血管中流动的血液为什么不凝固? 破损的血管为什么能止血?
机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统
凝血机制:
血液止血过程涉及到血管、血小板、凝固系统、抗凝系统、纤溶系统。此外还与机体自身的防护,如免疫应答、细胞的吞噬作用、激肽生成过程有关。
简单的说,当血管破损,血小板聚集,凝血酶生成,交联纤维蛋白在聚集血小板的基础上形成,巩固用于堵住伤口的塞子。继而激活纤溶系统,溶解多余的纤维蛋白,避免形成血栓栓塞,最终修复破损的血管,以维持血管的完整和通畅。
1.血管壁机制:神经反射 管腔收缩 血流变慢、出血 /停止
内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附
释放TF 启动外源性凝血途径
暴露内皮下胶原
释放u-PA 激活纤溶系统
2. 血小板机制:维持血管壁的完整性,毛细血管通透性
粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓
释放活性物质,促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4等),增强血管收缩(TXA2,5-HT等)
提供膜磷脂
面(PF3),提供凝血反应介质
促使血块收缩(血栓收缩蛋白),形成稳固血栓
3. 凝血因子机制:血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固,是由一系列凝血
因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。
目前公认的凝血因子共14个,按罗马字命名的有12个,以
及高分子量激肽原(HMWK),激肽释放酶原(PK)。
正常情况下,所有因子都处于无活性状态。
根据凝血因子的特性,可将凝血因子分为以下几类:
1、维生素K依赖性因子:Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ
2、其他因子:Ⅲ、Ca2+
3、除凝血因子Ⅳ为Ca2+外,其余均为蛋白质
4、除凝血因子Ⅲ(组织因子TF)、Ⅳ外,其余肝脏均能
合成
抗凝系统: 抗凝血蛋白质(酶)对凝血因子的灭活,防止凝血过度。
抗凝血酶系统 :AT-Ⅲ,肝素
--丝氨酸蛋白酶抑制剂,灭活Ⅱa、Ⅶa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅷa等。
肝素能提高AT的能力达2000倍以上,提高AT灭活F-Xa的能力。
蛋白C系统:蛋白C、蛋白S、血栓调理素(TM)
--凝血酶激活PC,在蛋白S的辅助下使凝血因子Va、VIIIa失活;
--TM与凝血酶结合形成的复合体对PC的激活作用更强;
TFPI(组织因子途径抑制物)
--与Ⅹa、 Ⅶa-TF结合为四合体,从而使Ⅶa-TF失活。
纤维蛋白溶解系统(纤溶):分解纤维蛋白(原),清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞,保持血流通畅。纤溶酶原被激活,成为纤溶酶,纤溶酶作用于纤维蛋白(原),使之降解成多种肽链碎片。
组成:t-PA:组织型纤溶酶原激活物
u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物
PLG(纤溶酶原)→PL(纤溶酶)
PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)
α2-AP( α2 –抗纤溶酶)
纤溶酶原的激活
外激活途经: t-PA,u-PA,
内激活途径: FⅫa,FXIa, PK, FIIa
主要血浆蛋白: 2.0 - 4.0 g/L
由肝脏实质细胞合成;
急性相反应蛋白 感染炎症时会升高
能被凝血酶水解 释放纤维蛋白肽 A 和 B( FPA, FPB)
产生纤维蛋白单体,并开始聚合
可溶性纤维蛋白
通过FXIIIa交联
不可溶解的纤维蛋白
被纤溶酶溶解。
凝血病的实验检查:
血小板检测:血小板计数:正常参考值100-300×109/L,稀释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板下降,而功能性凝血病可以正常。
活化凝血时间(ACT):正常参考值:1.14-2.05min ,为内源性凝血途径的筛选试验,延长见于凝血因子减少及抗凝物质增加;缩短可见于高凝早期。
活化部分凝血活酶时间(APTT):参考值:31.5~43.5秒 ,是内源性凝血系统的筛选试验。
受检者的测定值较正常对照值延长超过10秒以上才有病理意义。
延长见于凝血因子减少及抗凝物质增加;缩短可见于高凝早期。
凝血酶原时间(PT)、凝血酶原比值(PTR)、国际
化比值(INR)
原理:将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间,
是外源性凝血系统的筛选试验。
PT测定值超过对照值3s以上为异常
临床意义:
1.反应外源性凝血途径的试验
2.延长见于凝血因子减少及抗凝物质增加;缩短可见于高凝早期
2.口服抗凝剂的首选监测指标:INR 2-3为宜
血浆纤维蛋白原(FIB)测定:参考值:2~4g/L.
[临床意义]
由于炎症反应可导致纤维蛋白增加,故敏感性较低,较严重的消耗方可导致其下降,故特异性较好。
血浆凝血酶时间(TT)测定: 测定凝血酶原将纤维蛋白转化为纤维蛋白的时间。
参考结果:16-18s
临床意义:延长见于低(无)纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症;血中FDP增高(如DIC);血中有肝素或类肝素物质存在。
血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验
【原理】血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine paracoagulation test,3P试验): 高凝可产生过量的纤维蛋白单体,鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体,聚合为可见的纤维状物,为阳性。
【参考结果】3P试验可检出>50ug/ml的纤维蛋白单体,固有较高的敏感性。消耗性凝血病的早中期试验呈阳性,后期可呈阴性。
本试验是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的试验之一。
血浆纤维蛋白(原)降解产物
FDP
临床意义:
FDP增高对DIC诊断有重要价值,其灵敏度达100%,特异性差。
D-二聚体测定(D-dimer):
--交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性分子标志物,为继发性纤溶特有的代谢物。
参考范围: >500μg/L 有临床意义
只来自纤维蛋白降解产物,故对诊断血栓性和消耗性等继发性纤溶疾病有较高的特异性。
临床意义:
阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞重要试验;阳性
是诊断DIC和观察溶血栓治疗的有用试验
溶栓治疗:溶栓治疗时FDP和D-dimer增高
溶栓完全后D-dimer下降,但FDP并不下降
原发性纤溶亢进--D-dimer不增加
总结:对于诊断消耗性凝血病,最重要的检查应该是血小板计数及D-二聚体:如血小板急剧下降伴有D-二聚体大幅度升高,结合高危因素,消耗性凝血病凝血病基本可以确诊,反之几乎可以排除,但代偿期除外。如果血小板降低而D-二聚体正常,可进一步检查,如纤维蛋白单体(FM)和纤维蛋白(原)裂解产物(FSP)的检查。消耗性凝血病的FM、FSP应该全部升高,否则DIC的可能性不大。DIC早期主要表现是高凝,临床可能观察到,部分患者的血液标本容易凝结或血管通路容易阻塞。但常用的血液检查往往难以提供明确信息,血液学的各项检查可以稍有异常或者正常。因此,用于DIC诊断的常规检查对于早期代偿阶段的DIC几乎没有价值。
DIC的治疗
1、去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗,即使病情已经十分严重,也不应该放弃外科
去除病灶的努力;
2、输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白等被消耗的凝血物质,但这些补充治疗应该在抗凝开始后进行;对于有出血倾向和小于50的患者可以输注血小板,但对无出血倾向者可放宽至10-20,但对于有出血者可不受限于血小板水平;
3、抗凝治疗。迄今,肝素仍是抗凝药物的首选,原则是早期、足疗程。
4、肝素可以皮下或静脉,连续或间断给药。
5、使用肝素期间,监测APTT,1.5-2.5倍;
6、不主张抗纤溶治疗;
7、同时治疗休克和器官衰竭;
8、应每8小时复测实验室指标,评估疗效并调整治疗
。
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