无症状子宫内膜增厚

无症状子宫内膜增厚 目的:评估绝经后患者超声显示有内膜增厚，但无阴道出血，为此评估提出临床建议。结果:对于超声检查发现子宫内膜增厚和子宫内膜息肉的患者，确保处理恰当。证据:从EMBASE、Cochrane和Pubmed数据库中收集已发表的英文文章，这些文章是通过恰当的关联词(如无症状性子宫内膜增厚、子宫内膜癌、绝经后出血、经阴道超声检查、子宫内膜活检、子宫内膜息肉)检索到的1970-2009年间的同行评议文章。结果源于系统评价、随机对照试验/对照临床试验和观察性研究。该研究定期更新并收录2010年5月份的指南中的内容。根据卫生技术评估和卫生技术评估有关机构、临床实践指南、临床试验注册机构以及国家和国际医学专业团体的网站，确定未发表的文章。评价:证据的质量根据加拿大专责小组描述的预防保健标准(图表)评定。根据这个方法将建议进行分类。 利弊及成本:预计采用这些建议会减少绝经后妇女不必要的担心、疼痛及出现并发症的危险性，也将通过减少不必要的干预措施以降低保健系统的成本。 关键词:无症状性子宫内膜增厚、无症状性子宫内膜息肉、子宫内膜癌、经阴道超声检查、宫腔镜检查、子宫内膜活检、他莫昔芬、绝经后息肉 建议 1. 经阴道超声检查应作为子宫内膜癌的筛查手段。(II-1E) 2. 无阴道出血的绝经后妇女子宫内膜样本不应作为常规检查。(II-1E) 3. 伴有阴道出血的绝经后妇女，子宫内膜增厚超过4-5mm，建议进行组织活检，但是无症状性妇女不建议做此检查。 (II-2E) 4. 超声显示有子宫内膜增厚或者伴有其他阳性指征，如血管增多、子宫内膜不均一性、宫腔积液、或者子宫内膜增厚超过11mm，应进一步妇科检查。(II-1A) 5. 无症状患者具有子宫内膜增厚和子宫内膜癌危险因素如肥胖、高血压和绝经期延迟，应进行个体化分析是否需要进一步坚持。(II-1B) 6. 服用他莫昔芬的无症状性妇女不需要常规超声检查子宫内膜增厚情况。(II-2E) 7. 不是所有的无症状绝经后妇女伴有子宫内膜息肉，即需要手术治疗。超声下发现子宫内膜息肉的妇女应根据息肉的大小、年龄及其他危险因素来进行干预分类。(II-1A) 证据说明及推荐分级——加拿大专责组作出的关于健康预防等级的评定 评估证据质量 推荐分类 ?:证据至少来自于一项合适的随机对照试验 ?-1:证据来自于设计很好的非随机性的对照试验研究 ?-2:证据来自于设计很好的队列(前瞻性或回顾性)或者病例对照研究，最好来自于一个研究组以上。 ?-3:证据来自于时间和地点的比较(有无干预)。也可以包括非控制性研究的引人注目的结果(如1940年的青霉素治疗结果) ?:根据临床经验、描述性研究或者专家委员会的报道，权威人士发出的观点 A. 有好的证据推荐临床预防措施 B. 有相当好的证据推荐临床预防措施 C. 现有证据存有争议，不建议支持或反对临床预防治疗;但是，其他因素影响制定决策。 D. 有相当好的证据建议反对临床预防措施 E. 有好的证据反对临床预防措施 L. 证据(数量和质量)不足以提出建议措施;但是，其他因素影响制定决策 一、前言 该指南中，无症状子宫内膜增厚定义为，无阴道出血的绝经后妇女超声显示子宫内膜厚度大于5mm。目前有关超声的文献建议无症状性绝经后妇女子宫内膜增厚至8-11mm是不正常的。子宫内膜的测量值是经阴道超声(TVUS)测量子宫中线矢状影像的数值，这是结合子宫内膜前层及后层宽度的双层测量法。