【doc】甲状腺外被膜在预防甲状腺手术切口粘连中的作用

【doc】甲状腺外被膜在预防甲状腺手术切口粘连中的作用 甲状腺外被膜在预防甲状腺手术切口粘连 中的作用 第3o卷 2222OO6年第3期 黑龙江医学 HEILONGJLNGMEDICALJOURNAL Vo1.30.No.3 Mar.20o6 甲状腺外被膜在预防甲状腺手术切口粘连中的作用 徐宝庆,付振彬,刘瑞梅 (延寿县人民医院,黑龙江延寿150700) 摘要:目的探讨甲状腺手术后创面粘连的预防方法.方法将需要手术治疗的原发甲状腺机能亢进 症患者随机分成A,B两组,每组50例.两组不同的手术处理方法是:A,B组在断舌骨下肌群时,保留附在 甲状腺外被膜表面的一薄层肌纤维,其连同外被膜中线开后向两侧拉开,缝合切口前再牵回缝合.而B组 舌骨下肌群及甲状腺外被膜完全横断,缝合切口时不缝合外被膜.两组患者都分别在术前及术后1—2年间 做甲状腺彩色超声检查,以观察吞咽时气管和腺体与前方组织间的相对移动情况.结果两组术后甲状腺 彩色超声情况是:A组不同步移动45例,同步移动有5例;B组分别有28例,22例.=14.66,P<0.01. 显示两组间有显着差异.结论完全横断与不缝合外被膜组较保护与缝合外被膜组手术创面与前方组织容 易发生粘连. 关键词:普通外科学;甲状腺;甲状腺机能亢进症;手术方法;切口粘连 学科分类代码:320.2710中图分类号:R653文献标识码:B 文章编号:1004—5775(2006)03—0222—02 ActionofThyroidExtra—-tegumentinPrevention ofOperativeIncisionAdhesionofThyroid XUBao—qiIlg,FUZhen—bin,LIURui一.mei (ThePeople'SHospitalofYanshouCounty,Yanshou150700,China) Abstract:ObjectiveTodiscussthepreventivemethodofoperativeincisionadhesionofthyroid.MethodsTheprima— rythymidismpatientswhoreceivedoperationweredividedintotwogroups(50casespereach).MethodsThegroupA wasperformedtopreserveandseparateinthemiddleofthethyroidextra— -tegumentwhenmutilationofinfrahyoidmuscles andsutureitbeforeclosingincision.ThegroupBWasperformedwithoutpreservationthismembraneandsuturebefore closingincision.TheDopplerWastakentodetectedthesituationofoperativea嗽 aStracheaanditsanteriorti~ueand theirmotionrelativelyafter1— 2years.ResultsTheDopplershowedafteroperationingroupAthattherewere45cases derangementmotionand5casestimingmotion,butingroupBtherewere28casesDMand22casesTMwithsignificant difference(P<0.O1).ConclusionThepreservationofthyroidextra— tegumentandsuturebeforeclosingincision mightpreventtheadhesionofincisionwhichbetterthanthatwithoutsuture. Keys:GeneralSurger;Thyroid;Thyroidism;Operativemethod;Incisionadhesion 甲状腺手术后切口粘连,严重时给患者带来很 大痛苦.近年,我们重视了甲状腺外被膜的保护与 缝合,在防止切口粘连取得较好效果.报告如下. 1与方法 1.1一般资料 将需手术治疗的重度原发甲状腺机能亢进症 100例随机分成两组,每组5O例.A组:男5例,女 45例.B组:男6例,女44例.A组年龄最大42 岁,最小15岁,B组年龄最大39岁,最小15岁.