28例侧脑室肿瘤显微手术切除临床分析

28例侧脑室肿瘤显微手术切除临床 作者:陈政刚，杨 堃，王子珍，黄秋虎，马春阳，唐建建，周 建，叶富跃，郑传宜，吴 然 作者单位:(海南医学院附属医院， 海南 海口 570102) 【摘要】 目的:探讨侧脑室肿瘤手术操作要点、术后管理及其疗效。方法:回顾性分析我院2004年1月 ,2011年5月显微手术治疗的28例侧脑室内肿瘤患者的临床资料。28例患者手术入路:经纵裂胼胝体前入路20例，经颞中回入路2例，经顶枕入路6例。结果:28例患者中低级别胶质瘤16例，脑膜瘤4例，脉络丛乳头状瘤2例，室管膜瘤4例，高级别胶质瘤2例。肿瘤全切24例，次全切4例。术后出现顽固性高钠血症1例，癫痫1例，缄默症1例，高热1例，无偏盲，肢体瘫痪，失语病例，无手术死亡率。20例随访3个月,3年，2例高级别胶质瘤患者死亡。结论:选择适当的手术入路，运用娴熟的显微操作技巧手术治疗侧脑室肿瘤，术后进行恰当的处理和细致的观察，可取得理想的预后。 1 【关键词】 侧脑室肿瘤;显微切除 ;手术入路 [ABSTRACT] Objective: To discuss the key points of operative technique，post operation management，and effection of lateral ventricular tumors.Methods:From Jan 2004 to May 2011 a series of 28 patients with lateral ventricular tumor were operated.Clinical manifestation， radiological characteristics，surgical approach and results were retrospectively analysed.Results:In this study 28 patientys were enrolled，including 16 low grade gliomas,4 meningiomas,2 papilloma of choroid plexus,4 ependymoma,2 high grade gliomas.The total surgical resection was completed in 24 patients，and 4 patients were subtotal resected.20 patients were operated in transcallosal interhemispheric approach,2 in temporal approach,6 in transcortical parieto-occipital approach.Postoperation 1 was complicated with refractory hypernatremia ,1 epilepsy,1 mutism,1 high fever，no hemianopia，aphasia，or paralysis， no death.Followed up In a period from 3 months to 3 years,2 patients died with high grade gliomas.Conclusion:It is possible to achieve a good surgical outcome with appropriate approach，proficient microsurgical technique，carefully 2 observation and effective management. [KEY WORDS] Lateral ventricular tumor;Microsurgical resection;Appropriate approach 侧脑室因其位置深在，周边分布有丰富的血管及神经核团，如Willi′s环、视辐射、下丘脑，又是脑脊液循环通路的重要组成部分，如侧脑室肿瘤处理不当，可出现视力、视野变化，中枢性高热，电解质紊乱，脑积水等，甚至引发严重后果，危及生命。而侧脑室内肿瘤多为良性[1]，手术切除常可以取得良好效果。我院2004年1月,2011年5月收治28例侧脑室肿瘤患者，通过手术治疗后取得满意效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组28例侧脑室肿瘤患者，男性16例，女性12例，年龄2,65岁，平均35.3岁，病程4 d,2年，平均7.58个月。临床现:头痛19例，头痛伴呕吐10例，小便失禁6例，视力下降4例，精神症状5例，分娩后突发昏迷1例， 3 癫痫发作5例。