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【doc】1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后护理

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【doc】1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后护理【doc】1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后护理 1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的 术后护理 320中华护理杂志2008年4月第43卷第4期 1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后护理 张素兰屈清荣张玮韩凯丽王艳波 【摘要】报告了1例右冠状动脉瘘患者的术后护理要点.患者右冠状动脉漏八右室壁内肌间,无破口与右室腔相通,术前误诊 为右房黏液瘤,术中证实为右冠状动脉瘘.术后密切观察心电图动态变化,加强心功能维护,做好呼吸系统及泌尿系统监测,观 察胸腔引流液变化及有无血管栓塞,指导患者正确功能锻炼,做好...
【doc】1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后护理
【doc】1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后 1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的 术后护理 320中华护理杂志2008年4月第43卷第4期 1例右冠状动脉瘘漏入右室壁内肌间患者的术后护理 张素兰屈清荣张玮韩凯丽王艳波 【摘要】了1例右冠状动脉瘘患者的术后护理要点.患者右冠状动脉漏八右室壁内肌间,无破口与右室腔相通,术前误诊 为右房黏液瘤,术中证实为右冠状动脉瘘.术后密切观察心电图动态变化,加强心功能维护,做好呼吸系统及泌尿系统监测,观 察胸腔引流液变化及有无血管栓塞,指导患者正确功能锻炼,做好心理护理.患者术后恢复顺利,无并发症发生,术后10d痊愈 出院. 【关键词】心脏病,先天性;冠状动脉瘘;手术后医护 【Keywords】Congenit~HeartDisease;CoronaryArteryFistula;PostoperativeCare 先天性冠状动脉瘘(CAF)是一种较少见的先天性心脏血 管畸形,在先天性心脏病中,CAF发生率为0.27%,0.40%l1. CAF是冠状动脉直接与心房,心室,上腔静脉,冠状静脉,冠状 静脉窦,肺动脉或肺静脉之间的异常连接口.我院于2007年4月 收治1例右CAF,漏人右室肇内肌间,目.无破口与右室腔相通, 并为其成功实施了手术.经查阅国内~bCAF相关文献,末检索 到相同报道.现将术后护理体会报告如下. 1病例介绍 患者男,33岁,因心前区间断疼痛13年,加重3d,于2007年 作者单位:450052郑州市郑州大学第一一附属医院心血管外科 张索兰:女,本科,主管护师,护士长,E-maihzhengzhoufy@sina.con 2007—08-05收稿 4月23日人院.患者13年前活动后出现心前区疼痛伴濒死感, 平卧休息后可缓解.3d前疼痛加重,持续时间延长,发作较前 频繁,立即来我院就诊.查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿哕 音,心前区无震颤,心浊音界扩大,心律齐,未闻及心脏杂音. 心电图:窦性心动过缓.胸部X线摄片:心影大(右房大),右心 缘局限性向右下突出.心脏彩超:右房内实质性占位(右房黏 液瘤可能性大),右室流出道狭窄.入院诊断:右房黏液瘤,右 室流出道狭窄. 患者于2007年4月26日在全麻体外循环心内直视下进行 手术,术中发现右室前壁突出一巨大圆形肿物,约1cm~Scm~ 8cm,切开右房未发现房腔内实质性占位.右室处瘤体巨大, 三尖瓣前瓣环附着于瘤体后.为明确肿物性质,切取部分组 织送冰冻切片,结果显示:正常心肌组织.取出血栓后于瘤底 部发现一血管残端,直径约8ram,主动脉根部灌注心脏停跳 位按经络理论选择,根据经络学说及病情特点循经取穴,选 择相应的体部位进行按摩.