两 组患者均无甲状腺手术及放射治疗史,甲状腺均为 中重度肿大,均采用相同的术前准备方法(卢戈氏液 3—16滴,每日每次增1滴,3次/d口服,23周;心 得安20—30Tng,3次/dI=I服).术前基础代谢率控 制在10%30%. 1.2手术方法 两组均经气管插管全身麻醉(A组28例,B组 29例)或颈丛阻滞麻醉(A组22例,B组21例);胸 骨切迹上1.0em颈横切口,长5.0—7.0cm,横断舌 骨下肌群,常规法切除包括峡部在内的两叶大部分 腺体,缝合残留腺叶的切割创面,两侧各置胶皮片自 第30卷 2006年第3期 黑龙江医学 HEIIDNGJIAGMEDICALJOURNAL Vo1.30,No.3 Mar.20o6223 切口两端引出(术后2448h内拔除),分别缝合舌 骨下肌群,颈筋膜浅层,颈阔肌,皮肤.两组不同的 手术处理方法是:A组在断舌骨下肌群时,保留附在 甲状腺外被膜表面的薄层肌纤维,其连同外被膜中 线纵向剪开,不横断,而向两侧拉开,缝合切口前再 牵回缝合.而B组舌骨下肌群及甲状腺外被膜完 全横断,缝合切口时不缝合外被膜. 1.3评定方法 两组患者都分别在术前及术后l,2年问用东 芝6000型彩色超声仪做甲状腺彩色超声检查,用以 观察吞咽时气管和腺体与前方组织间的相对移动情 况.以不同步移动向同步移动两个等级. 不同步移动的超声图象特点是:吞咽时,气管和腺体 与前方组织问(相当于甲状腺内,外被膜间)的相对移动度很好,气管和腺体向上运动速度与幅度明显 快于前方组织,显示气管和腺体与前方组织间无明 显粘连.同步移动的超声图象特点是:吞咽时,气管 和腺体与前方组织间的相对移动度不良,气管和腺 体向上运动速度和幅度与前方组织基本相同,显示 气管和腺体与前方组织间有明显粘连. 2结果 两组患者术前甲状腺彩色超声均显示气管和腺 体与前方组织不同步移动.两组术后甲状腺彩色超 声情况是:A组不同步移动45例,同步移动有5例; B组分别有28例,22例.<14.66,P<0.0l.显 示两组间有显着差异,既完全横断与不缝合外被膜 组较保护与缝合外被膜组手术创面与前方组织容易 发生粘连. 3讨论 颈前下部气管前方组织从外至里依次为皮肤, 皮下脂肪,颈阔肌,颈筋膜浅层,舌骨下肌群和胸锁 乳突肌,甲状腺鞘及甲状腺【1】.在吞咽时,随着气管 的上下移动,各层组织之问都有不同程度的相对移 动.适宜的相对移动对于维持吞咽动作的顺利完成 和保证颈前部的正常生理运动起着重要作用.熟悉 和掌握颈前下部气管前方组织的解剖结构,在甲状 腺手术中正确处理这些解剖结构,预防手术后切口 粘连,保证术后颈部正常的解剖生理功能,同样是甲 状腺手术中的一项重要内容. 颈筋膜是颈部的重要解剖结构.它的主要作用 是加强颈部的强度,包绕分隔肌肉和器官,形成筋膜 间隙,并是颈部运动时肌肉和器官之间相互移动所 .浅层围绕 在和保证.颈筋膜可分为浅,中,深3层 整个颈部,在颈前下部位于舌骨下肌群及胸锁乳突 肌与颈阔肌之间,并包绕胸锁乳突肌.中层既气管 前层又称气管前筋膜或内脏筋膜,此筋膜两侧于胸 锁乳突肌深面与颈筋膜浅层相连,并于甲状腺两侧 叶的后外方为前,后两层,包绕甲状腺,形成甲状腺 鞘.甲状腺鞘又称甲状腺外被膜或甲状腺假被膜, 其后层增厚部分成为甲状腺悬韧带,借此韧带及筋 膜使甲状腺固定于气管.甲状腺鞘前层紧贴舌骨下 肌群,其与紧贴甲状腺实质的甲状腺内被膜之问形 成潜在间隙.故吞咽时,腺体相对固定于气管并随 气管与前方组织间产生明显的相对移动.通过彩色 超声检查和手术中观察,吞咽时甲状腺前方的颈前 各层组织之间都有不同程度的相对移动,最明显的 相对移动发生在甲状腺内,外两层被膜之间. 通过临床观察发现,甲状腺术后切口粘连主要 有以下3种情况:?皮肤与颈阔肌,颈筋膜浅层或舌 骨下肌群的粘连,可称为浅部粘连;?颈筋膜浅层, 舌骨下肌群的错位缝合或与胸锁乳突肌的异常粘 连;?气管或残留甲状腺及周围组织与前方舌骨下 肌群等组织之间的粘连,可称为深部粘连.预防第 1种情况的主要手术方法是横断舌骨下肌群时与皮 肤切口不在同一平面【2J,以及缝合切口时颈阔肌和 颈筋膜浅层的良好缝合【引.预防第2种情况的主要 手术方法是缝合切口时颈筋膜浅层,舌骨下肌群以 及胸锁乳突肌的准确对位与良好缝合J. 深部粘连无疑是3种粘连中最重的,不仅可使 患者感到明显的颈部紧缩感及吞咽时牵拉感,重者 可有声音改变.