绝经后妇女正常子宫内膜厚度是5mm。应用激素治疗的妇女，正常子宫内膜厚度尚有争议，有研究显示，正常范围为5.4-10.8mm。采用序贯治疗的妇女子宫内膜增厚2mm，这有可能是正常的。用药后第一年内，子宫内膜增厚属于正常，因其反映激素的残留作用。 超声发现子宫内膜增厚在临床处理上尚无定论，这也通常是家庭医生让患者转诊的原因。超声显示子宫内膜厚度大于5mm时则会有些担忧。后续的放射性提示需要有创性干预，但有风险。绝经后子宫内膜增厚(?4.5mm)发生率为3%-17%，而绝经后子宫内膜癌发生率是1.3-1.7/1000。 美国癌症学会对无症状患者不推荐常规筛查子宫内膜癌。加拿大癌症学会报道尚无充足的证据证实超声或者内膜活检能够降低子宫内膜癌的死亡率。2001年，放射医学超声学会发表关于阴道出血的论证，废除了以前的观点，即5mm的界值不适用于偶然发现的子宫内膜增厚，这一观点达成共识。2009年，美国妇产科大学声明，无证据显示可以常规检查无症状子宫内膜增厚。尽管有此建议，但是超声显示无症状绝经后子宫内膜增厚时，临床医生仍然不确定如何处理为最佳。2010年，Goldstein建议，绝经后无症状性子宫内膜增厚应该个体化评价。临床医生在作临床决断时，必须考虑子宫内膜癌的危险因素，包括肥胖、多囊卵巢综合症和糖尿病。Goldstein强调说，对每一个内膜厚度大于5mm的无症状患者进行检查是不恰当的。 二、子宫内膜癌及危险因素 子宫内膜癌是最常见的妇科肿瘤。在加拿大的发病率是19/100000。加拿大癌症学会估计2009年有4400例子宫内膜癌患者，720例死于该疾病。近80%子宫内膜癌患者发生于绝经后。90%子宫内膜癌患者伴有阴道出血。大部分患者(72%)诊断为子宫内膜癌?期，生存率是依据于分期、分级和癌症类型。对于局部、地区和迁移性子宫内膜癌的5年生存率分别为95%、67%、23%，总的5年生存率是86%。 个体危险因素有肥胖、高脂饮食、生殖因素如未产妇和多囊卵巢综合症、早发月经初潮、绝经期延迟。应用他莫昔芬会增加发生子宫内膜癌的危险性，发生率为2.3/1000。 遗传性非息肉性结肠直肠癌综合症患者70岁前累计发病率是20-60%，发生癌症的平均年龄是47岁，而非遗传性内膜癌患者，平均是60岁发病。无研究显示，筛查内膜癌有利于遗传性性非息肉性结肠直肠癌综合症女性患者。 瑞典纵向检测绝经后伴有阴道出血史导致内膜癌危险性增加64倍。伴有阴道出血的绝经后妇女几乎近10%患子宫内膜癌的危险性;如果是应用激素治疗伴有出血的患者，危险性为1%。被诊断为子宫内膜癌的患者中不知道有多少例无阴道出血。Smith-Bindman评估无症状妇女诊断为癌症的几率为所有病例中的5-10%。另外也不清楚，阴道出血前诊断为内膜癌能否提高总体生存率。 1981年，在纽约医学中心，Koss等发起了1280例45岁及其以上的无症状妇女进行内膜活检筛查，发现了8例癌症患者(6/1000)。 1997年，Korhonen等，发表了对2964例应用激素治疗的围绝经期和绝经后妇女，内膜活检的病理结果。内膜活检发现68.7%为萎缩性子宫内膜、23.5%为增生期、0.5%为分泌期、0%为肥大性、,0.07%为恶性。活检样本中，6.6%无法进行分类，反映普遍人群中病理发生率低。 尸检研究发现隐性内膜癌发病率为22-31/10000(0.22-0.31%)。