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两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较

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两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较 两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管 末端狭窄的比较 ? 1092?四川医学2011年7月第32卷(第7期)SichuanMedicalJournal,2011,Vo/.32,No.7 两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较 谢云峰,付承忠,唐亚雄 (内江市第一人民医院泌尿外科,四川内江641000) 论着 【摘要】目的比较膀胱外隧道式输尿管膀胱吻合(Lich?Gregoir法)与膀胱内输尿管膀胱吻合(Pofitano-Leadbetter 法)的...
两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较
两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较 两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管 末端狭窄的比较 ? 1092?四川医学2011年7月第32卷(第7期)SichuanMedicalJournal,2011,Vo/.32,No.7 两种隧道式输尿管膀胱再植术治疗输尿管末端狭窄的比较 谢云峰,付承忠,唐亚雄 (内江市第一人民医院泌尿外科,四川内江641000) 论着 【摘要】目的比较膀胱外隧道式输尿管膀胱吻合(Lich?Gregoir法)与膀胱内输尿管膀胱吻合(Pofitano-Leadbetter 法)的有效性和安全性.回顾性分析我院2000年1月一2009年l2月收治120例单纯输尿管末端梗阻并肾积水患 者的临床资料.其中,行膀胱外隧道式输尿管膀胱再植术者79例,行膀胱内隧道式输尿管膀胱再植者41例,比较两种手 术方式的手术时间,手术中出血量,术后留置尿管天数,并发症发生率及梗阻解除率等指标.结果两种手术方式的手术 时间,术中出血量,术后住院时间,并发症率差异有统计学意义(P<0.05),而梗阻解除率及再狭窄发生率差异无统计学 意义(P>0.05).结论膀胱外隧道式输尿管膀胱吻合术与膀胱内隧道式输尿管膀胱吻合相比治疗效果相同,但其他临 床指标优于后者,更适合临床开展. 【关键词】榆尿管末端狭窄;LiehGregoir法输尿管膀胱再植;Politano-Leadbe~er 法输尿管膀胱再植 【中图分类号】R693.2【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2011)07.1092-03 ComparisonofLich-GregoirsurgeryandPolitano-Leadbettersurgeryforureteralendstrictu re.XIEYun-feng.F Cheng—zhong,TANGYa-xiong.TheFirstPeopleSHospitalof?e洳昭,肌 批,Swhuan641000,China 【Abstract】ObjectiveToexplorethetherapeuticefficacyofLich— GregoirsurgeryandPolitano-Leadbettrsurgery.Meth- otisTheclinicaldataof79caseswhounderwentLich--Gregoirand41caseswhounderwentP olitano--Leadbe~ersurgerywerecon?? pared.ResultsTherewerenosignificantdifferencesinthemeanrestenosisrate(P>0.05),h owever,significantdifferences werefoundinthemeanoperationtime,themeanintraopemtivebloodloss,themeanpostopera tivehospitalstaybetweentwogroups (P<0.05).ConclusionLieh-GregoirsurgeryandPolitano-Leadbeuersurgeryhavethesa metherapeuticeffect,buttheformer hadthebetterdataontheothersides,itismoresuitableforclinica. 