冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理查房

护理查房 病例简介 患者,陈国强,男,78岁,因“反复胸闷胸痛5+年,复发加重1+天。”入院于2015年9月4日 23:08。 主要现:因反复胸闷胸痛发作,我院住院,经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,长期服用相关药物治疗。本次入院主要因患者活动后出现阵发性前胸骨下段及心前区胸闷,胸痛1+天,多为隐痛,持续10+分钟,频繁发作,精神不佳,肢体乏力,胸痛无放射及转移,症状与进食无明显关系,无心悸,无心前区频死感,无呼吸困难;患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片,症状有减轻,为进一步诊治入院。 既往史:有“高血压3极极高危,左房增大”,前列腺增生,胆囊结石,病毒性脑膜炎,2型糖尿病,糖尿病伴皮肤溃疡,糖尿病下肢动脉病变,糖尿病周围神经病变,“Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,下肢静脉曲张及动脉粥样硬化症,阑尾切除术等病史。 查体 T36.1℃,P80次/分,R22次/分,BP166/78mmHg ;步入病房,神志清楚,语言清晰,精神欠佳,口唇发绀,伸舌居中,双肺呼吸音清晰,未闻及确切干湿罗音,心界饱满,心率80次/分,律齐,心音低,未闻及杂音;腹部区阳性体征右下腹可见陈旧手术瘢痕;右下肢小腿外侧可见纱布覆盖,内见大小约1*2.0cm部分结痂皮肤溃疡,未见明显渗液及渗血,双下肢可见多条曲张静脉,双下肢略肿。 辅助检查 2015.08 川医心脏彩超:左房增大,室间隔增厚,升主动脉稍增宽。 2015.09.04 门诊心电图:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。 2015.9.05 血常规WBC8.8*109/L,N70.4%,Hgb151g/L,C反应蛋白1.1mg/l。 生化:ALT,AST,肾功能,电解质未见异常,心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。 凝血三项及D二聚体未见异常。 2015.9.06 心电图再次复查:窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,ST-T段改变。2015.9.06 腹部彩超:胆囊结石,双肾囊肿,前列腺增大; 2015.9.06 胸部CT:双肺呈肺气肿改变,右肺中叶钙化点影,双肺下叶少许纤维化灶,右肺下叶见小结节影,硬结灶可能,双侧胸膜增厚,大血管壁及冠状动脉钙化。 2015.9.07 血常规复查:WBC 6.010*9/L,NEUT 68% ,Hgb128g/L,PLT13910*9/L,C反应蛋白未见异常 ;RBC ↓ 3.9710*12/L。 生化:检查见血钾↓3.45mmol/L,血钠及血氯未见异常,肝肾功未见异常,CK ↑ 242U/L、LP(a) ↑ 471 mg/L、TCH ↓ 3.16mmol/L、APOA1 ↓ 1.09 g/L、APOB ↓ 0.60 g/L、RBP ↓31mg/L、GLU ↑ 7.12mmol/L,心肌肌钙蛋白未见异常。 血液流变全血粘稠度值:1 ↓ 17.02mpas 2015.9.08 颈动脉彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚,双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。心脏彩超:左房增大,室间隔增厚,升主动脉增宽,主动脉瓣退行性改变并轻度反流,二尖瓣轻度反流,左室舒张功能降低。 心电图复查:提示窦性心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。 2015.9.10 糖化血红蛋白: HbAlc ↑ 7.5% 2015.9.18 血常规复查:MOHO% ↑ 8.4% 生化检查复查:HCO3 ↑ 29.2mmol/L 诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛 2、原发性高血压3级极高危,左房增大, Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞 心功能II级 3、2型糖尿病,糖尿病下肢动脉病变,糖尿病周围神经病变 4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡 5、动脉粥样硬化症 治疗 给予内科护理常规,一级护理,持续吸氧3-5L/min,心电监护,低盐低脂糖尿病饮食,监测血糖血压,血氧饱和度,给予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌及银杏内酯改善心脏循环,口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血,口服西格列汀,二甲双胍缓释片降糖,非洛地平缓释片,美托洛尔12.5mg bid降压,氯吡格雷抑制血小板聚集,瑞舒伐他汀稳定斑块斑块,患者自服伟素(舒洛地特软胶囊)抗血栓形成等对症治疗。