这些研究提示子宫内膜癌的基础发病率为0.6-6/1000(0.2-0.6%)。 三、无症状性子宫内膜增厚的严重性 正常行经妇女子宫内膜的变化随着月经周期而改变。月经后内膜厚度3mm，逐渐增厚，到黄体期增厚至15mm。绝经后第一年，正常子宫内膜通常厚于绝经几年之后，这反映雌激素的波动水平。 超声下描述子宫内膜，包括整体内膜厚度、异质性、增厚、局部增厚、积液、血管增多，以及子宫肌层变化如子宫肌层肌瘤、粘膜下肌瘤。绝经后，内膜增厚提示为增殖期内膜、囊性增生、复杂性增生、不典型性增生或者内膜癌。超声显示增厚的内膜也提示结构异常，如子宫纵膈、粘膜下肌瘤、息肉、或者子宫腺肌病。超声技术通过测定血流可以将息肉与其他异常区别开来。子宫内膜增厚伴有血供增加和积液是主要的关注点。 四、筛查无症状患者 对绝经后无阴道出血患者行超声检查的目的在于盆腔检查不充分时，检查腹部疼痛、包块，或附件。筛查研究已经开始评估超声是否能在大样本无症状妇女中检测出子宫内膜癌。 美国癌症学会总结称，无足够的证据推荐任何常规行超声或内膜活检筛查子宫内膜癌。筛查无症状患者会带来额外不必要的检查，因这些检查特异性低。多数诊断为子宫内膜癌的病例是根据病人的主诉，而且大部分是在疾病早期已经诊断，并且有较高的生存率。 1995年，Ciatto及其同事对2025例妇女进行TVUS，以评估仅依据内膜厚度筛查子宫内膜癌的可行性。该研究中，117例妇女(5.8%)有异常增厚大于4mm。其中，98例行内膜活检，但是32例有宫颈狭窄而不通畅。不允许通过膨胀刮除术来鉴定子宫内膜。这些患者反复行经阴道超声检查，阳性预测值是3.3%，66例活检病例中有3例子宫内膜癌。 1999年，Vuento等研究，用不同策略来检测无症状绝经后妇女行TVUS筛查子宫内膜癌(其中一项是子宫厚度)的可行性。该研究中，1074例中有291例(29%)伴有子宫内膜异常增厚大于4mm、子宫动脉搏动指数小于1.0、或者宫腔积液。但是，活检后，仅23例内膜呈病理性，仅仅3例发现为子宫内膜癌。12%发现有宫腔积液。2.5年后一例曾拒绝活检的患者发展为癌症。作者的结论为，尽管TVUS对早期发现子宫内膜癌有较高的敏感性，但是作为筛查方式，其特异性低。多普勒超声并不能提高异常子宫内膜病理的检测率。 Fleischer等研究，1926例妇女以超声检查作为预防骨质疏松试验的一部分，研究结果发现93例妇女子宫内膜增厚大于6mm。对42例妇女行子宫内膜吸引术后仅有1例异常。1833例妇女中有1750例进行内膜活检，子宫内膜厚度小于6mm，有5例异常(其中1例为子宫内膜癌)。6mm和5mm作为界值，其敏感性分别为17%和33%。6mm为界值的阴性预测值为99%。 Smith-Bindman等计算得出，如果子宫内膜厚度大于11mm，患子宫内膜癌的风险性为6.7%，如果小于11mm，其风险性为0.002%。这一理论风险值是在已发表的综述和未发表的数据基础上得出的，所有无阴道出血的妇女中有15%的几率发展为子宫内膜癌。该风险性与年龄有关，年龄高于70岁，伴有子宫内膜增厚有较高的风险性(子宫内膜厚度11mm，风险性为9.3%)。 Gerber等，在回顾性分析中，检测123例无症状妇女，将内膜厚度10mm为界值，发现16例(13%)患有子宫内膜癌;21例(17%)为肥大型子宫内膜。如果阴道出血少于8周，与症状性妇女相比，无症状妇女没有任何预兆优势。绝经后出血时间长短与肿瘤分期和生存时间有关。