【Keywords】ureteralendstricture;Lich—Gregoirsurgery;Politano?Leadbettersurgery 输尿管末端狭窄临床比较常见,是引起输尿管扩 张,肾积水及肾功能损害的常见病因.输尿管膀胱再 植术主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病或输尿管返 流性疾病?(本文只探讨梗阻性疾病),手术均需考虑 设计抗返流结构,具体术式较多,如粘膜下隧道法,输 尿管拖人膀胱法,外翻乳头法等;粘膜下隧道法目前临 床采用最多,可以在膀胱外进行手术(Lich.Gregoir 法),也可经膀胱内手术(Politano—Leadbetter法),临床 医生根据自己的经验选择术式开展.我院先后开展上 述两种手术方式,本文通过分析上述手术患者的临床 资料,以探讨两种手术方式的有效性和安全性,报告 如下. 1资料与方法 1.1一般资料:回顾性分析2000年1月,2009年12 月在我院经静脉肾盂造影和输尿管逆行造影检查证实 为单纯输尿管末端狭窄并行手术治疗患者的临床资 料,共120例,均行粘膜下隧道法输尿管膀胱吻合手术 治疗,随机行膀胱外或膀胱内路径手术.其中膀胱外 隧道法输尿管膀胱再植组79例,男48例,女3l例,年 龄21,74岁,平均(46.35?14.70)岁,左侧41例,右 侧38例,所有患者均合并同侧输尿管扩张,肾积水. 膀胱内隧道法输尿管膀胱再植组4l例,男23例,女18 例,年龄24—71岁,平均(48.30?14.12)岁,左侧26 例,右侧15例,所有患者均合并同侧输尿管扩张,肾积 水,两组术前在年龄,病程,肾积水程度比较,差异无统 计学意义(P>0.05).见表1. 1.2手术方法:所有患者术前行静脉肾盂造影和输尿 管逆行造影明确输尿管末端狭窄诊断,部分碘过敏患 者行螺旋CT扫描加三维重建,部分患者行磁共振尿路 水成像,二者均可清楚显示肾,输尿管和膀胱形态,特 别是明确狭窄部位及有无输尿管囊肿,是理想的无创 检查手段-2J.本文研究对象只选择单纯输尿管末端狭 窄者,不包括膀胱肿瘤行膀胱部分切除,输尿管长段或 多发狭窄,合并其他泌尿系畸形或功能障碍等其他疾 病者.术前行血常规,尿常规,凝血功能,肝.肾功能,电 解质,心电图等常规检查.有尿路感染者术前按药物 敏感试验结果抗感染治疗.合并心脏病,肺部疾患及 四川医学2011年7月第32卷(第7 期)SichuanMedicalJournal,2011,Vo1.32,No.7?1093? 内分泌等其他内科疾病者术前给予相应处理并达到手 术要求,提高围手术期安全性. 1.2.1膀胱外隧道法输尿管膀胱再植术(Lich.Gregoir surgery):术前常规留置尿管.麻醉成功后,患者取平卧位,患侧垫高以利深部操作显露;常规消毒铺巾,取 下腹部正中切口逐层切开皮肤,皮下组织,剪开腹直肌 前鞘,钝性分开腹直肌;向上推开腹膜,显露膀胱前壁, 游离患侧膀胱壁,找到患侧下段输尿管并游离8, 10cm,注意保护输尿管血供,于进入膀胱壁处切断,膀 胱壁上残端用4号丝线结扎;检查输尿管末端,如狭窄 段仍存在予以完全切除;输尿管末端前壁切开1.0cm 长以使其呈一斜面,备用;经预留尿管注入无菌生理盐 水使膀胱呈半充盈状态,于膀胱壁外,输尿管残端内侧 做一3cm长膀胱壁纵行切口,用电刀切开浆膜层,肌肉 层,使粘膜层完整显露,注意尽量不要先切开粘膜层; 在已显露的膀胱粘膜上选择下缘处行输尿管膀胱吻 合,用5-0可吸收线呈三角形将前述备用输尿管末端 与选定膀胱粘膜缝合三针(注意输尿管需无扭转及张 力),暂不打结;检查吻合位置满意,于"三角形"中用 小尖刀切开膀胱粘膜,置人6_7Fr双J管,前述3针缝 线打结,并间断再缝合3针以完成输尿管末端与膀胱 粘膜吻合;将输尿管下段置于前述已切开的膀胱肌肉, 浆膜下层,间断缝合浆肌层,达到使末端输尿管包裹于 粘膜下隧道之目的,以达到抗返流作用;用5-0可吸收 线缝合输尿管外壁于膀胱外壁以达到减张目的.检查 术区无出血,清点纱布器械,置血浆引流管1根,缝合 切口结束手术. 