9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变,给 予腺苷钴胺营养神经。 患者低钾血症,积极给予补钾治疗。 患者下肢皮肤溃疡,于2015.9.8自行遵照川医采用自带“分子外敷”,今日给予局部消毒换药。 患者于2015.9.8号感头昏,面部皮肤发红,并觉胸闷,无胸痛,无呼吸困难,自含速效救心丸10粒后胸闷缓解,并给予硝酸甘油微泵扩管降压,临时口服苯磺酸左旋氨氯地平降压抢救治疗。告知患者避免紧张情绪,避免劳累。 护理诊断 1、疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关 2、心输出量减少与活动后心脏负荷增加有关 3、恐惧焦虑与剧烈疼痛,担心疾病预后有关 4、电解质紊乱与低钾血症、下肢水肿有关 5、活动无耐力与心输出量减少,组织缺血、缺氧,四肢无力有关 6、皮肤完整性受损与糖尿病导致的下肢溃疡有关 7、舒适度改变与疾病导致的胸闷、胸痛有关 8、潜在并发症心肌梗死 9、知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 护理 1、基础护理 ①遵医嘱安置床旁心电监护,指导按时给予监测血糖、血压,给予低盐低脂糖尿病饮食,氧气吸入。 ②整理床单元,保持床单元清洁干燥,双侧床档保护,住家属留陪。 ③嘱患者多休息,保持情绪稳定,密切观察患者血压改变。 2、疼痛的护理: ①心绞痛发作时立即停止正在进行的活动,就地休息; ②安慰病人,解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量; ③给与氧气吸入; ④评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间,给与心电监测,描记疼痛发作时心电图,严密监测心率、心律、血压变化,观察病人有无大汗、恶心、呕吐等; ⑤遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物,注意观察用药后反应; ⑥调节饮食,禁烟酒,保持大便通畅,切忌用力排便,以免诱发心绞痛。 3、心输出量减少的护理: ①严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 ②观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 ③按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。 ④准确24h出入水量,维持水、电解质平衡。 4、心理护理 通过与患者谈心、沟通,了解他们的个性和需求,耐心讲解有关本病的科学知识,介绍本病治愈的病例,让患者建立起对医师、护士的信赖,使其增强战胜疾病的信心,尽快适应医疗护理要求,尽早从焦虑状态解脱。 5、活动与休息 心绞痛发生时停止活动;保持病室安静整洁,温湿度适宜,提高其舒适度,保证其休息;鼓励病人适当做力所能及的运动,运动量要循序渐进,最大活动量以不发生心绞痛症状为度。 6、皮肤护理 ①给予患者伤口处予予生理盐水冲洗后碘伏消毒,伤口清洁干燥,银离子敷料覆盖于伤口处,予无菌辅料包扎。 ②指导病人勤换鞋袜,保持下肢、足部的清洁; ③积极控制血糖,避免溃疡进一步扩大。 7、舒适护理 ①根据患者的病情、年龄、文化程度、职业等合理安排床位,调节好病房温度、湿度、光线、通风、病床舒适度等,提供舒适宜人的环境。 ②努力减轻或消除各种原因造成的不适感,使患者达到生理舒适。 ③护理操作中尽量避免因操作不慎造成声响过大,给患者带来不良刺激,营造一个安静的病区环境。 8、健康教育 ①向患者强调按医嘱用药的重要性,教会患者及家属如何进行血压的测定,出院后应坚持血压自我监测,并及时复诊; ②为患者讲解合理饮食的重要性,定时定量进食,避免暴饮暴食,戒烟限酒,饮食摄入以植物蛋白为主,坚持低热量、低糖、低胆固醇及高纤维的饮食原则; ③生活作息要有规律,保证睡眠充足,精神要轻松,避免精神过度紧张,避免激动。