股骨头过度负 重则易发生塌陷,变形.带血运的骨(膜)瓣移植,髋 关节滑膜切除与头颈部钻孔减压等治疗方法,可改 善股骨头部血循环,促进坏死骨修复,但不能减轻股 骨头负重,修复过程中骨结构仍易塌陷[7].长期卧床, 石膏固定或牵引,不仅给患儿学习,生活带来不便, 而且无法克服股骨头坏死遗留的髋周肌肉挛缩或正 常肌肉收缩所致的股骨头压力增高c8].髋关节长期固 定,不利于局部血液循环,淋巴回流及关节滑液的流 动,达不到从根本上降低骨髓内压的目的,且易导致 关节僵硬,肌肉萎缩,骨质疏松等关节固定综合征. 据此,我们设计出髋关节多功能外支架以支撑髋关 节,从而客观上造成病变髋关节的低应力环境,减轻 股骨头压力,为缺血坏死股骨头修复提供有利的力 学环境. 本文股骨头X线片动态观察发现,I,?期股 66 骨头坏死者股骨头高密度影较高,占有较大面积,而 ?期骨密度影相对更高,更扁,N期高密度影明显扁 平,密度高,甚至呈核碎裂状.用髋关节支撑架,防止 股骨头进一步受压变形,髋关节支撑后关节间隙增 宽,高密度影于术后3个月左右逐渐缩小,沟槽得到 不同程度修复,股骨头影渐饱满.表明股骨头在这种 低应力环境下,促进了新的编织骨重塑,加速坏死骨 吸收,从而防止股骨头受压后进一步发生的塌陷与 变形,对降低,减缓晚期髋关节骨性关节炎具有重要 意义. 手术中我们发现,部分患儿在股骨头外上方有 一 明显的沟槽,股骨头往往有侧方半脱位倾向,在髋 关节X线上亦可见同样现象.沟槽的深浅与X线片 上所见的骺核碎裂程度呈正相关.我们认为,沟槽的 形成是髋臼外上缘与半脱位的股骨头顶部长期撞击 和压迫所致.骺核碎裂现象归因于髋臼对股骨头的 压应力.股骨头一旦出现骺核碎裂及股骨头骺明显 受压变扁平,预后往往不佳,特别是骺核碎裂累及骺 板者,日后常出现头大颈粗的扁平髋畸形,甚至明显 半脱位.这些现象进一步说明,低应力环境对坏死股 骨头骺的修复有重要意义,而出现骺核碎裂累及到 骺板时则预后差 山东医药2007年第47卷第2期 早期关节模造是关节功能恢复的基础,有益的 关节活动可促进关节滑液的流动,有利于软骨和滑 膜的营养,是预防关节软骨萎缩,退变的关键.本文 患缺血坏死股骨头骨骺严重变扁塌陷者得到关节支 撑固定与屈伸活动后,骺软骨多在术后2,3个月恢 复良好外形.由于支撑是股骨头在髋臼内达到完全 包容(将患肢固定于外展2O,30.,内旋15,30.)下进 行,因此有利于股骨头在髋臼内充分进行生物学塑 形.但该支架仅在有限时间内造成病变髋关节低应 力环境,其支撑力难以量化,只能通过关节腔间隙的 大小间接推测.由于钉道感染,松动以及髋关节在这 种支架支撑下活动范围有限,仅有部分伸屈功能,故 有造成外展,内收肌挛缩之虞.其远期疗效尚有待进 一 步观察. [参考文献] [1]ThompsonGH,PriceCT,MeehanPL,eta1.Legg—Calve— Perthesdisease:currentconcepts[J].InstrCourseLect,2002, ? 临床札记? 5l:367-384. [2]LittleDG.Legg—Calve—Perthesdiseasetheeffectoftreatment onoutcome[J].JBoneJointSurgAm,2005,87(5):l164—1165. [3]戴闽,宗世璋,裴来寿,等.髋关节多功能架的设计与临床应用 ['I].中国矫形外科杂志,2000,7(6):619-621. [4]MoseK.MethodsofmeasuringinLCPDwithspecialregardto theprognosis[J-].ClinOrthop,1980,150:103. [5]StevensDB,TaoSS,GlueckCJ.RecurrentLegg—Calve—Perthes diseaselcasereportandlong—termfollowup[J].ClinOrthop. 