1.2.2膀胱内隧道法输尿管膀胱再植(Politano—Lead— bettersurgery):麻醉成功后,患者取平卧位,患侧垫高 以利深部操作显露;常规消毒铺巾,取下腹部正中切口 逐层切开皮肤,皮下组织,剪开腹直肌前鞘,钝性分开 腹直肌;向上推开腹膜,显露膀胱前壁,游离患侧膀胱 壁,找到患侧下段输尿管并游离8—10cm,注意保护输 尿管血供,于进入膀胱壁处切断,膀胱壁上残端用4号 丝线结扎;检查输尿管末端,如狭窄段仍存在予以完全 切除;于膀胱前壁打开膀胱进人膀胱内,于患侧膀胱侧 后壁用电刀切开膀胱粘膜lcm,经该粘膜切口探入粘 膜分离器,于粘膜下层游离3cm形成粘膜下隧道,于膀 胱外壁切开浆肌层,将输尿管经浆肌层切口经粘膜下 隧道无扭转引入膀胱,输尿管末端予以旷置或外翻 乳头成形(其抗返流机制与隧道法不同,目前认为是游 离的输尿管末端受膀胱压内力后自行闭合),膀胱 外壁与输尿管外层组织缝合2针减张.关闭膀胱切 口,经切口行膀胱造瘘;检查术区无出血,清点纱布器 械,置血浆引流管1根,缝合切口结束手术. 1.3统计学方法:采用SPSS17.0软件包对数据进行 统计学处理,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学 意义. 2结果 本组79例膀胱外隧道式输尿管膀胱吻合(Lich— Gregoirsurgery)及41例膀胱内输尿管膀胱吻合(Polit— ano—Leadbettersurgery)患者的临床资料,比较手术时 间,术中失血量,术后平均留置尿管时间,梗阻解除率, 并发症(感染,出血,再狭窄,返流)发生率等指标,见 表1. 表1Lich-Gregoirsurgery组(A组)与 Politano-Leadbettersurgery组(B组)临床资料的比较 n 术专症 A组7975.30?17.1580.14-16.78.15-t-3.657.696 B组41103.624-27.43149.04-20.316.76?5.2514.693 t一3.4876.6234.6576.5341.201 P一<O.0o2<0.oo1<0.001<O.001>O.24】O 2.1膀胱外输尿管膀胱吻合(Lieh—Gregoir法)组:手 术时间5O,121min,平均(75.30?17.15)min,术中失 血量60—300ml,平均(80.1-4-16.7)ml,无输血患者. 术后切口感染2例;术后保留尿管4.5—17d,平均 (8.15?3.65)d;无吻合口漏尿发生;术后拔除双J管1 月后复查IVP,79例患者中76例输尿管排泄通畅,梗 阻解除满意;术后随访12,100个月,1例发生再次狭 窄,无患者发生输尿管返流. 2.2膀胱内输尿管膀胱吻合(Politano—Leadbetter法): 手术时间71,162min,平均(103.62?27.43)min,术中 失血量105,615ml,平均(149.0-4-20.3)ml,2例术中 输血.术后切口感染2例;术后保留导尿天数1I一 27d,平均(16.764-5.25)d;无吻合口漏尿发生;术后拔 除双J管1个月后复查IVP,41例患者中38例输尿管 排泄通畅,梗阻解除满意;术后随访l2—100个月,I例 发生再次狭窄,无患者发生输尿管返流. 3讨论 输尿管末端狭窄是临床较常见疾病,主要表现为 狭窄段以上输尿管梗阻,出现患侧肾脏积水及近心端 输尿管扩张,患侧肾功能受到损害.膀胱输尿管再植 术是治疗该类疾病的方式,近年来,腹腔镜手术蓬 勃发展,越来越广泛应用于各种泌尿系疾病诊治,也包 四川医学2011年7月第32卷(第7期)SichuanMedicalJournal,2011,Vo1.32,No.7 括行输尿管膀胱再植,取得了良好的效果;但是,腹腔 镜手术要求医疗机构有大量的资金投入,需要能熟练 操作的专业外科医生,且相对而言患者治疗成本上升, 在大部分基层医院,开放手术仍是主要治疗方式.膀 胱输尿管再植开放手术多种多样,所有术式的治疗目 的都包括解除患侧输尿管梗阻,保护或恢复患侧肾 功能. 为达到上述目的,在手术方式设计上,都需要输尿 管膀胱再植后能保持排泄通畅的同时,还必须具备抗 返流机制J.目前抗返流设计以粘膜下隧道法为最常 用方法,当然,也有外翻乳头成形,输尿管拖人膀胱旷 置等其他方法.粘膜下隧道法从隧道建立路径及方式 来讲,包括膀胱外方式,膀胱内方式及内外结合方式. 本文主要讨论和比较膀胱外术式(Lich.Gregoir法)和 膀胱内术式(Politano-Leadbetter法)优缺点. 从表l可以看出,与前者相比,膀胱内术式(Polita— no—Leadbetter法)手术时间更长,术中失血量更多,术 后留置尿管时间更长,术后并发症率更高,这方面的数 据Lich—Gregoir术式明显表现更优秀.从手术具体步 骤分析,膀胱外术式(Lich—Gregoir法)较膀胱内术式 (Politano—LeadbeRer法)步骤相对较少,即整个手术过 程中,除行输尿管膀胱粘膜吻合时外,并不需要打开膀 胱壁,而后者需要在手术过程中打开膀胱前壁,完成输 尿管膀胱吻合后需关闭膀胱切口并行膀胱造瘘.