所有病例行头颅CT与MRI扫描，5例行头颅CTA检查:肿瘤位于侧脑室额角12例，室间孔区6例，枕角4例，三角区3例，颞角2例，完全充满右侧侧脑室1例;肿瘤直径:<5 cm 20例，>5 cm 8例;左侧侧脑室12例，右侧侧脑室16例;有钙化6例，平扫等信号8例，高信号14例，低信号6例。囊性6例。 1.2 方法 所有病例全身麻醉，在显微镜下手术。术前根据患者头颅MRI与头颅CTA初步判断肿瘤部位，大小，基底及生长方式，供血及脑积水情况，肿瘤性质等选择合适的手术入路，经纵裂胼胝体前入路20例，经颞中回入路2例，经顶枕皮质入路6例。经纵裂胼胝体前入路骨瓣要求暴露矢状窦边缘，尽量跨过矢状窦到达对侧1 cm左右，弧形剪开硬膜，将硬膜翻向矢状窦侧固定，注意不要牵拉太紧，暴露出胼胝体为宜。打开胼胝体池放出脑脊液。沿平行的胼周动脉之间暴露出胼胝体。矢状线方向切开胼胝体前部约2.0,2.5 cm，进入侧脑室。切除肿瘤时，若肿瘤较小，可从肿瘤周边沿蛛网膜下层分离肿瘤，直至基底暴露，注意电凝功率尽量小，肿瘤牵开力量不要太重，保护好外侧的丘纹静脉及大脑深静脉系统。若肿瘤较大，可先行瘤内切除，待瘤体缩小后，再 4 分离包膜。注意避免术中出血及肿瘤囊液流入脑脊液循环系统。经皮质入路时，术前根据肿瘤位置确定具体的皮层入路，术中尽量采用皮质沟区进入皮质。切开皮质前，脑针穿刺确定方向，再沿穿刺方向分离皮质进入侧脑室。 术后术野止血彻底，尽量不使用止血纱与明胶海绵。反复冲洗侧脑室，留置脑室外引流管，用生理盐水充满侧脑室。严密缝合硬膜，回纳骨瓣，分层缝合头皮。 2 结果 肿瘤全切24例(85.7%)，次全切4例(14.3%)。病理检查结果:低级别胶质瘤16例，脑膜瘤4例，脉络从乳头状瘤2例，室管膜瘤4例，高级别胶质瘤2例。术后症状明星改善24例，出现顽固性高钠血症1例，术后3个月仍在住院治疗;癫痫1例，经服用抗痫药得到有效控制;缄默症1例，3个月后基本恢复;高热惊厥1例，经降温毯物理降温1周后恢复;未出现偏盲，肢体瘫痪，失语病例。术后胶质瘤14例采用TMZ化疗与放疗。4例因经济困难未接受后续治疗。 20例患者随访3个月,3年，4例失访。复发2例， 5 均为高级别胶质瘤，家属放弃治疗，分别于1年与1.5年后死亡。1例因顽固性高钠血症继续住院治疗，其余患者均生活质量良好。 3 讨论 3.1 手术入路的选择 侧脑室解剖位置特殊，位于左右额、颞、顶、枕叶内，有前、下、后角，体部和三角区5个部分，侧脑室内有脉络膜组织分泌脑脊液填充侧脑室。侧脑室肿瘤因其位置深在，选择适宜的手术入路是全切肿瘤、减少并发症发生、提高疗效的前提。 侧脑室手术入路选择的原则是:根据病变部位、手术条件、手术者的经验合理选择[2] 。通过对28例患者的手术，有如下经验体会:侧脑室额角和体部，或肿瘤基底位于额角或者是体部，长向三角区的部分室管膜瘤，对于一些肿瘤通过室间孔长入对侧侧脑室的肿瘤，一般选择经纵裂胼胝体前入路。因为该入路不破坏皮质，无需过多的牵拉大脑半球，利用解剖结构的自然裂隙，在显微镜下利用门镜效应可以完全将肿瘤暴露。本组有20例患者经此入路，全切肿瘤17例， 6 有2例与丘脑粘连紧密，另1例为脑膜瘤与丘纹静脉粘连紧密，为减少术后并发症，次全切。术后患者均得到较好恢复，有1例出现高热惊厥，经对症处理1周后恢复;1例出现缄默症状，经治疗2周后逐渐恢复，随访3个月后完全恢复，未出现发热、偏盲、失语、颅内感染病例。此入路的优点有:(1)在显微镜下直视操作，视野清晰，可有效地保护周围重要结构。(2)避免皮层损害，减少癫痫的发生率。(3)可以充分暴露肿瘤，特别是长入对侧侧脑室的肿瘤。(4)可以到达第?脑室，便于打通脑脊液的循环通道。但也要注意:(1)很有可能损伤侧穹窿体，海马联合，造成短期或长期记忆障碍[3]。(2)脑压板牵开扣带回及运动区脑组织时间不宜过长，避免引发缺血，出现术后功能障碍。(3)胼胝体纵行切开，长度不宜超过2.5 cm，否则会对双侧半球的信息传递产生影响[4]。 其余手术入路有经颞中回入路切除三角区及枕角肿瘤，顶枕入路切除侧脑室三角区脑膜瘤，脉络从乳头状瘤。该入路路径较短，暴露良好。但若处于优势半球的肿瘤易出现部分语言功能丧失，甚至造成视放射损伤，出现视野缺损[5]。本组4例三角区肿瘤，经颞中回入路2例，经顶枕入路2例。3例枕角肿瘤、1例完全充满右侧侧脑室患者经顶枕入路。全切肿瘤7例，次全切1例。术后无语言障碍、偏盲并发症发生，1例出现癫痫(术前未出现癫痫)，服用抗癫痫药 7 物丙戊酸钠后得到控制。选择顶枕入路皮层切口尽量避开角回与缘上回，从脑沟间隙进入侧脑室，术中脑的牵拉不要太重，并限时松开牵拉，让脑组织恢复供血几分钟后，再接着手术。1例出现癫痫患者可能是由于术中囊液溢出进入侧脑室，术后刺激引起。 经胼胝体后入路，易于早期处理脉络膜后动脉，但容易引起胼胝体压部损伤，出现失读症和失认症[6]。本组病例未采取该入路。 3.2 侧脑室肿瘤处理注意事项 (1)术前通过增强MRI或头颅CTA检查，对肿瘤的基底、供血情况、生长方式、脑积水情况进行充分了解，选择最佳手术入路方式。(2)视肿瘤大小、性质、周边解剖位置确定手术切除方式，是整块切除还是瘤内分块切除。