筛查子宫内膜常会导致不必要的操作，并增加发病率和成本。 Archer等在801例患者被纳入多中心激素替代疗法前，获取其内膜样本。其中75%有足够的组织用于诊断。诊断出1例子宫内膜癌，说明无症状妇女中子宫内膜癌的发病率低。子宫内膜异质性占46.9%，增生期占16.7%，分泌期占6.8%，肥大型占5.2%。 Tsuda等，筛查1400例日本绝经后无症状妇女，发现子宫内膜癌患病率在无症状妇女中为2.3%，有症状妇女中为21%。无阴道出血妇女中，以3mm作为界值，检测的敏感性为90%，特异性为84%，阳性预测值为12%。子宫内膜厚度小于3mm，子宫内膜疾病的漏检率为0.003。 因此，文献评价不能提示，推荐TVUS作为常规筛查子宫内膜的一种手段。子宫内膜厚度?4.5mm的基线发病率达到17%，而癌症的发病率,1%。 五、危险因素 雌激素水平升高是子宫内膜癌的高危因素。早发月经初潮、绝经期延迟、肥胖和应用雌激素也是高危因素。是否超声显示内膜增厚就应该对伴有危险因素的妇女作更进一步的检查呢, Maatela等回顾性分析绝经后无症状妇女子宫内膜增厚，在肥胖(BMI,26)和绝经期延迟存在的情况下更易出现病理性异常。 1993年，超声检查300例无症状绝经后妇女内膜的厚度，Andolf等发现，内膜厚度与BMI有很大的相关性。在这个研究中，Andolf和他的同事们发现子宫内膜增厚的妇女与倾向性因素(高血压、未产妇、糖尿病)有关，并呈非显著性趋势。 但是，妇女健康启动计划数据显示，年龄、种族、BMI、高血压、吸烟的现状、吸烟的年限、此前用过雌激素、此前用过雌激素及孕激素，这些因素对子宫内膜癌的发病率没有明显的影响。应用激素治疗组较安慰剂组，患子宫内膜癌的例数有所降低(降低13/10000)。 Martinez-Rubio和Alcazar前瞻性比较了187例血压正常、无症状性绝经后妇女异常子宫内膜的发生率，以及182例服用了抗高血压药物。通过内膜活检和TVUS评估子宫内膜，异常内膜厚度大于5mm。与正常血压患者相比，服用抗高血压药物的患者更易出现子宫内膜厚度大于5mm(26.9% : 12.8%; P,0.001)，异质性子宫内膜息肉(23.1% : 12.8%; P小于0.001)，内膜息肉(17.6% : 9.6%; P,0.001)。这些结果不依赖于BMI。 Sit等在前列腺、肺脏、结肠直肠及卵巢癌筛查试验中有1271例妇女，评估无症状性子宫内膜增厚作为雌激素的生物标记。内膜的厚度为1-32mm(中位数是3mm)。子宫内膜增厚的发生率分别与BMI值增加和应用激素治疗有关。 绝经时间是观察严重性的一个因素。Tsuda等发现绝经后5年内有28%出现增生期子宫内膜，而绝经5年后仅有4.8%。Andolf及其同事发现子宫内膜增厚的程度降低随绝经后时间而降低。 六、应用激素治疗的妇女出现内膜增厚 Hanggi等为了评估3种激素治疗的安全性，根据TVUS和组织学评估绝经后应用激素治疗妇女的子宫内膜厚度。口服17β-雌二醇/口服地屈孕酮与皮下注射17β-雌二醇/口服地屈孕酮，或者口服替勃龙。如果内膜增厚小于5mm，内膜活检不活跃/萎缩或者不足以诊断，未报道有肥大性或恶性变。24个月后，口服组与皮下注射组，内膜增厚程度均增加，替勃龙组无显著变化。 绝经后雌激素和孕激素干预试验，448例参与者行TVUS和内膜活检4年以上。随机分配为安慰剂组、循环组和序贯激素治疗组。