如下肢外侧选择足阳明经的足 三里,下巨虚穴,下肢内侧选择足太阴经的i阴交,阴陵泉, 商丘等穴位.按摩前清洁皮肤,涂上润肤露或滑石粉,以掌心 或手指采用按压,摩动,揉捏手法反复操作,4次/d,20, 30min/次.帮助卧床患者进行皮肤按摩,以利于静脉,淋巴回 流,避免静脉血栓形成,防止肌肉萎缩.同时指导患者根据病 情摄人高蛋白,高热量,高维生素饮食,以利于肌体保持负氮 平衡,对防止肌肉萎缩起积极作用. 3.4.2关节活动:积极进行关节功能活动,防止关节粘连.鼓 励不完全瘫痪患者进行主动活动,对截瘫患者协助其被动活 动l5].被动活动的内容包括:直腿抬高活动,屈髋,屈膝及背 伸,跖屈踝关节等.训练中注意各关节活动范围不宜过大,保 证在功能范围内,活动时间不宜过长,3次/d,15,20min/次. 3.4.3扶拐行走:随着病情的恢复,当患者可以下床活动时, 指导其使用助行器或拐杖.此时,应注意防止体位性低血压 的发生,活动量以患者不感到疲劳为宜,循序渐进.功能锻炼 均由主管护士做专业指导或协助,教会患者及家属掌握活动 锻炼的原则,使用助行器需调节到适合自己的高度,必须告 苗u阻阻蜉辨业 知防止滑倒的注意事项. 3.5出院指导出院前,告知患者及家属,继续加强功能锻 炼.因脊膜瘤具有复发性,多发性特点,需定期复查.患者出 院后在家康复期间,要与患者保持联系,及时解答患者提出 的各种疑问,及时给予指导. 通过精心护理,真正落实好有效的护理措施,术前消除 患者焦虑,恐惧心理,做好术前准备及生活护理,取得了患者 的积极配合;术后加强切口观察,开展早期的功能锻炼,做好 出院指导,这些是促进患者早日康复的重要保证. 参考文献 .临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:855. [1]李世民 [2郭丽霞,江桂芳.脊髓损伤并截瘫病人38例心理护理[J].洛阳医专, 2002,(2):162.163 [3]王悦负压引流在脊柱手术术后应用的护理体会[J].齐鲁护理杂志,2001; 7(11):856. [4]胡军,张功林,肖永良脊柱手术后负压引流袋的应用及护理[J].护士进 修杂志,1992,7(1):40 [5]冉春冈,王中彬.现代康复医学[M].北京:北京科学技术文献出版社, 20oo:72. (本文编辑田力) 中华护理杂志加08年4月第43卷第4期?321? 液后经此溢出,证实为右冠状动脉瘘(漏人右室壁内肌间,且 无破口与右室腔相通).带垫片双头针间断褥式缝合直接缝 闭瘘口,完整剥离包膜,术后送病理. 术毕给予强心,利尿,硝酸酯类药物应用,患者出院时症 状明显缓解,监测心电图无tk,肌缺血改变,复查X线胸片心影 较前缩小,心脏彩超无残漏.术后病理标本报告:心肌组织, 纤维组织及血栓.术后10d患者顺利出院. 2术后护理 2.1改善心肌缺血状况.密切观察心电图变化 由于术前冠状动脉"窃血",术中可能会误断部分冠状动 脉侧枝循环,患者心肌供血相对不足,主要反映在心电图变 化与患者自主症状.我们采取以下措施:?常规硝酸甘油O.1— 0-3g/(kg?min)微量泵静脉推注,扩张冠状动脉,促进其侧枝 循环的建立.?磷酸肌酸钠lg~/t1人极化液内每日静滴,以提 高心肌细胞内的高能磷酸盐水平,改善心肌代谢,降低心肌 耗氧量;保持心肌细胞膜的完整性,稳定缺血心肌细胞的电 生理状态;通过磷酸肌酸钠再磷酸化作用产生抗血栓及抗血 小板凝聚作用阻.?密切观察患者心电图变化,观察有无心 肌缺血,心肌梗死及心律失常.患者术前曾有变异型心绞痛 病史,术中可能损伤冠状动脉侧枝循环,术后前3d每日做12 导联心电图1份,以明确心肌各壁供血状况,同时注意患者有 无缺血症状.患者术后第4日曾诉胸闷,头晕,恶心,出汗等心 肌缺血症状,测心率96次/min,呼吸24次/min,血压100/ 60mmHg,做12导联心电图提示:多导联ST段斜行上抬,遵医 嘱给患者持续氧气吸人2L/min,静推呋噻米注射液20mg,肌 内注射吗N~5mg,30min后,患者症状消失,复查心电图示ST段 在正常位置,可能为变异性心绞痛引起的一时性心肌缺血所 致.患者继续口服硝酸酯类药物至术后10d,以改善心肌氧 供. 2.2心功能的维护 患者病史较长,右冠状动脉持续右室壁肌间瘘使"瘤体" 逐步增大,右心腔扩大,心脏搏血功能降低,心功能下降.