这种粘连的主要原因可能是在离断 的颈前肌群断端与甲状腺叶残面或裸露的气管之间 缺乏筋膜组织的分隔而互相愈合.我们通过彩色超 声对随机两组患者手术前后的对照观察,显示保护 与缝合甲状腺外被膜组甲状腺与前方组织的相对移 动度良好,与不缝合外被膜组相比有明显差异.证 实甲状腺外被膜有预防甲状腺术后切口深部粘连的 作用. 当然,较理想的预防深部粘连的手术技术是不 横断舌骨下肌群【3】.但舌骨下肌群的弹性有限,在 甲状腺肿大明显时,为有良好的术野显露难免不离 断.问题是以往我们常将舌骨下肌群与甲状腺外被 膜一同横断.实际上,这种做法可能是一个很大的 误区.离断舌骨下肌群并不等于包括或必须一同横 断紧贴其后方的甲状腺外被膜.我们通过手术中观 察发现,甲状腺外被膜具有良好的弹性,离断舌骨下 肌群后,完全可以不横断甲状腺外被膜,中线剪开后 向两侧拉开即可以达到良好的术野显露的要求.为 保护好该被膜,在横断舌骨下肌群时,可保留附在甲 (下转第235页) 第30卷 2006年第3期 黑龙江医学 HEILONGJtANGMEDICALJOURNAL V01.30.No.3 Mar.2006235 老年糖尿病低血糖昏迷8例误诊原因 代丽敏,张东 (1.兰西县人民医院,黑龙江兰西151500;2.伊春双丰林业局医院,黑龙江伊春 153000) 关键词:内科学;糖尿病;低血糖昏迷;误诊分析 学科分类代码:320.2440中图分类号:R587.9文献标识码:B 文章编号:1004—5775(20o6)o3—0235—01 糖尿病是内分泌代谢疾病中最常见的终生性疾 病,低血糖昏迷虽发病率较低,但其病情凶险,临床 表现无特异性,容易因误诊而贻误治疗时机引起脑 组织不可逆性损害,甚至导致死亡.现将我院1996 2003年误诊8例老年性糖尿病低血糖的原因分 析如下. 1临床资料 本组8例,其中,男6例,女2例.年龄58—74 岁.8例均有糖尿病病史,其中6例121服优降宁,1 例口服消渴丸加优降糖,l例应用30R诺和灵治疗. 病程1周10年.其中,伴有肺部感染1例,高血压 4例,冠心病3例. 发病时间在4—9h4例,13h2例,l9—22h2 例.此8例首发症状均为意识障碍,其中浅昏迷6 例,深昏迷2例.瞳孔直径缩小3例.血糖均<2.8 mmol/Lo 误诊情况:误诊为脑血管意外6例,催眠药中毒 2例.误诊时间最短20rain,最长5h. 治疗与转归:诊断明确后,立即静脉注射50% 葡萄糖溶液60mL6例,80mL2例;续点5%葡萄糖 溶液,于530min内患者意识均转为清醒.血糖 恢复正常时间:最短3h,最长36h. 2误诊原因 (1)老年人存在器官老化及退行性病变,内分泌 调节功能下降,当伴有肝肾功能减退时,药物消除慢,半衰期延长,所以,糖尿病性低血糖昏迷最易发 生在老年人,且患者平素服药量不大,易误诊为其他 疾病,对老年人生理及降糖药物代谢认识不足是本 组病例误诊的主要原因;(2)病人自行将同种药物配 伍121服,而不及时就诊于内分泌科医生调整药物; (3)老年人低血糖昏迷临床表现缺乏特异性,常无先 兆,迅速进入昏迷状态,酷似脑血管意外,且多数伴 有高血压,医生思路狭窄,分析欠周全,常易考虑为 脑血管意外;(4)本组3例患者在食欲下降,进食量 减少的情况下,未能及时调整胰岛素用量及口服降 糖药剂量;(5)接诊医生忽视了发病时间多在空腹这 一 特点,应加强糖尿病健康教育,加强空腹及餐后血 糖的自我监测,以减少低血糖症及低血糖昏迷的发 生率. ) (编辑:刘学振 (收稿日期:2O05—11—09) (上接第223页) 状腺外被膜表面的薄层肌纤维,其连同外被膜中线 剪开并拉向两侧.如果甲状腺叶过大,需横断甲状 腺外被膜时,应保护好外被膜,缝合切121前再尽量牵 回缝合. 总之,造成甲状腺术后切口粘连的因素是多方 面的.包括各层筋膜的颈前各层组织的良好缝合是 预防甲状腺术后切口粘连的重要措施.不应忽视甲 状腺外被膜在预防切口深部粘连中所起的重要作 用. 参考文献: [1]徐恩多.人体局部解部学[M].第4版.北 京:人民卫生出版社,1996:25. [2]王克诚.甲状腺外科学[M].第1版.石家 庄:河北科学技术出版社,1998:231—243. [3]王平瑜,欧阳贞红,常华,等.预防甲状腺手 术后切口瘀痕形成的技术改进[J].中国实用外科 杂志,2001,21(2):77. (编辑:刘学振) (收稿日期:2005—12—20)