Langer等发现内膜增厚的界值定为5mm，TVUS的敏感性为90%，特异性为48%。261例内膜厚度小于5mm的病例中，未发现有癌症和不典型增生。307例内膜厚度大于5mm中，有2例不典型增生和1例癌症。内膜厚度大于10mm中，大部分患有严重疾病。在所研究的人群中，共有8例复杂性增生，3例不典型增生，以及1例腺癌。采用该界值，一半以上的妇女将进行活检，而仅有4%患有严重性疾病。 Gull等检查瑞典随机选取1000例45-80岁间的妇女进行超声检查，559例为绝经后。激素治疗与子宫内膜增厚不断增多有关。 Kurtay等评估了1997-2001年间，激素治疗对于无症状绝经后妇女子宫内膜增厚的有效性。307例妇女接受了口服激素替代治疗、口服雌激素、口服17β-雌二醇、或者口服替勃龙。所有服用雌激素的妇女也同时服用孕激素。内膜厚度大于7mm者行内膜活检。服用替勃龙者没有明显加重内膜增厚。作者建议替勃龙模拟了绝经后内膜的天然萎缩状态，可作为激素治疗以外的另一治疗方案。 Mossa等10年(1991-2001年)研究应用激素治疗的387例妇女的内膜厚度界值，发现激素治疗组内膜增厚程度和阴道出血发病率均较高。但是，两组内膜癌的发病率没有差异。作者推荐激素治疗组出现阴道出血的妇女，只有在内膜厚度大于8mm时，行宫腔镜检查和活检。 七、对子宫内膜息肉的研究 估计绝经后阴道出血妇女内膜息肉的发病率为13-50%。一些研究也显示无症状性绝经后妇女高发子宫内膜息肉。关于子宫内膜息肉的分子和病因学在不断进展中。多数损伤区是良性，但是也有一些是癌前病变或者恶性。绝经后妇女有0.5-4.8%的息肉为恶性。但是，息肉是发展为子宫内膜的一个危险因素。 Fernandez-Parra等回顾性分析以确定绝经后妇女恶性息肉的发病率。在研究中心行宫腔镜检查的1870例中，有653例确诊为息肉。大部分妇女伴有绝经后阴道出血，仅有117例妇女无症状。无症状性妇女中未发现有息肉为恶性。 挪威研究中，411例绝经前后的患者，宫腔镜取息肉活检进行病理检查。31%为有症状性绝经后患者，18.5%为无症状性绝经后患者。有症状绝经后妇女组中，5.5%的息肉为恶性或者为不典型增生，而无症状性绝经后妇女组中，仅有2.6%。作者得出结论，有/无症状性息肉均行宫腔镜切除息肉，因为尚不清楚息肉恶性变的自然过程。 Antunes等在2007年研究中，试图确定与内膜息肉恶性变相关的因素。回顾性分析475例手术病人，行宫腔镜手术切除内膜息肉，这在该研究范围之内。统计息肉，78.53%为良性，13.47%有单纯性或复杂性增生，2.74%为恶性。统计分析显示60岁以上妇女是年轻妇女发生息肉恶性变的3.28倍。60岁以上伴有绝经后阴道出血是无症状性年轻妇女发生恶性息肉的5.31倍。恶性息肉的发病率与高血压、糖尿病、肥胖、激素替代治疗、应用他莫昔芬没有明显的相关性。Antunes等总结得出，绝经后阴道出血的老年妇女易发生恶性变，应行宫腔镜切除息肉。 2009年，Ferrazzi等试图阐释无/有症状性绝经后妇女内膜息肉恶性变的风险性。1155例无症状性妇女和770例伴有阴道出血的妇女，已行息肉切除术，是该回顾性研究的研究对象。作者发现在无症状性妇女组中仅有一例癌性息肉，息肉较大，直径为40mm。在有症状性妇女组中，恶性息肉的发病率明显较高(P,0.001)。作者得出结论，偶然发现息肉的患者除非息肉直径很大，无需行息肉切除术。 