术 中剥除"瘤体"后,心室壁所余肌肉收缩乏力,右室功能进一 步下降,术后维护心功能尤为重要.我们主要采取以下措施: ?强心:遵医嘱给予盐酸肾上腺素0.02-0.5g.g/(kg?min),盐 酸多巴胺4-9~g/(kg?min)微量泵静脉推注.地高辛0.25mg, 每日1次,口服3个月.加强患者心肌收缩力,增加心排出量, 提高心肌兴奋性.?减轻心脏负荷:遵医嘱给予硝酸甘油0.1— 0-3g/(kg?min)泵人,使全身小动脉,小静脉舒张,减少回心 血量,降低心室充盈度,使心室容积缩小,降低室壁张力,减 轻心脏前负荷,同时缩短心脏射血时间,减少做功量,使心肌 耗氧量下降.?补充血容量:患者术后以右心功能下降为主, 要保持肺循环稳定,必须依赖充足的血容量.术后16h内给患 者静滴浓缩红细胞200ml,血浆1300ml,复方氯化钠500ml.每 小时监测中心静脉压变化,并根据其变化调整液体滴速,患 者中心静脉压10—14emil20,在满意范围.?利尿:遵医嘱给患 者应用10mg呋噻米注射液间断静脉注射,记录每小时尿量, 24h出入量.?血压监测:外科手术本身造成心肌损伤,体外 循环时间长达6h,患者心肌缺血缺氧较严重,心脏搏血功能 降低,心功能进一步下降.我们应用持续挠动脉内压力监测, 0.5h记录1次,必要时随时记录.患者术后2h血压曾低至8o/ 55mmHg,给予盐酸多巴胺7~9~g/(kg?rain)微量泵静脉推注, 4h后患者血压升至115/80mmHg. 2.3呼吸系统的监测 术中于"瘤体"内取出大量血栓,存在肺栓塞的可能.术 毕返回监护室后,给予持续呼吸机辅助呼吸,经皮血氧饱和 度持续监测,每4~8h检测动脉血气,术后7hJt~利拔除气 管插管,鼻塞持续吸氧3L/min.停用呼吸机8h后,经皮血氧饱 和度为100%,动脉血气分析结果:pH7.458,PCO240mmhg, PO176.4mmhg.患者不存在肺栓塞的客观指征. 2.4泌尿系统的监测 患者体外循环时间长达6h,红细胞破坏严重,术后呈血 色素尿.我们密切观察患者尿色变化,记录每小时尿量.遵医 嘱给予5%碳酸氢钠100ml静滴以碱化尿液,呋噻米注射液 10mg间断静脉注射.术毕10h患者尿色转为淡黄色,每小时尿 量在200ml左右,术毕24h尿量3800ml,在满意范围. 2.5胸腔引流液的监测 患者体外循环时间长,血小板及凝血因子破坏严重,可 能引起术后胸腔引流量的增多.术毕即遵医嘱应用联合止血 药物,保持引流管通畅.24h引流出血性胸液450ml,24-48h~l 流出血性引流液230ml,术后第213引流量小于80ml,呈浆液 样色,予拔除引流管. 2.6并发症的预防 先天性冠状动脉瘘瘘管多数会有一定的扭曲,加上此患 者术前的误诊,开胸后才随机转换手术方式,手术难度大,手 术操作时间长达6h,多种因素均可导致血栓形成.因此,监护 期护士密切观察患者肢体末梢动脉搏动,皮肤颜色及温度是 否正常,肢体有无疼痛与感觉障碍.同时护士间断按摩患者 肢体,鼓励患者主动活动,预防血栓形成.此患者未发生血管 栓塞. 2.7心理护理 患者病史较长,术前心前区疼痛频发,且持续时间较长. 术后4d曾出现胸闷,头晕,恶心,出汗等心肌缺血症状,导致 患者恐惧感无法消除,伴以焦虑,担心手术失败,心理压力 大.责任护士及时给患者以心理疏导,讲明手术原理,并告知 其不适感为术中损伤部分小的冠状动脉侧枝循环引起的一 过性心肌缺血所致,冠状动脉侧枝循环的建立是一个缓慢的 过程,从而减轻其心理压力. 2.8功能锻炼 患者术后脱离呼吸机后即在床上主动活动四肢,预防血 管栓塞.拔除胸腔引流管后开始早期下床活动,但由于心功 能短期内不能完全恢复,活动量应适当限制,以患者不感到 疲劳为宜,循序渐进. 3小结 由于CAF患病率较低,且无特异性症状,往往被临床医师 所忽视,尤其是对那些以并发症为主的患者,诊断难度大,极 ? 322?中华护理杂志2008年4月第43卷第4期 10例慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的围手术期护理 张清媛朱晓艳卢珊邓艳芳杜振宗任华宋剑非 【摘要】介绍lO~,J慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的围手术期护理经验.