2001,385l124—129. [6]GrzegorzewskiA,BowenJR,GuilleJT,eta1.Treatmentofthe collapsedfemoralheadbycontainmentinLegg--Calve-Perthes disease[J].JPediatrOrthop.2003,23(1):15—19. [7]王西迅.孙捷.诸葛天瑜,等.改良Chlari骨盆截骨术结合展压塑 形疗法治疗儿童股骨头坏死rJ].中国矫形外科杂志.2005.13 (15)1192—1193. [8]KimWC,HosokawaM,TsuehidaY,eta1..Outcomesofnew pogo—stickbraceforLegg—Calve—Perthes'disease[J].JPediatr OrthopB,2006,15(2):98—103. (收揣日期;2006—10—28) 雷贝拉唑三联疗法治疗十二指肠 球部溃疡35例 曹建华,于文. (1青岛市第三人民医院,山东青岛266041; 2青岛市第八人民医院) 2OO5年4月,2006年2月,我们应用雷贝拉唑三联疗法治 疗幽门螺杆菌(HP)阳性的十二指肠球部溃疡患者35例,获得 满意疗效.现报告如下. 一 般资料:同期收治经胃镜检查确诊的HP阳性的十二 指肠球部溃疡患者65例.其中男41例,女24例;年龄23,67岁, 平均46.2岁.排除;对本组药物过敏者;复合性溃疡}妊娠 或哺乳期妇女;明确减低胃酸的胃或食管的手术史;食管糜烂 或溃疡-幽门梗阻,狭窄阻碍内镜通过}消化道其他疾病如克 隆病,溃疡性结肠炎等;严重心,肺,肝,肾疾患者.将62例患者 随机分为治疗组35例,对照组27例,两组年龄,性别,病变部位 及病灶面积差异无显着性>0.05). 方法:治疗组口服雷贝拉唑片10mg,阿莫西林胶囊1g, 克拉霉紊500mg,2次/d,7d后继续13服雷贝拉唑片10mg.2 次/d,连服7d.对照组口服奥美拉唑肠溶胶囊(洛赛克)2O mg,阿莫西林胶囊1g,克拉霉素500mg,2tk/d,治疗7d后, 继续口服奥美拉唑胶囊20mg,2次/d,连服7d.疗程结束4周 后复查胃镜.观察十二指肠球部溃疡的愈合率和HP的根除 率,治疗第1,2,3,7,14天观察临床症状的改善情况.HP 用快速尿素酶试验及"C一尿素呼气试验测定,具体检测方法 按药盒说明进行;两种检测均为阳性者为HP感染阳性.抗 HP治疗结束后4周复查内镜进行快速尿素酶试验及"C一尿毒 呼气试验测定以判断HP根除结果.溃疡疗效判断依据胃镜 检查结果分为3级:痊愈为溃疡及周围炎症全部消失;好转为 溃疡消失,仍有炎症或溃疡大小缩小5O以上;无效为溃疡大 小缩小不及5O,前两项合计为愈合 结果治疗组35例,愈合32例.愈合率为91.4对照组27 例,愈合24例,愈合率为88.9.两组愈合率比较,P>0.05; HP根除率治疗组为82.9(29/35),对照组为81.5(2"2/ 27),P>0.05}症状缓解情况:治疗组第1,2,3,7,14天上腹 痛,反酸,烧灼等症状缓解率分别为45.7,68.6%,71.4%和 91.4和100,对照组分别为14.8%,37.0,7O.3%,88. 8和100:两组第1,2天症状缓解率比较,P<O.05不良反 应:治疗组有2例出现便秘,食欲减退,症状较轻,疗程结束后. 症状自动消失.对照组有2例出现恶心,乏力,食欲减退等,症 状均较,轻疗程结束停药后症状自动消失.两组的不良反应发 生率分别为5.7,7.4,P>0.05. 讨论:霄贝拉唑是继奥美拉唑,兰索拉唑后最新的苯丙眯 唑取代剂,为壁细胞尖端分泌膜内质泵(即质子泵)的强抑制 荆,通过抑制胃壁细胞的H-K一ATP酶的活性.而抑制胃酸 分泌.其具有特异性抑制三磷酸腺苷酶的作用,是胃酸生成的 关键酶,对基础胃酸和由刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用. 体外及动物实验表明.其与奥美拉唑相比是一个更有效的 H一K一ATP酶及酸分泌抑制剂.对质子泵的抑制速度快于 其他同类产品,反映了雷贝拉唑对胃壁细胞细管有更快的激 活作用. 本研究结果表明,雷贝拉唑治疗十二指肠球部溃疡能有 效地抑制胃酸分泌,快速缓解症状且作用持久稳定,不良反应 少. 67