2009年，Gregoriou等回顾性分析516例妇女，经宫腔镜息肉切除术以确定恶性的风险性。息肉的最终病理报告结果，大部分息肉是良性(96.9%)，小部分是癌前病变(1.2%)或者恶性(1.9%)。肥胖(BMI,30)(P,0.001)，糖尿病(P=0.04)，绝经(P=0.005)，大于60(P=0.001)是发展为恶性息肉的重要危险因素。Gregoriou等建议应考虑所有的临床参数以评估绝经后妇女息肉恶性变的危险性。 Baiocchi等做一个大样本回顾性分析，确定与恶性息肉相关的临床因素。这项研究的策略包括诊断内膜息肉或者绝经后内膜增厚?5mm。本研究对象有1242例，研究时间从1995.1-2006.12。大部分病人(95.2%)为良性息肉，非典型增生性息肉占1.3%，癌症占3.5%。绝经后，年龄,60岁，以及高血压均与恶性息肉高度相关。其他临床因素如糖尿病、激素替代治疗、他莫昔芬以及阴道出血症状，在良性和恶性息肉两组中没有明显差异。事实上，两个最重要的因素是高龄和绝经后状态。Baiocci等观点为伴有高血压的老年绝经妇女是发展为恶性息肉的最高危因素。但是，Gregoriou和Baiocci等研究息肉发展为癌症的发生率很低(分别为1.9%和3.5%)。 八、子宫内膜增厚患者应用他莫昔芬的合并症 应用他莫昔芬的妇女更易患子宫内膜癌。如果此前还应用过雌激素替代治疗会增加这一危险性。 服用他莫昔芬的无症状性妇女无需常规进行子宫内膜活检。这些病人内膜增厚易与间质细胞肥大相混淆。但是，出现异常阴道出血应进一步检查。这类患者患有子宫内膜癌与普通人群患有子宫内膜癌分期、分级和组织学类似。预后往往较好。至今为止，尚无研究证实内膜癌筛查服用他莫昔芬治疗或预防乳腺癌患者的死亡率。 Fishman等发现，内膜增厚程度随着应用他莫昔芬的时间而加重，平均为0.75mm/yr。应用5年他莫昔芬后，子宫内膜平均厚度为12mm(6-21mm)。停用应用他莫昔芬治疗后，内膜厚度减少1.27mm/yr。 Gerber等调查乳腺癌患者子宫内膜，由应用他莫昔芬改为应用芳香化酶抑制剂阿那曲唑。226例绝经后妇女，曾用他莫昔芬20mg/d，12-48个月，并伴有异常阴道出血和/或无症状性内膜增厚,10mm，行宫腔镜扩张刮除术。随机选取171例，其中88例继续服用他莫昔芬，83例改为阿那曲唑。采用TVUS监测病人，每6个月一次，持续42个月。两组间比较复发阴道出血，无差异:他莫昔芬组为4/83%;阿那曲唑组9/88。平均内膜增厚程度，阿那曲唑组明显低于他莫昔芬组。宫腔镜检查并行钳刮术，结果显示:阿那曲唑组有内膜萎缩4例，息肉14例，增生8例;而他莫昔芬组内膜萎缩为7例。 长期应用他莫昔芬治疗的妇女更易发展为子宫内膜癌。Berliere等纳入575例雌激素受体阳性的乳腺癌患者，作为前瞻性研究内膜病理学的研究对象。他莫昔芬治疗前，所有患者经过TVUS检查，如果内膜厚度,5mm，则行宫腔镜检查切除息肉或病变区。该研究中，应用他莫昔芬前已有病变的患者随访2年，视为不典型病变的显著性高危因素(P,0.001)。与初始无内膜病变的患者相比，初始即有病变的患者，其病变严重性也较严重。作者总结得出，他莫昔芬对初始即有病变的内膜更易发展为肿瘤。 Garuti等进行一项前瞻性研究，研究对象为雌激素阳性的乳腺癌患者，并正在接受他莫昔芬辅助治疗。