主要做好以下护理:术前心理支持,术后肺再灌注损 伤和肺动脉高压的防治,术后抗凝治疗的观察和健康教育.9例患者术后恢复好,心功能改善,1例术后19d因再次发生肺动脉主 干栓塞死亡. 【关键词】血栓栓塞;高血压,肺性;围手术期护理;心理护理 【Keywords】Thromboembolism;Hype~ension,Pulmonary;PerioperativeNursing;PsychologicalNurs ing 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(ChronicThromboembolic PulmonaryHypeaension,CTEPH)是由急性肺动脉血栓栓塞 治疗不及时发展而来,临床表现为进行性肺动脉高压,肺动 脉血栓内膜剥脱术是治疗该病的有效手段Ill.该手术对呼吸 和循环的影响较大,围术期护理有其特殊性.自2000年12月 至2007年1月,我科共手术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压 患者10例,现将围术期的护理经验报告如下. 1临床资料 CTEPH患者10例,男4例,女6例.年龄34-62岁,平均52.8 岁.术前心功能分级(NYHA):1V级4例,?级4例,?级2例.病 史15d至3年,以咳嗽,憋气,胸闷,气短,呼吸困难为特点.1例 有明确的下肢深静脉血栓形成,术前行下腔静脉滤器置人;1 例合并下肢血栓性静脉炎;1例合并慢性阻塞性肺病.术前多 数存在不同程度的低氧血症,静息不吸氧状态下PaO:45.8- 85.8mmHg.CT增强扫描示肺动脉内有充盈缺损,主肺动脉和 左右肺动脉均有缺损6例,仅局限于左肺动脉3例,仅局限于 右肺动脉1例.核素血流灌注和通气显像示相应部位灌注缺 失,灌注和通气不匹配.肺动脉造影示相应部位的肺动脉不 作者单位:541001桂林市桂林医学院附属医院胸心外科(张清 媛,朱晓艳,卢珊,邓艳芳,杜振宗,宋剑非);北京协和医院胸心外 科(任华) 张清媛:女,本科,主管护师,护士长,Email:zzn1965@l63.corn 2007-06.26收稿 显影或显影延迟.超声心动示肺动脉瓣,三尖瓣反流,右心室 增大,均有不同程度的肺动脉高压. 全部患者选择全身麻醉,常规桡动脉穿刺测压,颈内静 脉穿StJCVP监测,ECG,SaO2,ETCO2和麻醉气体监测.8例采用 深低温低流量或深低温停循环下肺动脉血栓内膜剥脱术及 体外循环心脏停跳下行肺动脉取栓.1例栓子局限于左肺动 脉的近段,在体外循环心脏不停跳下行左肺动脉血栓内膜剥 脱术,并用自体心包扩大左肺动脉.1例栓子局限于左下肺动 脉和舌段肺动脉,在非体外循环下行血栓内膜剥脱术.血栓 均剥脱至段和亚段水平,通畅后可看到有鲜红色血液回流. 近段栓子多为混合性,远端多为白血栓.4例患者肺动脉恢复 血流后出现气管插管内红色泡沫样痰,经吸引后3例逐渐好 转.5例术后有不同程度的肺再灌注损伤,经呼吸末正压通气 (PEEP)和反比呼吸治疗后逐渐好转.1例术后19d突然死亡, 尸体检查发现为再次左肺动脉主干血栓栓塞.9例患者随访 9,51个月,心功能改善至I级5例,?级4例,生活质量改善. 2术前护理 2.1心理护理 患者住院时已经了解自己的病情,对疾病和手术存在紧 张和恐惧心理.由于呼吸困难,胸痛,胸闷和咳嗽等不适,患 者焦虑紧张,部分患者甚至因为过度恐慌而产生濒死感.而 极度焦虑又可加重不适的症状,可导致栓子脱落和血压增高 而使病情恶化. 为此我们采取了以下护理措施:?积极主动和患者接 易漏诊及误诊.护士在工作中,对有心绞痛病史疑有本病者, 可协助督促医生对患者行筛查性冠状动脉造影术,以明确冠 脉走行,从而减少漏诊及误诊率,使患者得到及时正确的治 疗E4].术后护理重点是给予营养心肌及扩张冠脉的药物,动态 观察心电图变化,防治心肌缺血及心律失常;维护患者的心 功能,给予强心利尿药物;保持充足血容量,观察中心静脉压 变化,减轻心脏前后负荷;做好呼吸系统,泌尿系统,胸腔引 流液的监测;观察有无血管栓塞等并发症;指导患者正确功 能锻炼,做好心理护理. 参考文献 [1]吴清玉.心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2003:346-350. 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