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工作文档24小时出入院记录

2017-10-21 2页 doc 12KB 384阅读

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工作文档24小时出入院记录工作文档24小时出入院记录 24小时入出院记录,一, 姓名 熊和平 民族 汉 性别 女 籍贯 湖南岳阳 年龄 56岁 职业 下岗职工 婚否 已婚 住址 岳阳市老城坡社区 入院时间 2010-12-02 09:00 出院时间 2010-12-03 09:00 病史陈述者 患者本人 主诉:胸闷、胸痛、心悸1年~再发1周。 现病史:患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷~胸痛~为心前区阵发性胀痛~无放射痛~伴心悸、乏力。无压榨感~无气促~呼吸困难~无恶心、呕吐、腹胀~无畏寒~发热~咳嗽~咳痰。持续约数分钟休息后症状稍缓解...
工作文档24小时出入院记录
工作文档24小时出入院记录 24小时入出院记录,一, 姓名 熊和平 民族 汉 性别 女 籍贯 湖南岳阳 年龄 56岁 职业 下岗职工 婚否 已婚 住址 岳阳市老城坡社区 入院时间 2010-12-02 09:00 出院时间 2010-12-03 09:00 病史陈述者 患者本人 主诉:胸闷、胸痛、心悸1年~再发1周。 现病史:患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷~胸痛~为心前区阵发性胀痛~无放射痛~伴心悸、乏力。无压榨感~无气促~呼吸困难~无恶心、呕吐、腹胀~无畏寒~发热~咳嗽~咳痰。持续约数分钟休息后症状稍缓解。近一年上诉症状反复发作~持续时间数分钟至数天不等~曾于湘雅医院就诊~诊断心血管神经症~予活血化瘀治疗后症状稍缓解。1周前受凉后上述症状再发~伴乏力~自行服用倍他乐克缓释片~复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善~今为求进一步诊治遂至我院~门诊以“心悸查因”收住我科。患者此次起病以来~精神、食欲可、睡眠欠佳~大小便正常。患者既往有“甲亢”病史~曾规律服药治疗2年。 入院查体:T36.5?C P82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清 双肺呼吸音清~无干湿啰音。心前区无隆起~心界不大~心率82次/分~律齐~未闻及心脏杂音。腹平软~肝脾肋下未及~肠鸣音正常。布氏征、克氏征(,)~巴氏征(,)。 24小时入出院记录,二, 入院后完善相关检查:BR:示白细胞3.77*109/L~余正常~建议复查~不排除治疗甲亢药物影响。电解质~肝肾功能~血糖~凝血常规均正常~血脂示:总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L~考虑高脂血症。心电图正常~冠状动脉造影检查亦无明显异常~甲状腺功能检查提示FT3~FT4正常~TSH0.05mIU/L~考虑甲状腺功能亢进~建议内分泌科门诊随诊。目前患者症状考虑心血管神经症~入院予调节植物神经功能~改善睡眠~调节血脂~心理护理等对症支持治疗~今患者要求出院~予签字办理。出院查体:心肺腹无特殊。 出院诊断:1 心血管神经症 2 高脂血症 3 甲状腺功能亢进症 出院医嘱:1注意加强户外运动~加强外界交流 2 服药巩固: 谷维素 30mg 口服 每天三次 辛伐他汀 10mg 口服 每晚一次 3 内分泌科随诊 4 一月后复查血脂常规 王琴 2010-12-3
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