作者纳入99例无症状性患者，如果内膜厚度,4mm，则采用宫腔镜检查评估子宫内膜。34例患者内膜厚度,4mm，10例伴有息肉，4例为单纯性增生，3例为复杂性增生。因此，应用他莫昔芬前，有18.6%的患者为无症状性内膜病理。Garuti等建议对应用他莫昔芬患者行常规内膜筛查，因为这一人群存在亚临床病理特征。 最新美国妇产科大学指南中有一些关于绝经后妇女应用他莫昔芬和内膜癌风险性的建议。根据是否初始即有内膜病变区，将妇女分为两个危险因素组。初始即有病变的组为较高危因素组，他莫昔芬治疗后易发展为子宫内膜癌。应用他莫昔芬的妇女不建议作常规内膜筛查，因为成本升高及不必要的检查也具有一定的危险性。相反，应该对妇女讲授子宫内膜癌的症状，以及指导她们咨询医生以明确她们是否已有小的点状病变和绝经期阴道出血。如果已发展为内膜增生，应重新考虑是否继续应用他莫昔芬。 九、妇科检查的并发症 子宫内膜活检会导致疼痛、阴道出血、感染、子宫穿孔，此外，内膜活检出现假阴性率为5-15%。扩张钳刮术的假阴性率为2-6%。因阴道状态、宫颈狭窄、入口狭小、疼痛、或者解剖结构异常，如纤维瘤阻塞宫颈管，会使内膜取样受限制或者无法取出。内膜增厚的病人如果组织标本不够，则需采用超声、宫腔镜检查、扩张钳刮术以及宫腔镜诊断治疗，以进一步检查。但是每项检查都有并发症，包括子宫切除术。对683例伴有阴道出血、不适和压力的妇女比较盲目活检、宫腔镜取活检、子宫超声检查，报道有16%行宫腔镜检查，10%行盲目活检。 Shushan等报道，在300例行宫腔镜摘除息肉的妇女中，没有严重并发症。该研究中，小的并发症包括全麻下心动过缓和绝经后阴道出血，采用子宫填塞法保守治疗8小时。300例患者中有2例，因盆腔炎性疾病而出现术后发热，并给予抗生素，重新住院治疗。Lev-Sagie等报道，回顾性研究中，超声检查意外发现内膜息肉，而采用了宫腔镜检查，引起的并发症发生率为3.6%。本研究中报道的并发症中有2例子宫穿孔和全麻的并发症。Ferrazzi等报道并发症发生率很低，无症状性妇女出现宫颈流液和假通道这样小的并发症发生率分别为0.6%和0.3%，有症状性妇女中假通道并发症发生率为0.8%。2007年，Lieng等研究宫腔镜检查中有92.2%行息肉切除术，但无并发症出现。出现的并发症有子宫穿孔、造成假阴道、中度阴道出血、子宫内膜炎、手术失败、子宫穿孔致肠损伤。因此，宫腔镜检查的部分并发症会导致严重的不良后果或致死性。 十、结论 超声检查发现绝经后妇女无症状性子宫内膜增厚使得临床处理处于两难的境地。尽管无阴道出血的妇女子宫内膜癌的发病率相对较低，并且早期发现预后较好。通常伴有阴道出血的妇女，可早期诊断子宫内膜癌。不推荐对无症状性妇女进行常规超声检查。目前证据提示，部分妇女超声显示子宫内膜增厚，并具有其他阳性发现(血管增多、子宫内膜不均一行、积液、内膜厚度,11mm)这些均是发展为子宫内膜癌的高危因素。子宫内膜癌和内膜增厚的高危因素有应用他莫昔芬、肥胖、高血压和绝经期延迟，具有这些高危因素的妇女，应该个体化进行分类治疗。无症状性绝经后妇女发现息肉不需要常规摘除。但是，息肉大小和组织学检查结果、患者年龄这些影响因素必须作为息肉摘除的考虑因素。无症状性子宫内膜增厚的相关检查是有风险性的，已有报道，出现一些严重的并发症，如肠损伤和子宫穿孔。因此，采用这些建议会降低绝经后妇女的焦虑感、疼痛以及出现并发症的风险性。上述事实上事实上说是