(3)分离肿瘤时严格遵循在肿瘤和脑室壁之间的蛛网膜层间隙分离。有囊液的尽量用棉片垫开侧脑室周围组织，放尽囊液后，更换棉片，防止囊液刺激诱发癫痫。本组有1例因未注意垫开侧脑室周围组织，出现癫痫。(4)基底处理:位于侧脑室前角、体部上壁及内侧壁的基底可以电灼，但位于中下壁或外下壁且粘连严重时，可残留部分肿瘤，以免带来严重并发症[7]。 8 (5)术中瘤周用棉片填塞，避免血液进入脑脊液循环系统，引发术后脑积水。必要时可以电灼脉络从，减少术后脑脊液的分泌。(6)肿瘤切除后，术野彻底止血，尽量不用止血纱或明胶海绵，防止其漂移堵塞脑脊液循环通路。止血时注意保护脑室壁下白质及丘纹静脉。(7)术后清点棉片对数后，用生理盐水反复冲洗侧脑室，确认无出血后，留置引流管，严密缝合硬膜。 3.3术后处理 (1)严密观察脑室引流管引流情况，待脑脊液变清亮后，抬高引流瓶高度，维持管口距外耳道的高度为150 mm。若在此高度情况下每天引流量<60 mL时，持续2 d，可以直接拔除引流管;若引流量>150 mL时，并且持续1周左右，在拔出引流管同时行脑室腹腔分流术;若引流量在60,150 mL，并且持续1周，患者症状未见明显恶化，拔管观察。本组有6例观察患者，有2例出现症状性脑积水，于术后3周和2个月行脑室腹腔分流术。若患者术前有脑积水，且在头颅MRI上显示额角下皮质有盖帽征，则尽量术中切完肿瘤后行终板造瘘术。(2)感染的预防关键是术中无菌操作，术后引流管的。每隔2 d换一次引流瓶，更换引流瓶时采用无菌操作。本组病例未出现感染病例。(3)术中彻底止血， 9 术后维持患者血压稳定，用3 d止血药基本上可以避免术后再出血。(4)癫痫的预防，主要与入路有关。经纵裂胼胝体前入路时，注意脑室壁的保护，基本上不会出现癫痫。本组1例考虑可能是囊液的刺激，且在1周后患者未出现发作。皮层入路时采取术中使用丙戊酸钠泵入，同时注意皮质的保护，术后继续泵入丙戊酸钠3,4 d，后改为口服，3个月内未出现发作减量直至停药。本组病例术前有癫痫发作的5例术后未出现发作，仅1例术后出现发作，该患者同时有顽固性高钠血症，可能与患者肿瘤较大，侵入第?脑室底部，术后下丘脑功能不稳定有关。 侧脑室肿瘤患者发病率比较低，占中枢神经系统肿瘤的0.75,2.8%[8]，但多为良性或低度恶性肿瘤，若能选择个性化的手术入路，熟练的显微操作技巧，注意保护侧脑室周边的脑组织与血管，可取得满意疗效。 【参考文献】 1 Ellenbogen RG.Transcortical surgery for lateral ventricular tumors[J].Neurosurg Focus,2001,10(6):E2. 2 王忠诚.神经外科疾病临床诊疗规范[M].北京:北京大学医学出版社，2008:97-100. 10 3 Winkler PA， Ilmberger J， Kshnan KG， et al.Transcallosal interforniceal-transforaminal approach for removing lesions occupying the third ventricular space: clinical and neuropsychological results[J] . Neurosurgery， 2000， 46(4): 879- 888. 4 Siwanuwatn R， Deshmukh P， Feiz- Erfan I， et al. Microsurgical anatomy of the transcallosal anterior interforniceal approach to the third ventricle [J]. Neurosurgery， 2005， 56: 390 - 396. 5 熊志刚，刘绍明，程江鹏，等. 侧脑室三角区占 位性病变[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2002,1(2) : 152. 6 买买江?阿不力孜， 依马木?依达依吐拉，林琳， 等.侧脑室内肿瘤显微外科治疗:29例报告[J]. 中华神经外 科疾病研究杂志，2011,10(1):59. 7 Majchrzak H，Majchrzak K， Adamczyk P. Surgical treatment of intraventricular tumors[J]. Neurol Neurochir Pol,2004,38( 3) : 173-181. 11 8 D′Angelo VA，Galarza M.Lateral ventricle tumors:surgical strategies according to tumors origin and development -a series of 72 cases [J].Neurosugery,2005,56(1 suppl):36-45. 12