其结 果显而易见,膀胱内术式(Politano—Leadbetter法)手术 范围更广,创伤更大,直接导致手术时间延长,术中失 血量增多,也因此造成术后感染等并发症概率增加,术 后留置尿管时间延长. 另一方面,从表1也可以看出,尽管两种手术方式 不同,但其治疗效果(即梗阻解除率和术后返流发生 率)的差异并无统计学意义.我们认为是由于两种术 式完成后,其抗返流结构并无本质上的不同,即输尿管 末端都潜行于膀胱粘膜下层,长度3cm左右. 关于手术操作要点,我们体会需注意以下几方面 以尽量提高手术效果,减少并发症发生概率:?尽量形 成足够长的膀胱粘膜下隧道,FerganyA等认为,需至 少保证隧道与输尿管直径之比约3—5:1,方能起到有 效的抗返流效果-6J.?确保吻合12无张力,过大的张 力会使输尿管正常蠕动受到影响,且可影响吻合口愈 合,是造成尿漏的主要原因之一.有人认为,应使输尿 管近侧游离断端在完全无张力下超过膀胱拟吻合部位 至少1.5,2.0cm,方能确保吻合口无张力.?输尿 管与膀胱粘膜吻合时吻合口必须有足够宽度,以防止 吻合口狭窄.因此,我们术中均将输尿管末端前壁切 开1.0cm长以使其呈一斜面,以扩大吻合口宽度.? 粘膜下隧道必须足够宽大,以防止狭窄.在膀胱外术 式(Lich.Gregoir法)中,完成输尿管与膀胱粘膜吻合 后,关闭膀胱浆肌层将输尿管包埋时,缝合不能过紧, 以确保粘膜下隧道松紧适度. 关于输尿管支架(双J管),国内大部分学者认为 置人支架有利于吻合口愈合及防治再次狭窄发生,同 时国外部分学者认为,放置输尿管支架可增加术后尿 路感染率,可出现尿盐沉积而导致堵管,引起尿路梗 阻等并发症,还可能增加输尿管出血的发生机会; 曾有报道,在输尿管内支架管留置时间较长的患者中, 拔除双J管后即可发现附有泥沙样结石,有的患者拔 除的支架管上可以见到附有脓苔J,我们也有类似 发现. 总而言之,通过比较膀胱外隧道式输尿管膀胱吻 合(Lich—Gregoir法)与膀胱内输尿管膀胱吻合(Polita— no—Leadbeuer法)两种手术方式的临床资料,我们认为 两者治疗效果相同,但前者其他各项数据明显优于后 者,更利于临床开展. 参考文献: [1]YohannesP,GershbaumD,RotatiuPE,eta1.Managementofureter stricturediseaseduringlapareseopieuretereneecystostomy[J].JUrel, 1995,153(3):497,500 [2]WilleS,vonKnobR,KloseKJ,eta1.Magneticresonanceuregaphy inpediatricurology[J].ScandJUrelNephrol,2003,37(1):16—21 [3]张大宏,陈兵兵,丁国庆,等.腹腔镜下输尿管膀胱再植术[J].中 华泌尿外科杂志,2004,24(11):760,762 [4]董建平,袁荫田,石冠荣,等.拖入式输尿管膀胱吻合术32例报告 [J].山东医药,2006,46(1):77—78 [5]梅骅.泌尿外科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2005,215 [6]FerganyA,GillIS,Abdel?SameeA,eta1.Laparoseopiebladderflap ureteralreimplantion:survivalporcinestudy[J].JUrol,2001,166 (1O):1920,1923 [7]陆曙炎译.泌尿外科手术创新与改良[M].上海:上海科学技术出 版社,2000,151—160 [8]ModlinCS,FlechnerSM,BoparaiN,eta1.U—stitchureteroneccystos— tomy:anewrenaltransplantationureteralreimplantationtechniqueas- soeiatedwithreducedurologiccomplications[J].TechUrel,2000,6 (1):1,4 [9]DominguezJ,ClaseCM,MahalatiK,eta1.Isroutineureteriestent— ingneededinkidneytransplantationArandomizedtrial[J].Tram— plantaion,2000,70(4):597,601 (收稿日期:2011-02—10)
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