中医骨伤科病历

中医骨伤科病历 【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名:刘×× 出生地:四川×× 性别:男 常住地址:××市××区××镇××社××号 年龄:40岁 单位:无 民族:汉族 入院日期:2010年08月14日03时57分 婚况:已婚 病史采集时间:2010年08月14日05时00分 职业:驾驶员 病史叙述者:患者本人 身份证号:510523****** 电话:186830***** 发病节气:立秋 可靠程度:可靠 入院记录 主 诉:车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时 现病史:患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后(具体治疗不详)，为求进一步诊治，转入我院。入院见:神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史:平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史:出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟(每天约1包)。 婚育史:(女性患者的月经史):适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史:否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛(+)，全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:37.0? P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。 专科情况:胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+)，右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。 辅助检查:我院DR提示:1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。 初步诊断: 中医诊断:1、骨折 骨断筋伤，气滞血瘀 2、筋伤 骨断筋伤，气滞血瘀 西医诊断:1、右股骨头粉碎性骨折伴脱 位 2、右髋臼骨折 3、左第8、10肋骨骨折 4、右膝关节损伤 5、全身多处软组织挫裂伤 住院医师:××× 主治医师:××× 首次病程记录 2010年08月14日08时07分 患者刘××，男，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时于2010 年08月14日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。 病例特点: 1、患者为中年男性，有明确外伤史。 2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现 3、体格检查:P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+)，右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。 4、辅助检查:我院DR提示:1)、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2)、左侧第8、10前肋骨折。3)、双肺及心影未见明显异常X线征象。 诊断依据: 中医辨病辨证依据:患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性属实。 西医诊断依据:1、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。3、查体:胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验(+)，右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查:我院DR提示:1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见明显异常X线征象。 鉴别诊断: 中医鉴别诊断:本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分 离试验(+)。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。 西医鉴别诊断:本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验(+)。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。 初步诊断: 中医诊断:1、骨折 2、筋伤 骨断筋伤、气滞血瘀 西医诊断:1、右股骨头粉碎性骨折伴 脱位 2、右髋臼骨折 3、左第8、10肋骨骨折 4、右膝关节损伤 5、全身多处软组织挫裂伤 诊疗: 1、骨科护理常规 一级护理。 2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。 3、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。 4、西医给予对症支持治疗。 5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下: 当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g 白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g 甘草3g 枳壳9g 5剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服 住院医师:××× 主治医师:×××